pflegesatz im heim 2014
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Wie kommt ein Pflegesatz im Heim zustande? Warum ist ein Heim billiger und ein anderes teurer?TRANSCRIPT
Pflegesatz vollstationär
Woraus Heimpreise bestehen und wie sie verhandelt werden
Hartmut Vöhringer
10.04.2023 Hartmut Vöhringer Pflegesatz im Heim
Weshalb Pflegesätze?
• Leistungsgerechte Vergütung soll möglich sein• Kosten sollen gedeckt werden• Mäßiger Gewinn soll möglich sein• Anreiz zur Steigerung von:– Effizienz– Qualität
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Erlöse
• Tagessatz mal Pflegetage ergibt den Gesamterlös
• Erlös wird also bestimmt durch:– Leistungseinheit–Menge der abrechenbaren
Leistungseinheiten–Preis je Leistungseinheit
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Pflegesatz
• Entgelt für Unterkunft und Verpflegung
• Entgelt für getätigte Investitionen
• Entgelt für Zusatzleistungen
• Ausbildungsumlage (bestimmte Bundesländer)
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Wer bezahlt was
Wer bezahltPflegesatz nach Pflegestufe
Unterkunft und Verpflegung
Entgelt für Investitionen
Entgelt für Zusatzleistungen
WasHeimbewohner (Sozialhilfe), PflegekasseHeimbewohner (Sozialhilfe)
Länder / Heimbewohner (Sozialhilfe)
Heimbewohner
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Durchschnittliche Vergütung
• 51,00 Euro Pflegeklasse I• 65,04 Euro in Pflegeklasse II• 82,15 Euro in Pflegeklasse III.• Unterkunft und Verpflegung im Schnitt bei 20,71 Euro.• Beispielrechnung Pflegestufe II: 101,25 € aus:
(65,04 € Pflegesatz + 20,71 € Pauschale für Unterkunft und Verpflegung + 15,50 € Investitionskostenpauschale)
101,25 € Tagessatz x (365/12) Tage = 3.079,68 €
Pflegestatistik Statistisches Landesamt Ba Wü 2011
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Pflegeversicherung und Bewohner
Pflege-bedingte Kosten
Leistung Pflege-
versicherungVon
BewohnerPflege-stufe
I 1.551,42 € 1.023,00 € 528,42 €II 1.978,52 € 1.279,00 € 699,52 €III 2.499,00 € 1.550,00 € 949,00 €
Härtefall 1.918,00 € Stand 2011
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Preisrahmen
• Leistungsgerechte Vergütung => prospektivnach § 84 SGB XI
• Externer Vergleich• Gestehungskosten sind Preisuntergrenze• Leistungen der „aktivierenden und
menschenwürdigen Pflege– Rahmenverträge nach § 75 SGB XI– Versorgungsverträge– LQV
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Was ist eine Leistungseinheit?
• Tagesgleicher Pflegesatz• 1 Tag Pflege je Pflegeklasse 0, I, II, III
• Vergleichbarkeit– Gleiche Leistung = gleicher Preis– Qualität vergleichbar– Pflege bietet „gleichmäßige“ (homogene) Qualität
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Welcher Aufwand zählt?
• Meist wird nach „Pflegestufen“ abgerechnet• Möglich ist auch abweichende „Pflegeklassen“
• Relevant: Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung
• Nicht berücksichtigt: – Soziale Betreuung– Behandlungspflege
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Entgeltverhandlungen
Heim Nachweise
Leistungen definiertHeim
Verhandlung je Vertrag
Pflegekassen Land
Träger der Sozialhilfe
Daten von Vergleich- Heimen
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Elemente der Preisfindung
• Pflegesatz wird prospektiv verhandelt: Gewinn oder Verlust werden möglich
• Dadurch entstehen Anreize effizienter zu arbeiten
• Orientierung an den Kosten:– Tarifverträge– Index
• Externer Vergleich:Orientierung in der Region, Preiskonvergenz
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Störfaktoren
• Pflegebedürftigkeitsbegriff (Pflegestufen) und Kostenursachen
• Behandlungspflege• Selbstzahler sind bei
Verhandlungen nicht beteiligt• Kostennachweis =>
Selbstkostendeckungsprinzip• Externer Vergleich wirkt preisdämpfend
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Kundensicht
• Der Kunde (Bewohner und Angehörige) siehtBruttopreise
• Hohe Sachkosten könn(t)en durch niedrigere Personalkosten kompensiert werden
Personal-kosten
Sach-Kosten
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Trägersicht
• Jedes siebte Pflegeheim in Deutschland ist einer neuen Studie zufolge von der Pleite bedroht.
