pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven bereichen

Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen,

gemäß § 137i SGB V

"Einer neuen Wahrheit ist nichts

schädlicher als ein alter Irrtum." [J.W. von Goethe]

Christof Oswald, DBfK-Referent

Krankenpfleger, Pflegefachkraft f. Intensivpflege u. Nephrologie, Dipl. Pflegewirt (FH)

DBfK Südost, Bayern-Mitteldeutschland e.V.

DBfK Südost, Bayern-Mitteldeutschland e.V. Edelsbergstr.6 80686 München Tel.: 089/179970-0 [email protected]

Agenda

2

1. Begrifflichkeiten

2. Ausgangslage

3. Gesetzgebung

4. Verhandlungen

5. Pressemeldungen

6. Fazit

1. Begrifflichkeiten

3

Pflegesensitive Bereiche Abteilungen mit einem signifikanten Zusammenhang zwischen Pflegepersonalbesetzung und Patienten-Outcome (z.B. Dekubitus), d.h. dort würde sich eine Personalunterbesetzung zu Ungunsten der Patienten auswirken.

Perzentile Maß für die prozentuale Streuung einer statistischen Verteilung, i.S. eines Wertekorridors, in den sich einzelne Werte einordnen lassen. liegt z.B. die Körpergröße eines Kindes auf der 97. Perzentile, weisen nur noch 3% aller Kinder ein größeres Längenwachstum auf.

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2. Ausgangslage

Situation der Krankenhauspflege

Abb. 2: Junge Pflege © DBfK http://www.junge-pflege.de/media-jp/img/bundesverband/unsere-projekte/weblication/wThumbnails/06bb63e9aafc3feg076287537f5e3594.jpg

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2. Ausgangslage

Situation der Krankenhauspflege


DRG-Begleitforschung (IGES Institut GmbH) von 2003 bis 2010: Fallzahl/Arzt Fallzahl/Pflege Belegungstage/Arzt Belegungstag/Pflege InEK 2013

Laut PPR (Pflegepersonalregelung) fehlen 1993 ca. 52.000 Pflegestellen im Krankenhaus. 2013, unterstellt man keinerlei Arbeitsverdichtung, sind es bereits 83.000 fehlende Stellen. 300.000 zusätzliche Stellen wären nötig um zumindest ins europäische Mittelfeld aufzuschließen. Simon 2015

Von 1996 bis 2015 ist die Personalbelastungskennziffer „Fälle/Vollkraft“ des ärztlichen Dienstes um 20% gefallen, die des Pflegedienstes ist unterdessen um 30% angestiegen. Köppen 2016

Die Zunahme an ärztlichem Personal [55%; Anm. d. Verf.] als zusätzlicher Belastungsfaktor, weil „diese zusätzlichen Mediziner diagnostizieren und therapieren und damit auch viele zusätzliche Leistungen der Pflege in kürzerer Zeit […] auslösen“ Weidner 2016

In 2012 überschreiten die Personalkosten des ärztlichen Dienstes im Krankenhaus erstmals das Budget des Pflegedienstes. Isfort 2018

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2. Ausgangslage

Systemimmanenter Pflegeabbau

Pflege = Kosten-faktor

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DKG

Erlösanteil für Pflege

2. Ausgangslage

Expertenkommission Pflege

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Bundesgesundheitsminister Gröhe (CDU) richtet am 01.10.2015 die Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ ein.

Beratungsschwerpunkte 1. Eine verbesserte Abbildung des erhöhten Pflegebedarfs,

2. die verbesserte Abbildung des allgemeinen Pflegebedarfs und

3. die Überführung des Pflegestellenförderprogramms in die Regelfinanzierung.

