pharmacotherapy in htn 2011 2
TRANSCRIPT
1
เภสชกรรมบาบดในโรคความดนโลหตสง
ผศ.ดร.พยอม สขเอนกนนทคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม 2554
วตถประสงค
Unit1: PathophysiologyUnit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสงUnit 3: เภสชกรรมบาบดในผปวย
1. การประเมนสถานะความรนแรงของโรค ตามแนวทางการรกษาในปจจบน 1. การประเมนสถานะความรนแรงของโรค ตามแนวทางการรกษาในปจจบน 2. การประเมนปจจยเสยงของตวผปวย ปจจยของตวยา3. การวดความดนโลหตทแนะนา4. การกาหนดเปาหมายของการรกษา5. แนวทางในการเลอกยา6. การวางแผนในการตดตามความปลอดภยจากการใชยา7. การใหคาแนะนาผปวย
Hypertension โรคความดนโลหตสงคออะไร
• Definition
JNC VII, 2003
• Physiologic factors▫ ปจจยทเกยวของ
กบ Cardiac output
Unit 1: Pathophysiology :mechanism pathways in Hypertension
output (CO) และ TPR (blood viscosity ในทางปฏบตมความหลากหลายนอยกวาตวอน)
Vikrant S, Tiwari SC, 2001
2
Unit 1: Pathophysiology :mechanism pathways in Hypertension
• The autoregulation and long-term interchange between Δ CO ΔTPR▫ ระดบความดนโลหตยงคงสง : autoregulation ทาให CO เปนปกต แตยงคงให
TRP สง▫ แนวคด neurohumoral stimulation ซงยงไมชดเจนวาเปน แนวคด neurohumoral stimulation ซงยงไมชดเจนวาเปน
cardiovascular reflexes และ/หรอ CNS centers (e.g. vasomoter center และ hypothalamic nuclei หรอ peripherally จาก neurohumoral stimulation เชน altered receptor expression)
▫ การเพม TPR ยงไมเปนทเขาใจ อาจเปนการปรบตว โดยเพม local mediators หรอ การลด local metabolites ออกมากเกนไป และกระตน intrinsic increase in tone ซงผลทตามมาคอเหน end-organ effects
▫ Persistant HT แปลความไดวาเกดความบกพรองของการควบคม Na+ (ความผดปกตของ natriuresis)
Unit 1: Pathophysiology: mechanism pathways in Hypertension
• graph
Unit 1: Pathophysiology: mechanism pathways in Hypertension
• Rapidly induced reflexes▫ Barorecptor reflex (high-pressure stretch-sensitive nerve
endings) ท carotid sinus, aortic arch สอผาน vagus nerve (vasodilation, reduced CO) คนปกต หยดการกระตนเมอ BP 60 mmHg ถง 200 mmHg (max) มผลนอยตอ sustained hypertension มผลนอยตอ sustained hypertension
▫ Chemoreceptor reflexปกตมผลตอการควบคมระดบความดนนอย แตเมอ pO2 ตามากพอทกระตน receptors น จะทาใหกระตนการหายใจและกระตน vasomotor center เพม CO และ TPR อาจสาคญขนมากในกรณ hypotension (BP< 60 mmHg) และ hypoxia ในภาวะชอก หรอ เสยเลอด
▫ CNS ischemic response reflexถกกระตนเมอมภาวะ ischemia (pCO2 และ acidosis มากกวา hypoxia) มกาลงมากกวา baroreceptor เนองจากการคงระดบเลอดไปยง สมอง ไต และ coronary เปน autoregulation ดงนน reflex นไมใชตวสาคญของระดบความดนปกตหรอความดนสง แตมความสาคญ กบ local disease ท brainstem ทยงไมชดเจนคอในคนสงอายทม chronic HT ทม cerebrovascular disease
Unit 1: Pathophysiology: mechanism pathways in Hypertension
• Intermediate time course▫ Stress-relaxation and capillary fluid-shift mechanisms
เกดใน 30 นาท และเตมทใน 12 ชวโมง ซงชวยลดการเพมขนของ BP อยางรวดเรวทาให TPR, BP ลด และยงทาใหเกด capillary fluid-shift mechanism นาออกไปยง interstitial fluid space ทาใหลด circulation filling ออกไปยง interstitial fluid space ทาใหลด circulation filling, preload, CO, และ BPกรณอนตรายเมอ peripheral tissue vasodilation ระยะเวลานาน จะทาใหเกด vessel hypertrophic และเพม TPR ตามมา
▫ RASใชเวลา 20-30 นาท ในการควบคม และถกกระตนในระยะยาว มผลกบ renal pressure-natriuresis system และ aldosterone-Na+ retention pathway ซง AngII เปนตวกระตนAng I (half life a few seconds), Ang II (half life 2 minutes)
3
Unit 1: Pathophysiology: mechanism pathways in Hypertension
• Long-term mechanisms▫ Renal pressure –natriuresis
Dominant role in sustained HT ควบคม ECF และ BP การดดเกลอกลบท descending convoluted tubule กลไกนยงไมเปนทเขาใจอยางชดเจน
▫ Aldosterone-distal sodium reabsorptionAldosterone distal sodium reabsorptionควบคมการดดเกลอกลบ
• Other BP control mechanisms▫ Gap ทเกดขนอาจเกยวของกบระบบอน เชน natriuretic peptide (volume-
expanded state), ET (renal ischemia), NO system ซงอาจสาคญในสภาวะจาเพาะขางตน
• Mechanisms พจารณาวาสาคญใน long-term BP control▫ Fribrotic changes in the heart, arterial stiffness ในระยะยาว และ
exacerbated proteinuric glomerular disease ทพบพรอมกบhypervolemic hyperfiltration
Unit 1: Pathophysiology: biochemical mechanism pathways regulating BP
1. RASStrong role in HT
2. Adrenergic SNSShort term regulation of BP ในระยะยาวยงไมชดเจนวามผลการใชยา beta blockers, alpha1 blocker (e.g. doxazosin), centrally acting , p ( g ), y galpha2 (e.g. clonidine) และภาวะ pheochomocytomas สนบสนน long –term BP ทาให role ของ SNS เปลยน
3. Endothelin systemเพงเปนระบบทกาลงคนหา ถงแมจะรจกมา 10 กวาป ม 3 receptors โดย ET1 receptor มผลตอ vasoconstriction ยาใหมทมใชใน pul HT
4. NO signaling pathways (NO ไดมาจาก NOS)NOS พบทหวใจเมอ negative inotropic มผลทง short-, long-term BP ม 3 รปแบบในสตวเลยงลกดวยนานม คอ eNOS และ nNOS (ควบคม vascular tone) , iNOS (vasodilation เมอม inflammation/infection)
Nitric oxide signaling pathways
Adrenergic sympathetic nervous system
Burnstock G, 2008
Unit 1: Pathophysiology: biochemical mechanism pathways regulating BP5. Dopaminergic system
