phÁc ĐỒ ĐiỀu trỊ khoa tim mẠch lÃo hỌc · - tăng cường hoạt động thể lực...

SỞ Y TẾ AN GIANG CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỆNH VIỆN ĐA KHOA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TRUNG TÂM AN GIANG

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA TIM MẠCH LÃO HỌC

-2012-

1

MỤC LỤC

PHÁC ĐỒ NỘI DUNG SỐ TRANG

Mục lục 1

1 Tăng huyết áp 2 – 11

2 Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ

tim cấp không có ST chênh lên.

12 – 19

3 Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 20 – 25

4 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. 26 – 29

5 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 30 – 43

6 Suy tim 44 – 47

7 Phù phổi cấp (OAP) 48 – 49

8 Bóc tách động mạch chủ 49 – 52

9 Viêm cơ tim 52 – 54

10 Tâm phế mạn. 54 – 60

11 Thấp tim. 60 – 62

12 Bệnh van tim hậu thấp 62 – 64

13 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 64 – 69

14 Choáng tim 70 – 74

15 Điều trị bằng thuốc chống đông trong bệnh lý

tim mạch.

75 – 77

16 Đái tháo đường 77 – 80

17 Viêm phổi cộng đồng 81 – 84

18 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 85 – 90

19 Hen phế quản 91 – 92

20 Suy thận mãn 93 – 94

21 Loãng xương 94 – 98

22 Thoái hóa khớp 99 – 100

23 Nhiễm trùng tiểu 100 – 101

2

TĂNG HUYẾT ÁP

I. NGUYÊN NHÂN: I.1. Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ

nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trương hợp là có

nguyên nhân (THA thứ phát).

I.2. Nguyên nhân gây THA thứ phát:

(Cần chú ý tìm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở tuổi trẻ

(<30 tuổi), THA kháng trị, THA tiến triển hoặc ác tính).

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp / mạn, viêm thận kẻ,

sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.

- Hẹp động mạch thận.

- U tủy thượng thận (Pheocromocystom).

- Cường Aldosterone tiên phát (hội chứng Conn).

- Hội chứng Cushing.

- Bệnh lý tuyến giáp / cận giáp, tuyến yên.

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh

thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/ thuốc nhỏ

mũi…)

- Hẹp eo động mạch chủ.

- Bệnh Takayasu.

- Nhiễm độc thai nghén.

- Ngừng thở khi ngủ.

- Yếu tố tâm thần…

II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH: - Tăng HA.

- Rối loạn lipid máu.

- Đái tháo đương.

- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60ml /phút.

- Tuổi (nam > 55, nữ > 65).

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65).

- Thừa cân / béo phì, béo bụng.

- Hút thuốc lá, thuốc lào.

- Uống nhiều rược, bia.

- Ít hoạt động thể lực.

- Stress và căng thẳng tâm lý.

- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả…

III. BIẾN CHỨNG CỦA THA HOẶC TỔN THƢƠNG CƠ QUAN

ĐÍCH DO THA:

3

- Đột qụy, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.

- Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim.

- Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.

- Bệnh mạch máu ngoại vi.

- Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.

- Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận…

IV. CÁC XÉT NGHIỆM TÌM TỔN THƢƠNG CƠ QUAN ĐÍCH,

NGUYÊN NHÂN THA VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH:

1. Xét nghiệm thường quy:

- Sinh hóa máu: đường máu khi đói, thành phần lipid máu

(cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglycerid), điện giải máu (đặc

biệt là kali), axit uric máu, creatinin máu.

- Huyết học: Hemoglobin và hematocrit.

- Phân tích nước tiểu (albumin niệu và soi vi thể).

- Điện tâm đồ.

- Siêu âm màu tim.

- Siêu âm màu mạch cảnh.

- Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính).

- Chỉ số HA mắt cá chân / cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index).

- Soi đáy mắt.

- Nghiệm pháp dung nạp glucose.

- Theo dõi HA tự động 24 giờ (Hoter HA).

- Đo vận tốc lan truyền sóng mạch...

2. Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:

- Định lượng renin, aldosterone, corticosteroides, catecholamines

máu / niệu.

- Chụp động mạch.

- Siêu âm thận và thượng thận.

- Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ...

V. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: 1. Chẩn đóan xác định THA:

- Dựa và trị số huyết áp (HA) đo được sau khi đo HA đúng quy trình (xem

Quy trình đo huyết áp).

- Ngưỡng chẩn đóan THA thay đổi tùy theo từng cách đo HA (Bảng 1)

Bảng 1: Các ngƣỡng chẩn đóan THA theo từng cách đo.

HA

tâm thu

(mmHg)

HA

tâm trương

(mmHg)

1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình 140

Và/ hoặc 90

2. Đo bằng máy đo HA tự động 14 giờ 130 80

4

3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) 135 85

2. Phân độ THA (Bảng 2):

Phân độ THA HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương

(mmHg)

HA tối ưu < 120 Và < 80

HA bình thường 120 – 129

Và / hoặc

80 – 84

Tiền tăng HA 130 – 139 85 – 89

THA độ 1 140 – 159 90 – 99

THA độ 2 160 – 179 100 – 109

THA độ 3 180 110

THA tâm thu đơn độc 140 Và < 90

Nếu HA tâm thu (HATT) và HA tâm trương (HATTr) không cùng mức

phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được

phân độ theo các mức biến động của HA tâm thu.

3. Phân tầng nguy cơ tim mạch (Bảng 3):

Bệnh cảnh HA bình

thƣờng

Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3

HATT 120-129

mmHg

và

HATTr 80-84

mmHg

HATT 130-139

mmHg

và / hoặc

HATTr 85-89

mmHg

HATT 140-159

mmHg

và / hoặc

HATTr 90-99

mmHg

HATT 160-179

mmHg

và / hoặc

HATTr 100-

109 mmHg

HATT

180 mmHg

và / hoặc

HATTr

110 mmHg

Không có yếu

tố nguy cơ tim

mạch nào.

Nguy cơ

thấp

Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ

cao

Có từ 1-2 yếu

tố nguy cơ tim

mạch

(YTNCTM)

Nguy cơ

thấp

Nguy cơ

thấp

Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ

rất cao

Có ≥ 3

YTNCTM

hoặc hội chứng

chuyển hóa

hoặc tổn

thương cơ quan

đích hoặc đái

tháo đường.

Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ

Cao

Nguy cơ

cao

Nguy cơ

cao

Nguy cơ

rất cao

Đã có biến cố

hoặc có bệnh

tim mạch hoặc

có bệnh thận

mãn tính.

Nguy cơ

rất cao

Nguy cơ

rất cao

Nguy cơ

rất cao

Nguy cơ

rất* cao

Nguy cơ

rất cao

5

VI. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc chung:

- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng

ngày, điều trị lâu dài.

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ

tim mạch”.

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu

người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ “cao” đến “rất cao”

thì HA mục tiêu cần đạt là < 130/80mmHg. Khi điều trị đã đạt HA mục tiêu,

cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ,

định kỳ đẻ điều chỉnh kịp thời.

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan

đích. Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ

quan đích, trừ tình huống cấp cứu.

2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống:

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được HA,

giảm số thuốc cần dùng…

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axit béo no.

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số

khối cơ thể (BMI: Body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.

- Cố gắng duy trì vòng bụng < 90cm ở nam và < 80cm ở nữ.

- Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cố chuẩn / ngày (nam), ít

hơn 2 cốc chuẩn / ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cố chuẩn / tuần (nam), ít

hơn 9 cốc chuẩn / tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với

330ml bia hoặc 120ml rượu vang hoặc 30ml rượu mạnh.

- Ngưng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ

hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ

ngơi hợp lý.

- Tránh bị lạnh đột ngột.

6

3. Quy trình điều trị THA:

Phân độ HA & phân tầng nguy cơ tim mạch để xác định HA mục tiêu & chiến lược điều trị

Mục tiêu : HA < 140/90mmHg (< 130/80mmHg nếu có đái tháo đường hoặc bệnh thận mãn tính)

Nâng cao nhận thức & tích cực thay đổi lối sống để hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không có chỉ định bắt buột hoặc ưu tiên Có chỉ định bắt buột hoặc ưu tiên

THA độ 1

(140-159 / 90-99mmHg)

- Lợi tiể Thiazide liều thấp.

- Có thể thay thế bằng 1 thuốc

khác thuộc các thuốc chẹn kênh

canxi, ƯCMC, ƯCTT, chẹn

bêta…)

THA độ 2, 3

( 160 / 100mmHg)

- Kết hợp 2 loại thuốc (ưu tiên

kết hợp với lợi tiểu liều thấp)

- Có thể dùng chẹn kênh canxi,

ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta…

- Dùng các thuốc theo chỉ định

bắt buộc hoặc ưu tiên.

- Phối hợp thêm với các nhóm

thuốc: lợi tiểu, chẹn kênh

canxi, ƯCMC, ƯCTT, chẹn

beeta, chẹn anpha khi cần

thiết…

Giám sát, tư vấn, khuyến khích tuân thủ điều trị.

Kiểm soát hoặc hạn chế tối đa các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Không đạt được HA mục tiêu Có tác dụng phụ

Tăng liều tối đa hoặc phối hợp thuốc đến khi đạt HA mục

tiêu.

Tham khảo ý kiến chuyên gia tim mạch tuyến trên.

Thay thế loại thuốc hạ HA

khác.

Khuyến khíc tuân thủ điều trị

4. Chỉ định bắt buộc và ƣu tiên đối với một số thuốc hạ HA, sơ đồ phối hợp

thuốc:

4.1. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ HA:

Lợi tiểu Chẹn

canxi

ƢCMC ƢCTT

AT 1

Chen

bêta

Kháng

aldosterone

Suy tim X X X X X

Sau NMCT X X X X

Bệnh ĐMV (nguy cơ cao) X X X X

Đái tháo đƣờng X X

Suy thận mạn X

(Lợi tiểu quai)

X X

Dự phòng tái phát đột quỵ X X

7

4.2. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ HA:

Nhóm thuốc Chỉ định ƣu tiên Thận trọng Chống chỉ định

Lợi tiểu Thiazid THA tâm thu đơn độc

(người cao tuổi), suy

tim, dự phòng thứ phát

đột quỵ.

Hội chứng chuyển hóa,

rối loạn dung nạp

glucosse, thai nghén.

Bệnh gút

Lợi tiểu quai Suy thận giaai đoạn

cuối, suy tim.

Lợi tiểu loại kháng

aldosterone

Suy tim, sau NMCT. Suy thận, kali máu cao.

Ức chế men chuyển

(ƢCMC)

Suy tim, rối loạn chức

năng thất trái, sau

NMCT, phì đại thất

trái, bệnh thận do đái

tháo đường, có protein

hoặc microalbumin

niệu, rung nhỉ, hội

chứng chuyển hóa, xơ

vữa động mạch cảnh.

Suy thận, bệnh mạch

máu ngoại biên.

Thai nghén, hẹp động

mạch thận hai bên, kali

máu cao.

Ức chế thụ thể AT1

của angiotensin II

(ƢCTT)

Suy tim, sau NMCT,

phì đại thất trái, bệnh

thận do đái tháo đường,

có protein hoặc

microalbumin niệu,

rung nhỉ, hội chứng

chuyển hóa, có chỉ định

dùng nhưng không

dung nạp với ƯCMC.

Suy thận, bệnh mạch

máu ngoại biên.

Thai nghén, hẹp động

mạch thận hai bên, kali

máu cao.

Chẹn canxi (loại

dihydropyridin)

THA tâm thu đơn độc

(người cao tuổi), đau

thắt ngực, phì đại thất

trái, THA ở phụ nữ có

thai.

Nhịp tim nhanh, suy

tim.

Chẹn canxi (loại ức

chế nhịp tim)

Đau thắt ngực, nhịp

nhanh trên thất.

Block nhĩ thất độ 2-3,

suy tim

Chẹn bêta Đau thắt ngực, sau

NMCT, suy tim, nhịp

tim nhanh, tăng nhãn

áp, THA ở phụ nữ có

thai.

Bệnh mạch máu ngoại

vi, hội chứng chuyển

hóa, rối loạn dung nạp

glucosse.

Hen phế quản, bệnh

phổi tắc nghẽn mạn

tính, Block nhĩ thất độ

2-3.

Chẹn anpha Phì đại lành tính tiền

liệt tuyến.

Hạ HA tư thế đứng,

suy tim.

Đái dầm.

4.3. Sự phối hợp các thuốc trong điều trị THA:

Lợi tiểu ƢCTT AT1 Chẹn canxi ƢCMC Chẹn anpha Chẹn bêta

Lợi tiểu x x x ƢCTT AT1 x x Chẹn canxi x x x x

ƢCMC x x Chẹn anpha Chẹn bêta x

x = Ưu tiên phối hợp.

Các ô còn lại = không ưu tiên.

8

VII. MỘT SỐ LOẠI THUỐC HẠ HUYẾT ÁP THƢƠNG DÙNG:

1. Một số loại thuốc hạ HA đƣờng uống thƣờng dùng:

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu

(mg)

Liều duy trì hàng

ngày (mg)

Lợi tiểu Lợi tiểu thiazid

Hydrochlorothiazid 12.5 12.5-25

Indapamid 1.5 1.5-3

Lợi tiểu tác động lên quai Helen

Furosemid 20 20-80

Lợi tiểu giữ kali

Spironolactone 25 25-75

Chẹn canxi Loại Dihydropyridine (DHP)

Amlodipine 5 2.5-10

Felodipine 5 2.5-20

Lacidipine 2 2-6

Nicardipine SR 20 60-120

Nifedipine Retard 10 10-80

Nifedipine LA 30 30-90

Loại Benzothiazepine

Diltiazem 60 60-180

Loại Diphenylalkylamine

Verapamil 80 80-160

Verapamil LA 120 120-140

Tác động lên hệ

renin angiotensin

Loại ƯCMC

Benazepril 10 10-40

Captopril 25 25-100

Enalapril 5 5-40

Imidapril 2.5 5-20

Lisinopril 5 10-40

Perindopril 5 5-10

Quinapril 5 10-40

Ramipril 2.5 2.5-20

Loại ƯCTT AT1

Candesartan 4 4-32

Irbesartan 75 150-300

Losartan 25 25-100

Telmisrartan 40 20-80

Valsartan 80 80-160

Chẹn bêta Loại chẹn beeta chọn lọc bêta 1

Atenolol 25 25-100

Bisoprolol 2.5 2.5-10

Metoprolol 50 50-100

Acebutolol 200 200-800

9

Loại chẹn cả bêta và anpha

Labetolol 100 100-600

Carvedilol 6.25 6.25-50

Loại chẹn bêta không chọn lọc

Propranolol 40

Chẹn anpha Doxazosin mesylate 1 1-8

Prazosin

hydrochloride

1 1-6

Tác động lên hệ

giao cảm trung

ƣơng.

Clonidine 0.1 0.1-0.8

Methyldopa 250 250-2000 Giãn mạch trực tiếp Hydralazine 10 25-100

2. Một số loại thuốc hạ HA dùng qua đƣờng tĩnh mạch:

Tên thuốc Bắt đầu tác dụng Kéo dài Liều dùng

Nitroglycerin 2-5 phút 5-10 phút Truyền TM 5-100mcg/phút

Nicardipine

(phụ lục 1)

5-10 phút 15-30

phút

Truyền TM khởi đầu 1-

2mg/giờ, tăng dần 0.5-2mg/giờ

sau 15 phút, liều truyền tối đa

15mg/giờ.

Natri nitroprusside Ngay lập tức 1-2 phút Truyền TM 0.3mcg/kg/phút,

tăng dần 0.5mcg/kg/phút sau

10 phút, liều truyền tối đa

10mcg/kg/phút.

Esmolol 1-5 phút 10 phút Tiêm TM 500mcg/kg/phút

trong phút đầu, truyền TM 50-

100mcg/kg/phút, liều truyền

tối đa 300mcg/kg/phút.

Labetalol 5-10 phút 3-6 giờ Tiêm TM chậm 10-20mg trong

vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15

phút đến khi đạt tổng liều tối

đa 300mg. Truyền TM 0.5-

2mg/phút.

Hydralazine 5-10 phút 4-6 giờ Tiêm TM chậm 5-10mg, lặp

lại sau 4-6 giờ/lần.

Enalaprilate 5-15 phút 1-6 giờ Tiêm TM 0.625-1.25mg, lặp

lại 6 giờ/lần.

10

VIII. CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ THA THEO ĐỘ HUYẾT ÁP VÀ

NGUY CƠ TIM MẠCH:

Bệnh cảnh Huyết áp bình thƣờng Tiền THA

HATT 120-129mmHg và/hoặc

HATTr 80-84mmHg.

HATT 130-139mmHg và/hoặc

HATTr 85-89mmHg.

Không có yếu tố nguy

cơ tim mạch nào.

Theo dõi HA định kỳ Theo dõi HA định kỳ

Có từ 1-2 yếu tố nguy

cơ tim mạch

(YTNCTM)

Tích cực thay đổi lối sống.

Kiểm soát yếu tố nguy cơ.



Có ≥ 3 YTNCTM hoặc

hội chứng chuyển hóa

hoặc tổn thương cơ

quan đích.





+

Cân nhắc điều trị thuốc.

Có tháo đường. Tích cực thay đổi lối sống.




+

Điều trị thuốc.

Đã có biến cố hoặc có

bệnh tim mạch hoặc có

bệnh thận mãn tính.



+

Dùng thuốc ngay.



+

Dùng thuốc ngay.

Bệnh cảnh Tăng HA độ 1 Tăng HA độ 2 Tăng HA độ 3

HATT 140-159mmHg

và/hoặc

HATTr 90-99mmHg

HATT 160-179mmHg

và/hoặc

HATTr 100-109mmHg

HATT ≥180mmHg

và/hoặc

HATTr ≥110mmHg

Không có yếu

tố nguy cơ tim

mạch nào.


Kiểm soát YTNC vài tháng.

+

Dùng thuốc nếu không kiểm

soát được HA.


Kiểm soát YTNC vài tuần.

+

Dùng thuốc nếu không

kiểm soát được HA.


Kiểm soát YTNC

+

Dùng thuốc ngay

Có từ 1-2 yếu

tố nguy cơ tim

mạch

(YTNCTM)



+

Dùng thuốc nếu không kiểm

soát được HA.



+

Dùng thuốc nếu không

kiểm soát được HA.


Kiểm soát YTNC

+

Dùng thuốc ngay

Có ≥ 3

YTNCTM

hoặc hội

chứng chuyển

hóa hoặc tổn

thương cơ

quan đích.


Kiểm soát YTNC

+

Điều trị thuốc


Kiểm soát YTNC

+

Điều trị thuốc


Kiểm soát YTNC

+

Dùng thuốc ngay

Có đái tháo

đường.

Đã có biến cố

hoặc có bệnh

tim mạch hoặc

có bệnh thận

mãn tính.


Kiểm soát YTNC

+

Dùng thuốc ngay


Kiểm soát YTNC

+

Dùng thuốc ngay


Kiểm soát YTNC

+

Dùng thuốc ngay

11

IX. PHÕNG BỆNH:

- Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa

tăng HA ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng

cao nhận thức và hiểu biết về bệnh THA cũng như các biến chứng của THA và

các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Phụ lục 1:

HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG NICARDIPINE

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

I. Chỉ định:

Tăng huyết áp cấp cứu:

- Phù phổi cấp / THA.

- Tiền sản giật nặng.

- Phình tách động mạch chủ / tăng huyết áp.

- v.v…

II. Hƣớng dẫn sử dụng:

NICARDIPINE (ống 10mg / 10ml )

Điều trị tấn công

5 - 15 mg / giờ

1. Cách thứ 1: Bolus TMC 1/4 ống (2,5mg), có thể

lập lại sau 10 phút.

Tổng liều: tối đa 10 mg.

2. Cách thứ 2: Dùng bơm tiêm điện: Pha 1/2 ống

+ 45ml Glucose 5%, TTM 50ml/giờ (5mg/giờ).

Liều tối đa: 15 mg / giờ.

Điều trị duy trì

2 - 4 mg / giờ

1. Cách thứ 1: Dùng bơm tiêm điện: Pha 1/2 ống

+ 45ml Glucose 5%, TTM 20ml/giờ (2mg/giờ).

2. Cách thứ 2: Dùng máy truyền dịch tự động:

Pha 5 ống + 450ml Glucose 5%, TTM 20ml/giờ

(2mg/giờ).

Tài liệu tham khảo

1. Quyết định số 3192/QĐ-BYT “Về việc ban hành Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị tăng huyết áp” ngày 31/08/2010 của Bộ Y tế./.

--- @ ---

12

ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU

CƠ TIM CẤP KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN I.CHẨN ĐOÁN:

1. Định nghĩa thuật ngữ:

- Chỉ định nhóm I: Có chỉ định, tức có bằng chứng và /hoặc nhất chí chung cho

rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.

- Chỉ định nhóm IIa: Các bằng chứng/ý kiến cho thấy có lợi ích/hiệu quả.

- Chỉ định nhóm III: Không có chỉ định.

- ĐTĐ: Điện tâm đồ

- ĐTN: Đau thắt ngực

- ĐTN không ổn định: Đau thắt ngực không ổn định

- NMCT: Nhồi máu cơ tim

- NMCT cấp có ST chênh lên, được gọi chung là NMCT cấp.

- ĐTN không ổn định và NMCT cấp không có ST chênh lên: Xu hướng gọi

chung là hội chứng động mạch vành cấp.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTN không ổn định :

Có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn:

Đau thắt ngực khi nghỉ Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài thường trên

20 phút.

Đau thắt ngực mới

xuất hiện

Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo

phân độ của CCS trở lên.

Đau thắt ngực gia tăng Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực

trước đó mà : đau với tần số gia tăng , kéo dài hơn

hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực ( nghĩa là tăng ít

nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở

lên)

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp :

Có một trong yếu tố sau cho phép chẩn đoán NMCT:

1) Có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị > 99% bách

phân vị của giới hạn trên ( Troponin T > 0,1 ng/ml ) kèm theo ít nhất một trong

những dấu chứng sau:

+ Các triệu chứng thiếu máu.

+ Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu thiếu máu ( ST-T mới biến đổi

hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện).

+ Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim.

+ Chẩn đoán hình ảnh có sự bất thường vận động vùng.

2) Đột tử kèm triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim, kèm theo sự mới chênh

lên của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, và/hoặc bằng chứng của cục

máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi phẫu thuật tử thi.

4. Phân tầng nguy cơ:

Nguy cơ ngắn hạn của tử vong hoặc NMCT không gây tử vong ở các

bệnh nhân ĐTN không ổn định và NMCT không có ST chênh lên dựa trên

khuyến cáo ACC/AHA.

13

Nguy cơ cao (ít nhất một

trong các yếu tố sau) Nguy cơ trung

bình (không có yếu

tố nguy cơ cao ; có

1 trong các yếu tố

sau)

Nguy cơ thấp (Có 1 trong các

yếu tố sau ;

không có yếu tố

nguy cơ cao hay

trung bình)

Bệnh sử Triệu chứng cơ năng

TMCB tiến triển trong 48

giờ vừa qua

Tiền sử NMCT,

bệnh mạch ngoại

vi, bệnh máu não,

phẫu thuật bắc cầu

ĐMV hoặc trước

đó có uống aspirin

Đặc điểm

của đau

Đau ngực lúc nghỉ kéo

dài và không ngưng (>20

phút)

Đau ngực lúc nghỉ

kéo dài(>20phút)

nay đã bớt đau; đau

ngực lúc nghỉ <20

phút ; đau ngực

giảm khi nghỉ hay

ngậm Nitroglycerin

Đau thắt ngực

mới khởi phát

(CCSIII hoặc IV)

trong 2 tuần

trước, không đau

ngực lúc nghỉ

kéo dài ( > 20

phút )

Biểu hiện

lâm sàng

Phù phổi (TMCB) âm

thổi 2 lá mới hoặc ran

mới xuất hiện hay nặng

hơn; hạ HA; tim

chậm,tim nhanh, tuổi >75

Tuổi >70

ECG Đau ngực lúc nghỉ kèm

ST thay đổi thoáng qua

(>0,05 mv); blốc nhánh

mới xuất hiện ; nhịp

nhanh thất kéo dài.

T đảo ( >0,2 mv)

sóng Q bệnh lí

ECG bình

thường hoặc

không thay đổi

trong cơn đau

ngực

Biển đổi

men

Troponin T hoặc I tăng

cao (>0,1 ng/ml)

Tăng nhẹ Troponin

(>0,01 nhưng <

0,1mg/ml)

Bình thường

14

Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS)

áp dụng cho đau thắt ngực ổn định:

Độ Mô tả

I Các hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực

chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh.

II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực xảy ra khi đi

bộ với chiều dài trên hai dãy nhà và leo trên một tầng gác.

III Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Đau thắt ngực xảy ra khi đi bộ khoảng

1 - 2 dãy nhà và leo một tầng gác.

IV Khó khăn khi thực hiện bất cứ một hoạt động thể lực nào, triệu chứng đau

ngực có thể xuất hiện cả khi nghỉ.

II. ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN:

A. Nguyên tắc chung:

- Bệnh nhân (BN) nguy cơ thấp: Điều trị ngoại trú + Nghiệm pháp gắng sức

- BN nguy cơ trung bình, nguy cơ cao: Nhập viện điều trị nội trú.

- Thực hiện cận lâm sàng thường quy - từ đây trở về sau trong tài liệu phác đồ

điều trị nầy thuật ngữ “cận lâm sàng thường quy” được hiểu gồm các cận lâm

sàng sau:

+ Sinh hóa máu: đường máu khi đói, thành phần lipid máu

(cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglycerid), điện giải máu, axit

uric máu, creatinin máu.

+ Huyết học: Công thức máu, hemoglobin, fibrinogen, hematocrit.

+ Xét nghiệm Homocysteine.

+ Tổng phân tích nước tiểu.

+ Điện tâm đồ.

+ Siêu âm màu tim.

+ Siêu âm màu mạch máu.

+ Chụp XQ tim phổi thẳng.

B. Điều trị chống thiếu máu cơ tim:

a. Chỉ định nhóm I:

1. Nghỉ tại giường và theo dõi ĐTĐ liên tục đối với các bệnh nhân vẫn còn

đau ngực khi nghỉ.

2. Nitroglycerin (NTG) ngậm dưới lưỡi hoặc dùng dạng xịt, tiếp theo dùng

đường truyền tĩnh mạch.

3. Thở oxy đối với các bệnh nhân tím hoặc có suy hô hấp, theo dõi oxy mao

mạch đầu ngón tay hoặc làm khí máu động mạch để đảm bảo SaO2 > 90%.

15

4. Morphin sulfat đường tĩnh mạch khi các triệu chứng không đỡ ngay khi

dùng NTG hoặc khi có phù phổi cấp và / hoặc bệnh nhân kích thích nhiều .

5. Dùng thuốc chẹn beta giao cảm trong vòng 24 giờ , nếu không có chống chỉ

định, bằng đường uống và theo dõi cẩn thận.