2. Ausgangslage

Expertenkommission Pflege

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Schlussfolgerungen 1. Verbesserte Abbildung des erhöhten Pflegebedarfs …

Weiterentwicklung des DRG-Systems durch PKMS, Diagnosen für motorische und kognitive Funktionseinschränkungen und den OPS 9-984 „Pflegebedürftigkeit“

2. Verbesserte Abbildung des allgemeinen Pflegebedarfs ...

„Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Krankenhausbereichen“

3. Überführung des Pflegestellenförderprogramms in den Pflegezuschlag …

Ab 01.01.2019 werden die Mittel des Pflegestellenprogramms mit jährlich 330 Mio. € in den Pflegezuschlag einbezogen, abhängig von der Personalausstattung und der Einhaltung der Personaluntergrenzen

2. Ausgangslage

Auftrag der Expertenkommission

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2. Ausgangslage

Auftrag der Expertenkommission

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Die Expertenkommission gibt am 09. Mai 2016 eine Expertise zum Zusammen-hang zwischen Pflegeverhältniszahlen und pflegesensitiven Ergebnisparametern in Auftrag.

Schreiögg geht davon aus, dass das Verhältnis Belegungstage/Pflegekraft die geeignete PBZ (Personalbelastungszahl) darstellt.

Risikoadjustierung mittels CM-Index und den Charlston-Komorbiditätsindex.

Er schließt in seiner Untersuchung alle Kurzzeitlieger und Intensivstationen aus, da bei diesen s. E. kaum PSEI (Pflegesensitive Ergebnisindikatoren)auftreten können (z.B. Wundliegen?!)

Im Gegensatz zur RN4-Cast-Studie die in 2014 für Deutschland ein Pflege/Patientenverhältnis von 1:10 ausweist, berechnet Schreyögg ein Pflege/Patientenverhältnis von 1:6, was dem OECD-Mittel entspricht.

2. Ausgangslage

Zwischenfazit (1)

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Die Untersuchung legt mit der Verhältniszahl Belegungstage/Pflegekraft eine Personalbelastungszahl PBZ für die Pflege zugrunde, welche die Belastungsrealität der Krankenpflege nicht abbildet.

Diese auch vom Stat. Bundesamt geübte Praxis geht auf die Zeit der tagesbezogenen Pflegesätze vor der Einführung der DRGs zurück. In einem fallbezogenem System ist eine tagesbezogene Betrachtungsweise obsolet.

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2. Ausgangslage

Exkurs Pflegebelastungskennziffern

Allgemeinstation 2004 2014

Betten 30 30

Pflegekräfte 16 14

Pflegetage 10220 7154

Pflegetage/Pflegekraft 638 511

19,9% Leistungsrückgang

Behandlungsfälle 800 2000

Behandlungsfälle/Pflegekraft 50 143

286 % Leistungssteigerung

Leistungsbewertung Pflege Management versus PDL Normalstation 30 Betten 16 Stellen 2004 – 2014 Quelle: konkrete Berufserfahrung

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Allgemeinstation 2004 2014

Betten 30 30

Pflegekräfte 16 14

Pflegetage 10220 7154

Pflegetage/Pflegekraft 638 511

19,9% Leistungsrückgang

Behandlungsfälle 800 2000

Behandlungsfälle/Pflegekraft 50 143

286 % Leistungssteigerung

2. Ausgangslage

Exkurs Pflegebelastungskennziffern

3. Gesetzgebung

Novellierung des SGB V

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Zur Qualitätssicherung im Krankenhaus werden die Selbstverwaltungsparteien (DKG, GKV-SV und PKV-SV) bis zum 30.06.2018 geeignete Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen […] unter Einbeziehung von Intensivstationen und der Besetzung im Nachtdienst, verbindlich ab dem 01.01.2019 festlegen.

Die Vertragsparteien bestimmen Maßnahmen zur Vermeidung von Personalverlagerungen aus anderen Krankenhausbereichen, legen Ausnahmetatbestände, Übergangsregelungen und die Anforderungen an den Einhaltungsnachweis der Untergrenzen sowie die Höhe der Vergütungsabschläge im Falle der Nichteinhaltung fest.