ยงไมเขาใจ แตมจดสนใจทศกษาในอดตคอการเชอมตอกบ urinary dopamine และ primary dopamine, และ primary hypertension แตยงไมไดพบอะไรFenoldopam เปน D1-selective agonist ใชควบคมระดบความดนโลหตรนแรง ใหผลเหมอนกบ sodium nitroprusside การศกษาถงระดบยนยงนอย
4
Unit 1: Pathophysiology: biochemical mechanism pathways regulating BP
6. Arachidonic acid metabolite pathways
PGI2 เปน vasodilator ไดจากการสงเคราะหของ prostacyclin ในหลอดเลอด ควบคม vessel tone, ยบยงการหลง NE, ดการขบเกลอและนาออกทไต และมฤทธ ฤantithromboticPGE2: vasodilator, natriuretic, diuretic actionsLipoxygenase ยงเปนสวนทเขาใจนอย แตพบ 12-HPETE, 12-HETE กระตน AngIIใหเกด vasoconstriction ท efferent arterioles ความบกพรองของ 20-HETE สมพนธกบ salt-sensitive ใน HTNยงไมชดเจนวา LOX หรอ CYP metabolites ทมบทบาทใน HT
Roman R J Physiol Rev 2002;82:131-185©2002 by American Physiological Society
Unit 1: Pathophysiology: biochemical mechanism pathways regulating BP7. Natriuretic peptide system
ระบบนบอกความแตกตางของ long-term BP เนองจากมฤทธเกยวของกบหลาย targetsNatriuresis, มฤทธดาน renin, vasopressin ทาใหลด TPR และทาใหเกด diuresisANP ทพบในกระแสเลอดมาก เปนลกษณะบอก volume expanded HTANP ทพบในกระแสเลอดมาก เปนลกษณะบอก volume expanded HT
8. Kallikrein-kinin system (KKSs)KKS ทาใหเกด bradykinin (plasma kallikrein) และ kallidin (tissue kallikrein) peptides // Kallikrein สวนใหญอยทหลอดเลอดแดงเลกKinin : vasodilator ( kinin จบ receptors แลวกระตน NO, cGMP), natriuresis, diuresis
พบใน inflammatory conditions, water and sodium excretion, BP homeostasis และ cardioprotective effect ทเกยวของกบภาวะ ischemia
ยนทเกยวของคอนขาง weak ไดรบความสนใจนอยทสมพนธกบ primary HT
สรปUnit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
1. CNS targets: Enzymes• Tyrosine hydroxylase
Rate-limited enzyme in catecholamine biosysthesisการขาดเอนไซมน มผลทาใหขาด DA สงผลตอการเกด
ki ’ diparkinson’s disease เอนไซมนอธบาย พยาธของโรคความดนโลหตสง พบมากในสตวทมระดบความดนโลหตสง เมอ block ดวยยาแลวคมระดบได
Metyrosine (specific tyrosine hydroxylase inhibitor alpha-methyl-p-tyrosine ใชรกษา refractory hypertension จาก malignant pheochromocytoma (ระดบความดนโลหตสงจากความผดปกตของ adrenal medullar เชน ม tumor)
COMT= Catechol-O-methyltransferaseMAOI= monoamine oxidased inhibitor ไปยบยงเอนไซมททาลาย NE ทาใหม NE ท post synaptics มากขน
ทง MAO, COMT เปนกระบวนการทาลาย NE
Saunders, 2004
5
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
MAOI ลดระดบความดนโลหต แตมขอจากดในการใชรวมกบอาหารทประกอบดวย tyramine ทาใหระดบความดนเพมสง crisis การนายานมา
1. CNS targets: EnzymesDOPA decarboxylase กบการเกดพยาธของโรคความดนโลหตสง บทบาทยงไมคอยรมากนกการเปลยน NE เปน E โดย
ใชรกษาในคนยงไมชดเจนphenylethanolamine N-methyltransferase ซงพบมากท chromaffin cells ท adrenal medulla และบางสวนใน hypothalamus, brainstem มสวนสาคญในการควบคมระดบความดนโลหต
Saunders, 2004, Oulu University Library, 2002 available at http://herkules.oulu.fi/isbn9514267672/html/i43211.html
2. CNS targets: Receptors2.1 Alpha1-adrenergic
ควบคมระดบความดน, blood flow, การตอบสนองอนๆSelective มการใชมาหลายสบปเชน
i
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
prazosin Role in HTN
การควบคม postjunctional sympathetic vasoconstrictor response และควบคม peripheral resistance
Endothelial factor
Saunders, 2004
2. CNS targets: Receptors2.2 Alpha 2- adrenergic
มประสทธผลในการลดความดน โดยกระตน CNS sympathoinhibitory pathways (medulla oblongata)
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
pathways (medulla oblongata) เพอลด sympathetic outflow และลด peripheral vascular resistanceผลขางเคยงสง drowsiness, dry mouth, rebound hypertension with abrupt discontinuation (e.g. clonidine)
Saunders, 2004, available picture at: http://psyche.knu.ac.kr/notebook/cns_pha/cns_pha_antidepressants_1.htm
2. CNS targets: Receptors2.3 Dopamine receptors
พบท peripheral tissue เปนเปาหมายการออกฤทธของยาในปจจบน มฤทธขยายหลอดเลอดโดยมผลตอ กลามเนอในหลอดเลอดหรอยบยง
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
การหลงสารสอประสาทท nerve terminal และยงทาใหเกด natriuresis, diuresis ขนาดตา ลด DBP, เพม renal blood flow ขนาดปานกลาง มผลทาใหหวใจบบตว เพม HRขนาดสง ทาใหหลอดเลอดหดตว Dopamine เปนสารตงตนในกระบวนการสลายของ MAO,
COMT ทาใหการใหทางปากไมไดผล Fenoldopam เปนตวเดยวทใหทางปาก รบรองใหใชระยะสน ในโรงพยาบาล กรณ severe hypertension
Saunders, 2004, Matsumoto SI et al, Arch Pharmacol 1989; 340; 21-25, Hussain T and Lokhandwala MF, Hypertension 1998; 32: 187-197
6
3. Endothelin receptorspotent vasoconstrictorPeptide ทมผลตอการทางานของหวใจ ไต และ endocrineทาใหเซลเกด proliferation, diff i i
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
differentiationเปนพยาธทเกยวของกบโรคความดนโลหตสงET1 (vasoconstriction), ETA(vasoconstriction, proliferation, hypertrophy of cardiac cell), ETB (NO) อาจจะสาคญในภาวะ renal ischemia
Saunders, 2004, Klabunde RE, cardiovascular pharmacology concepts available at: http://www.cvpharmacology.com/vasodilator/ETblockers.htm