6. Bệnh nhân có chống chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm và còn tiếp tục có

biểu hiện thiếu máu cơ tim hặc thiếu máu cơ tim tái phát: sử dụng một thuốc

chẹn kênh canxi không phải nhóm Dihydropyridin (Verapamil hoặc Ditiazem)

nếu không có rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc không có chống chỉ định .

7. Dùng một thuốc ức chế men chuyển đường uống trong vòng 24 giờ của

bệnh nếu bệnh nhân có biểu hiện suy tim ứ huiyết (EF < 40%) và huyết áp tâm

thu không < 100mmHg hoặc tụt > 30mmHg so với bình thường của bệnh nhân

(huyết áp nền) và không có chống chỉ định.

8. Dùng các thuốc ức chế thụ thể angiotensin cho những bệnh nhân không

dung nạp với thuốc ức chế men chuyển.

9. Không dùng các thuốc NSAID , ngoại trừ aspirin(ASA).

b. Chỉ định nhóm II:

1. Dùng thuốc chẹn kênh canxi đường uống tác dụng dài nếu không có chống

chỉ định đối với biểu hiện thiếu máu cơ tim tái phát sau khi đã dùng cả thuốc

chẹn beta giao cảm và nitrates.

c. Chỉ định nhóm III:

1. Không dùng NTG truyền tĩnh mạch khi có huyết áp thấp ( < 100mmHg).

2. Không dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm Dihydropyridin giải phóng nhanh

mà không dùng kèm thuốc chẹn beta giao cảm.

d. Các loại Nitrates thƣờng dùng:

Tên thuốc Đƣờng dùng Liều Số lần/ ngày

* Nitroglycerin Viên ngậm dưới lưỡi

Dạng xịt

Viên giải phóng chậm

Miếng dán

Dạng tiêm truyền TM

(phụ lục 2)

0,15 - 0,6 mg

0,4 mg

2,5 - 9,0 mg

5 - 10 mg

5 - 400µg/ phút

Theo nhu cầu

Theo nhu cầu

Mỗi 6 - 12 giờ

Mỗi 24 giờ

* Isosorbide

Dinitrate

Viên

Viên dưới lưỡi

Viên chậm

1mg

2,5 - 10 mg

40 - 80 mg

Mỗi 3 - 5 giờ

Mỗi 2 - 3 giờ

Mỗi 8 - 12 giờ

* Isosorbide -5-

Mononitrate

Viên ngậm dưới lưỡi

Viên chậm

10 - 40 mg

60 mg

Mỗi 12 giờ

Mỗi 24 giờ

C. Điều trị chống đông và chống ngƣng tập tiểu cầu:

a. Chỉ định nhóm I :

1. Aspirin được dùng ngay cho mọi bệnh nhân khi có thể và kéo dài vô thời

16

hạn ( nếu không có chống chỉ định).

2. Clopidogrel dùng cho các bệnh nhân đã nhập viện với liều nạp và sau đó duy

trì ở người không thể dùng được aspirin(quá mẫn cảm hoặc không dung nạp vì

biến chứng dạ dày ruột).

3. Cần cho thêm các thuốc kháng bơm proton ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lí

dạ dày tá tràng.

4. Bệnh nhân không có dự định can thiệp mạch vành sớm thì nên dùng

Clopidogrel (liều nạp và theo sau là liều duy trì) cùng với Aspirin ngay khi

nhập viện và kéo dài ít nhất 12 tháng .

5. Bệnh nhân có dự định can thiệp mạch vành qua da : ngoài ASA cần phải cho

thêm Clopidogrel với liều nạp và theo sau là liều duy trì .

6. Điều trị chống đông bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da

hoặc Heparin thường cần được thêm vào với điều trị chống ngưng tập tiểu cầu

bằng Aspirin và/ hoặc clopidogrel.

7.Thuốc chống đông loại Fondaparinux hoặc Bivalirudin được dùng thay thế

cho Heparin trọng lượng phân tử thấp ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy

máu cao.

b. Chỉ định nhóm III:

1. Không điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở các bệnh nhân

không có đoạn ST chênh lên cấp hoặc NMCT vùng sau hoặc block nhánh trái

mới.

Bảng liều lƣợng

Điều trị chống ngƣng tập tiểu cầu đƣờng uống

Aspirin

Liều khởi đầu là 160 – 325mg dạng giải phóng nhanh

(không bọc) tiếp theo là 75 - 160mg/ngày dạng bọc hoặc

không bọc cho bệnh nhân không can thiệp.

Clopidogrel

Liều nạp ban đầu là 4 viên (300mg) dùng trong trường

hơp cấp, tiếp theo 75mg/ngày kéo dài 1 năm.

Các Heparin và chống đông mới

Enoxaparin

1mg/kg tiêm dưới da mỗi12h; liều đầu tiên bắt đầu bằng

tiêm thẳng tĩnh mạch 30mg.

Heparin không phân

đoạn

Tiêm tĩmh mạch 60 - 70 U/kg(tối đa 5000U) tiếp đó

truyền tĩnh mạch 12 - 15 U/kg/h ( tối đa 1000 U/h) điều

chỉnh sao cho aPTT từ 1,5 - 2,5 lần chứng.

Fondaparinux

2,5 mg tiêm dưới da / ngày nếu không can thiệp

Nếu can thiệp : 50 - 60 UI/kg cân nặng TM

Bivalirudin 0,1 mg/kg cân nặng tiêm TM sau đó truyền TM 0,25

mg/kg/giờ

D. Chỉ định can thiệp sớm (trong vòng dƣới 24-48 giờ) ở bệnh nhân ĐTN

không ổn định hoặc NMCT không có ST chênh lên:


17

1. Đau thắt ngực hoặc biểu hiện thiếu máu tái phát khi nghỉ hoặc khi hoạt động

thể lực nhẹ mặc dù đã điều trị nội khoa tích cực .

2. Bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ cao trên lâm sàng và xét nghiệm và có

các bệnh tật nặng đi kèm.

3. Tăng TnT hoặc TnI.

4. Đoạn ST chênh xuống mới .

5. Đau thắt ngực hoặc biểu hiện thiếu máu tái phát có triệu chứng suy tim, tiếng

ngực phi, phù phổi, xuất hiện ran ở phổi, hở van hai lá mới hoặc nặng lên.

6. Có các dấu hiệu nguy cơ cao trên các thăm dò gắng sức không xâm lấn (nếu

có chỉ định).

7. Giảm chức năng tâm thu thất trái (EF< 40%).

8. Tình trạng huyết động không ổn định.

9. Nhịp nhanh thất bền bỉ.

10. Mới can thiệp mạch vành trong vòng 6 tháng.

11. Mổ bắc cầu nối chủ vành trước đó.

b. Chỉ định nhóm IIa:

1. Các trường hợp không có các dấu hiệu trên: có thể áp dụng điều trị bảo tồn

hoặc can thiệp sớm nếu cơ sở có kinh nghiệm.


1. Không chụp động mạch vành các bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp (suy

gan hoặc bệnh phổi nặng, ung thư), các bệnh nhân mà nguy cơ của điều trị can

thiệp không vượt quá lợi ích của điều trị này .

2. Không chụp động mạch vành ở các bệnh nhân có đau ngực cấp tính nhưng

có khả năng thấp có hội chứng vành cấp.

Đ. Xuất viên và chăm sóc sau xuất viện:

a. Điều trị nội khoa dàì hạn khi ra viện:

1. Aspirin 75 - 160mg/ngày và uống lâu dài nếu không có chống chỉ định.

2. Clopidogrel 75mg/ ngày (nếu không có chống chỉ định) khi bệnh nhân không

dung nạp aspirin.

3. Clopidogrel được cho thêm cùng aspirin trong 12 tháng sau ĐTN không ổn

định / NMCT không có ST chênh lên.

4. Thuốc chống đông đường uống (warfarin) cho liều thấp, duy trì INR từ 2 - 3

ở những bệnh nhân có yêu cầu bắt buộc, rung nhĩ, suy tim kèm rung nhĩ.

5. Dùng thuốc chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định.

6. Dùng thuốc ƯCMC đối với các bệnh nhân có suy tim, rối loạn chức năng

thất trái (EF<40%), tăng huyết áp, hoặc đái tháo đường.

7. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin nên cho khi bệnh nhân không dung nạp

với thuốc ƯCMC.

8. Thuốc kháng aldosteron nên cho ở những bệnh nhân ĐTN không ổn định /

NMCT không ST chênh lên có suy tim và không bị suy thận.

9. Nitroglycerrin để điều trị triệu chứng đau ngực.

10. Chẹn kênh calci được chỉ định khi bệnh nhân không được khống chế tốt bởi

chẹn beta giao cảm hoặc có chống chỉ định.

18

11. Thuốc hạ lipid cần được tiến hành cho sớm trong 24 giờ sau khi đánh giá

tình trạng rối loạn lipid máu. Statin là nhóm được lựa chọn hàng đầu.

- Mục tiên hạ LDL-C < 100mg/dl và tối ưu < 70mg/dl.

- Điều trị hạ các loại thành phần lipid khác cũng cần được quan tâm trong

bối cảnh ưu tiên hạ tích cực LDL-C.

b. Thay đổi các yếu tố nguy cơ:

1. Ngừng hút thuốc lá, đạt được hoặc duy trì cân nặng tối ưu, tập thể dục, hàng

ngày, và chế độ ăn kiêng hợp lý.

2. Kiểm soát tăng huyết áp sao cho huyết áp ở mức < 130/85 mmHg (< 125/80

mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường).

3. Kiểm soát chặt chẽ tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.

4. Đau thắt ngực kiểu Prinzmetal.

c. Chỉ định nhóm I:

1. Chụp động mạch vành ở các bệnh nhân có đau ngực theo chu kỳ và có đoạn

ST chênh lên nhưng mất đi khi dùng NTG và /hoặc chẹn kênh Canxi .

2. Điều trị bằng nitrat và thuốc chẹn kênh Canxi ở các bệnh nhân có chụp động

mạch vành bình thường hoặc có các tổn thương không gây tắc hoàn toàn.

III. Các tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ sớm khi thăm khám ban đầu:

1. Thang điểm TIMI:

Thang điểm này cho 1 điểm cho mỗi yếu tố sau :

+ Tuổi trên 65

+ Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên

+ Có bị hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp ĐMV trước đó

+ Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ

+ Có thay đổi ST trên ĐTĐ

+ Có tăng men tim

+ Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày.

Nếu có từ 0 - 1 điểm là nguy cơ thấp; từ 2 - 3 là nguy cơ vừa và có từ 4 trở lên

là nguy cơ cao.

2. Liên quan điểm TIMI và các tỉ lệ biến cố chính (tử vong, nhồi máu cơ

tim, tái can thiệp mạch) sau 7 ngày:

Điểm TIMI Tỷ lệ biến cố (%)

0 - 1 4,7

2 8,3

3 13,2

4 19,9

5 26,2

6 - 7 40,9

19

Phụ lục 2:

BẢNG TÍNH LIỀU, TỐC ĐỘ DỊCH TRUYỀN

CÓ PHA THUỐC NITROGLYCERINE

1 ống Nitroglycerine 10mg = 10ml

Liều thuốc

sử dụng

Nitroglycerine 30mg (30ml)

+ Natri clorua 9o/oo 20ml =

50ml

Nitroglycerine 30mg (30ml)

+ Natri clorua 9o/oo 470ml = 500ml

Tốc độ bơm tiêm điện Tốc độ máy truyền dịch tự động

(μg/phút) (ml/giờ) (ml/giờ)

5 0.5 5

10 1 10

15 1.5 15

20 2 20

25 2.5 25

30 3 30

35 3.5 35

40 4 40

45 4.5 45

50 5 50

Tài liệu tham khảo:

1. Phạm Nguyễn Vinh (2003), Bệnh học tim mạch, Nxb Y học, TP Hồ Chí Minh, tập

2, tr 85-98.

2. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2008), " Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt

Nam về chẩn đoán, điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST

chênh lên ", Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá , Nxb Y học,

TP Hồ Chí Minh, tr 351-393.

3. Jeffrey L. Anderson J L, et al ( 2007), ” ACC/AHA 2007 Guidelines for the

Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial

Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the

2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-

Elevation Myocardial Infarction)”, Circulation. (116),148-304./.

20

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN

I. CHẨN ĐOÁN

Có một trong yếu tố sau cho phép chẩn đoán NMCT:

1) Có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị > 99%

bách phân vị của giới hạn trên ( Troponin T > 0,1 ng/ml ) kèm theo ít

nhất một trong

những dấu chứng sau:

+ Các triệu chứng thiếu máu.

+ Thay đổi của điện tim cho thấy có dấu thiếu máu ( ST-T mới biến

đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện).

+ Sự xuất hiện của các sóng Q bệnh lý trên điện tim.

+ Chẩn đoán hình ảnh có sự bất thường vận động vùng.

2) Đột tử kèm triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim, kèm theo sự mới

chênh lên

của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, và/hoặc bằng chứng của cục

máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi phẫu thuật tử thi.

II. ĐIỀU TRỊ:

1. TRƢỚC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN

Chỉ định nhóm I:

- Các nhân viên cấp cứu nên làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho

các bệnh nhân đau thắt ngực nghi ngờ NMCT cấp và cho các bệnh nhân

này uống luôn 100 - 300 mg aspirin trừ khi có chống chỉ định hay bệnh

nhân đã dùng thuốc rồi.

- Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước khi đến bệnh viên: Nên được

tiến hành khi có bác sĩ trên xe cấp cứu hay các nhân viên y tế đã được đào

tạo về cấp cứu tim mạch và có kinh nghiệm trong điều trị NMCT cấp có

đoạn ST chênh lên, được trang bị máy điện tim đồ 12 chuyển đạo.

2. TẠI BỆNH VIỆN: 2.1. Các biện pháp chung:

- Thực hiện cận lâm sàng thường quy.

- Sau 12-24 giờ có thể cho bệnh nhân có tình trạng huyết động

chưa ổn định hay vẫn còn thiếu máu cơ tim được vận động nhẹ nhàng

trên giường (nhóm IIa)

- Thở oxy:

+ Nên cho các bệnh nhân có SpO2 <90% thở oxy liều thấp < 3lít

/ 1 phút (nhóm I). Đánh gía lại nhu cầu oxy sau 6 giờ.

+ Có thể cho các bệnh nhân NMCT cấp không biến chứng thở

oxy trong vòng 6 giờ đầu liều 2-3 lít/phút (nhóm IIa).

- Nitroglycerin:

21

+ Bệnh nhân đang bị đau ngực: Ngậm 0,4mg nitroglycerin dưới

lưỡi mỗi 5 phút, tối đa có thể dùng tới 3 liều, sau đó xem xét việc truyền

nitroglycerrin tĩnh mạch (5- 400mcg/phút) (nhóm I).

+ Truyền nitroglycerrin tĩnh mạch (5- 400mcg/phút) trong vòng

48 giờ (nhóm I). Có thể > 48 giờ nếu đau ngực tái phát hay suy tim ứ

huyết.

+ Nitrates không nên sử dụng cho các bệnh nhân có: Huyết áp tâm

thu < 90 mmHg hay giảm đi > 30 mmHg so với huyết áp nền, nhịp chậm

< 50ck/ph, nhịp nhanh > 100ck/ph, nghi ngờ NMCT thất phải (nhóm III).

+ Không nhất thiết phải sử dụng thường quy dài ngày .

- Morphin sulfate tiêm tĩnh mạch với 2-4mg, có thể tiêm nhắc lại

sau mỗi 5- 15phút với liều cao hơn 2-8mg, là thuốc được ưu tiên lựa

chọn để giảm đau cho các bệnh nhân NMCT cấp (nhóm I).

- Ngưng thuốc chống viêm, giảm đau không steroid (ngoại trừ

aspirin), cả các thuốc chọn lọc và không chọn lọc với COX-2 tại thời

điểm NMCT (I) (Tăng nguy cơ tử vong, tái NMCT, THA, suy tim và vỡ

tim).

2.2. Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu:

a. Aspirin

Chỉ định nhóm I

- Aspirin nên được nhai ( hay uống thuốc bột) nếu bệnh nhân

chưa được sử dụng aspirin trước khi bị NMCT cấp và không có chống chỉ

định.(I). Liều khởi đầu nên từ 162-325 mg. Phải dùng aspirin kéo dài (có

thể suốt đời) với liều 75-162 mg/ngày.

Giảm kích ứng dạ dày của aspirrin bằng cách dùng aspirin hoà

tan, aspirin đặt hậu môn, dùng kèm các thuốc bọc dạ dày hay thuốc giảm

tiết axit dạ dày, viên aspirin bọc.

- Thienopyridine (ưu tiên clopidogrel) nên sử dụng cho các bệnh

nhân không thể dùng thuốc aspirin do quá nhạy cảm hay kích ứng hệ tiêu

hoá (nhóm I).

b. Thienopyridine

- Clopidogrel liều khởi đầu 4 viên 75mg (300mg), sau đó duy

trì 75 mg/ngày. Nên sử dụng phối hợp với aspirin cho các bệnh nhân

NMCT cấp cho dù các bệnh nhân có được tái tưới máu bằng thuốc tiêu

sợi huyết hay không (nhóm I). Điều trị phối hợp với clopidogrel kéo dài

1năm. (nhóm IIa)

2.3. Thuốc chẹn beta giao cảm

- Thuốc chẹn beta giao cảm đường uống bắt đầu sử dụng trong

vòng 24 giờ đầu nếu không có một trong các dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu

suy tim; (2) bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim; (3) tăng

nguy cơ bị sốc tim; (4) các chống chỉ định tương đối khác của thuốc chẹn

beta giao cảm (khoảng PR> 0,24 giây, blốc nhĩ thất độ 2-3, hen phế quản

đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng) (nhóm I).

22

- Nếu có chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong

24 giờ đầu cần xem xét lại việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong

phòng ngừa thứ phát (nhóm I).

2.4. Thuốc ức chế hệ thống Renin-Angiotensin- Aldosterone:


- Sử dụng ƯCMC trong vòng 24 giờ sau khi bị NMCT cấp cho

các bệnh nhân NMCT thành trước, ứ huyết ở phổi hay phân số tống máu

thất trái EF < 40% khi không có chống chỉ định (HA tâm thu < 100

mmHg hay giảm > 30 mmHg so với HA nền).

- Nếu có chống chỉ định: ƯCMC nên được dùng trong giai

đoạn hồi phục và nên tiếp tục sử dụng kéo dàì.

- Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin (valsartan và

candesartan) được dùng thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được

ƯCMC.


- Cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên

uống thuốc ƯCMC trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị nhồi máu nếu không

có chống chỉ định.

- Thuốc kháng aldosterone sử dụng kéo dài cho các bệnh nhân

đã được điều trị với thuốc ƯCMC, có phân số tống máu thất trái EF #

40%, và có triệu chứng của suy tim ứ huyết hay đái tháo đường.

2.5. Thuốc chống đông:

Chỉ định nhóm I

- Các bệnh nhân được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết

nên sử dụng thuốc chống đông ít nhất 48 giờ và nên sử dụng trong thời

gian bệnh nhân nằm viện tối đa tới 8 ngày.

- Enoxaparin:

+ Nam giới có creatinin máu < 2,5 mg/dl và nữ giới < 2,0

mg/dl, < 75 tuổi: Bắt đầu với liều 30 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó 15 phút

tiêm dưới da 1,0 mg/kg cho mỗi 12 giờ .

+ Bệnh nhân ≥ 75 tuổi: Không tiêm liều tĩnh mạch, liều tiêm

dưới da giảm xuống 0,75 mg/kg cho mỗi 12 giờ.

+ Nếu mức độ thanh thải creatinin <30 ml/phút, tiêm liều

dưới da 1mg/kg mỗi 24 giờ, không phụ thuộc vào tuổi của người bệnh.

2.6. Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K.


- Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K: Warfarin,

Sintrom (INR 2,0 - 3,0 ) được sử dụng cho bệnh nhân sau NMCT cấp có

cơn rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ kéo dài.

- Các bệnh nhân sau NMCT cấp có huyết khối bám thành:

Sử dụng thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,5 - 3,5) ít

nhất 3 tháng và có thể dùng kéo dài ở các bệnh nhân không có nguy cơ

chảy máu cao.

23


- Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,5 - 3,5)

đơn thuần hay thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K (INR 2,0 -

3,0) kết hợp với aspirin (75-162 mg/ngày) nên dùng cho các bệnh nhân

sau NMCT cấp < 75 tuổi có các chỉ định đặc biệt phải sử dụng thuốc

chống đông.

2.7. Điều trị rối loạn lipid máu:


- Mục tiêu điều trị LDL-C < 100 mg/dL đối với các bênh nhân

NMCT và LDL-C < 70 mg/dL nếu có kèm theo đái tháo đường .

- Dùng nhóm thuốc statin trước khi ra viện.


-. Sử dụng nhóm thuốc niacin hay fibrat để làm tăng HDL-C ở

các bệnh nhân có LDL-C < 100 mg/dL nhưng HDL-C <40 mg/ dL.

- Có thể sử dụng thêm niacin hay fibrat ngoài chế độ ăn kiêng

nếu triglycerid > 500 mg/dL.

2.8. Kiểm soát chặt đường huyết


- Truyền insulin để bình thường hoá glucose máu cho các bệnh

nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên bị biến chứng.


- Trong giai đoạn cấp (24-48 giờ đầu) các bệnh nhân NMCT

cấp có tăng glucose máu nên được truyền insulin để kiểm soát nồng độ

glucose máu kể cả khi bệnh nhân không có biến chứng.

2.9. Magné:

a. Chỉ định nhóm IIa:

- Sử dụng magne cho các bệnh nhân NMCT cấp có bằng

chứng thiếu bằng chứng thiếu magné.

- Tiêm tĩnh mạch trong 5 phút 1 - 2 g magne cho các bệnh

nhân có cơn xoắn đỉnh đi kèm với khoảng QT kéo dài.


- Không sử dụng magne đường tĩnh mạch một cách thường qui

cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp nếu không có bằng chứng rối loạn

điện giải hay cơn xoắn đỉnh.

- Không nên truyền magne cho các bệnh nhân có huyết áp tâm

thu thấp hơn 80-90 mmHg (có thể gây dãn mạch và tụt áp).

2.10. Thuốc chẹn kênh canxi:

a. Chỉ định nhóm IIa:

- Sử dụng verapamil và diltiazem cho các bệnh nhân có chống

chỉ định với thuốc chẹn beta giao cảm hay dùng điều trị rung nhĩ, cuồng

nhĩ nhanh sau NMCT.


24

- Không sử dụng Nifedipin loại tác dụng ngắn trên bệnh nhân

NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (gây nhịp tim nhanh và tụt huyết áp).

2.11. Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết


- Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết nếu không có chống chỉ định

cho những bệnh nhân có biểu hiện dau thắt ngực trong vòng 3 giờ kể từ

lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất

2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và / hoặc

biểu hiện blốc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim đồ.


- Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết nếu không có chống chỉ định

cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 3 - 12 gìơ kể

từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất

2 chuyển đạo ngoại vi , 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và / hoặc

biểu hiện blốc nhánh trái mới trên điện tâm đồ.

- Liều:

+ rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator): 15mg

TM, sau đó truyền TM 0,75 mg/kg ( tối đa 50mg) trong 30 phút, sau đó

0,5mg/kg (tối đa 35mg) TTM trong 60 phút.

+ Streptokinase: TTM 1,5 triệu đơn vị trong 60 phút.

2.12. Can thiệp ĐMV qua da

2.12.1. Chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu.


- Nếu bệnh nhân đến viện trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi

phát đau ngực và nếu thời gian kể từ khi bệnh nhân đến viện cho đến khi

được can thiệp ĐMV so với thời gian từ khi bệnh nhân đến viện khi được

dùng thuốc tiêu sợi huyết là:

+ Trong vòng 1 giờ: Can thiệp ĐMV thì đầu.

+ Trên 1 giờ: Dùng thuốc tiêu sợi huyết loại chọn lọc với

fibrin.

- Nếu các triệu chứng kéo dài trên 3 giờ thì can thiệp ĐMV

thì đầu càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 90 phút kể từ khi bệnh

nhân đến viện.

- Bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc

nhánh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ, có sốc tim trong vòng 36 giờ,

tuổi <75, can thiệp ĐMV có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi sốc

tim.

- Can thiệp ĐMV thì đầu tiến hành càng sớm càng tốt ( trong

vòng 90 phút kể từ khi đến viện ) cho các bệnh nhân bị suy tim nặng và /

hoặc phù phổi trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực.


- Bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hoặc blốc

nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim đồ, bị sốc tim trong vòng 36 giờ,

25

tuổi ≥ 75, can thiệp ĐMV có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi

sốc tim .


- Không chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu cho những bệnh

nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên > 12 giờ kể từ khi khời phát đau

ngực , hiện không còn triệu chứng và có tình trạng huyết động và điện

học ổn định.

- Không can thiệp ĐMV thì đầu tại các bệnh viện không có

khả năng phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành và không thể nhanh chóng

chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật tim mạch ở

gần hoặc không có đủ khả năng hồi sức trong quá trình vận chuyển .

2.12.2. Chỉ định can thiệp ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết

hay bệnh nhân không được tái tưới máu thì đầu:


- Có bằng chứng bị tái NMCT.

- Có triệu chứng thiếu máu cơ tim tự phát mức độ trung bình

đến nặng trong giái đoạn hồi phục sau NMCT cấp.

- Có biểu hiện sốc tim hay huyết động không ổn định.


- Cho các bệnh nhân có EF 40%, suy tim mạn tính, hay có

rối loạn nhịp thất nặng .

- Cho các bệnh nhân có biểu hiện suy tim trên lâm sàng trong

giai đoạn cấp cho dù chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (EF >

40%)./.


1. Phạm Nguyễn Vinh (2003), Bệnh học tim mạch, Nxb Y học, TP Hồ Chí

Minh, tập 2.

2. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2008), " Khuyến cáo của Hội Tim mạch học

Việt Nam về xử trí nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên ", Khuyến cáo 2008 về

các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá , Nxb Y học, TP Hồ Chí Minh.

3.Elliott M. Antman E. M , et al ( 2004). “ACC/AHA Guidelines for the

Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction- executive

summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999

Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction)”, J

Am Coll Cardiol (44), pp. 671-719./

26

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH

I. Đại cƣơng:

1. Định nghĩa:

- Cơn đau thắt ngực là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra

có thể do cung cấp máu của động mạch vành không đủ cho cơ tim hoặc

gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng này có thể gia tăng tần số tim,

tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim.

2.Thuật ngữ:

- Đau thắt ngực ổn định: Còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu

cục bộ mạn tính hoặc suy vành.

II. Chẩn đoán:

1.Bệnh sử:

Khai thác bệnh sử là phần quan trọng nhất trong chẩn đoán, khi các

đặc điểm của cơn đau ( tần xuất, độ nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và

yếu tố làm nặng) không thay đổi trong 60 ngày trước. Từ đau rất dể hiểu

lầm, người bệnh khai mỗi người mỗi khác ở ngực, đồng thời cần khai

thác: yếu tố xuất hiện cơn đau, vị trí, thời gian…

2.Triệu chứng lâm sàng:

2.1.Triệu chứng cơ năng:

2.1.1. Xác định cơn đau thắt ngực

- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm

mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc.Một số trường hợp đau

về đêm, thay đổi tư thế hoặc khi kèm nhịp nhanh.

