PGS.TS.BS Vũ lê Chuyên

Bệnh Viện Bình dân. Tp HCM

Nội Dung 1. Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận mạn

2. Các biểu hiện của thiếu máu trong suy thận mạn

3. Chẩn đoán thiếu máu

4. Điều trị

5. Kết luận

Mỗi quả thận nặng khoảng 112.5 gram và chứa khoảng một

triệu đơn vị lọc máu gọi là các ống sinh niệu (nephrons).

Giải phẫu

Mỗi ống sinh niệu (nephron) được cấu tạo bởi một tiểu cầu

(glomerulus) và một ống thận chia 3 đoạn (tubule).

Sự lọc nước tiểu từ máu xảy ra chủ yếu từ quản cầu thận.

Chức năng Loại nước dư thừa (lọc khoảng 200 lít máu mỗi ngày và sản xuất khoảng 2

lít nước tiểu).

Những chất phế thải từ quá trình trao đổi chất (sự phân hủy các mô, thức

ăn được tiêu hóa, thuốc, vitamine…

Đóng vai trò chính trong điều chỉnh các khoáng chất: calcium, sodium và

potassium trong máu.

Sản xuất hormone

Renin, chất điều chỉnh lượng máu và huyết áp

Dạng kích hoạt của vitamin D (calcitriol or 1,25 dihydroxy-vitamin D),điều

chỉnh sự hấp thụ chất calcium và phốt pho (phosphorus) từ thực phẩm, thúc

đẩy sự hình thành của xương vững chắc

Erythropoietin (EPO), chất kích thích tuỷ xương sản xuất tế bào máu.

CHỨC NĂNG THẬN

Hệ RAA

Kiểm soát huyết áp

Vitamin D

Erythropoietin

Lọc chất cặn bả.

Cân bằng nước, điện giải, Acid-Base

1. Nguyên nhân thiếu máu

trong suy thận mạn

Erythropoiesis – TẠO HỒNG CẦU

Thiếu Oxy máu

tín hiệu 1°

↑ Hypoxia

inducible factor

↑ Erythropoietin

↑ Erythropoiesis

↑ hồng cầu

↑ oxygen

Điều hòa sản sinh Erythropoetin

Nguyên nhân gây thiếu máu trong BTM

Giảm sản xuất

EPO

Thiếu sắt

Mất máu

Đời sống

hồng cầu

ngắn lại

Ức chế

tủy xương

do độc tố ure

Rối loạn

Ca-P-PTH

Bệnh kèm theo

Thiếu Vitamin B12,

acid folic

Viêm, nhiễm trùng

THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN

Sử dụng thuốc

Tại Khoa TNT - Bv Bạch Mai năm 2013

KẾT QUẢ BÁO CÁO TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU

2. Các biểu hiện của thiếu máu

trong suy thận mạn

Da xanh xao, nhợt nhạt.

Mệt mỏi và mau mệt sau vận động.

Chán ăn, buồn nôn.

Suy giảm sinh hoạt tình dục.

Tinh thần: mất tập trung, suy nhược cơ thể

5. Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:370-377.

Hậu quả thiếu máu do BTM

Hiện diện đến 74% ở các BN bắt đầu điều trị thay thế thận

Thiếu máu ở BN bệnh thận mạn tính làm gia tăng gánh nặng bệnh lý tim mạch 5. Là chỉ điểm tiên lượng độc lập trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do tim.

Tác động trên tim mạch trong điều trị thiếu máu:

Cung lượng tim

Nhịp tim

Thể tích nhát bóp

Sức cản mạch ngoại biên

Thể tích cuối tâm trương

Phì đại thất trái.

DÀY THẤT TRÁI

Thất (T) bình thường

Dày thất (T) nặng

Hội chứng thiếu máu do bệnh thận tác động lên hệ tim mạch: Vòng lẩn quẩn

Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47 BTM=bệnh thận mạn

BTM Thiếu máu

Giảm oxy máu

Hoạt động xúc cảm

TNF-α

Co thắt mạch máu

thận

Tăng ure máu

Sản xuất EPO đưa vào

máu/ chết lập trình

Giảm oxy máu

Cung

lượng tim

Suy tim sung

huyết

.5. Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:370-377 6. Regidor et

al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191.