4. Mineralocorticoid receptors aldosterone เปน mineralocorticoid hormoneReceptors อยท epithelial cells (kidney, colon, และตอมเหงอ) และ CNS
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
ถงแมวาจดออกฤทธจะอยท distal tubule ซงมการควบคมเกลอเพยงเลกนอย แตกเปนขนสดทาย ยาทยบยง receptor มผลทาใหเกด natriuretic และลดความดนได กรณคนไขความดนโลหตสงจากการม mineralocorticoid มาก พบนอยกวา 1% อยางไรกตามการรกษาผานกลไกนยงไดผล
Saunders, 2004
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
EPHESUS available at http://www.medscape.org/viewarticle/460498_2
5. RASEnzyme
ReninACEChymase
หาเอนไซมนเนองจากการยบยง ACE ไ ไ
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
angiotensinogen
Angiotensin I Bradykinin
NO
PGI2
Renin
Chymase ACE
ไดไมสมบรณ เปน AgII-forming enzyme ทกลามเนอหวใจและหลอดเลอดa novel drug target ในการรกษา CVD ในกรณทเกยวของกบ RAS ไดกาลงสารวจ role of chymaseinhibition ตอ cardiac reomdeling ทเกยวของกบ volume, pressure overload และ ใน coronary artery restenosisมเฉพาะใน preclinical studies
Angiotensin II Inactive fragments
AT1 receptors AT2 receptors
VasoconstrictionAldosterone secretionSympathetic toneCardiac and vascular hypertrophyRenin secretion
Apoptosis
Saunders, 2004
7
5. RAS Neutral endopeptidase (NEP)
เปนทรจกในชอ neprilysin, atriopeptidase or enkephalinase กลม vasopeptidase inhibitors เชน omapatrilat ยบยง ACE & NEP
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
5. RASAT receptors
ออกฤทธตรงขามกบ AT1 ตอ proliferate response โดยยบยง cell growth และกระตน apoptosis
renin-dependent : ACEI ไดผลด ขณะท DOCA-salt: NEPI ไดผลด
Trial in CHF: omapatrila +/-diruretic vs ACEI + diuretic พบวา omapatrilat ไดประโยชนตอ cardiorenal and humoral effect อาจเพราะเปนการกระตน natriuretic peptides ของ omapatrilat
NEP/ACE inhibition : new approach ใน hypertensive vascular
disease
AT1 receptor blockers (e.g. lorsartan) ลด morbidity, mortality ในhypertension, CHF และ MI โดย Csikos et al อธบายวาการ block AT1 แลวทาใหระดบของ renin, angiotensins ไปทาให AT2 ออกฤทธ vasodilation และ เกยวของกบ vascular structural และ growth response
Saunders, 2004
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
6. Ion channels and transporters
Calcium channelsL type calcium channels ททาใหเกดความดนโลหตสง ยงไมทราบ
l i PVR
6. Ion channels and transporters4 Potassium channels1. Bkca กระแส Calcium กระตน K+ channel
2. Voltage-dependent K+ channel (K v)3. Inwardly rectifying K+ channel (KIR) ทเกยวกบ
K efflux4. ATP-sensitive K+ channel (K ATP) ซงปจจบนเปน
ชดเจน แตม logic: PVR และการมระดบ calcium ในเซลมากขน
3 classes1,4-dihydropyridinesBenzothazepinesPhenylalkylamines
ประสทธผลในความดนโลหตสงเทากบยากลมอน
เปาของการรกษาของยา เชน minoxidil, diazoxide(s/e: fluid retention, tachycardia, hirsutism)
Role of K channelการกระตน Bkca เปนระยะนาน ทาใหเกดความดนโลหตสงเรอรง อาจเกดจากการปรบตวของ impaired K+ conductance โดยอก 3 channels หรอ ทาให Calcium เขาเซลมากขนเปนผลตามมา หรอ vasoconstrictors อนๆ ทเกยวของการทางานผดปกตของ K v และ K ATP มผลเพม calcium เขาเซล
Saunders, 2004
Unit 2: Molecular targets ของการใชยารกษาความดนโลหตสง
6. Sodium channels and transportersเปน targets ของยากลม diuretics pseudohypoaldosteronism (PHA) – a severe neonatal salt wasting disorder
ไมสามารถทาใหเกด distal tubular Na+ reabsorption pทาใหเสยเกลอ อาการแสดงคอขาดนา ความดนตา ระดบ aldosterone สง ระดบ
โปแตสเซยมในเลอดสง และเกด metabolic acidosisLiddle’s syndrome ความผดปกตทางยนของ channel โซเดยม
Volume expansion, hypertension, hypokalemic alkalosis, กดฤทธ plasma renin, ระดบ aldosterone ในเลอดตา
Saunders, 2004
สรป......Molecular targets
8
Unit 3: ความรนแรงและความสาคญของโรคความดนโลหตสง ญ
จานวนประชากรประเทศไทย แยกตามจงหวด 2553
6,000,000
ช. 31,451,801 ญ. 32,426,466 รวม 63,878,267
0
1,000,000
2,000,000
3,000,000
4,000,000
5,000,000
กรงเทพมหานคร
จงหวดกาญจนบร
จงหวดกาแพงเพชร
จงหวดจนทบร
จงหวดชลบร
จงหวดชยภม
จงหวดเชยงราย
จงหวดตรง
จงหวดตาก
จงหวดนครปฐม
จงหวดนครราชสมา
จงหวดนครสวรรค
จงหวดนราธวาส
จงหวดบรรมย
จงหวดประจวบครขนธ
จงหวดปตตาน
จงหวดพะเยา
จงหวดพทลง
จงหวดพษณโลก
จงหวดเพชรบรณ
จงหวดภเกต
จงหวดมกดาหาร
จงหวดยโสธร
จงหวดรอยเอด
จงหวดระยอง
จงหวดลพบร
จงหวดลาพน
จงหวดศรสะเกษ
จงหวดสงขลา
จงหวดสมทรปราการ
จงหวดสมทรสาคร
จงหวดสระบร
จงหวดสโขทย
จงหวดสราษฎรธาน
จงหวดหนองคาย
จงหวดอางทอง
จงหวดอดรธาน
จงหวดอทยธาน
ชาย
หญง
รวม
สานกงานสถตแหงชาต คน 22 มถนายน 2554 http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/BaseStat/basestat.html
โครงสรางอายและเพศของประชากรไทย
จากการคาดประมาณ พ.ศ. 2542-2559
แหลงขอมล: การประมาณการประชากรวยเรยน พ.ศ. 2542-2559 สานกงานคณะกรรมการการศกษาแหงชาต
9
สภาพของปญหาความดนโลหตสงในปจจบน
• จากสถตแหงชาต ▫ อตราเสยชวต/100,000 ประชากรของความดนโลหตสงและโรคหลอดเลอดใน
สมอง
0102030405060708090
มะเรงและเนองอกทชนด
อบตเหตและการเปนพษ
ความดนเลอดสงและ
โรคหลอดเลอดในสมอง
โรคหวใจ
ปอดอกเสบและโรคอนๆ
ของปอด
ตอกเสบ และกลมอาการ
ไตพการและไตพการ
โรคภมคมกนบกพรอง
เนองจากไวรส
การบาดเจบจากการฆา
ตวตาย
ถกฆาตาย
และ
อนๆ
คเกยวกบตบและตบออน
วณโรคทกชนด