- Vị trí: sau xương ức và thường là một vùng ( chứ không phải một

điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm. Hay gặp nhất là lan lên vai trái

rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5.

- Tính chất: bệnh nhân mô tả cơn đau như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè

nặng trước ngực. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn

nôn, vã mồ hôi.

- Cơn đau: cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn

nhưng không quá 20 phút.

- Giảm đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc Nitrates

2.1.2. Xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh mạch vành

bao gồm 3 yếu tố :

(1) Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình

(2) Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

27

(3) Đở đau khi nghỉ hoặc dùng Nitrates

2.1.3. Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm 2 yếu tố trên.

2.1.4. Không phải đau thắt ngực: Chỉ có 1 hoặc không có yếu tố

nào nói trên.

2.1.5. Phân loại đau thắt ngực ổn định:

( Theo hiệp hội tim mạch Canada - CCS)

Độ Đặc điểm Chú thích

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt

động thể lực rất mạnh.

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

bình thường..

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao

>1 tầng gác thông thường bằng cầu

thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực

thông thường

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy

nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV Các hoạt động thể lực bình thường

đều gây đau thắt ngực.

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, gắng

sức nhẹ.

2.2.Triệu chứng thực thể

- Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành như là tăng

huyết áp hay bệnh mạch máu ngoại vi.

- Trong cơn đau có thể nghe thấy tiếng T3, T4.

- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác

gây đau ngực.

3. Cận lâm sàng:

- Cận lâm sàng thường quy.

- Holter ECG.

- ECG gắng sức.

- CT - Scaner khi cần.

III.Chẩn đoán phân biệt

1.Viêm thần kinh liên sườn, viêm khớp ức sườn, gãy xương sườn.

2. Viêm phổi, viêm màng phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí màng

phổi.

3. Bóc tách động mạch chủ, viêm màng ngoài tim.

4. Viêm loét dạ dày _ tá tràng, viêm túi mật, viêm tụy.

IV.Điều trị

28

1. Mục tiêu điều trị

- Tăng chất lượng cuộc sống ( giảm triệu chứng cơ năng ).

- Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong.

- Giảm nhịp tim 60-70 nhịp / phút.

2. Điều trị không dùng thuốc

- Ngưng thuốc lá.

- Giảm mỡ.

- Giảm rượu.

- Giảm muối.

- Giảm Stress.

- Giảm cân ( đối với những người béo phì ).

- Vận động thể lực.

3. Điều trị yếu tố nguy cơ

- Tăng huyết áp.

- Đái tháo đường.

- Rối loạn lipid máu.

- Phì đại thất trái.

- Béo phì.

4. Điều trị nội khoa:

4.1. Chống kết tập tiểu cầu (IA):

- Aspirine 81mg 1 viên / ngày.

- Nếu chống chỉ định: Clopidogrel 75mg / viên / ngày.

4.2. Thuốc chẹn beta giao cảm: Chọn một trong các thuốc sau (IA):

- Metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 đến 2 viên uống / ngày.

- Atenolol 50mg, 100mg 1 viên uống / ngày.

4.3. Thuốc ức chế men chuyển: Chọn một trong các thuốc sau (IA):

- Enalapril 5mg, 10mg liều dùng từ 5mg – 40mg / ngày.

- Lisinopril 5mg, 10mg liều dùng từ 10mg – 40mg / ngày.

- Perindopril 4mg, 8mg liều dùng từ 4mg – 8mg / ngày.

Nếu có tác dụng phụ thì có thể chọn một trong các thuốc sau:

- Candesartan 8mg, 16mg liều dùng từ 8mg – 32mg / ngày

- Irbesartan 150mg, 300mg liều dùng từ 150mg – 300mg / ngày.

- Telmisartan 40mg, 80mg liều dùng từ 20mg – 80mg / ngày.

- Valsartan 80mg, 160mg liều dùng từ 40mg – 160mg / ngày.

4.4. Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: Chọn một trong các thuốc sau

(IA):

- Simvastatin 10mg 1 viên uống / ngày.

- Fluvastatin 80mg 1 viên uống / ngày.

- Atorvastatin 10mg 1 viên uống / ngày.

- Rosuvastatin 5mg, 10mg 1viên uống / ngày.

4.5. Thuốc Nitrates: chọn một trong các thuốc sau (IC):

- Nitroglycerin 2,5mg 1viên x 2 lần/ ngày.

- Isosorbide – 5 – Mononitrate 40mg, 60mg 1viên / ngày.

29

4.6. Thuốc chẹn kênh Calcium:

Khi thuốc ức chế beta bị chống chỉ định hay cần kết hợp điều trị

tăng huyết áp thì chọn một trong các thuốc sau (IA):

- Amlodipine 5mg, 10mg liều dùng từ 2,5mg – 10mg / ngày.

- Felodipine 5mg liều dùng từ 2,5mg – 10mg / ngày.

- Lacidipine 2mg, 4mg 1 đến 2 viên / ngày.

4.7. Thuốc tác động lên nút xoang (IIB):

- Ivabradin 5mg, 7,5mg 1 đến 2 viên / ngày

4.8. Thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim: Chọn một trong các

thuốc sau (IIB):

- Trimetazidine 20mg 1viên x 3 lần / ngày.

- Trimetazidine MR 35mg 1 viên x 2 lần / ngày.

- Trimetazidine SR 60mg 1viên / ngày.

Lưu ý:

- Thuốc từ nhóm (4.1) đến nhóm (4.4) là thuốc chính không thể

thay thế nếu không có chống chỉ định.

- Nếu không đạt mục tiêu điều trị thì có thể thêm các nhóm thuốc

từ (4.5) đến (4.8) tùy theo lâm sàng của mỗi bệnh nhân.

5. Điều trị ngoại khoa

Khi điều trị nội khoa tích cực mà tình trạng bệnh không cải thiện

thì phải chuyển lên tuyến trên để :

- Can thiệp động mạch vành qua da.

- Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.


1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, Bộ Môn Nội Tim Mạch, Trường

Đại học Y Hà Nội - 2010.

2. Bệnh học Tim mạch tập 2, NXB Y Học – 2008, Phạm Nguyễn Vinh.

3. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý Tim mạch và Chuyển hóa, NXB Y Học,

Hội Tim Mạch Học Việt Nam.

4. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Volume II, 2008 Mc

Graw Hill.

5. Current Medical Diagnosis & Treatment 47th 2008 Mc Graw Hill.

6. The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition, 2007

LWW.

7. Compendium of Abridged ESC Guidelines, 2008 LWW./.

---@---

30

THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

I. Mở đầu:

- Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh nặng và là một trong những

nguyên nhân chính của tử vong. Tần suất bệnh tăng theo tuổi: Tần suất chung

là 1/1000 dân, tăng gấp 2 lần với mỗi 10 tuổi.

- Sự hình thành huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó có 3

yếu chính được mô tả là tình trạng tăng đông, tổn thương lớp nội mạc và ứ

trệ tuần hoàn.

II. Dịch tể học:

+ Tỷ lệ mới mắc trong cộng đồng khoảng 0,5-2/1.000/năm.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị ngoại khoa 20%.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị NMCT 24%.(đã có dùng kháng đông)

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị đột quỵ 27,7%.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện nhiễm trùng cấp 27,9%.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị Nội khoa 28%.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị suy tim III và IV theo NYHA 28,2%.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị ung thư 31,9%.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị COPD 36,4%.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị tại ICU 46%.

+ Tỷ lệ HKTMS ở BN nằm viện điều trị phẫu thuật chỉnh hình 50%.

III. Lâm sàng:

1. Các biểu hiện cấp tính và lâu dài của huyết khối tĩnh mạch sâu:

a. Tại chỗ:

+ Đau, sưng, đỏ.

+ Hội chứng hậu huyết khối /suy tĩnh mạch mạn tính.

+ Loét hoại tử.

b. Toàn thân:

+ Thuyên tắc phổi.

+ Tăng áp phổi mạn tính.

2. Các yếu tố nguy cơ đã đƣợc chứng minh có liên quan đến TTHKTM

bao gồm: + Tuổi trên 40

+ Tiền sử TTHKTM.

+ Đại phẫu thuật trước đó

+ Chấn thương nhất là chấn thương vùng chậu hay chi dưới

+ Gãy khớp háng

+ Ứ trệ tĩnh mạch/dấu hiệu giãn tĩnh mạch

+ Suy tim ứ huyết; Nhồi máu cơ tim

+ Tai biến mạch máu não (đột quỵ) do thiếu máu cục bộ.

+ Béo phì

+ Có thai/sau đẻ

31

+ Bệnh ung thư

+ Suy hô hấp cấp/đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

III. Cận lâm sàng:

- Định lượng D-dimer trong huyết tương: Nồng độ D-dimer > 500ng/ml

hiện diện > 90% bệnh nhân thuyên tắc phổi.

- Siêu âm mạch máu: Mất dấu đè xẹp;

- Chụp mạch máu: Là tiêu chuẩn vàng.

IV. Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu:

Nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu

Xác suất lâm sàng *

Xác suất lâm sàng thấp

Xét nghiệm D-Dimer huyết thanh

Âm tính

Loại trừ HKTM

Dương tính

Siêu âm mạch chi dưới

Xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao

Siêu âm Dupplex tĩnh mạch chi dưới

Dương tính Âm tính

Chẩn đoán xác định

có HKTMS**

Xét nghiệm D-

Dimer/huyết thanh

Âm tính Dương tính

Loại trừ HKTMS Chẩn đoán xác định có

HKTMS**

Âm tính

Loại trừ

HKTMS

Dương tính

Lặp lại siêu

âm Dupplex

Âm tính

Loại trừ HKTM

Dương tính

Chẩn đoán xác định có

HKTMS**

Giảm liều 10 - 15%

32

V. Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dƣới:

Điểm số Well Điểm số

Yếu tố nguy cơ

+ Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6

tháng trước hoặc điều trị tạm thời) +1

+ Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới +1

+ Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong

vòng 4 tuần trước +1

Dấu hiệu lâm sàng*

+ Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu +1

+ Sưng toàn bộ chi dưới +1

+ Bắp chân sưng hơn 3cm so với bên không có triệu chứng (đo

dưới lồi củ chày 10cm) +1

+ Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng +1

+ Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) +1

+ Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS -2

Tổng điểm Khả năng HKTMS Tần suất hiện mắc

< 2 Ít có khả năng 5,5%

(95% KTC: 3,8 -7,6%)

≥ 2 Có khả năng 27,9%

(95% KTC: 23,9 - 31,8%)

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

< 1 1-2 > 2

5,0%

(KTC 95%: 4,0 - 8,0%)

17%

(KTC 95%: 13 - 23%)

53%

(KTC 95%: 44 - 61%)

VI. Thuyên tắc phổi:

1. Chẩn đoán thuyên tắc phổi:

- Khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy cơ trong chẩn

đoán TTP.

- Không nên trì hoãn điều trị TTP để chờ đợi kết quả các xét nghiệm

hình ảnh học và siêu âm trên BN có các triệu chứng gợi ý rất rõ TTP.

- D-Dimer âm tính đi kèm với xác suất tiền nghiệm lâm sàng thấp có thể

giúp loại trừ TTP.

33

2. Mô hình tiên đoán khả năng mắc thuyên tắc phổi:

Triệu chứng và dấu hiệu Điểm số

+ Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là sưng

chân và đau khi sờ nắn tĩnh mạch sâu) 3,0

+ Chẩn đoán khác ít có khả năng xảy ra hơn là chẩn đoán thuyên tắc phổi 3,0

+ Nhịp tim trên 100 lần/phút 1,5

+ Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước 1,5

+ Tiền sử HKTMS/Thuyên tắc phổi 1,5

+ Ho ra máu 1,0

+ Bệnh ác tính (đang điều trị, đã điều trị trong vòng 6 tháng trước hoặc

điều trị tạm thời) 1,0

Xác suất cao Xác suất trung bình Xác suất thấp

> 6 2 - 6 < 2

Có khả năng TTP >4 Không có khả năng TTP ≤ 4

3. Sơ đồ chẩn đoán thuyên tắc phổi:





Sơ đồ này có

thể thêm

chụp thông

khí-tưới máu

(V/Q scan) Có khả năng Ít khả năng

Nghi ngờ TTP

Đánh giá lâm sàng

Xét nghiệm

D-Dimer

Chụp CT scan

mạch máu phổi

Siêu âm Doppler

mạch máu

Có khả năng TTP

và D-Dimer (+)

Ít khả năng TTP

hay D-Dimer (-)

Lặp lại siêu âm

sau 1 tuần

Điều trị TTP Loại trừ TTP

34

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán thuyên tắc phổi:

Hai triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của thuyên tắc phổi là đau

ngực và khó thở. Tuy nhiên, cần ≥ 3 / 5 triệu chứng chính sau:

- Ngất

- Tim đập nhanh ( >100l/p )

- Khó thở và thở nhanh > 24l/p.

- Giảm khí máu động mạch ( PaO2 < 70mmHg thở khí trời hay <

80mmHg đang thở Oxy ≥ 2l/p )

- Điện tâm đồ: Trục phải; Block nhánh phải; S ở DI và aVL; Q ở DIII và

aVF.

Ngoài ra, thêm một số cận lâm sàng hổ trợ cho chẩn đoán chắc chắn:

- Định lượng D-dimer trong huyết tương: Nồng độ D-dimer > 500ng/ml

hiện diện > 90% bệnh nhân thuyên tắc phổi.

- X quang ngực: Dấu Westermark, dấu Hampton, dấu xẹp phổi.

- Siêu âm mạch máu: Mất dấu đè xẹp.

- Chụp mạch máu: là tiêu chuẩn vàng.

5. Chẩn đoán phân biệt:

- Nhồi máu cơ tim cấp.

- Viêm màng ngoài tim.

- Bệnh cơ tim.

- Tăng áp động mạch phổi nguyên phát.

- Viêm phổi.

- Gãy xương sườn.

- Hen phế quản.

- U trung thất.

VI. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu:

+ Khi chẩn đoán xác định bị HKTMSCD (có hay không có triệu chứng),

bệnh nhân được điều trị trong thời gian ngắn Heparin TLPTT tiêm dưới da.

+ Cùng với điều trị Heparin TLPT thấp, Heparin không phân đoạn, hoặc

Fondaparinux, bệnh nhân HKTMSCD cấp được phối hợp thuốc kháng vitamin

K đường uống ngay từ ngày điều trị đầu tiên.

+ Bệnh nhân có mức độ nghi ngờ cao bị HKTMSCD được điều trị

chống đông trong khi chờ kết quả của các thăm dò chẩn đoán.

+ Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp được điều trị bắt đầu bằng Heparin

TLPTT, Heparin không phân đoạn, hoặc Fondaparinux và cần duy trì điều trị

này ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét nghiệm INR đạt ngưỡng ≥ 2 trong vòng

24 giờ.

1. Liều của heparin không phân đoạn và chỉnh liều theo aPTT

Biến số Liều heparin

Liều ban đầu 80 UI/kg bolus (5.000 UI, tối đa là 10.000UI), sau đó

truyền tĩnh mạch 18 UI/kg (1.000-1.500 UI/giờ)

aPTT < 35 giây

(<1,2 x chứng)

80 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh mạch 4 UI/kg/h

35

aPTT 35-59 giây

(1,2-1,9 x chứng)

40 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh mạch 2 UI/kg/h

aPTT 60-89 giây

(2,0-2,9 x chứng)

Không thay đổi liều

aPTT 90-100 giây

(3,0-3,3 x chứng)

Giảm liều truyền xuống 3UI/kg/h

aPTT >100 giây

(>3,3 x chứng)

Ngưng truyền tĩnh mạch 1 giờ, sau đó giảm liều truyền

TM xuống 4 UI/kg/h

2. Liều của heparin trọng lƣợng phân tử thấp và fondaparinux

Enoxaparine: 1 mg/kg, 2 lần/ngày

Nadroparine: 0,1 ml/kg, 2 lần/ngày

Fondaparinux: Tiêm dưới da 1 lần/ngày: 5 mg với BN cân nặng dưới 50

kg; 7,5 mg với BN cân nặng từ 50 – 100 kg; 10 mg với BN cân nặng >100kg.

3. Phƣơng thức điều chỉnh liều kháng thuốc vitamin K đƣờng uống

(warfarin; dicoumarols):

4. Sử dụng thuốc tiêu huyết khối qua đƣờng ống thông trong điều trị huyết

khối tĩnh mạch sâu chi dƣới cấp

+ Sau khi tiêu huyết khối thành công qua đường ống thông, bệnh nhân

HKTMSCD cấp được điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự như ở

bệnh nhân HKTMSCD.

+ Với những bệnh nhân chọn lọc, bị HKTMSCD đoạn gần, lan rộng (như

HKTM vùng chậu đùi, triệu chứng <14 ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng tuổi thọ

≥ 1 năm) và có nguy cơ chảy máu thấp, điều trị tiêu huyết khối trực tiếp qua

đường ống thông (catheter directed thombolysis) có thể được chỉ định để làm

giảm triệu chứng cấp và giảm các biến chứng hậu huyết khối, nếu được thực

hiện tại cơ sở chuyên khoa đủ điều kiện và kinh nghiệm.

Đích INR là từ 2-3

Tăng liều 5-15%

INR<2 INR từ 3,1 – 3,5 INR từ 3,6 – 4,0 INR > 4,0

Giảm liều 5-15% Ngưng 1 liều Ngưng 2 liều

Giảm liều 10 - 15% Giảm liều 10 - 15%

36

+ Sau khi điều trị thành công tiêu huyết khối qua đường ống thông, các tổn

thương tĩnh mạch khác nên được điều trị bằng phương pháp nong bóng và đặt

stent.

+ Nên phối hợp phương pháp dược học và cơ học trong điều trị tiêu huyết

khối (bao gồm phá vỡ huyết khối và/hoặc hút huyết khối), hơn là phương pháp

tiêu huyết khối qua ống thông đơn độc, để rút ngắn thời gian điều trị

HKTMSCD.

5. Sử dụng thuốc tiêu huyết khối đƣờng toàn thân trong điều trị

HKTMSCD cấp:

+ Với những bệnh nhân chọn lọc bị HKTMSCD cấp đoạn gần (vị trí chậu

đùi, triệu chứng <14 ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng sống ≥ 1 năm) và nguy cơ

chảy máu thấp.

+ Điều trị tiêu huyết khối đường toàn thân có thể được chỉ định để làm giảm

triệu chứng giai đoạn cấp tính, và giảm tỷ lệ các biến chứng hậu huyết khối,

trong trường hợp không thể áp dụng phương pháp tiêu huyết khối qua đường

ống thông.

+ Liều của steptokinase 250.000 UI bolus tĩnh mạch, sau đó là 10.000

UI/giờ trong 24 giờ. Liều của tPA là 100 mg tiêm tĩnh mạch trong 2 giờ.

6. Phƣơng pháp lấy huyết khối tĩnh mạch qua da bằng ống thông:

+ Bệnh nhân HKTMSCD cấp không được điều trị bằng phương pháp lấy

huyết khối tĩnh mạch đường ống thông qua da.

7. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch:

+ Với những bệnh nhân bị HKTM cấp vùng đùi chậu (triệu chứng <7 ngày,

toàn trạng tốt, tiên lượng sống ≥ 1 năm).

+ Phẫu thuật lấy huyết khối có thể được chỉ định để làm giảm triệu chứng

cấp tính, và giảm các biến chứng hậu huyết khối, nếu được thực hiện tại cơ sở

chuyên khoa đủ điều kiện và kinh nghiệm.

+ Sau khi phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch thành công. Bệnh nhân được

điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự như ở bệnh nhân không điều

trị bằng phẫu thuật.

+ Nếu những BN này không có nguy cơ chảy máu cao, nên chỉ định điều trị

thuốc tiêu huyết khối qua đường ống thông hơn là phẫu thuật lấy huyết khối.

8. Đặt lƣới lọc (filter) tĩnh mạch chủ dƣới trong điều trị ban đầu

HKTMSCD:

+ Đặt filter tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định trong trường hợp BN bị

HKTMSCD cấp đoạn gần nhưng không sử dụng được liệu pháp chống đông do

nguy cơ chảy máu cao.

+ Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp sau khi được đặt filter tĩnh mạch chủ dưới

như là một biện pháp điều trị thay thế cho liệu pháp chống đông nên được sử

dụng thuốc chống đông thường quy khi nguy cơ chảy máu đã được giải quyết.

9. Điều trị lâu dài HKTMSCD:

37

+ Với bệnh nhân bị HKTMSCD thứ phát do nguyên nhân tạm thời (có thể

hồi phục), thời gian điều trị thuốc kháng vitamin K là 3 tháng, không nên ngắn

hơn.

+ Bệnh nhân bị HKTMSCD vô căn phải được điều trị thuốc kháng vitamin

K ít nhất 3 tháng.

+ Những bệnh nhân bị HKTMSCD vô căn tái phát phải được điều trị chống

đông kéo dài 3 tháng, hơn là không hạn định.

+ Bệnh nhân bị HKTMSCD và ung thư được khuyến cáo điều trị bằng

heparin TLPTT từ 3 đến 6 tháng. Những BN này, điều trị chống đông bằng

thuốc kháng vitamin K hoặc heparin TLPTT nên được chỉ định kéo dài (vô hạn

định) hoặc đến khi tình trạng ung thư được giải quyết.

+ Bệnh nhân được chỉ định điều trị thuốc kháng vitamin K kéo dài nên được

định kỳ đánh giá lại lợi ích và nguy cơ của việc điều trị liên tục thuốc chống

đông đường uống.

10. Sừ dụng tất áp lực và băng chun để dự phòng hội chứng hậu huyết

khối:

+ Bệnh nhân bị HKTMSCD đoạn gần có triệu chứng được sử dụng tất chun

với áp lực mắt cá chân trung bình từ 30-40 mmHg.

+ Điều trị áp lực có thể gồm cả băng chun trong giai đoạn cấp tính, nên

được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi đều trị thuốc chống đông và duy

trì lâu dài sau đó nếu có triệu chứng của hội chứng hậu huyết khối.

11. Điều trị nội khoa loét chi dƣới do nguyên nhân tĩnh mạch:

+ BN bị loét tĩnh mạch chi dưới có thể sử dụng Pentoxifylline 400mg

dường uống 3 lần/ngày, phối hợp với điều trị tại chỗ và băng ép.

+ BN bị loét tĩnh mạch mạn tính được bổ sung Rutosides, dưới dạng vi

hạt phức hợp Flavonoid tinh chế dùng đường uống và phối hợp với điều trị tại

chỗ và băng ép.

VII. Điều trị thuyên tắc động mạch phổi:

1. Điều trị ban đầu thuyên tắc động mạch phổi

+ Ngay khi chẩn đoán TTP cấp, BN được điều trị trong thời gian ngắn bằng

Heparin TLPT thấp tiêm dưới da, hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh

mạch ít nhất 5 ngày.

+ BN tắc mạch phổi cấp được điều trị thuốc kháng vitamin K (VTK) đường

uống phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên với điều trị Heparin TLPT thấp,

Heparin không phân đoạn với đích INR là từ 2-3 trong 24 giờ đầu.

+ Liều và cách thức điều chỉnh liều nếu lựa chọn Heparin không phân đoạn

đường tĩnh mạch để khởi đầu điều trị TTP cấp giống như trong điều trị

HKTMSCD.

+ BN bị TTP cấp không phải diện rộng được bắt đầu điều trị bằng Heparin

TLPT thấp. Trong trường hợp TTP diện rộng thì BN được điều trị Heparin

không phân đoạn truyền tĩnh mạch hơn.

38

+ Nếu BN bị TTP cấp có kèm theo suy thận nặng thì Heparin không phân

đoạn được sử dụng thay cho Heparin TLPT thấp.

2. Sử dụng thuốc tiêu huyết khối đƣờng toàn thân hoặc tại chỗ trong điều

trị tắc mạch phổi

+ BN có rối loạn về huyết động cần được điều trị tiêu huyết khối trừ khi có

chống chỉ định tuyệt đối do nguy cơ chảy máu. Không nên trì hoãn tiêu huyết

khối với những BN này vì nguy cơ gây ra sốc tim không thể hồi phục.

+ Khi chỉ định thuốc tiêu huyết khối điều trị tắc mạch phổi cấp, đường

truyền tĩnh mạch ngoại biên được sử dụng, hơn là đặt catheter động mạch phổi

để đưa thuốc vào điều trị và chỉ nên truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn (2

giờ).

+ Với những BN chọn lọc, có nguy cơ cao, chưa có tụt huyết áp, và có nguy

cơ chảy máu thấp, điều trị tiêu huyết khối cũng được sử dụng.

3. Lấy huyết khối bằng catheter trong điều trị ban đầu tắc mạch phổi:

+ Đa số BN tắc mạch phổi chọn lọc, có nguy cơ cao rối loạn huyết động,

không thể chỉ định tiêu huyết khối do nguy cơ chảy máu, hoặc đang ở trong

tình trang lâm sàng trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều trị tiêu

huyết khối có hiệu lực, lấy huyết khối bằng catheter có thể được chỉ định và

thực hiện bởi nhóm can thiệp giàu kinh nghiệm

4. Đặt lƣới lọc (filter) tĩnh mạch chủ trong điều trị ban đầu tắc mạch phổi:

+ Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định trong trường hợp BN bị tắc

mạch phổi cấp nhưng không sử dụng được liệu pháp chống đông do nguy cơ

chảy máu cao. Nhưng ngay khi nguy cơ chảy máu đã giảm, nên khởi động

ngay liệu pháp kháng đông.

5. Điều trị lâu dài thuyên tắc động mạch phổi:

+ Với bệnh nhân bị thuyên tắc mạch phổi thứ phát do nguyên nhân tạm thời

(có thể hồi phục) và vô căn, thời gian điều trị kháng vitamin K là 3 tháng,

không nên ngắn hơn. Sau 3 tháng tất cả các bệnh nhân này cần được đánh giá

lợi ích và nguy cơ để cân nhắc điều trị chống đông kéo dài. Những bệnh nhân

bị tắc mạch phổi vô căn tái phát phải được điều trị chống đông kéo dài.

+ Bệnh nhân bị tắc mạch phổi và ung thư trước hết được điều trị bằng

Heparin TLPT thấp từ 3 đến 6 tháng và nên được chỉ định kéo dài hoặc đến khi

tình trạng ung thư được giải quyết.

+ Hiệu chỉnh liều kháng vitamin K trong điều trị tắc mạch phổi giống như

trong điều trị dài hạn HKTMSCD nêu trên.