• Bis zum Jahr 2020 würden rund 1750 der zuletzt rund 11 600 Heime vom Markt verschwinden. Für die Studie wurden (15.09.2011 150 private, freigemeinnützige und öffentlich-rechtliche Heimbetreiber befragt. Die Ergebnisse seien repräsentativ.
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§ 85 Sozialgesetzbuch XI
Was: • Höhe und Laufzeit der Pflegesätze • Standard oder Spezial (Wachkoma)• Pflegekosten und Unterkunft und VerpflegungWer: • Träger, Pflegekassen, Träger der Sozialhilfe,
ArbeitsgemeinschaftenWann:• im Voraus für in der Regel 1 Jahr
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Parteien der Pflegesatzverhandlungen
• Träger der zugelassenen Pflegeeinrichtung• die Pflegekassen (Vertreter)• die für die Bewohner des Pflegeheimes
zuständigen Träger der Sozialhilfewenn Belegungsquote mehr als 5 %
• die Arbeitsgemeinschaften der Pflegekassen beziehungsweise der Träger der Sozialhilfe
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Möglich weitere Parteien:
Verbände der Heime:• BPA, DPWV, Caritas, Diakonisches Werk…Landesverbände der Pflegekassen:• VDEK, AOK, BKKVerband der privaten Krankenversicherung
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Ablauf bis zur Verhandlung
• Meist rufen die Pflegeheime zu Pflegesatzverhandlungen auf
• Dies wird schriftlich gegenüber den Vertragspartnern erklärt
• Dadurch beginnt die Sechswochenfrist zum Abschluss der Pflegesatzvereinbarung
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Vorlage des Pflegeheimes
Deutlich wird:• Art und Inhalt der Leistungen• Umfang und Kosten der LeistungGeschieht durch:• Pflegedokumentation • und andere „geeignete“ NachweiseStellungnahme Heimbeirat
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Beteiligung der Bewohner
• Schriftliche Stellungnahme der Bewohnerinnen und Bewohner (§ 85 SGB XI)
• Erhöhung des Entgelts bedarf der Zustimmung der Bewohnerin oder des Bewohners
• Vier Wochen vor Erhöhung
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Nachweis der Kosten
Auf Verlangen einer Vertragspartei hat die Pflegeeinrichtung zusätzliche Unterlagen vorzulegen und weitere Auskünfte zu erteilen:• Pflegesatzerhebliche Angaben zum
Jahresabschluss• personellen und sachlichen Ausstattung des
Pflegeheims einschließlich der Kosten• tatsächliche Stellenbesetzung und
Eingruppierung 22
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Einigung
• Zwischen Heimträger und Mehrheit der Kostenträger
• Bewohner sind „angemessen“ beteiligt• Verbindlichkeit unmittelbar für:– das Pflegeheim– die Bewohner– die Pflegekassen– Sozialhilfeträger
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Nichteinigung
Schiedsverfahren wenn:• Keine Einigung in
Sechswochenfrist• Auf Antrag einer Vertragspartei
Sozialhilfeträger kann bis zu zwei Wochen lang nach Vertragsschluss der Vereinbarung widersprechen.
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Schiedsverfahren
• Parteien tragen ihre Argumente vor• Wie bei Pflegesatzverhandlung plus
Argumente– Vertreter Heim– Vertreter Kostenträger– Vertreter Heimträgerverbände– Unparteiischer Vorsitzender– Zwei unparteiische Beisitzer
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Verhandlung Schiedsgericht
Minimal / Maximalergebnis:• Letzte Forderung Heimträger• Letztes Angebot KostenträgerDarstellung:• Einige Positionen (sind nicht mehr zu
begünden)• Strittige Positionen
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Sozialgericht
• Verfahren unmittelbar möglich• Klage wirkt nicht aufschiedend!• Ergebnis des Verfahrens: • Sozialgericht setzt Pflegesätze fest
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Vorsicht
• Sechs Wochen vor Verhandlung muss schriftlich aufgefordert werden– Alle Beteiligte!
• Verhandlungen vor dem Pflegesatzzeitraum,– Rückwirkend unmöglich
• Strittig ist immer, wie genau der Heimträger seine Kosten darlegen muss– Tatsächliche Besetzung?!
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