2546
0102030405060708090
มะเรงและเนองอกทชนด
อบตเหตและการเปนพษ
ความดนเลอดสงและ
โรคหลอดเลอดในสมอง
โรคหวใจ
ปอดอกเสบและโรคอนๆ
ของปอด
ตอกเสบ และกลมอาการ
ไตพการและไตพการ
โรคภมคมกนบกพรอง
เนองจากไวรส
การบาดเจบจากการฆา
ตวตาย
ถกฆาตาย
และ
อนๆ
คเกยวกบตบและตบออน
วณโรคทกชนด
2547
0102030405060708090
มะเรงและเนองอกทชนด
อบตเหตและการเปนพษ
ความดนเลอดสงและ
โรคหลอดเลอดในสมอง
โรคหวใจ
ปอดอกเสบและโรคอนๆ
ของปอด
ตอกเสบ และกลมอาการ
ไตพการและไตพการ
โรคภมคมกนบกพรอง
เนองจากไวรส
การบาดเจบจากการฆา
ตวตาย
ถกฆาตาย
และ
อนๆ
คเกยวกบตบและตบออน
วณโรคทกชนด
2548
0102030405060708090
มะเรงและเนองอกทชนด
อบตเหตและการเปนพษ
ความดนเลอดสงและ
โรคหลอดเลอดในสมอง
โรคหวใจ
ปอดอกเสบและโรคอนๆ
ของปอด
ตอกเสบ และกลมอาการ
ไตพการและไตพการ
โรคภมคมกนบกพรอง
เนองจากไวรส
การบาดเจบจากการฆา
ตวตาย
ถกฆาตาย
และ
อนๆ
คเกยวกบตบและตบออน
วณโรคทกชนด
2549
0102030405060708090
มะเรงและเนองอกทชนด
อบตเหตและการเปนพษ
ความดนเลอดสงและ
โรคหลอดเลอดในสมอง
โรคหวใจ
ปอดอกเสบและโรคอนๆ
ของปอด
ไตอกเสบ และกลมอาการ
ไตพการและไตพการ
โรคภมคมกนบกพรอง
เนองจากไวรส
การบาดเจบจากการฆา
ตวตาย
ถกฆาตาย
และ
อนๆ
รคเกยวกบตบและตบออน
วณโรคทกชนด
2550
สมอง▫ ป 2550: 24.3% (15,286)▫ ป 2549: 24.4% (15,284)▫ ป 2548: 29.2% (18,171)▫ ป 2547: 34.8% (21,766)
Available at: http://bps.ops.moph.go.th/2.3.4-50.pdf (22 ม.ย. 52)
ไ โรไ โรไ โรไ โร
ไ โร
อตราการเสยชวต 10 อนดบแรก/100,000 คน ป 47-50
ความดนโลหตสง อยระดบท 4 ในป 2550
ป 2551
87.6
56.1
29.824.7 23 22.5
13.8 11 7.6 7.4
อตราปวยผปวยนอก/1,000 คน ป 2551 10 ลาดบแรก457.409
283.778 282.663 265.117 264.160218.099
124.647 122.601 91.679 70.855
0.00050.000
100.000150.000200.000250.000300.000350.000400.000450.000500.000
อตรา
1,294.9
928.2 860.5748.0 718.0 694.6 675.7 583.3 482.1 440.6
0.0200.0400.0600.0800.0
1,000.01,200.01,400.0
ความผดปกตเกยวกบ
ตอมไรทอ โภชนาการ
และเมตะบอลซม
อนๆ
โรคแทรกซอนในการ
ตงครรภ การเจบครรภ
การคลอด
ระยะหลง
คลอด
โรคความดนโลหตสง
โรคอนๆของระบบยอย
อาหาร
โรคเลอดและอวยวะ
สรางเลอดและความ
ผดปกตบางชนดท
เกยวกบระบบภมคมกน
โรคตดเชออนๆของ
ลาไส
โรคเบาหวาน
โรคตดเชอและปรสต
อนๆ
ความผดปกตอนๆท
เกดขนในระยะปรกาเนด
โรคหวใจและโรคของ
การไหลเวยนเลอดผาน
ปอดอนๆ
อตรา
อตราปวยผปวยใน/100,000 คน ป 2551 10 ลาดบแรก
ขอมลสถต. สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. http://bps.ops.moph.go.th/index.php?mod=bps&doc=5
Patterns of AgePatterns of Age--Related Changes in Blood PressureRelated Changes in Blood Pressure
BP160
180 Systolic Diastolic
90
100
Group 1 (SBP <120) Group 3 (SBP 140-159)Group 2 (SBP 120-139) Group 4 (SBP 160+)
BP(mm Hg)
100
120
140
Age(yr) Age(yr)
60
80
70
Franklin SS et al. Circulation. 1997;96:308-315.
Age(yr)
10
Stroke and IHD Mortality (n=122,716/ 958,074)t D
isea
se m
orta
lity
Isch
emic
Hea
rt
Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913
Impact of a HighImpact of a High-- Normal BP on Incidence of CV eventsNormal BP on Incidence of CV events
Cumulative incidence of CV events
(%)
16
121086420
14
Optimal BP
Normal BP
Men High-normal BP
Optimal BP: <120/80 mm Hg; normal BP: 120-129/80-84 mm Hg; high-normal BP: 130-139/85-89 mm Hg.
Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
121086420
0 2 4 6 8 10 12Years
Optimal BP
Normal BP
High-normal BP
WomenCumulative incidence of CV events
(%)
Relative Importance of DBP and SBP as Predictors of CHD as a Function of Age
β(SBP) -
Favors SBP
0.0
0.5
1.0
CHD, coronary heart disease.*The difference between SBP and DBP proportional hazard regression coefficients, ie, β(SBP) - β(DBP), was estimated for each age group.Franklin SS et al. Circulation. 2001;103:1245-1249.
25
65
45
55
35
75
β(DBP)*
Age (y)
Favors DBP-1.0
-0.5
-1.5
P=0.008
การรณรงคเรองการเฝาระวงภยเงยบ.....โรคความดนโลหตสง
11
นยามของ โรคความดนโลหตสง
• ความดนโลหตสงเปนปรากฏการณทางคลนกทแสดงออกโดยมระดบความดนในหลอดเลอดแดงเพมขน ตอเนองตงแต 140/90 มม.ปรอท
• คาความแตกตางระหวางคา systolic และ diastolic เรยกวา pulse pressure▫ เชน BP = 120/80 mm Hg, pulse pressure = 40 mmHg
• CO = SV x HR= ปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจ 1 หองตอการบบตว 1 ครง x จานวนครงทหวใจบบตวใน 1 นาท
• MAP = mean arterial pressure= คาเฉลยของระดบความดนในหลอดเลอดแดงในระหวาง 1 รอบของการ
ทางานของหวใจ (cardiac cycle) บอกถง hemodynamic perfusion pressure ไปยงอวยวะสาคญ
= [(2 x diastolic) +systolic]/3▫ ถา BP 120/80 mmHg▫ MAP = [(2*80)+120]/3 = 93.3 mmHg
• MAP คาปกต 70-110 mmHg • MAP คาปกต 70-110 mmHg ▫ ถาใน head injury เสยงตอ ischemia ถา MAP < 50, และถา > 160 บอก
intracranial pressure สงขน▫ ภาวะเสยงตอ perfusion ตา เชน septic shock on
vasopressors, head injury, on vasodilator infusion, dissecting abdominal aneurysm ทตองการคมความดนเพอเลยงการทาใหเกดภาวะ bleeding
MAP มความแมนยาและไว ตอการทานายการเกด pre-eclampsia ไดดกวา systolic pressure, diastolic pressure และระดบความดนทเพมขน
BMJ 2008;336;1117-1120
Etiology
• ไมทราบสาเหต 95% (essential hypertension)• ทราบสาเหต 5% (secondary hypertension)
• ปจจยเสยงททาใหเกดการดาเนนไปของโรค CVD• Genetics
12
Etiology
Effect size associated with individual genes was small.