6. Điều trị tăng áp lực động mạch phổi do tắc mạch phổi mạn tính

+ Bệnh nhân có khó thở không rõ nguyên nhân, giảm khả năng gắng sức,

hoặc có bằng chứng lâm sàng của suy tim phải, dù có hay không có tiền sử

bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch, đều nên được đánh giá để chẩn đoán.

+ Sau điều trị tắc mạch phổi cấp 6 tuần, bệnh nhân nên được làm siêu âm

tim để kiểm tra tình trạng tăng áp lực động mạch phổi.

39

+ Tất cả những bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi mạn tính do huyết

khối cần được điều trị kháng vitamin K lâu dài với ngưỡng INR mục tiêu từ 2,0

đến 3,0.

VIII. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:

1. Các ƣu tiên khi thực hiện dự phòng TTHKTM:

a. Đánh giá nguy cơ TTHKTM và nguy cơ xuất huyết:

Đánh giá tất cả bệnh nhân nhập viện có tăng nguy cơ TTHKTM hay

không

Đánh giá nguy cơ xuất huyết (bảng 2) trước khi quyết định dự phòng

TTHKTM bằng thuốc

Không sử dụng thuốc kháng đông dự phòng TTHKTM nếu có bất kì yếu

tố nguy cơ xuất huyết nào, trừ khi đã có cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Khi

có chống chỉ định dùng kháng đông, xem xét sử dụng các biện pháp cơ học nếu

có điều kiện tại địa phương và nếu không có chống chỉ định.

Không sử dụng Aspirin như là một liệu pháp đơn độc để dự phòng

thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Tái đánh giá nguy cơ xuất huyết và nguy cơ TTHKTM trong vòng 24

giờ nhập viện và bất kỳ khi nào có thay đổi tình trạng lâm sàng nhằm:

- Đảm bảo phương pháp dự phòng là thích hợp

- Đảm bảo phương pháp dự phòng được sử dụng đúng

- Nhận biết các tác dụng ngoại ý của dự phòng TTHKTM

Với bệnh nhân nội khoa, bệnh nhân được xem là có gia tăng nguy cơ

TTHKTM khi:

- Đã có hay có khả năng sắp phải bất động trong vòng 3 ngày, hay

- Có khả năng phải hạn chế vận động kèm với ít nhất 1 trong các yếu tố

nguy cơ của TTHKTM

Đối với bệnh nhân ngoại khoa, xem xét dự phòng theo mức độ nguy

cơ.(bảng 3)

b. Giảm nguy cơ TTHKTM:

Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm

Khởi động dự phòng sớm TTHKTM ngay khi đả đánh giá nguy cơ

TTHKTM

Lựa chọn các biện pháp dự phòng bằng kháng đông bao gồm:

- Heparin trọng lượng phân tử thấp

- Heparin không phân đoạn (bệnh nhân suy thận)

Duy trì dự phòng cho đến khi bệnh nhân không còn nguy cơ TTHKTM Bảng 2: Trƣớc khi quyết định dùng kháng đông, kiểm tra an toàn khi sử dụng:

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất huyết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển

Chọc dò tủy sống

Đang dùng các thuốc kháng đông (ví

dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin với

INR>2…)

40

(ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá

tràng)

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu,

nhất là xuất huyết giảm tiểu cầu do

Heparin

Dị ứng thuốc kháng đông

Rối loạn đông máu tiên thiên hay

mắc phải

Không dùng kháng đông khi có 1

trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa

chọn phương pháp dự phòng cơ học.

Số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3

Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm

soát

Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não,

phẫu thuật tủy sống hay có xuất huyết

nội nhãn cầu

Trì hoãn sử dụng kháng đông cho

đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

Bảng 3: Phân tầng nguy cơ và chọn chiến lƣợc dự phòng TTHKTM

trên BN ngoại khoa

Mức độ nguy cơ Chiến lược điều trị dự phòng

Mức độ thấp

Phẫu thuật nhỏ trên BN <40 tuổi

không kèm yếu tố nguy cơ

Chung cho các trường hợp

Không điều trị dự phòng bằng

thuốc (nhóm 1)

Khuyến khích đi lại sớm (nhóm

1)

Mức độ trung bình

Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm

yếu tố nguy cơ

Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi


Phẫu thuật lớn trên BN<40 tuổi


BN nội khoa phải nằm bất động

(không tự đi lại được trong phạm vi

10 m)

Chung cho các trường hợp:

Heparin không phân đoạn liều thấp

5.000-7.500 UI 2 lần/ngày

Heparin trọng lượng phân tử thấp

. Ví dụ: enoxaparin, liều 40 mg, 1

lần/ngày

Fondaparinux

Biện pháp cơ học (nếu có thể và có

sẵn tại địa phương) nếu chống chỉ định

dùng thuốc

Thời gian điều trị: đến khi xuất viện

hay đi lại được

Mức độ cao

Phẫu thuật nhó trên BN > 60 tuổi

hay có kèm yếu tố nguy cơ

Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi

hoặc kèm yếu tố nguy cơ

Gãy xương hay phẫu thuật chỉnh

hình vùng chậu, háng hay chi dưới


Heparin TLPTT (nhóm 1). Ví dụ:

enoxaparin, 40 mg x 1 lần/ngày

Heparin không phân đoạn 5.000-

7.500 UI, 3 lần/ngày

Fondaparinux

Thời gian điều trị bằng thuốc: cho

đến khi xuất viện hay đi lại được

Iện pháp cơ học (nếu có thể và có

41

sẵn tại địa phương) phối hợp với biện

pháp dùng thuốc

Mức độ rất cao

Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi

kèm tiền sử TTHKTM, ung thư hay

có trạng thái tăng đông (như bệnh di

truyền gây thiếu hụt yếu tố Leiden,

protein S hay C …)


Heparin trọng lượng phân tử thấp.

Ví dụ: enixaparin, 40 mg, 1 lần/ngày.

Thời gian đềi trị kéo dài đến 28 ngày

Biện pháp cơ học (nếu có thể và có

sẵn tại địa phương) phối hợp với biện

pháp dùng thuốc.

Ghi chú:

(1) các phẫu thuật nêu trong bảng này bao gồm phẫu thuật tổng quát,

niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa hay

sản khoa

(2) phẫu thuật nhỏ là các loại phẫu thuật có thời gian thực hiện <45 phút

(3) phẫu thuật lớn là các loại phẫu thuật có thời gian thực hiện > 45 phút.

IX. Bệnh nhân chấn thƣơng/phẫu thuật chỉnh hình:

BN chấn thương chỉnh hình được xem là có nguy cơ cao, rất cao bị

thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, do đó phải sử dụng liều dùng thích hợp các

thuốc kháng đông để dự phòng.

Thời gian điều trị dự phòng: tối thiểu là 10 ngày và tối đa là 35 ngày, tùy

đánh giá của bác sĩ.

Ngưng Fondaparinux 24 giờ và Heparin trọng lượng phân tử thấp 12 giờ

trước phẫu thuật nếu có dùng trước đó.

Phẫu thuật thay khớp

háng/khớp gối chương trình

Heparin trọng lượng phân tử

thấp. VD: enoxaparin, 40 mg x

2 lần/ngày, 12 giờ trước phẫu

thuật và 12-24 giờ sau phẫu

thuật. thời gian điều trị tối

thiểu: 10 ngày, tối đa: 35 ngày

Fondaparinux: 2,5 mg, 6-24

giờ sau phẫu thuật

Kháng vitamin K: đích

INR=2-3, buổi tối trước phẫu

thuật.

Phẫu thuật nội soi khớp gối, phẫu thuật cột

sống thần kinh, bỏng

Có kèm yếu tố

nguy cơ

TTHKTM

Heparin trọng lượng phân tử thấp. VD

Enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày, 12 giờ

trước phẫu thuật và 12-24 giờ sau phẫu

thuật. Thời gian điều trị tối thiểu: 10

ngày hoặc đến khi xuất viện.

Khuyến

khích vận

động sớm

Có

Giảm liều 10 - 15%

42

X. Bệnh nhân trong khoa săn sóc tích cực:

BN đƣợc chuyển đến

khoa săn sóc tích cực

Đánh giá nguy cơ xuất huyết

Nguy cơ xuất huyết cao Sử dụng các biện pháp cơ học:

Ép hơi ngắt quãng

Tất áp lực tăng dần

Hằng ngày, đánh giá lại nguy cơ

Dự phòng bằng thuốc kháng đông

(nhóm 1):

Nguy cơ TTHKTM trung bình:

Heparin TLPTT hay Heparin

không phân đoạn liều thấp

Nguy cơ TTHKTM cao: Heparin

TLPTT hay Heparin TLPTT +

biện pháp cơ học.

Nếu nguy cơ TTHKTM vẫn còn cao và

tình trạng cầm máu ổn định: xem xét

dùng kháng vitamin K với đích

INR=2-3

Có

Không

Sau 1-2 tuần

Không còn nguy cơ xuất

huyết cao

Có

Tiếp tục biện pháp cơ học, và

Siêu âm Duplex chi dưới mỗi 4-

7 ngày, và

Khởi động điều trị dự phòng

bằng thuốc càng sớm càng tốt

Chấn thương nặng Tổn thương tủy sống cấp

Đánh giá nguy cơ TTHKTM và nguy cơ xuất huyết

Nguy cơ xuất huyết

Heparin trọng lượng phân tử thấp. Ví dụ: enoxaparin 40 mg

tiêm dưới da, ngày 1 lần

Thời gian điều trị: Đến khi vận động, đi lại được

43

XI. Bệnh nhân nội khoa:

Tất cả BN nội khoa nhập viện, tuổi trên 40, hạn chế vận động nên được

đánh giá nguy cơ mắc TTHKTM

Đánh giá nguy cơ xuất huyết và cân nhắc giữa nguy cơ xuất huyết và

nguy cơ mắc TTHKTM để quyết định điều trị dự phòng TTHKTM bằng thuốc

hay không

Khuyến khích vận động sớm nếu có thể

BN nội khoa cấp tính vào viện điều trị vì suy tim xung huyết, bệnh lý hô

hấp trầm trọng … buộc phải nằm tại giường hoặc có một hoặc nhiều yếu tố

nguy cơ TTHKTM kèm theo (như ung tư tiến triển, tiền sử TTHKTM, nhiễm

trùng, bệnh lý thần kinh cấp, viêm đường tiêu hóa), được điều trị dự phòng

chống đông bằng heparin TLPTT, hoặc heparin không phân đoạn, hoặc

fondaparinux.

BN nội khoa có nguy cơ bị TTHKTM nhưng chống chỉ định điều trị

thuốc chống đông được điều trị dự phòng bằng các biện pháp cơ học tối ưu.

XII. BN ung thƣ:

BN ung thư phải phẫu thuật cần được điều trị dự phòng TTHKTM một

cách hệ thống, tương ứng với từng loại phẫu thuật.

BN ung thư phải nằm liệt giường được điều trị dự phòng TTHKTM một

cách hệ thống, như các BN bệnh lý nội khoa có nguy cơ cao.

XIII. Ngƣời di chuyển đƣờng dài:

Hành khách trên những chuyến bay kéo dài > 8 giờ được khuyến cáo

tuân thủ một số biện pháp chung như sau: Tránh mặc quần áo quá chật, uống

đủ nước, thường xuyên vận động co duỗi chân.

Hành khách trên những chuyến bay dài, có yếu tố nguy cơ TTHKTM

kèm theo. Ngoài các biện pháp nói trên, cần điều trị dự phòng chủ động cho

mang tất áp lực y khoa tới đầu gối, với ngưỡng áp lực ở mắt cá chân từ 15-30

mmHg, hoặc tiêm 1 mũi heparin TLPTT liều duy nhất trước khi khởi hành. Tài liệu tham khảo: 1. Đinh Thị Thu Hương: “Huyết khối tĩnh mạch“ . Bài giảng bệnh học tim mạch. Bộ môn tim

mạch 2011. Trường ĐHY Hà Nội.

2. Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí: “Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chưa có triệu

chứng trên bệnh nhân nội khoa cấp tính”. Tim mạch học 2010,t6: p 17 – 22.

3. Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí và CS: “Các yếu tố nguy cơ và mối tương quan giữa

chúng với huyết khối tĩnh mạch sâu”. Tim mạch học 2010,t4: p 7 – 13.

4. Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, dự phòng thuyên

tắc huyết khối tĩnh mạch” NXB Y Học 2011.

5. Nguyễn Văn Trí: “ Huyết khối tĩnh mạch sâu “ NXB Y Học 2010, p 1-15.

6. Phạm Nguyễn Vinh: “Thuyên tắc phổi“ NXB Y học 2002, Bệnh học tim mạch t2.

7. Bates SM and Ginsberg JS “Treatment of deep vein thrombosis” N Engl J Med, 2004. 351:

p 269-277.

8. Goldhaber SZ. Pulmonary Embolism; In Heart Disease ed. By Braunwald, Zipes, Libby.

WB Saunders 6th ed 2001, p 1886-1903.

9. Phillip S. Cuculich and Andrew M. Kates, “ The Washington Manual Cardiology

Subspecialty Consult”. 2nd ed. Katherine E. Henderson and Thomas M. De Fer. 2009.

Washington Lippincott William and Wilkins.

10. Tapson VF: Venous Thromboembolism in Textbook of cardiovascular medicine ed by EJ

Topol, Lippincott-Raven Publishers 1998; p 727-744./.

44

SUY TIM

I.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

A. Triệu chứng:

1. Triệu chứng cung lượng tim thấp:

- Mệt mõi, tay chân lạnh

- Lượng nước tiểu giảm

2. Triệu chứng sung huyết phổi:

- Khó thở khi gắng sức, phải ngồi

- Dãn tĩnh mạch cổ

- Phù chi, dịch màng phổi, dịch màng tim

- Sung huyết gan: gan to.

3. Triệu chứng cận lâm sàng:

- ECG, X quang, ECHO.

B. Phân độ suy tim (theo NYHA):

Độ I : Có bệnh tim nhưng không bị hạn chế trong vận động

Độ II : Có bệnh tim giới hạn nhẹ vận động (hồi hộp, khó thở...)

Độ III: Có bệnh tim giới hạn nhiều vận động. Bệnh nhân khoẻ khi

nghỉ ngơi.

Độ IV : Bệnh tim vận động rất nhẹ hoặc nghỉ ngơi cũng xuất hiện

các triệu chứng: Khó thở, hồi hộp....

II. THỰC HIỆN CẬN LÂM SÀNG:


III. ĐIỀU TRỊ:

A. Điều trị nguyên nhân và những yếu tố thúc đẩy:

Những yếu tố thúc đẩy:

1. Thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim.

2. Tăng huyết áp.

3. Rối loạn nhịp thất hoặc trên thất.

4. Nhiễm trùng.

5. Thiếu máu.

6. Thai nghén.

7. Bệnh lý tuyến giáp.

8. Qúa tải thể tích.

9. Độc tố: Rượu, Doxorubicin.

10. Thuốc: Ức chế bêta giao cảm, ức chế canxi, kháng viêm non-

steroide.

11. Thuyên tắc phổi.

45

12. Không uống thuốc đúng liều.

13. Chế độ ăn không tốt.

B. Điều trị cụ thể:

Tổng quát:

- Thở oxy: 3-4 lít/phút

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động

- Giảm cân nặng nếu thừa cân.

- Giảm muối nhập (< 2g NaCl /ngày)

- Hạn chế nước uống < 1 lít/ngày

Thuốc:

1. Lợi tiểu:

- Để giải quyết sự ứ đọng muối, nước làm giảm nhẹ tuần tải.

- Trofurit dạng tiêm dùng trong suy tim cấp liều 20 mg - 40 mg/ngày

- Trofurit dạng uống 20 - 40 mg/ngaỳ; dùng khi có phù nhiều.

- Nhóm thiazide gây thải muối nước ít, nhưng gây mất kali vừa phải.

- Phối lợi tiểu tiết kiệm kali như Spironolactone, Teriam.

2. Ức chế men chuyển:

- Nên cho ngay trong giai đoạn đầu nếu không có chống chỉ định.

Thuốc chứng tỏ cải thiện tốt triệu chứng lâm sàng và có khả năng kéo dài

đời sống của bệnh nhân suy tim.

3. Digitalis:

- Cải thiện tốt triệu chứng suy tim đặc biệt là suy tim cung lượng

thấp nhưng không kéo dài tuổi thọ bệnh nhân suy tim. Chỉ dùng khi có

chỉ định.

+ Chỉ định chính: Suy tim kèm rung nhỉ đáp ưng thất nhanh. Suy

chức năng tâm thu thất trái.

+ Liều: Digoxine: uống, tiêm mạch. Tấn công: 1 - 1,5mg/36-48giờ.

Duy trì : 0,625 - 0,125 mg/ngày.

4. Dãn mạch tĩnh mạch:

Nhóm Nitrate: Dùng khi suy tim mãn có dấu chứng ứ đọng phổi

hoặc bệnh lý động mạch vành.

- Nitroglycerine dạng truyền tỉnh mạch dùng trong suy tim trái cấp:

Khởi đầu: 10mcg/phút TTM. Tối đa: < 300mcg/phút.

- Nhóm nitrate dạng uống, ngậm, dán: Dùng trong suy tim trái mãn.

5.Một số thuốc khác:

- Vận mạch: Dùng trong suy tim nhịp chậm, suy tim đáp ứng kém

với điều trị thông thường.

+ Dopamin 2-5mcg/Kg/phút. Tối đa < 10mcg/Kg/phút +

+ Dobutamin 1-2mcg/Kg/phút. Tối đa < 20mcg/Kg/phút.

(phụ lục 3, 4)

+ Hydralazine: Dùng khi ức chế men chuyển có chống chỉ định

hoặc bị tác dụng phụ. Liều dùng thông thường 25-100mg/ngày.

46

- Ức chế thụ thể angiotensin II: Có thể có lợi tương tự như ức chế

men chuyển.

- Ức chế bêta: Dùng cho mọi bệnh nhân suy tim và/hoặc rối loạn

chức năng thất trái, cả bệnh nhân đã ổn định với các thuốc khác. Liều:

+ Bisoprolol 1,25-10mg x 1 lần/ngày

+ Carvedilol 3,125-25mg x 2 lần/ngày

+ Metoprolol succinate extended 12,5-200mg x 1 lần/ngày.

Phụ lục 3:


CÓ PHA THUỐC DOPAMIN

1 ống Dopamin 200mg = 5ml

Cân nặng người bệnh = 50kg

Liều thuốc

sử dụng

Dopamin 200mg (5ml)


50ml

Dopamin 200mg (5ml)


500ml


(μg/kg/phút) (ml/giờ) (ml/giờ)

1 0.75 7.5

2 1.5 15

3 2.25 22.5

4 3 30

5 3.75 37.5

6 4.5 45

7 52.5 52.5

8 6 60

9 6.75 67.5

10 7.5 75

47

Phụ lục 4:


CÓ PHA THUỐC DOBUTAMIN

1 ống Dobutamin 250mg = 20ml

Cân nặng người bệnh = 50kg

Liều thuốc

sử dụng

Dobutamin 250mg (20ml)


50ml

Dobutamin 250mg (20ml)


500ml


(μg/kg/phút) (ml/giờ) (ml/giờ)

1 0.6 6

2 1.2 12

3 1.8 18

4 2.4 24

5 3 30

6 3.6 36

7 4.2 42

8 4.8 48

9 5.4 54

10 6 60


1. Đặng Vạn Phước (2001). Suy tim trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất

bản Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh.

2. Phạm Nguyến Vinh và cộng sự (2008), " Khuyến cáo của Hội Tim

mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị suy tim ", Khuyến cáo 2008 về các

bệnh lý tim mạch và chuyển hoá , Nxb Y học, TP Hồ Chí Minh./.

---@---

48

PHÙ PHỔI CẤP (OAP)

I. Phù phổi cấp do tim:

1. Chẩn đoán:

- Cơn đột ngột về đêm, ngứa họng, ho khan, khó thở tăng dần,

hốt hoảng.

- Khạc đàm có bọt hồng.

- Âm thổi bệnh lý tim mạch.

- Ran ẩm, nổ nhỏ hạt to hạt như thủy triều dâng.

- X quang: Tim to, phù vùng mạch máu quanh rốn phổi, phù

phế nang, mô kẻ, đường Kerly B, tràn dịch màng phổi.

2. Điều trị:

2.1. Nằm đầu cao hoặc ngồi hai chân buông thỏng.

2.2. Thở oxy ẩm liều cao 6-10 L/phút

2.3. Garrot ba chi luân phiên mỗi 10 phút.

2.4. Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi 5-20mg hoặc nitroglycerine

TTM khởi đầu 5mcg/1 phút.

2.5. Furosemide 20mg 1-2A TMC. Có thể lập lại sau 5-10 phút

khi cần (đề phòng hạ kali máu từ trước).

2.6. /Morphine 2-5mg TM, lập lại mỗi 10-25 phút sau nếu cần.

Chú ý các chống chỉ định (xanh tím – hen phế quản – bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính).

2.7. Trợ tim:

- Dobutamine có hạ huyết áp hoặc choáng.

- Digitalis

2.8. Có thể sử dụng thêm Salbutamol khí dung hoặc

Aminophilline 4,8% pha loãng TMC nếu không có chống chỉ định.

2.9. Thở máy áp lực dương (CPAP).

2.10. Điều trị các yếu tố thúc đẩy.

II. Phù phổi cấp tổn thƣơng: 1. Thở oxy 4-8 L/phút.

2. Thở máy áp lực dương (CPAP).

3. Bảo đảm thông đường hô hấp: Hút đàm nhớt, đặt nội khí quản, mở

khí quản.

4. Corticoid liều cao: Prednisone 15 –30mg/kg x 2-3 ngày.

5. Chống chỉ định dùng Morphine (nhất là OAP do nhiễm độc).

6. Điều trị cụ thể tùy theo nguyên nhân:

+ Ngộ độc heroin: Naloxone 4mg 1 ống TMC.

49

+ Do nhiễm trùng: Dùng kháng sinh thích hợp.


1. Đặng Vạn Phước (2001). Suy tim trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất

bản Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh.

2. Phạm Nguyến Vinh và cộng sự (2008), "Khuyến cáo của Hội Tim

mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị suy tim", Khuyến cáo 2008 về các

bệnh lý tim mạch và chuyển hoá, Nxb Y học, TP Hồ Chí Minh.

3. Evidence Based Guidelines Management of Acute Pulmonary

Oedema; The Royal Melbourne Hospital; Isure date April 2004; Review date

July 2005; page 13./.

---@---

50

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

I. Chẩn Đoán:

- Tần suất bệnh: Nam gấp 2 lần nữ.

- Thường gặp: 60-70 tuổi.

1. Triệu chứng cơ năng:

- Đau ngực rất nặng, đau như dao đâm, đau lan xuống lộ trình

ĐMC hoặc lan lên cổ, hàm. Có thể đau ở sau lưng, giữa 2 xương bả vai.

- Các biểu hiện đi kèm:

+ Toát mồ hôi, buồn nôn, ngất xỉu.

+ Dấu hiệu suy tim sung huyết : do hở ĐMC cấp.

+ Ngất: Bó tách ĐMC vỡ vào màng tim gây chẹn tim.

+ Dấu hiệu tai biến mạch máu não.

+ Liệt chi dưới.

2. Triệu chứng thực thể:

- Khuyết mạch: Thường ở chi trên, bóc tách lan đến gốc ĐM dưới

đòn hoặc một mãnh nội mạc chẹn lòng ĐM dưới đòn.

- Âm thổi tâm trương của hở van ĐMC (có ở 2/3 bóc tách gần

ĐMC). Có thể có âm điệu như nhạc ở bờ phải xương ức.

- Dấu hiệu do ĐMC chèn ép các cơ quan xung quanh:

+ Hội chứng Horner: Chèn ép hạch giao cảm.

+ Nói khàn: Chèn ép dây thần kinh quật ngược.

+ Co phế quản: Chèn ép khí phế quản.

+ Khái huyết: Vỡ vào khí quản.

+ Xuất huyết tiêu hóa: Vỡ vào thực quản.

+ Block nhĩ thất: Bóc tách đào hang vào vách liên nhĩ rồi nút nhĩ

thất.

- Âm thổi liên tục: Bóc tách dò vào nhĩ phải hay thất phải.

3. Triệu chứng cận lâm sàng:

- Huyết học và sinh hóa:

51

+ Bạch cầu có thể tăng 14.000 - 15.000/mm3

+ SGOT, MBCK: Thường bình thường.

- ECG:

+ Thường có dầy thất trái (dấu hiệu đã có THA từ lâu)

+ Không có thiếu máu cục bộ cơ tim. Không có dấu thiếu máu

cơ tim ở người bệnh đang đau ngực nặng: gợi ý bóc tách ĐMC.

- X quang:

+ Nơi bóch tách: Có thể phồng lên, bóng ĐMC có thể dãn rộng.

+ Dấu vôi: Lớp nội mạc bị vôi háo sẽ cách khoảng lớp ngoại

mạc trên 1cm: Dấu hiệu đặc trưng của bóc tách ĐMC.

+ Dấu lệch khí quản hoặc tràn dịch màng phổi trái: Có thể có.

- Chụp cắt lớp điện toán (CT SCANER ) và ảnh cộng hưởng từ

nhân (IMR): Giúp chẩn đoán xác định.

- Chụp ĐMC có cản quang: Giúp chẩn đoán xác định, xác định độ

lan rộng của bóc tách và sự tương quan với các cấu trúc chung quanh, xác

định miệng vào của bóc tách ĐMC.

- Siêu âm:

+ Độ nhạy của siêu âm qua thành ngực: 79-90%, độ chuyên biệt:

90%.

+ Siêu âm qua thực quản: Độ nhạy: 99% và độ chuyên biệt: 98%.

+ Dấu hiệu: Dãn nở ĐMC khu trú hay lan tỏa, thành ĐMC tách

đôi cho hai hình ảnh cản âm echo.

+ Có thể thấy dòng máu cuộn hay cục máu đông trong lòng gỉa.

+ Doppler màu: Xác định dòng chảy trong lòng giả, có thể xác

định miệng vào của bóc tách.

II. Điều Trị :

- Không điều trị: 25% chết trong giờ đầu, 50% trong tuần đầu, 75%

trong tháng đầu, > 90% trong năm đầu.

- Cần kết hợp điều trị nội - ngoại khoa.

1. Điều trị cấp cứu:

- Cần được hồi sức tích cực, theo dõi sát: Huyết áp, nhịp tim, áp

lực TM trung tâm, lượng nước tiểu.

52

- Giảm đau ngay và ổn định huyết áp tâm thu trong khoảng: 100-

120 mmHg.

- Hạ huyết áp: Sodium Nitroprusside, Labetalol, Nicardipine, ức

chế bêta. có thể dùng nifedipine ngậm dưới lưỡi. Ức chế bêta làm giảm

tốt tốc dộ dòng máu.

2. Điều trị lâu dài:

- Thường kết hợp nội - ngoại khoa.

- Điều trị ngoại khoa có hiệu quả hơn nội trong trường hợp bóc

tách ĐMC gần và cấp.

- Chỉ định điều trị nội - ngoại khoa lâu dài bóc tách ĐMC:

a. Ngoại khoa:

- Điều trị chọn lọc bóc tách ĐMC gần, cấp.