Der Deutsche Pflegerat, Gewerkschaften u. Arbeitgeberverbände sowie Patientenvertretungsorganisationen und die Arbeitsgemeinschaft der medizinischen Fachgesellschaften sind miteinzubeziehen.

Der finanzielle Mehraufwand ist, soweit erforderlich, mittels InEK-Kalkulation in die Erlöse einzuarbeiten.

Wissenschaftliche Evaluation ist bis 2022 vorzulegen.

3. Gesetzgebung

Novellierung des SGB V

4. Verhandlungen

Verhandlungsthemen

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4. Verhandlungen

Pflegesensitive Bereiche

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Identifikation und Abgrenzung von pflegesensitiven Bereichen

Ermittlung und Berücksichtigung des Pflegebedarfs bzw. der Pflegelast von Patienten

Ermittlung der tatsächlichen Pflegepersonalausstattung in pflegesensitiven Krankenhausbereichen unter Berücksichtigung der Pflegelast

Entwicklung und Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen

Ergänzender Ansatz auf Ebene des Gesamthauses

4. Verhandlungen


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Erste Hinweise durch die Expertise von Schreyögg, die jedoch nicht ausreichend belastbar erscheinen.

Häufigkeit von PKMS-Fällen einer Fachabteilung bzw. den Anteilen an Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) oder an Funktionseinschränkungen (Diagnosen U50, U51, U52) einer Fachabteilung werden approximiert.

Sterbehäufigkeiten: bestimmter Fachabteilungen, unter der Woche oder Wochenende, tagsüber oder in der Nacht (ohne Ergebnis).

Kurzlieger werden ausgeschlossen.

IQTIG November 2017: Dekubitus als einziger PSEI in der Geriatrie, Herzchirurgie, Thorax- u. Unfallchirurgie.

Pflegeexpertenbefragung durch IGES bis März 2018.

4. Verhandlungen


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Erste Festlegung

1. Geriatrie 2. Neurologie 3. Kardiologie 4. Herzchirurgie 5. Unfallchirurgie (für Allgemeine Chirurgie) 6. Intensivmedizin

4. Verhandlungen

Patientenindividuelle Pflegelast

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Im Rückgriff auf die Kostenbestandteile der InEK-Kalkulationsmatrix , wird

die Pflegelast als „typischerweise in einer DRG kalkulierte Personalkosten für Pflege am Krankenhausbett“ definiert.

Pflegelast-Katalog ermöglicht retroperspektiv die Errechnung der Pflegelast pro Behandlungstag aller Abrechnungsfälle.

Datengrundlage zur tatsächlichen Personalausstattung und Pflegelast sind zu ermitteln und als Basis für eine Perzentillösung dienen.

Dissens (DKG, SV-KK) bezüglich einer auf die Schicht bezogene oder auf den Jahresdurchschnitt bezogene Betrachtungsweise.

4. Verhandlungen

Pflegepersonaluntergrenzen

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Perzentilansatz, der neben der Personalbesetzung auch die

patientenindividuelle Pflegelast beinhaltet.

Gemäß dem Ansatz wird das Versorgungsniveau über eine Pflegepersonaluntergrenze normiert, die dem x-ten Perzentil (z. B. Dezil oder Quartil entspricht.

Krankenhäuser müssen dann ggf. das Verhältnis von Pflegenden zu Patienten bzw. zu deren Pflegelast mindestens bis zur Perzentilgrenze verbessern.

Die Perzentilgrenze soll dabei das pflegerische Versorgungsniveau darstellen, unter dem die Patientensicherheit nicht mehr gewährleistet ist.