CHARGE consortium 29136 คน: : ATP2B1~a plasma membrane enzyme involved in calcium transport, CYP17A1~Enzyme for steriod production, CACNB2~a calcium-channel protein, SH2B3~involved in the human immune response และมรายงานเกยวกบ autoimmune disease
www.nature.com/ng
การประเมนระดบความรนแรงของโรคความดนโลหตสงจากขอมลการซกประวต
JNC VII classification 2003(อายมากกวา 18 ปขนไป)
JNC VII, 2003
ESC/ESH 2007 Risk stratification
13
ESH/ESC 2007 Risk factors influencing prognosis ESH/ESC 2007 Risk factors influencing
prognosis
ESH/ESC 2007 Risk factors influencing prognosis
Metabolic Syndrome as a Secondary Goal after LDL-C
Risk Factor (≥3) Defining Level
Abdominal obesity Waist circumference*
Triglycerides ≥150 mg/dl
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
HDL-C <40 mg/dl in men; <50 mg/dl in women
Blood pressure ≥130/≥85 mm Hg
Fasting glucose ≥110 mg/dl
* Men: > 90 cm ; women > 80 cm* Men: > 90 cm ; women > 80 cm
14
กรณศกษา ใหนสตประเมนความรนแรงและปจจยเสยง1. ชายไทยอาย 55 ป มประวตรกษาโรคความดนโลหตสงได 1 เดอน รกษาดวย
thiazide (50 mg) 0.5 x1 จากการซกประวตพบวา ทางานซอมจกรยานยนต แถวทาขอนยาง มลกสาว 1 คน ยงเดก สบบหรวนละ 1 ซอง ทานอาหารไมคอยตรงเวลา มกทานแจว สมตาเปนประจา BP 140/90
H P 8 bmmHg, P 80 bpm
2. ชายไทยค อาย 48 ป เปนโรคเบาหวานใชยา อนซลน และความดนโลหตสง (ดวย lorsartan 160 mg OD) มา 10 ป วนน มอาการปวดศรษะมาก ปกต ทานยาบาง ไมทานบางแลวแตงาน มกดมนาหวานเปนประจา ไมสบบหร BP 170/100 mmHg, P 90 bpm, FBS 140
Clinical Approach: การซกประวต
การซกประวต• ประวตเกยวกบโรคความดนโลหตสง▫ ทราบไดอยางไรวาเปนโรคความดนโลหตสง▫ ระยะเวลาทเปน▫ หากไดรบการรกษามากอน ทราบยาทกาลงรบประทานมากนอยเพยงใด ทงฤทธ
ขางเคยง ▫ ประวตโรคอนๆ เชน หอบหด ทตองเลยงใช beta blocker, โรคเกาท ทตอง
เสยงการใชยาขบปสสาวะ• ประวตของโรคตางๆ ทพบในครอบครว ▫ ความดนโลหตสง อาจชวยสนบสนนวาเปน essential hypertension▫ โรคเขมนในเลอดสง เกาท โรคไต เชน polycystic kidney disease
หรอ pheochromocytoma ซงแพทยตองมองหาโรคดงกลาวในผปวย
การซกประวต• ปจจยเสยงทมผลตอหลอดเลอดหวใจ▫ สบบหร ดมสรา (ระยะเวลาและปรมาณ) การไมออกกาลง อาหารเขม โรคเบาหวาน
โรคไขมนในเลอดสง โรคหวใจขาดเลอดอมพฤกษในครอบครว ทราบอายและประวตการนอนกรน และหยดหายใจเปนพกๆ อาจตองซกประวตคนอน
• อาการบงชวามการทาลายของอวยวะแลว ▫ อาการใจสน เหนอยงาย เจบแนนหนาอก ชาหรอออนแรงชวคราวหรอถาวร ตามว
หรอตาขางหนงมองไมเหนชวคราว ปวดศรษะ เวยนศรษะ หวนาบอย ปสสาวะบอย ปสสาวะกลางคนบอย บวมทเทาเวลาบายหรอเยน ปวดขาเวลาเดนทาใหตองพกจงจะเดนตอได
15
การซกประวต• อาการทบงชวาเปน secondary hypertension▫ ระดบความดนโลหตขนๆ ลงๆ รวมกบปวดศรษะ ใจสน เหงอออกเปนพกๆ อาจเปน
pheochromocytoma▫ ตนแขนและตนขาออนแรงเปนพกๆ อาจเปน primary aldosteronism▫ ปวดหลง 2 ขางรวมกบปสสาวะผดปกต อาจเปน renal stone หรอ
pyelonephritis ▫ ประวตแพยา เชน ยาคมกาเนด
, cocain, amphetamine, steroid, NSAIDs และยาลดนามกเปนตน
• ประวตสวนตว ครอบครวและปจจยแวดลอมอนๆ ซงอาจมผลตอความดนโลหต ความเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด รวมทงการควบคมระดบความดนโลหตและผลจากการรกษาดวย
Clinical Approach: เทคนคการวดความดนโลหต และการตรวจรางกาย
การวดความดนโลหต
• ปจจยทตวผปวย▫ ทาทาง
นงพกอยางนอย 5 นาท กอนทาการวดความดนโลหตผปวยควรนงเงยบๆ นงพกอยางนอย 5 นาท กอนทาการวดความดนโลหตผปวยควรนงเงยบๆ หลงพงพนก 5 นาท โดยระดบแขนวางพกอยในระดบหวใจผปวยทอายมากกวา 65 ป เปนเบาหวาน หรอไดรบยารกษาความดนโลหตสง ควรวดหา postural hypotension โดยอานคาทานงและทานยน หางกน 2 นาท
การวดความดนโลหต
• ปจจยผปวย▫ สงแวดลอม
ไมดมกาแฟกอนมาวดความดนโลหตใน 1 ชวโมงไ โ 15 ไมสบหรกอนมาวดความดนโลหต 15 นาทไมไดรบยากลม adrenergic stimulants (eg. Phenylephrine ในยาพนจมก หรอไดรบยาหยอดตาขยายมานตา หรอ phenylpropranolamine ในยาลดไขลดหวด)สงแวดลอมเงยบและอบอนการวดทบานมปจจยหลายอยางมาเกยวของ และการวดดวยเครอง 24-hour ambulatory recordings เปนทางเลอกทแมนยากวาวธอนๆ ในการทานายการดาเนนไปของโรคหวใจ
16
การวดความดนโลหต
• เครองวด▫ ขนาดของ Cuff: ตว bladder ควรโอบรอบแขน 2/3 ของรอบแขน ถาไม
สามารถทาได ใหวาง bladder บนเสนเลอด brachial artery ถาตว สามารถทาได ใหวาง bladder บนเสนเลอด brachial artery ถาตว bladder เลกเกนไป คาทไดจะสงกวาความเปนจรงได
▫ Manometer: ตวเครอง aneroid gauges ควรไดรบการ calibrate ทก 6 เดอน เทยบกบเครองวดแบบปรอท
▫ ในเดกทารก ใชการวดประเภทใช ultrasound เชน ใช Doppler method
การวดความดนโลหต
• ดานเทคนคการวด▫ จานวนการอานคา
ในแตละครง ควรวด 2 ครง หางกนอยางนอย 2 นาท ถาคาตางกนมากกวา 5 mmHg ใหวดอกครงจนกวาคาจะใกลเคยงกนในการ