- Điều trị bóc tách ĐMC cấp có biến chứng:

+ Lan tỏa đến các cơ quan sống chủ yếu.

+ Vỡ hoặc đe dọa vỡ.

+ Hở ĐMC .

+ Lan ngược về ĐMC lên.

+ Bóc tách ở Hội chứng Marfan.

b. Nội khoa:

- Điều trị chọn lọc ở bóc tách ĐMC xa không biến chứng.

- Điều trị bóc tách cung ĐMC đơn độc và ổn định.

- Điều trị chọn lọc bóc tách ĐMC ổn định (trên 2 tuần và

không biến chứng).

Dù điều trị nội hay ngoại khoa, về lâu dài cần ổn định huyết áp liên tục.

Huyết áp tâm thu nên giữ cao nhất: 130-140 mmHg. Nên dùng các thuốc

có tác dụng giảm sức co bóp cơ tim: Ức chế bêta, ức chế canxi./.


1. Phạm Nguyễn Vinh (2006). Siêu âm tim và b ệnh lý tim mạch. NXB

Y học Chi nhánh TPHCM, tập 2, trang 299 – 306./.

---@---

53

VIÊM CƠ TIM (VCT)

I. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI: - VCT xảy ra khi có sự xâm nhập các tế bào đáp ứng miễn dịch vào

trong cơ tim.

- VCT có thể do nhiễm trùng (thường gặp nhất là virus) hay không

nhiễm trùng (hóa chất; độc tố; tác nhân vật lý; dị ứng thuốc:

Methyldopa, các penicilline, các sulfamide, tetracycline và các thuốc

chống lao). Bệnh cơ tim chu sinh cũng được xếp vào nhóm VCT.

- Theo sinh lý bệnh, có thể có VCT cấp, VCT mạn và bệnh cơ tim do

viêm.

+ Hiện tượng hoại tử tế bào cơ tim trong VCT cấp: Chỉ hiện diện

trong 7 - 10 ngày đầu của bệnh.

+ VCT mạn: Cơ thất trái bình thường (EF > 55%) hoặc rối loạn vận

động vùng vách tim.

+ Bệnh cơ tim do viêm: Cơ tim có viêm mạn, tổn thương co cơ tim

(EF < 55%), dãn buồng thất.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng: Thay đổi, nhiều trường hợp không có triệu chứng. Bệnh nhân điển

hình của VCT cấp thường là người tương đối trẻ, trung niên và khỏe

mạnh; ít gặp VCT ở người cao tuổi. Một số triệu chứng hoặc bệnh cảnh

gợi ý chẩn đoán VCT cấp:

- Tim đập nhanh không phù hợp với sốt nhẹ.

- Ngoại tâm thu rất nhiều, mới khởi phát trên người trước đó khỏe

mạnh.

- Biến đổi ST và T có dạng thay đổi.

- Người trẻ khỏe mạnh, ít yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV có biểu hiện

NMCT cấp mà chụp ĐMV bình thường.

2. Cận lâm sàng: - XN sinh hóa, huyết học và vi trùng thường không giúp chẩn đoán:

có thể VS tăng, bạch cầu tăng, MB-CK tăng, troponin tăng (troponin tăng

dễ tiến triển đến bệnh cơ tim do viêm), huyết thanh chẩn đoán virus (chỉ

chứng tỏ nhiễm virus cấp, không xác định được VCT cấp).

- ECG: Điện thế thấp, nhịp nhanh xoang, loạn nhịp trên thất, loạn

nhịp thất, blốc nhánh, blốc nhĩ thất hoàn toàn, biến đổi ST và T, QT dài,

đôi khi có biểu hiện như NMCT cấp.

- Siêu âm tim: Có thể buồng tim dãn, rối loạn chức năng toàn thể tim

hoặc rối loạn vận động vùng khu trú, thành tim dày, huyết khối trong

buồng thất, đôi khi có biểu hiện giống bệnh cơ tim.

54

- Phương tiện để chẩn đoán xác định VCT là sinh thiết cơ tim.

3. Các nguyên nhân thƣờng gặp của VCT:

Tác nhân hoặc rối

loạn phối hợp

Mấu chốt lâm sàng Phƣơng pháp chẩn

đoán

Virus/Coxsackie B Triệu chứng giống cảm cúm Sinh thiết cơ tim

Thấp tim Tiêu chuẩn Jones Phết họng cấy, ASLO

Bệnh Lyme Tiền sử bị bọ cắn Huyết thanh chẩn đoán

Doxorubicin /

anthracycline

Tiền sử điều trị ung bướu LS, sinh thiết cơ tim

Bệnh Chagas Du lịch vùng Trung, Nam

Mỹ

Huyết thanh chẩn đoán

Bệnh cơ tim chu sinh Tam cá nguyệt cuối thai kỳ

hoặc 6 tháng đầu sau sinh

Lâm sàng

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị VCT cấp: - Nhập hồi sức (cấp cứu) nếu có biến đổi ECG và tăng MBCK

- Đặt ECG monitoring (nguy cơ tử vong do loạn nhịp hoặc suy tim

nặng cao)

- Người bệnh cần nằm nghỉ cho tới khi không còn viêm

- Điều trị suy tim: ức chế men chuyển, lợi tiểu, digitalis và chẹn

bêta, có thể cần dụng cụ trợ tim và ghép tim

- Loạn nhịp thất: đa số cải thiện khi điều trị tốt suy tim, nếu nặng

sử dụng thêm amiodarone hoặc cấy máy phá rung chuyển nhịp.

- Blốc nhĩ thất hoàn toàn cần đặt máy tạo nhịp tạm thời

- Trên 50% bệnh nhân phục hồi tốt chỉ với nghỉ ngơi và điều trị

suy tim, không sử dụng thuốc chống miễn dịch hoặc immunoglobulins,

thuốc chống virus chưa có nghiên cứu. Có bệnh nhân sau khi ra khỏi giai

đoạn VCT cấp sẽ bị VCT mạn và bệnh cơ tim dãn nở.

2. Điều trị VCT mạn và bệnh cơ tim do viêm (VCT còn tiếp diễn dù

virus không còn sinh sản):

- Nếu sinh thiết cơ tim cho thấy VCT do tăng bạch cầu ái toan

hoặc VCT tế bào khổng lồ, sử dụng ngay thuốc chống miễn dịch bên

cạnh điều trị cơ bản về suy tim.

- Các trường hợp VCT mạn khác, kéo dài trên 6 tháng, không cải

thiện chức năng tim dù điều trị suy tim, nên sử dụng thêm thuốc chống

miễn dịch.

3. Cách sử dụng thuốc chống miễn dịch:

55

Phác đồ điều trị chống miễn dịch gồm corticosteroids, phối hợp

azathioprine hoặc cyclosporin A.

- Liều α - methylprednisolone thường là 1mg/kg/ngày/ 4 tuần đầu,

giảm liều 8-12mg mỗi 2 tuần lễ cho tới liều duy trì là 12mg/ngày. Điều trị

kéo dài trong 6 tháng.

- Trường hợp vẫn còn viêm (35-40%): azathioprine được dùng kèm

liều thấp corticosteroid. Dấu hiệu có hiệu quả khi lympho bào trong máu

giảm ở mức 1000/L.


1. Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch tập II, 2006./.

---@---

57

TÂM PHẾ MẠN

I. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán xác định TPM dựa vào:

- Tiền sử mắc bệnh phổi mạn tính hoặc bệnh của hệ thống cơ xương ở lồng ngực.

- Hội chứng suy tim phải.

- Điện tâm đồ: P phế, dày thất phải, tăng gánh thất phải.

- Phim Xquang lồng ngực: Bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, các động mạch phổi phải, trái giãn.

- Thăm dò huyết động (siêu âm tim hoặc thông tim phải): Áp lực động mạch phổi tăng.

2. Chẩn đoán phân biệt:

- Suy tim toàn bộ do bệnh van tim mắc phải (hẹp van hai lá), bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim.

- Suy tim do suy vành, nhồi máu cơ tim: Cơn đau thắt ngực điển hình, biến đổi đoạn ST -T và các men tim tăng.

- Hội chứng Pick: Viêm màng ngoài tim co thắt.

- Tim người già: người lớn tuổi, không có tiền sử bị bệnh phổi mạn tính.

3. Chẩn đoán giai đoạn:

- Giai đoạn sớm: Chỉ có bệnh phổi mạn tính với những đợt suy hô hấp kịch phát, chưa có tăng áp động mạch phổi, cần phát hiện sớm để đề phòng.

- Giai đoạn tăng áp động mạch phổi: Thường lâm sàng không thể phát hiện được, thăm dò bằng thông tim phải hoặc siêu âm Doppler tim thì có tăng áp động mạch phổi, có thể điều trị tốt và trở về ổn định.

- Giai đoạn suy tim phải còn hồi phục: có biểu hiện tăng áp động mạch phổi và suy tim phải, điều trị có kết quả.

- Giai đoạn suy tim phải không hồi phục: điều trị không có kết quả.

II. Điều trị:

1. Oxy liệu pháp:

- Dùng ôxy liệu pháp liều thấp 1 -2 lít/phút, kéo dài 12 - 24 giờ/ngày . Đặc biệt dùng ôxy liệu pháp liên tục có thể làm giảm tỷ lệ tử vong rõ hơn dùng ôxy liệu pháp ngắt quãng vào ban đêm.

2. Thuốc lợi tiểu và trợ tim:

2.1.Thuốc lợi tiểu loại ức chế men anhydrase carbonic như Diamox, hoặc lợi tiểu như Aldacton tỏ ra có ích ở bệnh nhân TPM, liều 10 mg/kg cân nặng cho từng đợt 3-4 ngày.

2.2. Thuốc trợ tim nhóm Digitalis:

- Chỉ nên dùng trợ tim nhóm Digitalis ở bệnh nhân TPM khi có suy

tim trái đồng thời. Digoxin liều 0,25mg/ ngày . Sử dụng thuốc trợ tim phải rất

thận trọng, Digitalis có thể gây rối loạn nhịp tim, chỉ nên sử dụng khi suy tim

còn bù trừ và liều nhẹ.

58

3. Các thuốc giãn phế quản:

3.1.Theophylline: Nếu cấp tính thì Aminophylline dùng đường tĩnh mạch có thể làm giảm nhanh áp lực động mạch phổi và làm tăng phân số tống máu của cả thất phải và thất trái. Duy trì bằng đường uống Theophylline kéo dài ở bệnh nhân TPM cũng có tác dụng tốt lên chức năng thất phải.

3.2.Các thuốc kích thích thụ thể -adrenergic như Salbutamol, Terbutaline được sử dụng làm giãn phế quản và có tác dụng tốt ở bệnh nhân TPM do làm giãn mạch máu phổi .

4. Các thuốc giãn mạch:

Các thuốc làm giảm sự trở về của máu tĩnh mạch (nhóm Nitrate) hoặc các thuốc làm giảm chức năng thất phải (Nifedipine) có thể làm giảm bớt tăng áp động mạch phổi do làm giảm cung lượng tim.

5. Kháng sinh:

Sử dụng kháng sinh có phổ tác dụng rộng, cần phải áp dụng theo phác đồ điều trị viêm phổi.

6. Corticoid:

Có hiệu quả trong điều trị đợt cấp: dùng Prednisolon uống, Hydrocortison khí dung, Depersolon hay Solu-Medron tiêm tĩnh mạch.

7. Chích máu:

Chỉ định khi hematocrit lớn hơn 65%. Lấy khoảng 300ml máu mỗi lần.

8. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi:

Những người bị bệnh phổi mạn tính khi đã xuất hiện khó thở thì nên để làm việc nhẹ, không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì phải nghỉ việc hoàn toàn. ăn ít muối.

9. Không dùng các thuốc sau:

Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác không được dùng cho

các bệnh nhân TPM vì sẽ gây suy trung tâm hô hấp.

10. Tập thở:

Rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở của phồi và lồng ngực, tăng thông

khí phế nang, nhất là tập thở bằng cơ hoành.

11. Loại bỏ các yếu tố kích thích:

Thuốc lào, thuốc lá...

III.Điều trị tâm phế mạn ở một số thể đặc biệt:

- Tâm phế mạn ở bệnh nhân hen phế quản: Cho Hemisucinat Hydrocortison, Depersolon tiêm tĩnh mạch.

- Bệnh nhân xơ phổi: Thường không có ứ trệ CO2, nên chỉ cần cho thở ôxy rộng răi và cho corticoid.

- Ngƣời béo phì: Cho ăn chế độ làm giảm cân.

- Ngƣời gù vẹo cột sống dị dạng lồng ngƣc: Tập thở, chống bội nhiễm phổi là rất quan trọng, có thể cho điều trị chỉnh hình từ sớm.

- Do tắc mạch phổi: Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn chế độ không muối, dùng thuốc chống đông, trợ tim digitalis, thở ôxy. Phẫu thuật để lấy cục máu đông tắc ở động mạch phổi lớn.

59


1. Bệnh tâm phế mạn, Bộ môn Nội Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội,

2010.

2. Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular

Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000.

3. Topol E, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia:

Lippincott-Raven, 1997.

4. Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th

ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997./.

---@---

60

THẤP TIM

I .Đại cƣơng:

- Định nghĩa: Thấp tim = Thấp khớp cấp = Sốt thấp khớp (Rheumatic

Fever) bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết thuộc hệ thống tạo keo tại tim , khớp

, hệ thần kinh trung ương và mô dưới da do hậu quả của nhiễm liên cầu khuẩn

Bêta tan huyết nhóm A(streptococus A) .

- Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhưng không ít trường hợp xảy

ra ở lứa tuổi 20.

II .Chẩn đoán thấp tim:

Theo tiêu chuẩn của Jone đã sửa đổi (1994)

Tiêu chuẩn chính 1. Viêm tim

2. Viêm khớp

3. Múa giật của Sydenham.

4. Nốt dưới da

5. Hồng ban vòng

Tiêu chuẩn phụ 1. Sốt

2. Đau khớp: đau một hoặc nhiều khớp nhưng không đủ

bộ mặt của viêm khớp.

3. Tăng cao protein C-reactive huyết thanh

4. Tốc độ máu lắng tăng

5. Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ

Bằng chứng hỗ trợ của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trƣớc đó

- Cấy dịch họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu

dương tính

- Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASLO > 310

đv Todd)

* Chẩn đoán xác định thấp tim :

1. Có 2 tiêu chuẩn chính + bằng chứng nhiễm liên cầu

2. Hoặc có 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm

liên cầu khuẩn.

* Trường hợp đặc biệt:

1. Múa giật = thấp tim

2. Bệnh nhân ở tuổi trưởng thành bị viêm tim do thấp = thấp tim.

3. Bệnh nhân có tiền sử thấp tim + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm liên

cầu = thấp tim.

III. Điều trị thấp tim:

1.Nghỉ ngơi:

Mức độ bệnh Nghỉ tại giường Đi lại nhẹ

nhàng trong phòng

Không viêm tim

Viêm tim, tim không to

Viêm tim, tim to

2 tuần

4 tuần

6 tuần

2 tuần

4 tuần

6 tuần

61

Viêm tim, suy tim Hết suy tim 3 tháng

2.Kháng sinh:

- Benzathine penicilline: 1.200.000 đv (> 30kg), 600.000 đv (< 30kg)

- Hoặc Penicilline viên uống: 1gx10 ngày (>30kg), 0,5gx10 ngày (< 30kg)

- Hoặc: Eythromyxin: g x 10 ngày

3.Chống viêm:

* Chỉ có viêm đa khớp: Aspirine 100mg/kg/24h x 6 ngày

Aspirine 75mg/kg/24h x 2 tuần

* Chỉ có viêm tim: Prednisolon 1-2mg/kg/24h x 2-3 tuần, rồi giảm liều

4.Điều trị triệu chứng :

- Điều trị suy tim: Trợ tim+ lợi tiểu+ giãn mạch

- Điều trị múa vờn: Phenobatital: 16 - 32mg/kg/24h

Haloperidol: 0.1- 0.03mg/kg/24h

Chlopromazin: 0.5mg/kg/24h

IV. Điều trị phòng thấp:

- Phòng thấp tiên phát (phòng thấp cấp I)

- Phòng thấp tái phát (phòng thấp cấp II)

1/ Phòng thấp cấp I: Phát hiện và điều trị kịp thời viêm họng do liên cầu, chọn

1 trong các phác đồ sau:

-Benzathine penicilline: 1.200.000 đv (> 30kg) tiêm bắp sâu 1 lần

600.000 đv (< 30kg) tiêm bắp sâu 1 lần

- Hoặc: Penicilline viên uống 1g x 10 ngày (>30kg)

0,5g x 10 ngày (< 30 kg )

- Hoặc: Erythromyxin 1g x 10 ngày

2/ Phòng thấp cấp 2:

a.Thuốc dùng như phòng thấp cấp 1.

b.Phương pháp dùng thuốc:

- 28 ngày / 1 lần tiêm bắp sâu

- Uống hàng ngày

c.Thời gian phòng thấp:

- Thấp tim chưa có di chứng van tim: Ít nhất 5 năm, tối thiểu đến năm

18 tuổi.

- Đã có di chứng van tim, nên phòng thấp kéo dài ,có thể suốt đời

(người Việt nam nên phòng bệnh tới năm 45 tuổi).

Tài liệu tham khảo: 1. Trương Thanh Hương , 2010 , Điều trị thấp tim , Bộ môn nội tim mạch , Trường

Đại học y Hà Nội .

2. Hoàng Trọng Kim , Phạm Nguyễn Vinh , Đặng Thị Thúy Anh , 2002 , Bệnh Thấp

, Bệnh học tim mạch T1 . Nhà xuất bản y học.

3. Hoàng Trọng Kim , Phạm Nguyễn Vinh , Đặng Thị Thúy Anh , 2002 , Phòng ngừa

bệnh thấp , Bệnh học tim mạch tập1, Nhà xuất bản y học. /.

---@---

Phác đồ 13:

62

BỆNH VAN TIM HẬU THẤP

PHẦN A: HẸP VAN HAI LÁ

I. CHẨN ĐÓAN LÂM SÀNG:


- Khó thở khi gắng sức đôi khi ho ra máu, phù phổi cấp.

- Hồi hộp, đánh trống ngực, có thể gây choáng hoặc ngất.

- Đau ngực gần giống như đau thắt ngực do thiếu nhu cầu oxy thất

phải khi tăng áp lực động mạch phổi nhiều.

- Tắt mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi).

2. Triệu chứng thực thể: .

- Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van hai lá có từ nhỏ: dấu hiệu

“Lùn hai lá”.

- Biến dạng lồng ngực bên trái.

- Suy tim phải: Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương

tính, phù chi dưới, phù toàn thân, tràn dịch đa màng ….

- Da, đầu chi xanh tím.

- Sờ có thể thấy run miêu tâm trương ở mỏm tim.

- Gõ diện đục của tim thường không to.

- Nghe tim: Tam chứng chẩn đoán hẹp van hai lá bao gồm: T1 đanh,

rung tâm trương và clac mở van hai lá.

- Một số trường hợp có thể thấy T2 mạnh và tách đôi ở cạnh ức trái.

II. CẬN LÂM SÀNG:

1- Điện tâm đồ:

- Hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ trái) thường gặp nếu

bệnh nhân còn nhịp xoang.

- Trục tim chuyển sang phải.

- Dày thất phài xuất hiện khi có tăng áp lực động mạch phổi.

- Rung nhĩ thường gặp.

2-Chụp X quang lồng ngực:

- Có hình ảnh 4 cung điển hình ở bờ bên trái của tim (từ trên xuống:

cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái).

- Bờ tim bên phải phần dưới có hình ảnh 2 cung: nhĩ trái và thất phải.

- Hình ảnh gián tiếp như nhánh phế quản góc trái bị đẩy lên trên hoặc

nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp

nghiêng có uống thuốc cản quang.

3- Siêu âm tim:

- Siêu âm kiểu TM: Lá van dầy giảm di động, biên độ mở van hai lá

kém, hai lá van di động song song, độ dốc tâm trương EF giảm (EF dưới 15

mm/s là hẹp hai lá khít) và đánh giá kích thước các buồng tim.

- Siêu âm 2D: Van hai lá hạn chế di động, mở dạng vòm, độ dày và vôi

hóa của lá van, mức dộ dính của dây chằng, co rút tổ chức dưới van tính diện

63

tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương khác có kèm

theo.

- S/âm Doppler: Đặc biệt quan trọng để đánh giá mức dộ hẹp dựa trên:

* Phương pháp PHT

* Chênh áp trung bình qua lỗ van hai lá (ước lượng mức độ nặng của

hẹp van).

* Ước tính áp lực động mạch phổi.

* Đánh giá tổn thương thực thể kèm theo như hở hai lá, hở chủ.

- Siêu âm qua thực quản: Được chỉ định thường quy trước khi quyết

định nong van hai lá nếu có điều kiện.

- Thông tim: Là phương pháp chính xác để đo các thông số: Áp lực cuối

tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái, áp lực động mạch phổi, cung lượng tim.

III. PHÂN LOẠI::

Diện tích lỗ van hai lá và mức độ hẹp:

-. Nhẹ > 1.5 cm2

-. Vừa 1.0 đến 1.5 cm2

- Khít < 1.0 cm2

IV. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:

1. Điều trị nguyên nhân: - Nguyên nhân hàng đầu của hẹp van hai lá là thấp tim, vì thế cần

điều trị phòng thấp thứ phát.

2. Thuốc:

2.1. Khó thở mức độ nhẹ:

- Lợi tiểu (Furosemide, Hypothiazide),

- Thuốc chẹn beta giao cảm (Bisoprolol, Carvedolol).

- Tránh dùng thuốc dãn mạch.

2.2 Nếu có rung nhĩ:

- Digoxin.

- Chẹn beta giao cảm hoặc Amiodarone (Cordarone).

- Có thể sốc điện chuyển nhịp.

- Thuốc ức chế men chuyển (Enalaprin, Lisinoprin ...) và nhóm

Nitrate nếu có hở hai lá, hở chủ kèm theo.

- Chống đông bằng Heparin (nên duy trì INR trong khoảng từ 2 – 3)

V. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:

1. Nong van bằng bóng qua da:

Trong trường hợp:

- Hẹp khít van hai lá (diện tích lỗ van dưới 1,0 cm2)

- NYHA trên hoặc bằng II

- Không có huyết khối trong nhĩ trái

- Van hai lá và van động mạch chủ không hở nhiều dưới hoặc bẳng

2/4 và chưa ảnh hưởng chức năng thất trái.

2. Phẩu thuật sửa, thay van hai lá:

- Hẹp vừa và khít van hai lá có triệu chứng cơ năng (NYHA III – IV)

64

- Hẹp van hai lá mức độ vừa – khít có triệu chứng cơ năng nhẹ

(NYHA I – II), áp lực động mạch phổi tăng cao trên 60 mmHg, hình thái van

không phù hợp để nong van bằng bóng.

- Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa – khít không có triệu chứng

cơ năng nhưng tái phát các biến cố tắt mạch dù đã điều trị chống đông.

PHẦN B: HỞ VAN HAI LÁ

I. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:


- Khó thở khi nằm, khó thở khi nghỉ (NYHA), khó thở khi gắng sức

và cơn khó thở kịch phát về đêm

- Đôi khi có phù phổi cấp

- Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ )


- Mỏm tim lệch trái

- Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù chi dưới

- Nghe tim:

+ Tiếng tim: T1 mờ, T2 tách đôi rộng

+ Tiếng thổi tâm thu, nghe rõ nhất ở mỏm lan nách. Cần chẩn đoán

phân biệt tiếng thổi tâm thu với hở van 3 lá và thông liên thất.


1. Điện tâm đồ:

- Dày nhĩ trái, thất trái, rung nhĩ

2. Chụp X quang lồng ngực: - Thường có dày nhĩ trái, thất trái.

- Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang

3. Siêu âm Doppler tim:

- Đánh giá mức độ hở van hai lá: nhẹ (1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4) và

rất nhiều (4/4)

- Đánh giá kích thước của các buồng tim, phân số tống máu áp lực

động mạch phổi

4. Thông tim:

- Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở hai lá theo

phân độ Seller.

- Thông tim kết hợp với chụp động mạch vành.

III. ĐIỀU TRỊ:

1-Nội khoa:

- Các thuốc giảm hậu gánh: Ức chế men chuyển (Enalapril,

Lisinopril) hoặc ức chế thụ thể.

- Lợi tiểu (Furosemid, Spironolactone)

- Nhóm Nitrate.

- Digitalis (Digoxine).

- Thuốc chẹn beta (Bisoprolone , Carvedolone)

65

- Đôi khi bằng Amiodarone (Cordarone)

- Điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và phòng thấp

thứ phát.

2. Phẫu thuật:

- Hở van hai lá nặng cấp tính.

- Phân suất tống máu thất trái trên hoặc bằng 30%, đường kính thất

trái cuối tâm thu dưới 55 mm

PHẦN C: HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CH Ủ



- Có thể có một hay nhiều triệu chứng sau: Con đau thắt ngực, khó thở

khi gắng sức, xây xẩm hay ngất khi gắng sức


- Sờ mạch cảnh có thể thấy : Mạch nhỏ và chậm trể

- Mỏm tim thường mạnh và khu trú; thường không lệch ra ngoài đường

trung đòn ngoại trừ giai đoạn nặng

- Có thể thấy rung miêu tâm thu ở liên sườn 2 phải ở bờ trái xương ức

và mỏm tim

- Clic tâm thu ở mỏm tim hay đáy tim


1. Điện tâm đồ: - Tăng gánh tâm thu thất trái (biến đổi CURS và ST-T ) ngoài ra còn

biểu hiện lớn nhĩ trái và rối loạn dẫn truyền như bloc nhánh, bloc nhĩ thất

- Không nên làm điện tâm đồ gắng sức

2. Chụp X quang lồng ngực:

- Cung thứ 3 bên trái thường hơi tròn do dày đồng tâm thất trái.

- Tỷ lệ tim lồng ngực trên 0.5.

- Khi có suy tim trái có thể thấy dấu hiệu sung huyết ở mạn mạch

máu phổi và phế trường.

3. Siêu âm tim:

Siêu âm tim 2D và Doppler màu giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trị:

- Chẩn đoán xác định hẹp van ĐMC

- Độ nặng của hẹp van

- Khảo sát tình trạng lá van: Mềm mại, dầy, sợi hóa, vôi hóa, dính mép

van.

- Khảo sát cơ chế hẹp van

- Phân suất tống máu cung lượng tim, áp lực ĐM phổi và hở van ĐMC.

III. ĐIỀU TRỊ:

- Chủ yếu là điều trị ngoại khoa: Diện tích mở van =< 0,5 cm2

- Điều trị phòng ngừa thấp tim

- Thuốc:

* Digitalis

66

* Lợi tiểu (liều thấp)

* Thuốc giản mạch (ức chế men chuyển, nitrate ) thường không có

chỉ định trong điều trị suy tim do hẹp van ĐMC.