4. Verhandlungen

Zwei alternative Ansätze

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Schweregradadjustierte Personaluntergrenzen

Für jede Station wird jährlich ein abteilungsbezogener Schweregrad definiert der mit einer festen Patienten/Pflegekraft-Quote einhergeht.

leichter Schweregrad 12:1 mittlerer Schweregrad 10:1 hoher Schweregrad 8:1 Pflegebedarfsabhängige Personaluntergrenzen

Der Pflegebedarf wird mittels InEK-Kalkulation ermittelt. Die resultierende Pflege-Pflegelast-Ratio erzeugt eine konkrete Ratio Patienten/Pflegekraft für jede Tag- und Nachtschicht.

4. Verhandlungen

Ansatz auf Gesamthausebene

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Personaluntergrenze auf der Basis des im Jahresdurchschnitt tätigen Pflegepersonals, das den erwirtschafteten Pflegeerlösanteilen gegenüber gestellt wird.

Auch daraus ließe sich dann im nächsten Schritt eine Perzentillösung entwickeln, die jährlich zu überprüfen und zu justieren wäre.

4. Verhandlungen

Zwischenfazit (2)

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1. Pflegepersonaluntergrenzen, die auf der Basis der aktuellen Pflege-personalausstattung und InEK-Kalkulationsmatrix abstellen, definieren den Pflegepersonalmangel als Sollzustand.

2. Die ausgeschlossenen teilstationären Patienten und Kurzlieger, tragen erheblich zur Personalbelastung bei.

3. Der Belegungstag ist ein völlig ungeeigneter Leistungsparameter im fall-bezogenen DRG-Zeitalter, vor allem für die Pflege.

5. Pressemeldungen

Taschenspielertricks

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19.03.2018 Bibliomed News

Empörung über Vorhaben zu Personalvorgaben […] Ende vergangener Woche in Berlin kündigte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum an, dass ein Drittel der Mindestbesetzung aus Hilfskräften anstatt aus examinierten Pflegenden bestehen könne. Die Krankenhausträger wollten zudem erreichen, dass die Mindestbesetzung nicht in jeder Schicht, sondern nur im Durchschnitt eines Quartals eingehalten werden muss und, dass Kliniken erst dann Sanktionen befürchten müssen, wenn sie die Vorgaben drei Jahre in Folge nicht erfüllen.

5. Pressemeldungen

Schadensbegrenzung

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05. April 2017 Pressemitteilung der DKG

[…] zu Personaluntergrenzen in der Pflege Pflege am Bett stärken - Refinanzierung aber auch sichern […] Die Krankenhäuser haben seit Jahren einen steigenden Bedarf an zusätzlichen Pflegekräften und stellen auch zusätzliche Pflegekräfte ein. […] Insgesamt ist von 6.000 bis 10.000 freien Stellen in der Pflege auszugehen. Diese arbeitsmarktbedingten Unterbesetzungen […] zwingen seit Jahren zu einer wirtschaftlichen Personalausstattung.

Wenn nunmehr […] Mindestpersonalbesetzungen […] vorgegeben werden, kann dies als Instrument zur Identifizierung und Steuerung des prioritären Einsatzbedarfs für zusätzliche Pflegekräfte grundsätzlich akzeptiert werden.

[…] Die Krankenhäuser brauchen dafür flexible Rahmenbedingungen, denn der Personalbedarf ist nicht schematisch festlegbar […]. Untergrenzen bedürfen Ausnahmeregelungen, um Sondersituationen wie Ausfall durch Krankheiten und vorübergehende Vakanzen berücksichtigen zu können.

Von den Krankenhäusern darf nichts Unmögliches verlangt werden. […]

5. Pressemeldungen

Einigung in Sicht

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23.04.18 BibliomedManager

DKG: Einigung bei Personaluntergrenzen bis zum Sommer

Der Zeitraum, in dem die Untergrenzen einzuhalten sind, ist strittig.

Die Personaluntergrenzen sollen nach dem Perzentilenansatz (Verteilung statistischer Streuung) festgelegt werden.

Die aktuelle Personalausstattung in den sechs Krankenhausbereichen wird gerade ermittelt und als Basis der Personalvorgaben dienen.