วนจฉย ควรวดความดนโลหต 3 ชด โดยแตละชดหางกนอยางนอย 1 สปดาหในการเรมวดความดนโลหต ครงแรก ควรเรมวดในแขนทง 2 ขาง ถาระดบความดนโลหตแตกตางกน ใหใชแขนขางทระดบความดนโลหตสงกวา (ชวยในการคนหา peripheral vascular disease)ถาระดบความดนโลหตทแขนสง ใหวดระดบความดนทขาขางหนง โดยเฉพาะในผปวยทอายตากวา 30 ป (Norman M Kaplan, in Heart disease 1992)
การวดความดนโลหต
• เทคนคการวดความดนโลหต▫ บบลมเขา bladder อยางรวดเรวใหมากกวาระดบ systolic 20 mmHg
(ดไดจากการคลาชพจรทจบไมไดแลว แลวบบขนไปอก 20 mmHg)▫ ปลอยลมจาก bladder 3 mmHg/วนาทบนทกเสยง Korotkoff
phase V (เสยงทหายไป) ยกเวนในเดก ใน phase IV (muffling) เปนทยอมรบ
▫ ถาเสยง Korotkoff เบา ใหผปวยยกแขน บบและคลายกามอ 5-10 ครง แลวบบลมเขาไป bladder อยางรวดเรว
• วด HR โดยการจบชพจรอยางนอย 30 วนาท
DE1: ทาไมถงไดยนเสยง Korotkoff Sound
• Turbulence theory
Cavitation theory Arterial wall theory
17
DE1: definition of HTN ตามเครองวดความดนโลหต
ความแมนยาในการวดความดนโลหต
• Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) สาหรบการประเมนหา ▫ “white-coat” hypertension▫ white-coat hypertension▫ Drug resistance, Hypotensive symptoms จากยาลดความ
ดนโลหต, Episodic hypertension, Autonomic dysfunction
• Diagnosis HTN ดวยเครอง ABPM: BP>135/85 mmHg/ ระหวางหลบ 120/75 mmHg
การตรวจรางกาย
1. ยนยนวาเปนความดนโลหตสงและประเมนความรนแรง▫ ยนยนอาจใชเวลาอยางนอย 3 ครง หางกนประมาณ 1-2 สปดาห ในรายทมระดบ
ความดนโลหตไมมาก และไมพบความผดปกตของรางกายทแสดงถงการถกทาลาย2. ตรวจหารองรอยการทาลายของอวยวะตางๆ▫ หองลางซายโต (LVH), ขาบวมรวมกบซด, แขนขาชาหรอออนแรงซกใดซกหนง
รวมกบปากเบยวฝงตรงขาม (stroke), ชพจรทแขนหรอขาขางใดขางหนงเบารวมกบประวตสบบหร (atherosclersis), ความผดปกตของตา (retinopathy) เชน หลอดเลอดแดงทจอตาเลกลงหรอผนงหนาตวขนอาจมเลอดออก (hemorrhage) เกดปยขาว (excudates) หรอจอตาหรอประสาทตาบวม (papilledema) รองรอยการขาดเลอดทผวหนง (peripheral arterial disease)
การตรวจรางกาย
3. หารองรอยของสาเหตของความดนโลหตสง▫ พบกอนในทองสวนบน 2 ขาง (polycystic kidney disease) ชพจรแขนใด
แขนหนงหายไปหรอเบาลง (Takayasu’s disease), ชพจรแขนซายเบารวมกบชพจรทโคนขา 2 ขางเบาในผปวยอายนอย หรอไดยนเสยง murmur ท precordium และ/หรอบรเวณสะบกซาย (coarctation of aorta) เสยงฟในทองสวนบนใกลกลางหรอบรเวณหลงสวนบน 2 ขาง (renal aterystenosis) พบ Café au lait spot หรอตงเนอ (neurofibroma) รวมกบระดบความดนโลหตทรนแรงหรอขนๆ ลงๆ (pheochromocytoma) กลามเนอตนแขนแลขาหรอตนคอออนแรง (primary aldosteronism) พบความผดปกตทหลอดเลอดทจอประสาทตา (hemangioma) รวมกบกลมอาการทเกดจาก cerebellum (von Hippel-Lindau disease)
18
การตรวจรางกาย
4. รองรอยของโรคอวนลงพง▫ ชงนาหนกตวและสวนสงคานวณ BMI
> 23 กก/ม2 นาหนกเกน> 25 กก/ม2 อวน
▫ วดรอบเอวในทายน> 90 cm ชาย> 80 cm หญง
การตรวจทางหองปฏบตการ
• Routine tests▫ FBS▫ Total cholesterol, LDL, HDL, TG อดอาหารกอนเจาะเลอดอยาง
นอย 12 ชวโมง▫ Scr, ประมาณคา creatinine clearance (Cockroft-
Gault, MDRD), serum K, serum uric acid▫ Hct, Hb▫ UA (microalbuminuria via dipstick test and
microscopic examination)▫ ECG
การตรวจทางหองปฏบตการ
• Recommended tests ตรวจเมอมขอบงช1. Echocardiogram ในกรณทผปวยมอาการเหนอยงาย หรอแนนหนาอก2. Carotid ultrasound ในกรณฟงได carotid bruit3. Ankle brachial BP index4. Post prandial plasma glucose (OGTT glucose 75 gm
ตรวจหลง 2 ชม.) (เมอ FBS 110-125 mg/dl)5. Quantitative proteinuria (ปรมาณตอวน) (ถา dipstick test
positive Microalbuminuria กรณเปนผปวยเบาหวาน)6. Home BP หรอ 24 hr ambulatory BP monitoring7. Fundoscopy กรณทระดบความดนโลหตรนแรง8. การตรวจ pulse wave velocity
การตรวจพเศษ (สาหรบผเชยวชาญ)1. การตรวจหารองรอยการทาลายของหลอดเลอดทสมอง หวใจ และหลอดเลอด
สวนปลาย ในผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอน2. ตรวจหา secondary hypertension หามขอบงชจากประวต การตรวจรางกาย
และการตรวจทางหองปฏบตการ เชน การตรวจหาระดบ renin, aldosterone, corticosteroid, catecholamines ในเลอดหรอปสสาวะ // การตรวจ arteriography // การตรวจ ultrasound ของไต // การตรวจ CT และ MRI ของตอมหมวกไต เปนตน
19
การตรวจรางกายทวไป Case study at Pharmacy
• ชายไทยอาย 53 ป เดนเขามาขอซอ enalapril 5 mg 1x1 10 tablets• ซกประวตไดวา เพงไดรบการวนจฉยวาเปนความดนโลหตสง ม.ค. 52 • ยาทไดรบ simvastatin 20 1x1, HCTZ 1x1 (หยดเอง) และ Enaril ยาทไดรบ simvastatin 20 1x1, HCTZ 1x1 (หยดเอง) และ Enaril
5 mg 1x1▫ ROS
ใบหนาดหนงตาบวมทงสองขางมภาวะขนลกขณะทพดเรองความเครยดในการทางานมภาวะกลวการลงบนไดเลอน และการขบรถเรวเกน 100 km/hr
• BP = 140/80 วดความดนโลหตเองทบาน Ascultatory method• What do you think, assessment, plan?