PHẦN D: HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ



- Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở về đêm

- Đau thắt ngực xuất hiện ở những BN hở van động mạch chủ nặng

- Đôi khi có phù phổi cấp


- Nhìn thấy mỏm tim đập rộng trước tim hoặc mỏm tim lệch trái

- Dấu hiệu Musset: Đầu gật gù theo nhịp đập của tim

- Dấu hiệu Hill: Huyết áp ở chân lớn hơn ở cánh tay trên 60 mmHg

- Mạch Corrigan: Mạch đập nẩy nhanh mạnh, chìm sâu

- Mạch Quincke: Hiện tượng “nhấp nháy” của lưới mao mạch ở móng

tay, môi.

- Dấu hiệu Duroziez: Tiếng thổi đôi ở động mạch đùi

- Nghe tim: * T1 mờ

* Tiếng thổi tâm trương ở bờ trái xương ức


1. Điện tâm đồ:

- Dày thất trái, sóng T cao và rối loạn nhịp nhĩ hoặc rung nhĩ, block dẫn

truyền ở các mức độ.

2. Chụp X quang tim phổi:

- Hình ảnh tim to, có thể gặp hình ảnh giãn nhĩ (T) hoặc giãn ĐM chủ lên

3. Siêu âm tim:

- 2D cho phép xác định được nguyên nhân hở chủ, khảo sát được động

mạch chủ gốc, kích thước và chức năng thất trái

- Doppler: Thể tích vòng hở, phân số hở, diện tích lỗ hở

4. Chụp xạ hình hoặc chụp cộng hưởng từ.

5. Thông tim thăm dò huyết động.

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị nội khoa:

Bao gồm:

- Phòng ngừa thấp tim

- Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiểm trùng

- Điều trị suy tim khi bệnh nhân chưa phẫu thuật:

- Digitalis (Digoxine)

- Lợi tiểu (Furosemid, Spironolatone)

- Thuốc giãn mạch: Nhóm ức chế men chuyển và nitrate và thuốc ức

chế calci.

67

2. Điều trị ngoại khoa:

- Phẫu thuật thay van: Hở van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng

NYHA III hoặc IV, chức năng thất trái bảo tồn (PSTM lúc nghỉ trên hoặc bằng

50%) ./.

---@---

68

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (VNTMNK)

1. CHẨN ĐOÁN:

2. ĐIỀU TRỊ:

2.1. Điều trị nội khoa:

2.1.1. Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm khi chưa có kết quả cấy máu:

- Dựa vào hiện diện có hay không có van tim nhân tạo và diễn tiến bệnh.

1.1. Chẩn đoán xác định:

- 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 3 tiêu chuẩn phụ,

hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.

1.1.1. Tiêu chuẩn chính:

1) Phân lập được Streptococcus viridans, S. Bovis, nhóm HACEK,

hoặc (khi không thấy ổ nhiễm trùng) phân lập được Staphylococcus aureus,

Enterococcus trong 2 mẫu máu riêng biệt hoặc phân lập được vi trùng phù

hợp với VNTM ở (1) 2 mẫu máu cách ≥ 12 giờ hoặc (2) cả 3 hay trên 3 mẫu

máu mà mẫu đầu và mẫu cuối cách ≥ 1 giờ.

2) Siêu âm tim thấy mảnh sùi lúc lắc (di động) hoặc áp xe, hoặc mới

hở một phần van nhân tạo, hoặc hở van tự nhiên mới có.

1.1.2. Tiêu chuẩn phụ:

1) Có tổn thương dễ gây VNTMNK hoặc người ghiền ma túy.

2) Sốt ≥ 380C.

3) Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, túi phình

mycotic, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway.

4) Viêm vi cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố thấp.

5) Cấy máu dương tính nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính, hoặc

bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với

vi khuẩn thường gây VNTMNK.

6) Siêu âm tim nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính.

1.2. Nghi ngờ VNTMNK (không đủ tiêu chuẩn xác định cũng không thể

loại trừ):

- Một chính và một phụ, hoặc

- Ba phụ.

1.3. Loại trừ VNTMNK:

- Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc

- Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc

- Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc

- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên.

69

1. Không có van tim nhân tạo:

- Viêm nội tâm mạc bán cấp: Vi khuẩn: Streptococcus viridian,

Streptococcus bovis, Enterococcus.

Ampicillin (hoặc Amoxicillin) 200mg/ Kg/ ngày × 6 lần hoặc ٭

Penicillin G 400.000 UI/ Kg/ ngày × 6 lần + Gentamycin 1mg/ kg/ 8 giờ

- Nếu dị ứng với Penicillin: Thay thế Ampicillin, Penicillin G bằng

Vancomycin 30mg/ Kg/ ngày × 2-3 lần truyền tĩnh mạch chậm

2. Không có van tim nhân tạo:

- Viêm nội tâm mạc cấp: Vi khuẩn Staphylococcus aureus

+ Oxacillin 150 – 200mg/Kg/ ngày X 6 lần tiêm tĩnh mạch ٭

Gentamycine 1mg/ Kg/8 giờ.

* Nếu dị ứng với Oxacillin, Penicillin thay thế bằng Vancomycin 30mg/

Kg/ ngày X 2-3 lần .

3. Có van tim nhân tạo:

- Vi khuẩn Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, trực

khuẩn gram âm Diphthezoids hoặc nấm trong 12 tháng đầu sau phẫu thuật thay

van.

- Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus sau 12

tháng từ lúc thay van hoặc nhóm HACEK.

+ Vancomycin 30mg/Kg/ ngày X 2-3 lần + Aminoglycoside ٭

Cephalosporine thế hệ thứ 3.

2.1.2. Kháng sinh đặc hiệu:

a. Cấy máu dƣơng tính:

Streptococci nhạy cảm Penicilline có MICs ≤ 0.12g/ml:

Phác đồ A: Penicilline G 12-18 triệu đơn vị/ngày TM mỗi 4 giờ x 4 tuần

Phác đồ B: Penicilline giống phác đồ A

kèm Gentamycin 1mg/kg TM mỗi 8 giờ x 2 tuần

Phác đồ C: Ceftriaxone 2g/ngày TM hoặc TB 1 lần x 4 tuần

Phác đồ D: Vancomycin 15mg/kg TM mỗi 12 giờ x 4 tuần.

(Vanco chỉ dùng ở bn không dung nạp PNC hoặc Ceftri).

Streptococci nhạy cảm Penicilline với 0.12g/ml < MICs ≤ 0.5g/ml:

Phác đồ E: Penicilline 24 triệu đơn vị/ngày chia 4-6 lần TM x 4 tuần

hoặc Ceftriaxone 2g/ngày TM hoặc TB 1 lần x 4 tuần

Kèm Gentamycin 1mg/kg TM mỗi 8 giờ x 2 tuần

Hoặc phác đồ D nếu bệnh nhân dị ứng với PNC.

Enterococci hoặc Streptococci nhạy cảm Penicilline ở MICs > 0.5g/ml

hoặc S. Viridans đã biến đổi dinh dƣỡng: Phác đồ F: Penicilline 18-30 triệu đơn vị/ngày

hoặc Ampicilline 12g/ngày chia ra TM mỗi 4 giờ

Kèm Gentamycin 1mg/kg TM mỗi 8 giờ. Cả 2 dùng trong 4-6 tuần.

Phác đồ G: Vancomycin 15mg/kg TM mỗi 12 giờ

kèm Gentamycin như phác đồ F. Cả 2 dùng 4-6 tuần.

70

Staphylococci nhạy Methicilline trên van tự nhiên:

Phác đồ H: Nafcillin hoặc Oxacillin 2g TM mỗi 4 giờ x 6 tuần (VNTM có

biến chứng) và 2 tuần (VNTM tim phải không biến chứng).

kèm Gentamycin 1mg/kg TM mỗi 8 giờ x 3-5 ngày.

Phác đồ I: Cephazolin 6g/24h chia 3 lần TM x 6 tuần

kèm Gentamycin giống phác đồ H.

Phác đồ J: Vancomycin 15mg/kg TM mỗi 12 giờ x 6 tuần

kèm Gentamycin giống phác đồ H.

Staphylococci kháng Methicillin hoặc Corynebacterium trên van tự nhiên:

Phác đồ K: Vancomycin giống phác đồ J

Kèm hoặc không Gentamycin giống phác đồ H (Staphylococci)

Kéo dài Gentamycin 4-6 tuần đối với Corynebacterium.

Các vi khuẩn trên đối với van nhân tạo:

- Streptococci hoặc Enterococci: Phác đồ F hoặc G

- Streptococci nhạy Methicilline: Phác đồ H, I, hoặc J trong 6-8 tuần, với

Gentamycin trong 2 tuần và Rifamycine 300mg (u) mỗi 8 giờ trong suốt quá

trình điều trị.

- Staphylococci kháng Methicilline: Phác đồ J trong 6-8 tuần, với

Gentamycin trong 2 tuần và Rifamycine 300mg (u) mỗi 8 giờ trong suốt quá

trình điều trị.

Nhóm HACEK:

Phác đồ L: dùng phác đồ C.

b. Các vi sinh vật hiếm gặp:

- Họ Enterobacteriaceae (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus): phối

hợp 1 cephalosporin thế hệ 3 hoặc imipenem với 1 aminoglycoside, thời gian

4-6 tuần.

- Pseudomonas aeruginosa: phối hợp ceftazidime hoặc imipenem với 1

aminoglycoside, thời gian 6 tuần. Thường phải phối hợp phẫu thuật tim vì vi

khuẩn này đáp ứng kém với kháng sinh và gây phá hủy van nhiều.

- Nấm: phẫu thuật tim cắt bỏ sùi và thay van, kết hợp amphotericin B TTM

(khởi đầu 0.5mg/kg/ngày tăng dần đến 1mg/kg/ngày) thời gian 6-8 tuần.

c. Cấy máu âm tính:

- Bệnh có diễn tiến bán cấp: Ampicillin liều cao + gentamycin

- Bệnh có diễn tiến cấp hoặc van nhân tạo phối hợp thêm vancomycin

Nếu BN hết sốt sau 1 tuần thì dùng tiếp kháng sinh đủ 4 tuần, nếu đáp ứng

kém với kháng sinh phải xét chỉ định phẫu thuật.

d. Các điều trị khác:

- Điều trị đƣờng vào: Điều trị răng cho KS trước, dẫn lưu viêm

xoang, cắt bỏ áp xe da.

- Điều trị biến chứng:

+ Chống đông: Dùng heparin trong trường hợp van cơ học, viêm

tĩnh mạch chi dưới…

+ Điều trị suy tim trái

71

+ Rung nhĩ mới xuất hiện: Digitalis + Heparin

+ VNTM van cơ học: ngưng kháng vitamin K, dùng heparin

+ Tai biến mạch não: Chụp cắt lớp não xem tắc mạch hay xuất

huyết não để quyết định tiếp tục dùng hay ngưng kháng đông.

đ. Theo dõi đáp ứng với điều trị:

- Sốt, tình trạng toàn thân, suy tim

- Xét nghiệm VS, CRP, cấy máu, siêu âm tim

- Tiêu chuẩn khỏi bệnh tốt nhất là không tái phát sau khi ngừng kháng sinh.

2.2. Điều trị ngoại khoa:

2.2.1. Chỉ định tuyệt đối:

- Suy tim vừa đến nặng do rối loạn hoạt động của van tim (hở van cấp do

thủng hay rách van, tắc van hai lá bởi sùi lớn)

- Van nhân tạo không ổn định

- Nhiễm trùng không kiểm soát được bằng kháng sinh

- VNTMNK trên van nhân tạo tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối

ưu.

2.2.2. Chỉ định tƣơng đối:

- Nhiễm trùng xâm lấn quanh van

- VNTMNK tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu (trên van tự

nhiên)

- VNTMNK cấy máu (-) và có sốt kéo dài (≥ 10 ngày)

- Sùi lớn > 10mm

2.2.3. Thời điểm phẫu thuật:

- Lý tưởng dùng kháng sinh 10 ngày trước khi phẫu thuật, dù vậy ngoại khoa

không được chậm trễ ở BN có tình trạng nặng (nên cho kháng sinh có tác dụng

tối ưu 24-72 giờ trước phẫu thuật).

3. TIÊN LƢỢNG:

Các yếu tố tiên lƣợng xấu là:

- Tác nhân gây bệnh không phải Streptococci

- Xuất hiện suy tim

- Tổn thương van động mạch chủ

- Nhiễm trùng van nhân tạo

- Tuổi già

- Có áp xe cơ tim hay áp xe vòng van

4. PHÕNG BỆNH:

4.1. Tăng cƣờng vệ sinh, phòng nhiễm trùng huyết:

- Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu-sinh dục

- Điều trị các ổ nhiễm trùng ngay khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng

- Kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật ở BN tim có nguy cơ cao

4.2. Khuyến cáo của AHA 7/2007:

- VNTM do nhiễm khuẩn huyết từ động tác vệ sinh hàng ngày hay gặp hơn

do thủ thuật.

72

- Kháng sinh cũng chỉ phòng được một số rất ít VNTM.

- Nguy cơ có tác dụng phụ do kháng sinh vượt quá lợi ích của việc phòng

VNTM.

- Kháng sinh dự phòng chỉ dùng cho BN ở nguy cơ rất cao. Khuyến cáo chỉ

dùng cho các thủ thuật răng miệng hoặc thủng niêm mạc miệng (bao gồm cả

đường hô hấp).

4.3. Bệnh tim có nguy cơ rất cao mắc VNTM:

- Van tim nhân tạo

- Tiền sử VNTM

- Bệnh tim bẩm sinh:

+ BTBS tím chưa được mổ sửa toàn bộ kể cả đã chữa tạm thời.

+ 6 tháng đầu sau phẫu thuật hoặc can thiệp bệnh tim bẩm sinh có dùng vật

liệu y khoa.

+ Bệnh tim bẩm sinh đã sửa nhưng có shunt tồn lưu ngăn cản quá trình nội

mạc hóa dụng cụ y khoa.

4.4. Kháng sinh dự phòng VNTM:

* Không dùng Cephalosporin ở BN quá mẫn tức thì với penicillin (mề đay,

phù mạch, phản vệ).


1. Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh Học Tim Mạch, Tập I, NXB Y học, 2003

2. Phạm Nguyễn Vinh, Siêu Âm Tim và Bệnh Lý Tim Mạch, Tập II, NXB Y học,

2006

3. Khuyến cáo 2008 về các Bệnh Lý Tim Mạch và Chuyển Hóa, NXB Y học,

2008

4. Harrison’s Manual of Medicine, 17th

edition, 2009./.

A. Khuyến cáo chung:

Amoxicillin 2g uống 1 giờ trước thủ thuật

B. BN không thể uống:

Ampicillin 2g TM hoặc TB trong vòng 1 giờ trước thủ thuật

C. Dị ứng Penicillin:

1) Clarithromycin hoặc Azithromycin 500mg uống 1 giờ trước thủ thuật

2) Cephalexin* 2g uống 1 giờ trước thủ thuật

3) Clindamycin 600mg uống 1 giờ trước thủ thuật

D. Dị ứng Penicillin và không thể uống:

1) Cefazolin* hoặc Ceftriaxone* 1g TM hoặc TB 30 phút trước thủ thuật

2) Clindamycin 600mg TM hoặc TB 1 giờ trước thủ thuật.

73

CHOÁNG TIM

I. Chẩn đoán xác định:

1. Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mmHg trong ít nhât 1 giờ và:

- Không đáp ứng với truyền dịch đơn thuần

- Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc

- Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan (da ẩm lạnh,

thay đổi tri giác, lưu lượng nước tiểu < 30 mml / giờ)

2. Những bệnh nhân sau đây cũng được xác định là có choáng tim:

- BN có HA tâm thu tăng trên HA > 90 mmHg trong vòng 1 giờ sau khi

truyền thuốc tăng co bóp, và:

- BN tử vong trong vòng 1 giờ sau khi tụt HA nhưng thỏa mãn những

tiêu chuẩn chẩn đoán choáng tim khác.

II. Chẩn đoán nguyên nhân:

- Nhồi máu cơ tim (NMCT) lần đầu tiên với vùng nhồi máu có kích

thước rộng.

- NMCT tái phát với vùng nhồi máu nhỏ trên nền một nhồi máu cũ có

kích thước rộng (hiện tượng giọt nước làm tràn ly)

- Có biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất, sa van 2 lá

cấp, vỡ thành tự do thất trái)

- NMCT thất phải dù không có rối loạn chức năng thất trái nặng đi kèm.

- Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, tại thất hoặc trên thất, nặng và

dai dẳng, thường là trên nền rối loạn chức năng thất trái.

- Bệnh lý van tim nặng như hẹp van động mạch chủ nặng.

- Giai đoạn cuối của suy tim mãn do mọi nguyên nhân (bệnh tim thiếu

máu cục bộ, bệnh van tim hậu thấp, bệnh cơ tim dãn nở…)

III. Chẩn đoán phân biệt:

- Chèn ép tim cấp

- Thuyên tắc phổi nặng

- Tăng áp động mạch phổi nặng

- Các loại choáng khác: Choáng nhiễm trùng, choáng giảm thể tích,

choáng phản vệ…

IV. Các cận lâm sàng cần thực hiện:


- Men tim CK-MB, Troponin-T.

V. Điều trị:

1. Điều trị nâng đỡ:

1.1 Oxy liệu pháp:

- Cho bệnh nhân thở Oxy qua sond mũi hoặc qua mặt nạ. Nếu bệnh nhân

bị giảm SpO2 nặng không đáp ứng với với oxy lưu lượng cao qua mặt nạ hoặc

bị toan hô hấp nặng → đặt nội khí quản cho thở máy.

1.2. Truyền thuốc vận mạch, tăng co bóp (phụ lục 3,4):

- Dopamine: 5-15 mcg/kg/phút (nếu HA tâm thu = 70-100mmHg)

- Noradrenaline: 2-20 mcg/phút ( nếu HA tâm thu < 70mmHg

- Có thể phối hợp Dopamine với Dobutamine (2-20 mcg/kg/phút)

1.3. Bù dịch:

74

- Trong NMCT cấp thất phải, duy trì tiền tải thất phải tối ưu rất quan

trọng nên phải truyền dung dịch NaCl 0.9% để làm tăng tiền tải thất phải và

cung lượng tim, truyền cho đến khi CVP = 10-12 CmH20.

2. Điều trị nguyên nhân:

Nếu nguyên nhân gây choáng tim không được điều trị hoặc điều trị

không hiệu quả, tỉ lệ tử vong 70-100%. Do đó để hạ thấp tỉ lệ tử vong, cần

nhanh chóng xác định và điều trị nguyên nhân gây choáng tim một cách hiệu

quả.

2.1. Thuốc tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim cấp:

a) Chỉ định nhóm I:

- Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho

những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 3 giờ kể từ lúc khởi

phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên và hoặc là biểu hiện block

nhánh trái mới xuất hiện trên ECG.

b) Chỉ định nhóm IIa:

- Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho

những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 3-12 giờ kể từ lúc khởi

phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên và, hoặc biểu hiện block nhánh

trái mới trên ECG.

- Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm

càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về ECG mà không cần đợi các kết quả về

men tim.

c) Thuốc tiêu sợi huyết đang sử dụng tại khoa:

- Streptokinase.

- Cách sử dụng: 1.500.000 UI / lọ pha trong 100ml dd NaCl 0.9% TTM

XXX giọt/ phút.

2.2. Tái thông mạch vành bằng can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu:

- Thực hiện ở những bệnh viện lớn đủ điều kiện

- Phương pháp này được khuyến cáo cho những bệnh nhân dưới 75 tuổi

bị NMCT cấp với ST chênh lên (hoặc block nhánh trái) bị choáng tim .

2.3. Phẩu thuật sửa chữa các biến chứng cơ học do NMCT:

- Thực hiện ở những trung tâm lớn có đủ phương tiện.

- Hở van 2 lá cấp do đứt cơ trụ và thủng vách liên thất trong bệnh cảnh

choáng thật sự là một trường hợp khẩn cấp. Điều trị duy nhất có hiệu quả là

phẩu thuật khẩn để sửa chữa tổn thương. Cần nhanh chóng phẫu thuật ngay sau

khi xác định chẩn đoán .

- Bệnh nhân vỡ thành tự do thất trái hiếm khi sống sót nếu lỗ thủng lớn

gây ra choáng và chèn ép tim cấp. Phẫu thuật khẩn vá lỗ thủng là biện pháp duy

nhất có thể cứu sống bệnh nhân.

VI. Tiên lƣợng:

- Tiên lượng của những bệnh nhân NMCT có choáng tim có cải thiện

hơn kể từ khi có các biện pháp can thiệp tái thông cấp cứu. Tỉ lệ sống còn từ

dưới 30 % ở các bệnh nhân điều trị nội khoa đã tăng lên 60-80 % ở các bệnh

nhân tái thông thành công. Mặc dù vậy choáng tim vẫn còn là nguyên nhân

hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp.

75

Tài liệu tham khảo;

- Choáng tim- Hồi sức cấp cứu nội khoa- ĐHYD TPHCM-2004.

- Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa của Hội tim mạch học

Việt Nam.

- Current Diagnosis & Treatment in Cardiology ( Sách dịch của BS Nguyễn Thanh

Hiền – BV 115 – Quyển I )./.

---@---

76

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG

BỆNH LÝ TIM MẠCH

Một số thuật ngữ:

- Heparine KPĐ = Heparin không phân đọan.

- Heparine TLPT = Heparin trọng lượng phân tử thấp.

- INR (International Normalized Ratio) = (PT bệnh nhân / trung bình của PT

bình thường)ISI

, với ISI (International Sensitivity Index) là độ nhạy của lô

thromboplastin được dùng so với thromboplastin chuẩn của WHO có ISI = 1

(ISI của mỗi lô thromboplastin do nhà sản xuất cung cấp).

- Thuốc KVK = Thuốc kháng vitamin K. Trong đó có 2 nhóm Warfarin và

Dicoumarol (biệt dược Sintrom)

- Thuốc ức chế trực tiếp trombin: Dabigatran (biệt dược: Pradaxa)

- ĐMV = Động mạch vành.

- TDD = Tiêm dưới da.

- TTM = Tiêm tĩnh mạch.

I. Các chỉ định điều trị chống đông:

Hội chứng mạch vành cấp

Bệnh van tim

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi

Rung nhĩ không do bệnh van tim

Xử trí khi cần phẫu thuật ngoài tim hoặc làm thủ thuật xâm nhập cho

BN phải điều trị chống đông dài hạn

Điều trị chống đông trong thai kỳ

II. Điều trị:

1. Điều trị chống đông trong hội chứng mạch vành cấp: 1) Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên

Liệu pháp chống huyết khối tối ưu gồm: Aspirin + clopidogrel +

heparin TLPTT (± thuốc ức chế GP IIb/IIIa cho BN nguy cơ cao cần can thiệp

ĐMV qua da)

2) NMCT cấp với ST chênh lên

Aspirin cần thiết cho mọi BN (nếu không có CCĐ)

Heparin KPĐ TTM cần thiết cho những BN được tái lưu thông

ĐMV (bằng thuốc hoặc can thiệp qua da)

Các chứng cứ hiện có cho thấy clopidogrel + aspirin có lợi hơn

aspirine đơn trị (BN có dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc không) và enoxaparin

có lợi hơn heparin KPĐ (BN có dùng thuốc tiêu huyết khối).

2. Điều trị chống đông trong bệnh van tim:

1) Hẹp van 2 lá:

Những BN hẹp van 2 lá sau đây có chỉ định điều trị dài hạn bằng thuốc

KVK (INR = 2 – 3) :

Rung nhĩ (kịch phát hoặc mạn)

77

Tiền sử thuyên tắc mạch

Huyết khối trong nhĩ trái

Nhĩ trái ≥ 50 mm

2) Sa van 2 lá:

Thuốc KVK dài hạn (INR = 2 – 3) được chỉ định cho những BN sa van

2 lá có tiền sử đột quị và :

Hở van 2 lá, rung nhĩ hoặc huyết khối nhĩ trái

Có dày lá van (≥ 5 mm) trên siêu âm tim

3) Hở van 2 lá mạn:

- Thuốc KVK dài hạn (INR = 2 – 3) được chỉ định cho những BN hở

van 2 lá mạn rung nhĩ hoặc có tiền sử thuyên tắc mạch.

3. Điều trị chống đông sau thay van tim nhân tạo 3.1. Ba tháng đầu sau mổ:

- Dùng thuốc KVK (INR = 2,5-3,5 đối với van cơ học và 2 -3 đối với

van sinh học).

3.2. Sau 3 tháng đầu:

- Van sinh học, không YTNC : Aspirin 80-100 mg/ngày.

- Van sinh học + ít nhất 1 YTNC (rung nhĩ, EF < 30%, tiền căn huyết

khối thuyên tắc mạch, tình trạng tăng đông): Dùng thuốc KVK (INR = 2-3 nếu

van ĐMC và INR = 2,5-3,5 nếu van 2 lá).

- Van cơ học: Dùng thuốc KVK (INR = 2,5-3,5).

4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu được chỉ định cho BN bị bệnh

nặng (nhất là suy tim, suy hô hấp, ung thư) hay sau mổ, sau chấn thương phải

nằm bất động lâu. Phòng ngừa đặc biệt cần thiết nếu BN lớn tuổi, có tình trạng

tăng đông hoặc tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu và sau một số phẫu thuật

chỉnh hình (thay khớp gối, thay khớp háng giả).

Dùng heparin KPĐ liều thấp (5000 đơn vị x 2 /ngày TDD) hoặc

heparin TLPTT TDD 1 lần /ngày. Nếu phải phòng ngừa kéo dài (ví dụ sau phẫu

thuật chỉnh hình lớn), dùng thuốc KVK uống (INR = 2–3).

5. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi:

Dùng heparine KPĐ liều cao TTM hoặc heparin TLPTT TDD trong ít

nhất 5 ngày :

o Enoxaparine 1 mg /kg x 2/ngày TDD

o Fraxiparine 0,4 – 0,9 ml x 2/ngày TDD (< 50 kg: 0,4 ml; 50-59

kg: 0,5 ml; 60-69 kg: 0,6 ml; 70-79 kg: 0,7 ml; 80-89 kg: 0,8 ml; ≥ 90 kg: 0,9

ml) (1 ml chứa 9500 đv anti-Xa)

Bắt đầu thuốc KVK uống cùng lúc với heparin, dùng song song 2 thuốc

và ngưng heparin khi nào INR đạt mức ổn định và > 2,0.

Thời gian dùng KVK :

o Huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc ĐMP lần đầu do một

nguyên nhân có thể đảo ngược: Dùng KVK 3 tháng (INR = 2–3)

o Huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc động mạch phổi vô

căn: Dùng thuốc KVK 6–12 tháng (INR = 2–3).