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6. Fazit


Die Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen sind angesichts der

fehlenden Datenlage der Versorgungsforschung ein richtiger erster Schritt.

Die Patientensicherheit lässt sich nicht mit Jahresdurchschnittswerten sicherstellen, sondern nur mit einer angemessenen Schichtbesetzungen

Die Verhandlungspartner haben, trotz wiederstreitender Interessen, im Grunde wenig Interesse an steigenden Pflegepersonalkosten.

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6. Fazit


Letztlich führt an einem pflegewissenschaftlich fundierten

Pflegebedarfserhebungsinstrument kein Weg vorbei.

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6. Fazit


Letztlich führt kein Weg an einem pflegewissenschaftlich fundierten

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Literaturnachweis

DKG 2018: Pressemitteilung vom 05. 04.17: DKG zum Kabinettsbeschluss zu Personaluntergrenzen in der Pflege. Pflege am Bett stärken - Refinanzierung aber auch sichern.https://www.dkgev.de/dkg.php/cat/38/aid/ 22901/title/DKG_zum_Kabinettsbeschluss_zu_Personaluntergrenzen_in_der_Pflege [07.05.18]“.

DKG und GKV-SV 2018: Pflegepersonaluntergrenzen in Krankenhäusern nach § 137i SGB V. Zwischenbericht an das Bundesministerium für Gesundheit. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/ krankenversicherung_1/krankenhaeuser/pflegepersonaluntergrenzen/2018_01_30_Pflegepersonaluntergrenzen_Zwischenbericht_an_BMG.pdf [07.05.18]“.

Milich 2018a: Empörung über Vorhaben zu Personalvorgaben. In Bibliomed Pflege online news 19.03.18: „https://www.bibliomed-pflege.de/alle-news/detailansicht/34736-empoerung-ueber-vorhaben-zu-personalvorgaben/ [07.05.18]“.

Milich 2018b: Personaluntergrenzen: DKG erwartet Einigung bis Sommer. Bibliomed Pflege online v. 23.04.18. https://www.bibliomed-pflege.de/alle-news/detailansicht/35122-personaluntergrenzen-dkg-erwartet-einigung-bis-sommer/ [07.05.18]“.

Schreyögg, Milstein 2016: Expertise zur Ermittlung des Zusammenhangs zwischen Pflegeverhältniszahlen und pflegesensitiven Ergebnisparametern in Deutschland. Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Hamburg Center for Health Economics, Universität Hamburg. „https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Berichte/Gutachten_Schreyoegg_Pflegesensitive_Fachabteilungen.pdf [07.05.18]“.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477). § 137i Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern; Verordnungsermächtigung. „https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__137i.html [07.05.18]“.

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Bildnachweis

Abb. 1: Wachstumsperzentile: Foto © Oswald 2018

Abb. 2: Pflegepersonal: Foto © Oswald 2018

Abb. 3: Titelseite d. Expertise v. Schreyögg 2016: „https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Berichte/Gutachten_Schreyoegg_Pflegesensitive_Fachabteilungen.pdf [07.05.18]“.

Abb. 4 u. 5: Bundesgesetzblatt Jahrgang 2017 Teil I Nr. 49, ausgegeben zu Bonn am 24. Juli 2017, S. 2615 ff. „https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/text.xav?SID=&tf=xaver.component.Text_0&tocf=&qmf=&hlf =xaver.component.Hitlist_0&bk=bgbl&start=%2F%2F*%5B%40node_id%3D%27264904%27%5D&skin=pdf&tlevel=-2&nohist=1 [07.05.18]“.

Abb. 6: Zwischenbericht: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/ krankenhaeuser/pflegepersonaluntergrenzen/2018_01_30_Pflegepersonaluntergrenzen_Zwischenbericht_an_BMG.pdf [07.05.18]

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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„Einer neuen Wahrheit ist nichts schädlicher als ein alter Irrtum.“

J.W. von Goethe

pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven bereichen

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