Clinical Approach: เปาหมายการรกษา และการใชยา
หลกการรกษา• หลกตดสนใจรกษาม 2 ประการ
1. ประเมน total cardiovascular risk จากปจจยเสยง การทาลายอวยวะ และอาการทเกดขนแลว2. ระดบความรนแรงของโรคความดนโลหตสง
• ปจจยทมผลตอการเกดโรคหวใจ1. ระดบความรนแรง SBP, DBP2 pulse pressure (ใ ส ) > 90 mmHg2. ระดบของ pulse pressure (ในผสงอาย) > 90 mmHg3. อาย (ชาย > 55 ป หญง > 65 ป)4. สบบหร5. Total cholesterol > 190 mg/dl หรอ LDL > 115 mg/dl, HDL < 40
mg/dl ชาย และในหญง < 46 mg/dl หรอระดบ TG > 150 mg/dl
6. FBG 100-125 mg/dl7. Glocose tolerance test ผดปกตะ8. ประวตการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดในครอบครวกอนเวลาอนสมควร (ชายกอน 55 ป และหญงกอน 65 ป)9. อวนลงพง เสนรอบเอว > 90 cm (male), > 80 cm (female)
แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสง ในเวชปฏบตทวไป , สปสช 2551
20
เปาหมายของการรกษา
• ลดอตราการเจบปวยและเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจ• ผปวยความดนโลหตสงมากกวา 50 ป DBPไดตามระดบตามเปาหมายเมอ
SBP ไดตามเปาหมายSBP ไดตามเปาหมาย• HTN: BP < 140/90 mmHg (CVD complications ตา)
• DM/Renal disease < 130/80 mmHg
JNC VII, 2003
การรกษาโดยไมใชยา
JNC VII, แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสง ในเวชปฏบตทวไป , สปสช 2551
การประเมนความเสยงตอการเกดโรคหวใจและโรคหวใจและหลอดเลอดใน 10 ปขางหนาMS = metabolic syndrome, OD-organ damage
แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสง ในเวชปฏบตทวไป , สปสช 2551
21
< 15% เสยงเพมเลกนอย, 15-20% เสยงเพมปานกลาง, 20-30% เสยงเพมสง , > 30% เสยงเพมสงมาก
แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสง ในเวชปฏบตทวไป , สปสช 2551
ESC/ESH 2007 การเลอกใชยา
ขอดของการลดระดบความดนโลหตคออะไร
• ยารกษาความดนโลหตสง ทาใหลดการเกด ▫ stroke 35-40%▫ MI 20-25%▫ MI 20-25%▫ HF > 50%
• ผปวย stage I + cardiovascular risk factors ควบคมระดบความดนใหลดลง 12 mmHg SBP ใน 10 ป จะปองกนการเสยชวต 1 คนได ใน 11 คนทปวยและรกษา
JNC VII, 2003
22
กลไกลของในการออกฤทธเพมความดนโลหต
Sympathetic activity
กระตน B1
กระตน Alpha1
CO
SVR
xBB
BP ลด
Renal blood flow
BP เพม
p 1
GFR การคงนา เกลอBlood Volume
Aldosterone
Renin Angiotensin IIxBB
hydralazine
การรกษาโดยการใชยา
1. กลมยาทเลอกใชได▫ Diuretics▫ Beta blockers▫ Beta blockers▫ Calcium channel blocker (CCB)▫ Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)▫ Angiotensin receptor blocker (ARB)
การรกษาโดยการใชยา (ผลขางเคยงมาก)
▫ Alpha blocker (ขยายหลอดเลอดดาและแดง)Prazosin, oxazosin, terazosin)
▫ Central acting adrenergic drugsCentral acting adrenergic drugsClonidine Methyldopa
Reserpine▫ Vasodilators (ออกฤทธตรงคลายกลามเนอเรยบ ลด SVR)
Hydralazine
Minoxidil
การรกษาโดยการใชยา
1. การเรมใชยา กลมใดกได เพราะปจจบนสวนใหญเรมยา 2 ตวขน (low dose combination) ในเมดเดยว
2. กรณทคาระดบความดนโลหตสงกวาคาปกต 20/10 mmHg ใหเรมดวยยา 2 ขนานไดเลย
3. ยาเสรมฤทธใชรวมกน3. ยาเสรมฤทธใชรวมกน
ตามการศกษาทไดผลและทนยาไดด (ESC, 2007)
TZD + ACEI/ARB/BB (เลยงใน metabolic syn)
CCB + ACEI/ARB/TZDBB + CCB (dihydropyridine)
23
แนวทางการใหยาลดความดนโลหตแบบยาเดยวเปรยบเทยบกบการใหแบบยารวม 2 ชนด (ESC/ESH, 2007)
ขอบงชในการใชยา JNC VII
ISH DiureticDihydropyridine CCB
strokeStroke
Renal diseaseDi b ti h th t 1 ACEI progressionDiabetic nephropathy type 1Diabetic nephropathy type 2Non-diabetic nephropathy
ACEIARBACEI
progression
Cardiac diseasePost MILVH
ACEI/Beta/spironoACEI
Mortal
CHF/mortal
JNC VII, 2003
ขอบงชในการใชยา JNC VII
CHF (diuretics almost always included)
ACEI/ARBB-blockerspironolactone
mortality
Left ventricular hypertrophy ARB CVLeft ventricular hypertrophy ARB CV morbidity/mortality
Cerebrovascular disease(progress study)
Diuretic+ACEIDiuretic
Recurrent stroke
JNC VII, 2003
JNC VII classification 2003(อายมากกวา 18 ปขนไป)
JNC VII, 2003
24
ESC/ESH 2007 การเลอกใชยา
• ขอดของยา คอ ลดระดบความดนโลหต• ยา 5 กลม (thiazide diuretics, BB, CCB, ACEI, ARB) ทสามารถเรมตนรกษาเดยว หรอรวมกบยาอนสามารถเรมตนรกษาเดยว หรอรวมกบยาอน▫ Combination: BB + thiazide (ไมควรใชใน metabolic
syndrome หรอคนทเสยงตอการเกดภาวะอวน)• ผปวยสวนใหญตองการยามากกวา 1 ตว เนนกลมแรกๆ ควรนามาใชรวม• การเลอกยาตามขอควรระวง และโรคทเปน• การเลอกใหยาวนละ 1 ครง ควรแนะนาเพองายตอการใชยา
Subclinical organ damage
LVH ACEI, CC, ARB
Clinical eventPrevious stroke
Any BP lowering agent
Post MI BB, ACEI, ARB
Angina pectoris
BB, CCB
HF Diuretics, BB, ACEI, ARB,
Asympt atherosclerosis
CCB, ACEI
Microalbuminuria ACEI, ARB
Renal dysfunction
ACEI, ARB
, ,antialdosterone agents
AF -recurrent-permanent
-ACEI, ARB-BB, non DHCCB
ESRD/proteinuria
ACEI, ARB, loop diuretic
ESC/ESH 2007 การเลอกใชยา
Condition
ISH (elderly) Diuretic, CCB
Metabolic syndrome ACEI, ARB, CCB
Diabetes mellitus ACEI, ARB
Pregnancy CCB, methyldopa, B
Blacks Diuretics, CCB
ผลดจากยาลดความดนโลหตสง
• Thiazide-type diuretics▫ ชะลอการเสอมของ demineralization ใน osteoporosis