6. Điều trị chống đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim

(ACC/AHA/ESC 2006):

78

6.1. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống ở BN

rung nhĩ không do bệnh van tim: CHADS2

- Cardiac failure = suy tim hoặc EF < 35%

- Hypertension = tăng HA

- Age = tuổi > 75

- Diabetes = đái tháo đường

- Stroke = tiền sử đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não (có tầm quan

trọng gấp 2 các YTNC khác)

6.2. Nếu BN có 1 trong số các YTNC kể trên (trừ tiền sử đột quị), có thể

chọn lựa giữa aspirin 81–325 mg/ngày hoặc thuốc KVK (INR = 2–3)

6.3. Nếu BN có tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máu não hoặc có

nhiều hơn 1 YTNC trong số các YTNC còn lại: Dùng thuốc KVK (INR= 2–3)

hoặc thuốc ức chế trực tiếp trombin.

7. Xử trí khi cần phẫu thuật ngoài tim hoặc làm thủ thuật xâm nhập cho

BN phải điều trị chống đông dài hạn: 7.1. Phẫu thuật khẩn cho BN đang dùng thuốc KVK: Truyền huyết

tương tươi đông lạnh để điều chỉnh đông máu.

7.2. Phẫu thuật chương trình:

- Phác đồ thông thường: ngưng KVK 72 giờ trước mổ. Khi INR

giảm <1,5 có thể mổ an toàn.

- Trường hợp BN nguy cơ cao: Cho BN nhập viện, ngưng thuốc

KVK 3 ngày trước mổ, bắt đầu heparine truyền tĩnh mạch khi INR hạ xuống <

2 và ngưng heparine 6 giờ trước mổ.

- Nguy cơ cao: Huyết khối thuyên tắc mạch mới (trong vòng 1 năm

trước) hoặc van nhân tạo kiểu cũ. hoặc BN có nhiều YTNC (rung nhĩ, tiền căn

thuyên tắc mạch, tình trạng tăng đông, van nhân tạo cơ học, EF < 30%).

- Sau mổ cho BN uống KVK lại sớm nếu không có vấn đề chảy máu

hậu phẫu, có thể ngay ngày hôm sau. Đối với BN nguy cơ cao bắt đầu heparin

trong vòng 24 giờ sau mổ và tiếp tục cho đến khi BN có thể uống được thuốc

KVK và INR > 2.

- Phẫu thuật, thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp (mổ ngoài da, mổ

đục thủy tinh thể hoặc glaucoma, đánh bóng răng, trám răng): Không cần

ngưng thuốc KVK trước.

- Nhổ răng: Giảm liều thuốc KVK để đạt INR = 2 - 2,5. Ngay sau đó

tiếp tục thuốc KVK với liều như cũ. Nếu phải nhổ nhiều răng hoặc nhổ răng

khó có thể phải ngưng thuốc KVK 2 ngày trước để tránh chảy máu nhiều và bắt

đầu thuốc KVK lại ngay buổi chiều ngày nhổ răng với liều như cũ.

8. Điều trị chống đông trong thai kỳ 8.1. Trong thai kỳ có tình trạng tăng đông do :

Tăng nồng độ các yếu tố đông máu VII, VIII, X và fibrinogen, đề

kháng với protein S và giảm nồng độ protein C.

Giảm hoạt tính tiêu fibrine do tăng PAI-1 & 2.

8.2. Lợi và hại của heparin và thuốc KVK trong thai kỳ :

Thuốc KVK đi qua nhau thai, có thể gây xảy thai và dị dạng thai nhi.

Tần suất dị dạng thai nhi (dị dạng mũi, sụn xương, cột sống, hệ TKTƯ, mắt)

79

đặc biệt cao nếu dùng thuốc KVK từ tuần 6 đến tuần 12 của thai kỳ. Thuốc

KVK tương đối an toàn trong tam cá nguyệt thứ 2 và 3.

Heparin không đi qua nhau thai, tuy nhiên khi dùng kéo dài có thể

gây loãng xương và giảm tiểu cầu.

9. Điều trị thuốc chống đông trong thai kỳ ở BN mang van tim cơ học

(ACC/AHA 2006):

Đối với những phụ nữ phải uống thuốc KVK dài hạn có ý định có

thai, nên theo dõi các test phát hiện thai và thảo luận với BN về liệu pháp

chống đông sau đó để không phải gián đoạn liệu pháp này khi BN có thai.

Những thai phụ mang van tim cơ học chọn ngưng thuốc KVK trong

thời gian từ tuần 6-12 của thai kỳ cần được điều trị bằng heparin KPĐ TTM

liên tục, heparin KPĐ hoặc heparin TLPT thấp TDD có điều chỉnh liều.

Ở thai phụ mang van tim cơ học được điều trị bằng thuốc KVK

uống, khoảng INR đích = 2,5–3,5.

Ở thai phụ mang van tim cơ học, nên ngưng thuốc KVK và thay

bằng heparin KPĐ TTM 2-3 tuần trước ngày dự sinh.

Nên bắt đầu lại heparin 4-6 giờ sau sinh và bắt đầu lại thuốc KVK

khi không có chảy máu đáng kể.

Ở thai phụ mang van tim cơ học, nên dùng aspirin liều thấp (75 –

100 mg/ngày) trong tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3 thêm vào với thuốc KVK

hoặc heparine./.


1. Hồ Huỳnh Quang Trí. Điều trị chống đông trong bệnh lý tim mạch. Bài giảng siêu

âm tim và bịnh lý tim mạch, 2008./.

80

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

I. ĐỊNH NGHĨA :

Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc

trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbonhydrat, mỡ, protein, kết hợp với

giảm tuyệt đối hoặc tương đối insulin dẫn đến hậu quả đường huyết tăng cao và

đường niệu dương tính.

II. CHẨN ĐOÁN :

1. Lâm sàng :

a. ĐTĐ type 1:

- Bắt đầu < 30 tuổi.

- Triệu chứng lâm sàng rầm rộ.

- Thể trạng bình thường hoặc gầy.

- Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường và/hoặc các bệnh lý tự

miễn dịch khác.

- Có bệnh lý tự miễn dịch phối hợp.

- Điều trị bằng Sulfamide hạ đường huyết không có kết quả.

- Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm ceton.

b. ĐTĐ type 2:

- Người lớn > 30 tuổi .

- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ, phát hiện tình cờ .

- Thể trạng béo , hay gặp kiểu nam .

- Tiền sử: Ở nữ đái tháo đường thai nghén .

- Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và sulfamide hạ đường

huyết, có trường hợp cần phải kết hợp thêm insulin .



- HbA1C.

- Albumin niệu hoặc protein niệu.

3.Tiêu chuẩn chẩn đoán :

3.1. ĐTĐ khi:

- Đường huyết khi đói >=7.8 mmol/l (>=1,26g/l) ít nhất 2 lần.

- Đường huyết làm bất kỳ thời điểm nào 2h sau ăn >=2g/l (>11,1mmol/l)

3.2. Rối loạn dung nạp đường:

- Đường huyết khi đói < 7.8 mmol/l

- Đường huyết sau OGTT 2h <=7.8 mmol/l và < 11mmol/l

3.3. Rối loạn đường huyết khi đói nếu: < 6.1mmol/l và <= 6.9mmol

3.4. HbA1C > 6,5%

III. ĐIỀU TRỊ:

A. Chế độ dinh dƣỡng:

1. Chế độ ăn hợp lý:

Nguyên tắc:

- Đủ năng lượng, đủ thành phần cân đối.

81

- Phù hợp với tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc, của từng gia đình.

- Bữa ăn phù hợp, không làm tăng đường máu nhiều sau ăn.

Nên tránh:

- Ăn uống quá kiêng cử.

- Ăn quá nhiều làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng

huyết áp, suy thận.

2. Vận động thể lực :

- Chế độ luyện tập phai phù hợp tuổi, sức khoẻ va sở thích.

3. Giáo dục bệnh nhân :

Giáo dục cho bệnh nhân tự biết theo dõi và kiểm soát bệnh:

- Biết diễn biến tự nhiên của bệnh.

- Biết những thay đổi đặc biệt của bệnh.

- Biết cách theo dõi đường máu, đường niệu, huyết áp.

- Biết điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập.

B. Các thuốc điều trị:

1. Insulin:

1.1. Chỉ định:

- ĐTĐ type 1.

- ĐTĐ type 2 khi có:

+ Nhiễm khuẩn nặng

+ Cần phải phẫu thuật.

+ Khi thuốc uống không đủ tác dụng làm hạ đường huyết.

+ Có thai.

+ Suy gan, suy thận nặng.

+ Các trường hợp cấp cứu .

1.2. Liều dùng :

- ĐTĐ type 1: Liều cần thiết từ 0,5 – 1,0 đơn vị /kg.

- ĐTĐ type 2: Liều khởi đầu từ 0.2 - 0.4 đơn vị/kg.

- Liều insulin nền 0,1 – 0,2 đơn vị / kg .

- Lưu ý :

+ Khi thay đổi từ phác đồ này sang phác đồ khác cần kiểm tra đường huyết

chặc chẽ để tránh biến chứng hạ đường huyết.

+ Một liều đã cho nên giữ 2 - 3 ngày.

+ Căn cứ vào mức đường huyết mà tăng giảm liều, mổi lần tăng 2-4 đv.

+ Không cho quá 40 đơn vị cho một lần tiêm.

+ Đối với phác đồ 4 mũi tiêm thì cần cho liều cao váo 2 bữa ăn chính, liều thấp

vào bữa điểm tâm và lúc đi ngủ.

+ Cẩn thận tiêm nhiều mũi tiêm cho người già cô đơn, kém linh hoạt.

+ Không được dùng insulin tác dụng nhanh trước khi đi ngủ.

1.3. Cách tiêm:

+ Tiêm dưới da là chủ yếu, vị trí tiêm: Cánh tay, đùi, da bụng xung quanh

rốn, nên thay đổi vị trí tiêm hằng ngày.

+ Tiêm tĩnh mạch chỉ dùng khi cấp cứu.

1.4. Biến chứng của Insulin:

+ Hạ đường huyết.

82

+ Hiệu ứng Somogyi.

+ Loạn dưỡng mỡ do Insulin.

+ Kháng Insulin.

+ Dị ứng.

1.5. Các loại insulin:

- Insulin tác dụng nhanh: Insulin actrapid

- Insulin tác dụng trung bình (bán chậm): Insulin lente

- Insulin hổn hợp (insulin có 2 pha tác dụng): Insulin mixtard

- Insulin tác dụng chậm: Ultralente

- Insulin largin (insulin nền)

1.6. Các phác đồ điều trị bằng insulin:

- Đa số đáp ứng với phác đồ 1-2 mũi tiêm/ngày, nên sử dụng insulin hổn hợp

(mixtard 30/70) hay insulin bán chậm vào 2 bữa ăn sang và tối.

- Khi thất bại với phác đồ trên thì chuyển sang:

+ Tiêm 3 lần/ngày bao gồm 2 mũi insulin tác dụng nhanh và 1 mũi insulin

bán chậm, hoặc 1 mũi insulin tác dụng nhanh và 2 mũi insulin bán chậm.

+ Tiêm 4 lần/ngày bao gồm 3 mũi insulin tác dụng nhanh và 1 mũi insulin

bán chậm.

2. Thuốc uống giảm đƣờng huyết:

2.1. Chỉ định:

- ĐTĐ type 2 nhất là bệnh nhân thừa cân hay béo phì.

2.2. Các thuốc uống:

- Sulfamid hạ đường huyết (Gliclazid, Glimépirid, Gliburid)

- Biguanid (Metfomin)

- Glucosidase (Acarboz, Miglitol)

- Thiazolinedione (Pioglitazone, Rosiglitazone)

- Benfluorex (Metdiator).

- Meglitinid (Analogs).

2.3. Liều dùng:

Thuốc Hàm lượng Liều hằng ngày Thời gian

tác dụng

SULFONYLURE

- Gliburid, Glibenclamid

- Gliclazid (Diamicron,

Predian)

- Gliclazid MR (Diamicron

MR)

- Glimépirid (Amaryl)

1.25; 2.5; 5mg

80mg

30mg

1; 2; 4mg

1,25-20mg uống 1-2 lần

80 - 320mg chia 2-3 lần

30-120mg uống 1 lần

1-4mg uống 1-2 lần

đến 24h

đến 24h

đến 24h

đến 24h

MEGLITINID (Analogs)

- Repaglinig (NOVO Norm)

0.5 – 1.2mg

4mg chia làm 2 lần uống

15 phút trước bửa điểm

tâm và ăn tối.

3h

BIGUANID

- Metformin (Glucophage,

Brot, Fordia)

500; 850;

1.000mg

1 – 2g uống sau mổi bửa

ăn 1v/1lần

7 – 12h

83

THIAZOLIDINDIONE

- Rosidlitazone (Avandia)

- Pioglitazone

2, 4, 8 mg

15, 30, 45 mg

4-8mg uống 1 hoặc chia

2lần

15-45 mg uống 1lần

24-30h

30h

Ức chế và Glucosidaz

Acarboz

50, 100 mg 75-300mg chi làm 3lần lúc

bắt đầu ăn.

4h

2.4. Chống chỉ định và tác dụng phụ:

- Chú ý từng loại thuốc hạ đường huyết dạng uống có chống chỉ định và

tác dụng phụ riêng biệt cần tham khảo thêm tài liệu dược lý.

3. Mục tiêu điều trị :

1. Gluco máu gần bình thường:

- HbA1C < 6.5%

- Glycémie đói 90-126mg/dl (5.0- 7.8mmol/l)

- Đỉnh glycémie sau ăn < 180mg/dl (10.6 mmol/l)

2. Huyết áp <130/8 mmHg

3. Lipid huyết thanh:

- LDL-C < 100mg/dl (< 2.6 mmol/l)

- Triglicérid <150mg/dl (< 1.7 mmol/l)

- HDL-C > 400mg/dl (> 10.3 mmol/l)


1. Quản lý tích cực và toàn diện bệnh đái tháo đường – Bô Y Tế 2006

2. Nội tiết học đại cương (Mai Thế Trạch – Nguyễn Thy Khuê)

3. Staged Diabetes Management – Hochiminh City VN 2005

4. Endocrinologie (Concours Medical Internat) (Catherine Deneux –

Tharaux Patrice Darmon)

5. Harrison’s Manual of Medicine (786 – 719p)

6. Textbook of Diabetes (Johnc – Pickup – Gareth Williams)./.

---@---

84

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn ở nhu mô

phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm: Viêm phế nang, ống và túi phế nang,

tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi

có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải là trực khuẩn lao.

I. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

Trên bệnh nhân đang sống ở ngoài cộng đồng hoặc không ở bệnh viện

trong vòng 2 tuần lể ít nhất trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu

hiệu sau:

1. Có 1 trong các biểu hiện toàn thân: Mệt mõi, ớn lạnh (hoặc sốt), chán

ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện.

2. Có 1 trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: Nặng ngực, khó thở, ho, khạc

đàm đục.

3. Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: Tiếng thở thất thường, có rale nổ.

4. X quang ngực: Hình ảnh thâm nhiễm mới (tổn thương lấp đầy phế nang)

II. TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI NẶNG:

Phân loại ngay khi nhập viện. Bệnh nhân sẽ được phân loại nặng theo các

tiêu chuẩn sau:

1. Tuổi trên 65.

2. Giảm tri giác mới xuất hiện: Ý thức u ám, nói chuyện lẫn lộn, tiểu

không tự chủ.

3. Nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút và hoặc SpO2 < 90% ( FiO2=21%).

4. Huyết áp tối đa <90mmHg.

Phân loại:

- Nhóm 1 (nhẹ): Nếu không có triệu chứng nào kể trên

- Nhóm 2 (nguy cơ nặng): Nếu có 1 triệu chứng trở lên.

- Nhóm 3 (nặng): Nếu có từ 2 triệu chứng kể trên.

III. CÁC TIÊU CHUẨN NGHI NGỜ NHIỄM KHUẨN ĐẶC BIỆT

(TRỰC KHUẨN GRAM ÂM, PSEUDOMONAS SP) VÀ KHÁNG

THUỐC:

Xác định ngay khi nhập viện.

A. Tiền sử có bệnh phổi mạn tính thường xuyên phải điều trị ngoại trú

hoặc phải nhập viện ít nhất 1lần trong 3 tháng cuối.

A. Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài (suy giảm miễn dịch).

B. Phải nằm tại giường trên 72 giờ (hoặc có nguy cơ cao viêm phổi hít).

D.Vừa mới điều trị kháng sinh trong tháng trước vì một bệnh lý nhiễm

khuẩn khác.

IV. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NẶNG KẾT HỢP: Xác định trong vòng 12- 24 giờ:

- Yếu tố I: Suy thận (Urê máu > 8mmol/l).

85

- Yếu tố II: Suy gan (Men gan tăng, Bilirubin tăng, Protid giảm).

- Yếu tố III: Suy tim (Tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh phổi là nguy

cơ gây suy tim, khó thở, bệnh cảnh suy tim hoặc EF < 40%).

- Yếu tố IV: Suy dưỡng (bệnh cảnh suy dưỡng và / hoặc Albumin máu <

35g/l).

V. PHÂN LOẠI THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM:

Thực hiện xét nghiệm ngay khi nhập viện:

Bệnh nhân nhóm 1

( XN 1)


( XN 2)


( XN 3)

- Xquang ngực thẳng.

- Công thức máu

- Sinh hóa máu (Glucose,

creatinin, urê, protide,

Na+, K+)

- Cấy máu và đàm (*)

(Nếu có A-D).

- Các xét nghiệm khác

nếu nghi ngờ có bệnh lý

khác kết hợp.


- Công thức máu

- Sinh hóa máu (Glucose,


Na+, K+)

- CRP.

- ECG.

- Khí máu (nếu

SpO2<90%).

- Cấy máu và đàm (*)

(nếu có A-D).

- Các xét nghiệm khác

nếu nghi ngờ có bệnh lý

khác kết hợp.


- Công thức máu

- Sinh hóa máu (SGOT,

SGPT, Bilirubin, Glucose,


Na+, K+).

- CRP.

- ECG.

- Khí máu (nếu

SpO2<90%).

- Cấy máu và đàm (*) (nếu

có A-D).

- Các xét nghiệm khác nếu

nghi ngờ có bệnh lý khác

kết hợp.

Chú thích: (*) Cấy đàm và dịch phế quản định lượng và làm kháng sinh đồ.

VI. PHÂN LOẠI Y LỆNH THEO DÕI:


( TD 1)


( TD 2)


( TD 3)

Nhiệt độ: Sáng – chiều Huyết áp, Nhiệt độ:

Sáng- chiều.

Nhịp thở,

Tri giác,

SpO2(nếu cần)

Huyết áp,

Nhiệt độ, Sáng- chiều- tối

Nhịp thở,

Tri giác,

SpO2 (nếu cần)

Nước tiểu trong 24 giờ.

Ngoài phân loại y lệnh theo dõi trên, nếu bệnh nhân có các bệnh lý kết hợp

thì bổ sung thêm y lệnh theo dõi.

86

VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1. Lao phổi:

- Ho dai dẳng, có thể ho ra máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút.

- Tổn thương trên phim chụp X-quang phổi chủ yếu là những nốt mờ

thâm nhiễm vùng hạ đòn 2 bên, có thể thấy hình hang. Số ít trường hợp tổn

thương dưới dạng đám mờ hoặc thậm chí hình tam giác với đáy quay ra ngoài

giống viêm phổi.

- Chẩn đoán xác định bằng việc tìm thấy trực khuẩn lao trong đàm hoặc

dịch phế quản. Ngoài ra có thể căn cứ vào phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR)

với trực khuẩn lao. Phản ứng Mantoux dương tính mạnh có giá trị gợi ý. Bệnh

nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường.

2. Tràn dịch màng phổi:

Có hội chứng ba giảm, chọc dò màng phổi thấy có dịch hoặc chụp phổi với

tư thế người bệnh nằm nghiêng về bên nghi có tràn dịch hoặc làm siêu âm để

xác định.

3. Nhồi máu phổi:

- Đau ngực dữ dội, có khi sốc, ho ra máu.

- Thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh van tim hoặc phẫu thuật ở vùng

tiểu khung.

- ECG có thể thấy dấu hiệu S1Q3.

- Khí máu có thể thấy PaO2 giảm và PaCO2 giảm.

4. Ung thƣ phổi:

- Nghỉ đến ung thư phổi khi có ho ra đàm lẫn máu nhất là ở người trên 50

tuổi nghiện thuốc lá.

- Có thể tiến hành ngay việc soi phế quản, chụp CT- Scanner lồng ngực

những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn nhưng tổn

thương phổi vẩn còn tồn tại trên 1,5 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một

khu vực.

5. Dãn phế quản bội nhiễm:

- Bệnh nhân ho khạc đàm mủ kéo dài, có sốt.

- Cần chụp phim CT-Scanner lồng ngực độ phân giải cao, hoặc chụp phế

quản cản quang để xác định.

VIII. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc chung:

- Xử trí tùy theo mức độ nặng: Cần tuân thủ trình tự theo sơ đồ một.

- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh nhưng ban đầu thường

theo kinh nghiệm lâm sàng trước khi có kháng sinh đồ, yếu tố dịch tể, mức độ

nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ

của thuốc. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì phải điều trị theo kháng sinh đồ .

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân không

điển hình.

- Điều trị triệu chứng nếu cần:

87

+ Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol 0.5gx4 lần/ngày nếu sốt > 380C.

+ Bồi phụ nước, điện giải. Vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện

rượu.

+ Đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy.

2. Điều trị:

- Amoxicillin 30-50mg/kg/ngày + Macrolid ( Erythomycin 2g/ngày hoặc

Clarythomycin 15mg/kg/ngày) khi nghi ngờ do vi khuẩn không điển hình.

- Có thể dùng Beta-lactam/ ức chế men Beta-lactamase (Amoxicillin-

clavulanat) kết hợp với một thuốc Macrolid.

- Có thể dùng Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 (Cefuroxime 1,5g x

3lần/ngày hoặc Cefotaxim 1g x 3lần/ngày) kết hợp với một thuốc Macrolid.

- Thở Oxy đảm bảo duy trì PaO2 > 60mmHg hoặc SaO2 > 90%.

- Giữ ổn định cân bằng nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.

IX. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ:

Viêm phổi cộng đồng? Đến khám bệnh.

▼

Chẩn đoán (+) VPCĐ (khi có 3 trong 4 tiêu chuẩn chẩn đoán)

▼

- Xếp loại mức độ nặng: Nhóm 1,2,3.

- Xác định có hay không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt A, B, C, D.

▼ ▼ ▼

- BN nhóm 1(+/- A-D)

Nên điều trị ngoại trú.

Nếu cần nhập viện: XN1, TD1

PĐ 1 (hoặc PĐ1+ và xét ghiệm vi

trùng học nếu có A-D)

- BN nhóm 2 (+/- A-D)

Cần nhập viện.

XN2, TD2, PĐ 2 (hoặc

PĐ2+ và xét nghiệm vi

trùng học nếu có A-D)

- BN nhóm 3 (+/- A-D)

Xem xét khả năng nhập

ICU.XN3, TD3, PĐ3 (hoặc

PĐ3 + và xét nghiệm vi

trùng học).

Trong vòng 12-24 giờ ( ngày 1)

▼

Xác định có hay không có các yếu tố nguy cơ I-IV.

Và điều trị các yếu tố nguy cơ.

▼

Sau khi sử dụng kháng sinh 72 giờ ( ngày 2-4 )

Đánh giá hiệu quả điều trị.

▼ ▼

Tốt Xấu

- Giảm bậc theo dõi.

- Xem xét chuyển thuốc uống

và chuyển điều trị ngoại trú.

- Tăng bậc theo dõi.

- Xem lại chẩn đoán và điều trị các bệnh kết hợp.

- Xét nghiệm vi trùng học.

- Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc tăng bậc.

▼

Tốt

Sau 72 giờ tiếp theo (ngày 5-7) đánh giá hiệu quả điều trị.

X. CÁC PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM:

88

Nếu có bất kỳ một trong các yếu tố nguy cơ A-D nào cũng đều sử dụng

phác đồ dự phòng (phác đồ +).

a. PĐ 1: Amoxicillin 1g uống / mỗi 8 giờ hoặc Erythomycin 0.5g uống/

mỗi 6 giờ (hoặc Clarythomycin 0.5g uống/ mỗi 12 giờ.

PĐ 1+: Amoxicillin/a.clavulanic (td: Augmentin 1g uống mỗi 8h).

Hoặc Fluoroquinolone có tác dụng với Pneumococci (td:

Levofloxacin 0.5g uống mỗi 12-24 giờ).

b. PĐ 2: Amoxicillin 1g tiêm tĩnh mạch / mỗi 8 giờ.

PĐ 2+: Amoxicillin/a.clavulanic (td: Augmentin 1g uống mỗi 8h)

Hoặc Erythomycin 0.5g uống mỗi 6 giờ (hoặc Clarythomycin

0.5g uống mỗi 12 giờ).

c. PĐ 3: Ceftriaxone 2g tiêm tĩnh mạch/ngày hoặc Cefotaxime (td: Zinacef

0.75g hoặc 1.5g tiêm tĩnh mạch / mỗi 8giờ).

Kết hợp với:

- Fluoroquinolon có tác dụng với Pneumococci (td: Levofloxacin

0.5g tiêm tĩnh mạch/mỗi 12-24 giờ).

- Hoặc Macrolid thế hệ mới (td: Azithomycin, ngày 1: 0.25g x 2

viên uống/ một lần/ngày, ngày 2-5 : 1.25g x 1 viên uống/một lần/ngày hoặc

Clarythomycin 0.5g uống/mỗi 12 giờ).

d. PĐ 4: Ceftazidine (td: Fortum 1g tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ).

Kết hợp Fluoroquinolone có tác dụng với Pneumococci (td:

Levofloxacin 0.5g tiêm tĩnh mạch/ 12-24 giờ).

Kết hợp hay không Tobramycin 80mg tiêm tĩnh mạch/mỗi 8 giờ

hoặc Amikacin 500mg tiêm tĩnh mạch/mỗi 12 giờ.

Lưu ý : - Trường hợp bệnh nằm viện lâu ngày được xem như nhiễm trùng

bệnh viện. Trường hợp đa kháng thuốc, trường hợp bệnh nặng đe dọa tử vong

kết hợp suy hô hấp khi chưa có kháng sinh đồ, thì sử dụng kháng sinh nhóm

Levofoxacine kết hợp với nhóm Imipenem hoặc Meropenem.

- Các thuốc cần được điều chỉnh theo chức năng gan thận.

XI. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:

1. Tốt:

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân tốt lên (đặc biệt là sốt giảm hoặc hết sốt)

- C-Reactive Protein (CRP) giảm.

- Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi giảm.

- Có hay không bạch cầu máu giảm.

- Có hay không tổn thương X-quang ngực giảm.

2. Xấu:

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân giảm hoặc xấu đi (đặc biệt là sốt không

giảm).

- CRP không giảm.

89

- Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi không giảm.

- Có hay không biến chứng (áp-xe phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng máu,

viêm phúc mạc, viêm màng nảo, viêm nội tâm mạc…)

- Có hay không bạch cầu không giảm.

- Có hay không tổn thương trên X-quang ngực không giảm.