Hậu quả thiếu máu do BTM

Tần suất thiếu máu trong bệnh thận mạn cao và tình trạng thiếu máu nặng lên thêm cùng với sự suy giảm chức năng thận2

Thiếu máu trong bệnh thận mạn làm giảm chất lượng cuộc sống 6

Thiếu máu có thể làm tăng nguy cơ BTM tiến triển đến lọc thận

*P<0.05 versus Q4

60

50

40

30

20

10

0

0 1 2 3 4

Bệnh nhân lọc thận (%)

Thời gian (năm)

Q1 (n=378)*

Q2 (n=377)*

Q3 (n=363)*

Q4 (n=395)

Mức độ thiếu máu (Q, g/dL)

Q1: 6.8-11.3

Q2: 11.3-12.5

Q3: 12.5-13.8

Q4: 13.8-18.0

Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138

Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:121-132

1.29

1.09

1.00

1.07

<10 10-10.9 11-11.9 ≥12

1.22

1.021.00

0.91

0.8

1.0

1.2

1.4

<10 10-10.9 11-11.9 ≥12

Hb (g/dL) khi bắt đầu nc

RR

Tử vong Tim mạch

Nguy cơ tương đối nhập viện Nguy cơ tương đối của tử vong

Thiếu máu ở BN lọc thận làm tăng tỉ lệ biến cố tim mạch và tỉ lệ tử vong

RR=relative risk

3. Chẩn đoán thiếu máu trong bệnh suy thận mạn

Triệu chứng thiếu máu

Công thức máu: Hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm (<10g/dL)

Chức năng thận: ure, creatinin máu tăng và độ lọc cầu thận giảm

Các xét nghiệm cần làm CTM

Ure, creatinin máu

Sắt: Ferritin huyết thanh

Độ bão hòa transferrin huyết thanh

Vitamin B12, folat

Albumin máu

Ca, P, PTH

4. Điều trị thiếu máu

trong bệnh suy thận mạn

Tại sao phải điều trị thiếu máu

Giảm suy thận tiến triển

Chống phì đại thất trái (suy tim).

Tăng sức đề kháng, chống nhiễm trùng

Giảm tử vong.

Cải thiện chất lượng cuộc sống

Nguyên tắc điều trị thiếu máu

Bổ sung Erythropoetin theo liều của bác sĩ

Bổ sung sắt (dạng uống, truyền tĩnh mạch)

Bổ sung acid folic, kẽm, vitamin

Đảm bảo đủ chất dinh dưỡng

Điều trị tốt biến chứng cường phó giáp trạng

Lọc máu nếu suy thận nặng

Theo dõi điều trị Màu sắc da và niêm mạc

Phù

Huyết áp

Ăn uống, khó thở, mệt.

Xét nghiệm

Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:370-377

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37

Tháng từ kết quả Hb

Khả năng sống còn

Hb

≥13.0 g/dL

12−12.9 g/dL

11−11.9 g/dL

10−10.9 g/dL

<10 g/dL

Log-rank test: P=0.0001

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

0.70

Mối liên quan Hb với thời gian sống ở BN BTM chưa lọc máu

CKD chưa lọc máu: Tăng nguy cơ tử vong có liên quan đến dao động Hb

Tỉ lệ sống sót

Thời gian (tháng) kể từ lúc bắt đầu theo dõi

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Hb thấp và khuynh hướng Hb giảm dần cũng làm gia tăng tỉ lệ tử vong

Tỉ lệ tử vong cao hơn dù có hay không có sử dụng ESA

>130 & 110-130 g/L

110-130 g/L

110-130 & <110 g/L

<110 g/L

>130 & 110-130 & <110 g/L

>130 g/L

Hb category:

Boudville et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1176-1182

Ảnh hưởng của thiếu máu trên

nguy cơ bệnh tim mạch Nguy cơ tim mạch sẽ lớn hơn khi Hb ở ngoài khoảng 11.0–12.9 g/dL

Tỉ số

củ

a b

ện

h t

im m

ạch

1

Nồng độ Hb (g/dL)

n=58 058 tỉ lệ BN mới mắc và

tần suất hiện mắc 5

3

2

0.8

Regidor et al. J Am Soc

Nephrol. 2006;17:1181-1191

unadjusted

Case mix

Case mix & MICS

Hb đích

11

13

EBPG-2004

CKD-HD-PD

12

10

Epoetin

Tăng số lượng

tế bào hồng cầu

Tăng phân phối oxy Tăng bảo vệ khỏi

stress oxy hóa

Giảm tổn thương ống thận

Giảm xơ hóa mô kẽ

Chống lại sự chết tế bào

trên tế bào thận (?)