• BB• BB▫ มประโยชนในการรกษา atrial tachyarrhythmias/fibrilation,
migraine, thyrotoxicosis (short term), essential tremor, perioperative hypertension
• CCBs ▫ Raynaud’s syndrome, certain arrhythmias
25
ผลอนไมพงประสงคจากยาลดความดนโลหตสง
• Thiazide ▫ Gout/Hx hyponatremia▫ (Hyperlipidemia/hyperglycemia/hypokalemia)BB • BBs ▫ ควรเลยงในผปวยหอบหด หรอ reactive airways disease, second/third
degree heart block• ACEI/ARB ▫ ไมใหในหญงตงครรภ▫ ACEI ไมควรใชในผมประวต angioedema▫ Bilateral renal artery stenosis▫ หามใชใน hyperkaemia
ผลอนไมพงประสงคจากยาลดความดนโลหตสง
• CCBs ควรระวงใน CHF• Aldosterone antagonists (eg. Spironolactone) +
potassium-sparing diuretics potassium sparing diuretics ▫ ทาใหเกด hyperkalemia และควรเลยงในผปวยทม serum
potassium มากกวา 5.0 mEq/L
การรกษาโดยการใชยา (ผลขางเคยงมาก)
▫ Alpha blocker (ขยายหลอดเลอดดาและแดง เชน prazosin, oxazosin, terazosin) ไมแนะนาเปนยาขนานแรก ยกเวนตอมลกหมากโตไมแนะนาเปนยาขนานแรก ยกเวนตอมลกหมากโตมกใชรวมกบ BB และ diureticsม reflex tachycardia (+BB จาเปน) /first dose syncope
การรกษาโดยการใชยา (ผลขางเคยงมาก)▫ Central acting adrenergic drugs
Clonidine ไมลด renal blood flow ขอดรกษาในโรคไต แตทาใหเกดการคงของนาและเกลอ (+diuretics)// rebound hypertensionrebound hypertensionMethyldopa ลด SVP ไมมผลลด CO ไมมผลตอไต จงมกใชในโรคไต ระวง hepatotoxicReserpine ผลขางเคยง active peptic ulcer, depression
26
การรกษาโดยการใชยา (ผลขางเคยงมาก)
▫ Vasodilators (ออกฤทธตรงคลายกลามเนอเรยบ ลด SVR)Hydralazine (ออกฤทธท atery, arteriole)
+BB (reflex tachycardia)+BB (reflex tachycardia)+ diuretics (ลดการคงของนาและเกลอ)SLE เกดในขนาดยาสง
Minoxidilทาใหเกดการคงของนาและเกลอรนแรง เกดบวม และ หวใจลมเหลว
WHO/ISH: Contraindication/Caution
ESC/ESH 2007 (เพมจาก WHO) Contraindication/caution
Compelling Possible
CCB (dihydropyridines)
TachyarrhythmiasHeart failure
CCB (verapamil, diltiazem)
A-V block (grade 2 or 3)HF
Diuretics (antialdosterone)
Renal failureHyperkalemia
Resistant Hypertension
• ภาวะทระดบความดนโลหตไมไดตามเปาหมายของผปวยรายนน ทไดรบขนาดยาของ 3 ขนานเตมทแลว (ทรวม diuretics)
• สงตอแพทยเฉพาะทางสงตอแพทยเฉพาะทาง
27
สาเหตของ resistant hypertension
• วดความดนโลหตไมแมนยา
• Volume overload + pseudotolerance▫ ทานเกลอมากเกนไป เกดการคงของนาจากโรคไต ไดยาขบปสสาวะไมเพยงพอ▫ ทานเกลอมากเกนไป, เกดการคงของนาจากโรคไต, ไดยาขบปสสาวะไมเพยงพอ
• ยาทาใหเกด หรอสาเหตอน▫ ทานยาไมสมาเสมอ▫ ขนาดยายงไมเหมาะสม หรอไดรบสวนผสมทยงไมเหมาะสม▫ NSAID, cox 2
JNC VII, 2003
สาเหตของ resistant hypertension• ยาทาใหเกด หรอสาเหตอน▫ Cocaine, amphetamine, ยาผดกฎหมาย▫ Sympathomimetics (decongestant)y p ( g )▫ ยาคมกาเนด▫ Adrenal steroid▫ Cyclosporin และ tacrolimus▫ Erythropoietiin▫ Licorice (รวมหมากฝรงอดบหรบางตว)▫ OTC ยาสมนไพรบางตว
JNC VII, 2003
Single pill concept
• Caudet [amlodipine/atorvastatin] Pfizer▫ JEWEL I (1138 คน, UK/Canadian) และJEWEL II
(1107 คน)(1107 คน)
▫ 16 weeks international, open-label, multicenter, titration-to-goal studies in patients with HTN + dyslipidemia
▫ Primary end point: % achieve BP+LDL goal▫ Secondary end point: single BP goal, single LDL
goal
28
Case study Scenario• ชายไทยอาย 53 ป มประวตเปน RA มา 15 ป ไดรบ Ibuprofen • มาตรวจสมาเสมอ รางกายแขงแรง ไมมโรคประจาตว• ประวตครอบครว ไมมใครเปน HTN หรอ CVD หรอ renal• ดมแอลกอฮอล 1-2 units/day• สบบหร 20 มวน/วน• BPทผานมาอยในชวง 130-139/85-89 mmHg• PE: BMI 26 kg/m2, waist 98 cm, BP 155/85 mmHg• Fundoscopic: unremarkable, UA: normal• FBS 150 mg%, TC 200, HDL 40, Scr 1, K 4.4• ECG normal
ผปวยรายนเปนความดนโลหตสงแลวหรอยง?• จากผลการตรวจรางกายไมพบ target organ damage เชน renal
impairment, retinopathy, ECG change• ดงนนการวนจฉยควรจะตองมการทาซาอยางนอย 2-3 ครงในการนดครงตอไป
สาเหตของการเกดความดนโลหตสงคออะไร??
• ถาวดระดบความดนสงตอเนอง > 140/90 mmHg ▫ Off NSAID ประวตไดแสดงใหเหนวา BP ขนหลงการใหยา▫ Systematic review HTN ตอการใช NSAID 4 สปดาห Systematic review HTN ตอการใช NSAID 4 สปดาห
Ibuprofen สมพนธกบการเพม SBP 2.9 mmHg, DBP 1.16 mmHg
▫ ถาไมสามารถเลกยา NSAID ไดมทางเลอกแนะนาCOX2 มความสมพนธกบการเกด HTN แต celecoxib มความสมพนธนอยและทาใหหลอดเลอดด (เพม nitric oxide, endothelium-dependent vasodilation และลดการอกเสบของหลอดเลอดในผปวย CVD) ถาใหตดตามอยางใกลชด
ผปวยจาเปนตองไดยารกษาความดนโลหตสงหรอไม??
ยากลมไหนทเหมาะสมกบผปวยรายน??
29
Take Home message
• Guideline มความแตกตางในการจดกลมระดบความดนและการรกษาดวยยา• ขอควรระวงการใชยา ไมแตกตางกนในแตละ guideline• Single Pill concept• Single Pill concept
Having the same conflict which you saw in me and now hear is in me ….Philippians2:30…
คอใหทานตองตอสเชนเดยวกบททานไดเหนขาพเจาตอส และซงทานไดยนวา ขาพเจากาลงสอยในขณะน...ฟลปป 2:30
Quiz•เปาหมายของการรกษาความดนโลหตสง ตาม JNC VII▫< 140/90 ใน HT▫< 140/90 ในโรคหวใจ
ถามประวต stroke และตองไดรบยาลดความดนโลหต จะเลอกยาขนานใด4 /9
▫< 135/85 ABPM▫< 130/80 ในโรคเบาหวาน▫< 125/75 ในโรคไต
HCTZEnalaprilVerapamilAtenololAmlodipine