Rossert et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14 ( Suppl 2):173-177.

Lợi ích của điều trị với Epoetin

Dạng: gồm 2 dạng α và β. Chủ yếu là dạng α

Chính hãng : Neorecormon, Micera, Eprex

Bio- similar : Chiếm chủ yếu

• Hàn quốc : Epokin, Eripotin, Erihem, Marifo, Erihos, Epotiv

• Trung quốc : Recombinant human, Genoepo, Hemapo, Topaject

• Argentina : Hemax, Hepocasa, Betahema, Provine

• Ấn độ : Erykin PFS, Wepox, Vinfor

• Iran : Beta-poetin

• Brazil : Eritromax

• Cuba : IOR-Epocin, Heberitro

• Việt nam : Nanokin

CÁC THUỐC DÙNG TẠI VIỆT NAM HIỆN NAY

Source: BYT VN

Dạng trình bày:

- Ống bột đông khô

- Ống đựng dung dich

- Bút tiêm (Neo, Eprex, Epokin, Nanokin)

Cách bảo quản:

- Môi trường bình thường (Nhiệt độ phòng)

- Bảo quản mát (Tủ mát)

CÁC THUỐC DÙNG TẠI VIỆT NAM HIỆN NAY

Hàm lượng: từ 1000-10000 UI

- Dùng phổ biến: 2000UI, 4000UI

- Loại hàm lượng cao hơn ít

dùng cho BN LMCK

Các nhóm ESA điều trị thiếu máu do BTM

Macdougall I. Port J Nephrol Hypert

2009

ESA tác dụng

kéo dài

ESA tác dụng ngắn

ESA tác dụng

trung bình

ESA Quãng tiêm

2 – 3 lần/tuần

1 lần/tuần - 1 lần/2 tuần

1 lần/2 tuần - 1 lần/tháng

Cách sử dụng, bảo quản EPO: bệnh nhân cần biết

Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch

Liều lượng: theo chỉ định của BS, thông thường ống

2000UI x 1-2-3 lần/tuần

Kiểm tra công thức máu mỗi 1-2 tháng

Hb đích

Bảo quản: tủ lạnh ngăn mát

Làm sao đáp ứng được những thách thức trong

điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn

Những thách thức và nhu cầu cải thiện việc chăm sóc BN bệnh thận mạn có thiếu máu Tăng bệnh nhân

bệnh thận mạn:

tăng 7%/ năm

Lực lượng nhân viên y tế

có hạn: tăng 2% /năm

Nhu cầu cải thiện việc chăm

sóc bệnh nhân

Nhiều BN

không duy trì

được mức Hb

mục tiêu: 90%

>60% BN

không đạt được

Hb mục tiêu Không làm quá tải công việc

cho nhân viên y tế

Khoảng Hb

mục tiêu hẹp:

11-12g/dL

Tăng khoảng cách giữa các lần tiêm thuốc mà

không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

5. Kết luận

1. Thiếu máu trong STM do nhiều yếu tố trong đó chủ yếu là do

thiếu Erythropoetin.

2. Cần phải điều trị thiếu máu trong STM.

3. Cần sử dụng EPO đúng cách: liều dùng, bảo quản thuốc,

theo dõi trong quá trình điều trị

4. Các điều trị hỗ trợ khác cũng rất quan trọng.

3. Các yếu tố gây đáp ứng kém với EPO: thiếu sắt, viêm, nhiễm

trùng, suy dinh dưỡng, lọc máu không đủ (ure cao), liều EPO

không đủ và cường phó giáp.