3. Các trƣờng hợp cần điều trị ở khoa săn sóc đặc biệt (ICU):

a. Cần điều trị tại khoa ICU những BN có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Tổn thương rộng nhiều thùy phổi.

- PaO2/FiO2 < 250.

- Huyết áp tối đa <90 mmHg.

b. Hoặc có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Cần thở máy.

- Sốc nhiễm trùng.

4. Tiêu chuẩn ra viện:

Nên cho bệnh nhân ra viên khi:

- Tình trạng viêm phổi thuyên giảm và ổn định (triệu chứng cơ năng và

toàn thân tốt lên, không sốt hai lần kiểm tra cách nhau 8 giờ), CRP và bạch cầu

máu giảm, có thể chuyển thuốc uống.

- Không có các bệnh kèm theo nặng cần theo dõi.

- Không có các biến chứng nặng cần theo dõi.

5. Phòng bệnh:

- Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng.

- Gây miễn dịch bằng tiêm chủng vacxin chống virus, vi khuẩn ở trường

hợp có bệnh phổi mãn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã bị cắt lách.

- Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào.

- Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh.


1. Bộ y tế. Hướng dẫn điều trị. Tập 1, NXB Y học 2005.

2. Phác đồ điều trị của TS NGUYỄN VĂN THÀNH. Phác đồ điều trị và quy

trình một số kỷ thuật trong thực hành nội khoa bệnh phổi. NXB Cần Thơ 2006.

3. IDSA, ATS, CDC, Optimizing Antibiotic selection for CAP(ASCAP) and

CUTI in the Emergency Deparment and Hospital Setting: A systematic Review and

Evidence-Based treatment recommendations-year 2005 update./.

90

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. Định nghĩa:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstrictive Pulmonary

Disease) là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bằng hiện tượng hạn chế lưu

thông khí trên đường thở không hồi phục hoàn toàn. Hiện tượng hạn chế lưu

thông khí này thường tiến triển tăng dần và kết hợp với một quá trình viêm bất

thường của phổi dưới tác động của ô nhiễm khí thở kéo dài.

II. Chẩn đoán:

1. Bệnh sử:

Ho mạn tính

Khạc đàm mạn tính

Khó thở tăng dần theo thời gian

Có những đợt viêm phế quản cấp tái diễn

Hút thuốc lá >20 gói năm, môi trường ô nhiễm

2. Lâm sàng:

Lồng ngực biến dạng hình thùng, giảm di động

Nói hụt hơi, co kéo cơ hô hấp phụ cả khi nghỉ ngơi

Giảm thông khí ở phổi

Có thể có các triệu chứng của suy tim phải


X quang ngực thẳng

Đo điện tâm đồ

Khí máu động mạch

Đo chức năng hô hấp (tiêu chuẩn vàng)

FEV1/FVC < 70% sau dùng thuốc dãn phế quản.


Hen phế quản

Suy tim xung huyết

Dãn phế quản

Lao phổi

IV. Phân giai đoạn (GOLD 2007):

Giai đoạn Chức năng hô hấp

Giai đoạn I FEV1 ≥80%

Giai đoạn II 50% ≤ FEV1 < 80%

Giai đoạn III 30% ≤ FEV1 < 50%

Giai đoạn IV FEV1<30% hoặc <50%

kèm theo suy hô hấp mạn

V. Điều trị giai đoạn ổn định:

1. Giai đoạn I:

91

Dùng thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần.

Fenoterol/Ipratropium MDI

Salbutamol MDI

Salbutamol 2-4mg viên

2. Giai đoạn II:

Kháng Cholinergic tác dụng kéo dài + kích thích Beta 2

SABA (Salbutamol CR 4mg uống 1-2 lần/ngày) hoặc LABA

(Bambuterol 10mg 1v/ngày) + Fenoterol/Ipratropium MDI 2 nhát hoặc

Salbutamol MDI khi cần.

Theophyline 200-400mg x 2 lần/ngày + SABA (Salbutamol 2-

4mg uống khi cần).

3. Giai đoạn III:

Titotropium 18µ hít 1 lần/ngày ± Salmeterol/Fluticasone 25/125 2

nhát x 2 lần/ngày hoặc Formoterol/Budesonide 4.5/160 2 nhát x 2 lần/ngày ±

Theophylin 200-400mg x 2 lần/ngày + Fenoterol/Ipratropium MDI 2 nhát hoặc

Salbutamol MDI.

Salbutamol CR 4-8mg uống 1-2 lần/ngày hoặc Bambuterol 10mg

1v/ngày ± Theophylin 200-400mg x 2 lần/ngày + Fenoterol/Ipratropium MDI 2

nhát hoặc Salbutamol MDI.

Theophylin 200-400mg x 2 lần/ngày + Salbutamol 2-4mg uống +

Prednisolone liều thấp.

4. Giai đoạn IV

Giống giai đoạn III

Oxy trị liệu tại nhà

Điều trị các biến chứng: Tâm phế mạn, đa hồng cầu.


1. Hướng dẫn điều trị,tập 1-2 NXB Y học 2006

2. C.Lenfant,N.Khal tacv. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung

Disease (GOLD 2005 – update 2006).

3. Trevor T.Hansel, P.Jbarnes. An Atlas of chronic Obtructive Pulmonary

Disease (COPD). The Parthenon Publishing Group 2004.

4. B.R. Celli, W. Macnee et al, Standards For the dianogsis and treatment of

patients with COPD; asummany of the ATS/ERS position poper. Eur Respir. J. 2004;

23:932-946./.

92

HEN PHẾ QUẢN I. Định nghĩa:

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia

của nhiều thành phần tế bào trong cơ chế sinh bệnh. Tình trạng viêm nói trên là

nguyên nhân gây tăng phản ứng của đường thở với các tác nhân kích thích.

Biểu hiện bằng hiện tượng phù nề niêm mạc, tăng tiết, co thắt cơ trơn phế quản

và có thể dẫn đến biến đổi mạn tính cấu trúc phế quản.

II. Chẩn đoán:

1. Tiền sử:

Bệnh thường khởi phát từ lúc nhỏ

Bản thân bệnh nhân hay gia đình mắc các bệnh dị ứng

Cơn khó thở hay các triệu chứng cải thiện rõ khi sử dụng thuốc dãn

phế quản hay Corticosteroid.

2. Lâm sàng:

Ho

Nặng ngực

Khó thở

Thở khò khè hay thở rít

Các triệu chứng trên hay xuất hiện về đêm hoặc sáng sớm, sau tiếp

xúc yếu tố kích thích, sau gắng sức…


Đo chức năng hô hấp

Tăng FEV1 ≥ 12% ( hay ≥ 200ml ) hoặc PEF > 20% (hay > 60L) sau

khi cho thuốc dãn phế quản (Salbutamol 400µ trong 10-20 phút)

Dao động PEF sáng – chiều > 20%


Tắc nghẽn đường thở cao

Viêm phế quản cấp thể hen

Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Hen tim.

IV. Phân bậc:

Bậc 1 (Hen thưa)

Cơn xuất hiện < 1 lần/tuần

PEF dao động < 20%

Bậc 2 (Hen nhẹ)

Cơn xuất hiện > 1 lần/tuần

PEF ≥ 80% ; PEF dao động 20-30%

Bậc 3 (Hen trung bình)

Cơn xuất hiện hằng ngày

PEF 60-80%; PEF dao động > 30%

Bậc 4 (Hen nặng)

Cơn tồn tại liên tục và ảnh hưởng đến họat động thể lực

PEF ≤ 60%; PEF dao động >30%

93

V. Điều trị:

Bậc 1: Thuốc hằng ngày không cần thiết

Bậc 2: Thuốc hằng ngày liều thấp ICS

Bậc 3: Thuốc hằng ngày liều thấp đến trung bình ICS + LABA hít

Bậc 4: Thuốc hằng ngày liều cao ICS + LABA hít + 1 trong các

thuốc (Theophylline chậm, LABA uống, Corticosteroid uống)

Ghi chú

ICS (Inhaler Corticoteroides): Budesonide, Fluticasone.

SABA (Short Acting Beta 2 Agonist): Salbutamol, Terbutaline.

LABA (Long Acting Beta 2 Agonist): Formoterol, Salmeterol.

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn điều trị tập 1-2 NXB Y học 2006 Bộ Y Tế.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention ( GINA 2005, update

2006)

3. Phác đồ điều trị và quy trình một số kỹ thuật trong thực hành Nội khoa bệnh

phổi. BVĐKTƯ Cần Thơ - Trường ĐHYD cần Thơ năm 2007./.

---@---

94

SUY THẬN MÃN (STM)

Giảm dần độ lọc cầu thận (3 hay 6 tháng cho đến nhiều năm)

Không hồi phục toàn bộ chức năng của thận: rối loạn nước điện giải,

thăng bằng kiềm toan, ứ đọng các sản phảm azote máu.

I. LÂM SÀNG: Phù

Thiếu máu

Tăng huyết áp

Nặng có biểu hiện của hội chứng urê máu cao:

• Cơ năng: Buồn nôn, nôn, chán ăn, ngứa, mệt mỏi, cảm giác yếu, lạnh.

• Thực thể:

- Da vàng tái (do ứ tụ urochrom)

- Hơi thở có mùi ammoniac

- Liệt dây thần kinh, thay đổi tâm thần: lú lẫn hoặc hôn mê (bệnh

thần kinh do urê máu cao)

- Xuất huyết

- Vôi hoá mô mềm, hoại tử mô mềm

- Tiếng cọ màng ngoài tim, có thể kèm tràn dịch màng tim

II. CHẨN ĐOÁN: Bệnh cảnh lâm sàng.

Giảm độ lọc cầu thận:

- Độ thanh lọc creatinin cao hơn độ lọc cầu thận khoảng 10%

- Công thức Cockroft – Gault:

(140 – tuổi) × trọng lượng (kg)

Cl-Cr = -------------------------------------- (× 0,85 với nữ)

(ml/ phút) 72 × Creatininine máu (mg/dl)

Mức độ

STM

Cl-Cr

( ml/ phút)

Creatinine máu

( Micromol/ ml)

Triệu chứng lâm sàng

Độ I

60- 41 < 130 Bình thườ n g

Đ ộ I I

4 0 - 2 1 1 3 0 - 2 9 9 T h i ế u m á u n h ẹ

Đ ộ I I I a

2 0 - 1 1 3 0 0 - 4 9 9 T r i ệ u c h ứ n g t i ê u h ó a .

T h i ế u m á u v ừ a

Đ ộ I I I b

1 0 - 5 5 0 0 - 9 0 0 T h i ế u m á u n ặ n g

H ộ i c h ứ n g u r e m á u c a o

Đ ộ I V < 5 > 9 0 0 T i ể u í t

95

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc:

Giảm tốc độ tiến triển STM, ngăn tiến triển đến STM giai đoạn cuối

Cải thiện các biểu hiện và triệu chứng của STM

Kiểm soát huyết áp, tiết chế đạm, kiểm soát biến dưỡng

Trị bệnh thận, loại bỏ các chất độc thận.

2. Chế độ ăn giảm đạm:

Độ I & II: Ăn đạm bình thường

Độ III & IV: 0,6g/kg/ngày (≥ 0,35g/kg/ngày đạm thực vật) hay

0,3g/kg/ngày + acid amin thiết yếu (10-20g/ngày)

Bệnh nhân được lọc máu: Ăn đạm bình thường

Mỗi gam đạm niệu được bù bằng 1,25 gam protein.

3. Chống chỉ định điều trị dinh dƣỡng:

Chán ăn, nôn ói nhiều

Không nhận đủ năng lượng/ngày (35Kcal/kg/ngày).

Không chịu đựng nỗi chế độ ăn kiêng

Đang bị các tình trạng thoái biến đạm (nhiễm trùng nặng, đại phẫu)

Có các biểu hiện viêm màng ngoài tim

Viêm thần kinh ngoại vi rõ trên lâm sàng

4. Tăng huyết áp: Huyết áp mục tiêu:

Protein niệu HA mục tiêu (mmHg)

≤ 1 g/ 24h HA ≤ 130/80 ( HATB ≤ 98)

> 1g/ 24g HA ≤ 125/75 (HATB ≤ 92)

Bệnh nhân lọc máu định kỳ nên giữ HA ở mức 135/85 mmHg.

5. Thuốc hạ áp:

5.1. Lợi tiểu:

Thường dùng nhóm lợi tiểu quai, không dùng lợi tiểu giữ kali.

Cl-Cr < 20ml/phút: liều cao nhất của Furosemide là 160mg/ngày

(320-400mg với liều uống). Dùng liều cao hơn không hiệu quả, gây độc tính

trên tai.

Bệnh nhân có lọc máu định kỳ không nên dùng lợi tiểu.

5.2 Thuốc chẹn giao cảm:

Chẹn bêta: cần thiết khi có kèm bệnh mạch vành. Dùng chẹn

bêta tan trong mỡ.

Chẹn anpha và bêta (Labetalol): rất có hiệu quả. Thuốc có thể

gây hạ huyết áp tư thế đứng.

5.3 Thuốc ức chế Canxi:

96

Được dùng rộng rãi. Phối hợp với thuốc ức chế men chuyển thường

dung nạp tốt và rất hiệu quả.

5.4. Thuốc ức chế men chuyển:

• Chỉ định đầu tiên ở bệnh nhân đái tháo đường có đạm niệu,

THA/ bệnh thận khác.

• Phối hợp với lợi tiểu để giảm HA và làm chậm tiến triển suy

thận.

• Không dùng khi creatinine ≥ 3 mg%.

5.5 Thuốc đồng vận φ2 giao cảm trung ương:

• Thường dùng Methyldopa (Aldomet 250mg, 2-4 viên /ngày)

• Tác dụng phụ: Lừ đừ, buồn ngủ, khô miệng, tổn thương gan.

6. Điều trị thiếu máu: - Hb mục tiêu: 10-12 g/dl.

Erythropoietin (rHuEPO: Recombinant Human Erythropoietin)

Truyền máu: khi bệnh nhân thiếu máu nặng (Hct < 16%) hay

chống chỉ định điều trị rHuEPO.

Trước khi điều trị rHuEPO: Khảo sát serum ferritine và độ bão

hòa transferrin; tìm các nguyên nhân khác gây thiếu máu (viêm nhiễm mạn

tính, cường lách, ngộ độc nhôm, hội chứng urê máu cao). bù sắt nếu cần.

Thông số Tối ưu C h ấ p n h ậ n

đ ư ợ c

Ferritin (µg/l)

200- 500 100- 800

Độ bão hoà

transferrin (%)

30- 40 20- 50

Tỉ lệ hồng cầu

nhược sắc (%)

< 2,5 < 10

Xét nghiệm kiểm tra mỗi 3 tháng.

- rHuEPO:

+ Chống chỉ định: Tăng HA kháng trị, co giật không kiểm soát được.

+ Tác dụng phụ: Co giật (3 tháng đầu), nghẽn mạch A-V fistula, tăng

kali, thiếu sắt..

7. Điều trị xuất huyết: • Phòng ngừa: Truyền máu, Erythropoietine

• Điều trị lâu dài: Estrogen tổng hợp (cơ chế không rõ).

8. Điều trị tăng phospho, giảm calci máu:

• Khi GFR < 30 ml/phút: Giới hạn phosphor nhập < 1g/ngày.

• Khi GFR 25-30 ml/phút:

- Giới hạn phosphor nhập < 1g/ngày, kèm theo:

- Gắn kết phosphate trong ruột:

+ Aluminium hydroxide: 15-30ml x 3/ ngày

+ Calcium carbonate: 0,5-2g/ ngày.

97

Duy trì: Phospho máu 3.5 - 5.5 mg/dL, Calci máu 8.8 - 9.5 mg%

Không dùng calcium khi phosphate đang cao (P > 7mg%) vì làm tăng

nguy cơ vôi hóa ngoài xương.

9. Điều trị bệnh xƣơng do thận:

Điều trị bằng Vitamin D3 (calcitriol): khi PTH > 450 pg/ml. Liều:

0,25-1µg/ngày.

Chú ý theo dõi biến chứng tăng calci máu (phối hợp với tăng Phosphor

máu do suy thận làm tăng nguy cơ vôi hóa ngoài xương).

10. Điều trị loãng xƣơng do lắng tụ nhôm:

• Chẩn đoán bệnh lắng tụ nhôm trong xương: Test DFO (+) và PTH <

150pg/mL

• Ngưng alminium hydroxide (thay bằng calcium carbonate trong điều trị

tăng phosphor).

• DFO 5-10mg/kg x 1-3 lần / tuần (IV hoặc IM) 8 giờ trước lọc máu.

Phức hợp DFO- Al3+ được lọc sạch bởi lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc.

11. Điều trị suy tim:

• Hạn chế muối nước

• Điều trị thiếu máu

• Ức chế men chuyển

• Kiểm soát huyết áp

• Digoxin, thuốc dãn mạch khi có chỉ định.

Lưu ý phải giảm liều Digoxin.

Độ thanh thải creatine

Lượng Digoxin thải mỗi ngày = 14% + ---------------------------

5

12. Điều trị toan máu:

Duy trì dự trữ kiềm: 20- 22 mEq/l.

Thuốc: NaHCO3 hoặc Na citrate, dùng khi HCO3- ≤ 16mEq/l.

Liều 0,5mEq/kg/ngày, điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân.

13. Điều trị bằng lọc máu ngoài thận:

Chỉ định:

- STM với GFR < 10 ml/phút hay sớm hơn (< 15 ml/phút) ở BN ĐTĐ.

Hoặc ở giai đoạn sớm hơn khi có những chỉ định cấp cứu đe dọa tính mạng

- Tăng kali máu không đáp ứng điều trị nội khoa

- Toan chuyển hóa (khi việc dùng bicarbonate có thể gây quá tải tuần

hoàn).

- Quá tải thể tích không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.

- Hạ Na+ có triệu chứng (< 120 mEq/l)

- Viêm màng tim, biểu hiện bệnh não, chảy máu trầm trọng do hội

chứng urê huyết cao.

- Thoái dưỡng tăng cao: Creatinine tăng >2mg% /ngày, BUN tăng >

30mg% /ngày

98

Chống chỉ định:

Thận nhân tạo

Tuyệt đối Tương đối

Không có đường lấy máu thích hợp Sợ kim chích

Rối loạn đôn g m á u

S u y t i m

Thẩm phân phúc mạc

Tuyệt đối Tương đối

Mất hoàn toàn chức năn g c ủ a m àn g b ụ n g

S ẹ o d í n h t r o n g p h ú c m ạ c l à m n g ăn c ả n

d ị c h l ọ c d ẫ n l ưu

D ị c h l ọ c d ò l ê n c ơ h o à n h

K h ô n g c ó n g ư ờ i g i ú p t h a y d ị c h l ọ c

M ớ i m ổ g h é p đ ộ n g m ạ c h c h ủ b ụ n g

C ó s h u n t n ão t h ấ t - ổ b ụ n g

K h ô n g d u n g n ạ p v ớ i c h ứ a d ị c h t r o n g ổ b ụ n g

S u y d i n h d ưỡn g n ặ n g

N h i ễ m t r ù n g d a

B ệ n h đườn g r u ộ t ( v i ê m r u ộ t , v i ê m t ú i t h ừ a )

B é o p h ì


1. Brenner & Rector’s: The Kidney Sixth Edition, 2000

2. Schrier, Robert W. Manual of Nephrology, 6th

Edition

3. Rakel: Conn’s Current Therapy 2006, 58th

ed.

4. Tài liệu cập nhật thận học năm 2000, 2003, 2005, 2006./.

99

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƢƠNG

I. CHẨN ĐÓAN:

1. Lâm sàng:

- Thường chỉ có khi giảm tới 30% khối lượng xương, có thể xảy ra từ từ,

tự phát hoặc sau một chấn thương dù nhẹ.

- Đau xương

- Biến dạng cột sống

- Gãy xương: gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống.


- Đo mật dộ xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng

lượng kép (DXA) . Đây là phương pháp chuẩn để chuẩn đoán loãng xương.

- Chỉ số T (T- score) là chỉ số đã được chuẩn hóa về việc đo BMD.

- Tiêu chuẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị:

Chẩn đoán Tiêu chuẩn

Bình thường T > -1

Thiếu xương -2.5 < T < -1

Loãng xương T <= -2.5

Loãng xương nghiêm trọng Loãng xương + Tiền căn gãy xương gần đây

II. ĐIỀU TRỊ:

A. Chỉ định điều trị:

- Chỉ số T < -2,5

- Chỉ số T từ -1 đến – 2,4 và có gãy xương

B. Các thuốc điều trị loãng xƣơng:

1. Calcie:

- Tốt nhất là calci carbonat

- Nên uống sau ăn (sử dụng lúc bụng no)

- Liều 1000mg - 2500 mg/ ngày

2. Vitamin D:

- Liều 400 - 800 UI / ngày

3. Biphosphonate:

Có tác dụng làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương:

- Alendronate (Fosamax): 70 mg uống sáng sớm, bụng đói, hằng tuần

hoặc 10 mg uống sáng sớm, bụng đói, hằng ngày.

- Risedronate (Actonel): 35 mg uống sáng sớm, bụng đói, hằng

tuần.hoặc 5 mg uống sáng sớm, bụng đói, hằng ngày.

4. Calcitonine:

- Có tác dụng ức chế các tế bào hủy xương.

- 100 UI tiêm dưới da mỗi ngày

- Hoặc 200 UI xịt qua niêm mạc mũi mỗi ngày

100

5. Liệu pháp hormon thay thế:

- Raloxifen ( Evista): Liều 60 mg /ngày.

C. Thời gian điều trị:

- Thời gian điều trị trong vòng 3 năm. Đo lại BMD sau 2 năm điều trị.


- Loãng xương - PGS Nguyễn Văn Tuấn - Nhà xuất bản Y học - 2007./.

---@---

101

THOÁI HÓA KHỚP

I. Chẩn đoán:

1. Lâm sàng:

1.1. Đau có tinh chất cơ giới:

- Đau đối xứng, có tính chất cơ giới, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ.

- Đau âm ỉ, tăng từng đợt khi mang vác nặng, sai tư thế, khi mệt mỏi,

căng thẳng thay đổi thời tiết , hay tái phát.

- Đau thường xuất hiện sớm ở những khớp chịu lực: khớp gối, khớp cổ

chân, cột sống thắt lưng, cột sống cổ.

- Không hoặc ít kèm các biểu hiện viêm.

- Có thể có phản ứng tiết dịch gây tràn dịch khớp, thường gặp ở khớp

gối.

1.2 Hạn chế vận động:

- Cứng và khó cử động khớp vào buổi sáng : dấu phá gỉ khớp khi bắt

đầu vận động sau một thời gian không vận động.

- Dấu lạo xạo khi vận động ( đặc biệt ở khớp gối)

- Teo cơ do ít vận động

1.3 Biến dạng khớp, cột sống:

- Biến dạng khớp chậm, chủ yếu do hiện tượng mọc thêm xương, phù nề

tổ chức quanh khớp, lệch trục khớp, thoát vị bao hoạt dịch khớp ( khớp gối )

- Cột sống có thể bị gù, vẹo, biến dạng, hạn chế vận động, co cứng cơ

cạnh cột sống, cơ thang. Có thể phối hợp với đau thần kinh tọa, tê chân do

thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Có thể phối hợp với tê tay do chèn ép thần

kinh cánh tay, chèn ép tủy cổ.


2.1. X- quang có 3 dấu hiệu quan trọng:

- Hẹp khe khớp hoặc đĩa đệm.

- Đặc xương dưới sụn.

- Mọc thêm xương (gai xương) ở mâm chày, xương bánh chè, thân đốt

sống.

2.2. Xét nghiệm :

- Công thức máu, tốc độ máu lắng thay đổi không đáng kể.

- Yếu tố dạng thấp thường âm tính

II. Điều trị:

1. Điều trị triệu chứng:

- Thuốc kháng viêm giảm đau (NSAID)

2. Điều trị lâu dài:

- Làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp: điều trị từng đợt

6-8 tháng, nghỉ, rồi lại điều trị đợt tiếp theo :

+ Glucosamine: 500mg x 2 lần/ ngày

+ Chondroitine: 500mg x 2 lần/ ngày

102

- Chích thuốc vào khớp: Là một chỉ định đặc biệt chỉ khi thật cần thiết,

do bác sĩ chuyên khoa chỉ định, thực hiện và theo dõi tại những cơ sở y tế có đủ

điều kiện tuyệt đối vô trùng.

+ Corticosteroid ( Methylprednisolone acetate- Depo Medrol )

40-80 mg/ một khớp lớn

20-40 mg / một khớp vừa

10-20 mg / một khớp nhỏ

Tác dụng : kháng viêm, chống tiết dịch

+ Hyaluronic acid:

Liều 2ml / lần, mỗi tuần một lần, 3 tuần một liệu trình

Tác dụng: thay thế dịch khớp

3. Điều trị không dùng thuốc:

- Chế độ sinh hoạt tập luyện:

+ Nghỉ ngơi, giảm chịu lực cho khớp

+ Thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm,

xách nặng)

+ Chế độ ăn uống: Giảm muối, đường, mỡ

+ Giảm cân nặng

4. Điều trị các bệnh kèm theo: Loãng xương, đái tháo đường…

5. Thay khớp nhân tạo.


- Thoái hóa khớp, TS Lê Anh Thư- 2005./.

103

NHIỄM TRÙNG TIỂU

I. ĐỊNH NGHĨA THUẬT NGỮ:

- Nhiễm trùng tiểu: Khi cấy nước tiểu thấy hiện diện 105 khúm vi trùng /

ml nước tiểu.

- Phân biệt theo vị trí giải phẫu: • Nhiễm trùng đường tiểu trên: Vị trí nhiễm trùng từ niệu quản trở lên,

bao gồm viêm đài bể thận cấp, viêm đài bể thận mãn.

• Nhiễm trùng đường tiểu dưới: Vị trí nhiễm trùng từ bàng quang trở

xuống bao gồm viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm niệu đạo.

- Sự tái phát: * Do cùng vi trùng lần trước

* Thường kháng với kháng sinh

* Xảy ra sau điều trị viêm đài bể thận cấp hay viêm bàng quang.

- Nhiễm trùng đƣờng tiểu có biến chứng và không biến chứng: * Nhiễm trùng tiểu không biến chứng:

+ Viêm bàng quang niệu đạo

+ Thường gây tái nhiễm ở phụ nữ.

+ Đáp ứng tốt với điều trị, ít gây hậu quả nghiêm trọng.

* Nhiễm trùng tiểu có biến chứng:

+ Gặp trong trường hợp: Viêm đài bể thận, viêm tiền liệt tuyến,

bệnh lý tắc nghẽn hay sau khi đặt những dụng cụ vào đường tiểu.

+ Thường kháng với điều trị, dễ tái phát và dẫn đến nhiều biến

chứng như nhiễm trùng huyết, abcès do di căn, suy thận cấp...

- Xét nghiệm nƣớc tiểu: * Cấy nước tiểu định lượng: Mẫu nước tiểu phải được cấy ngay trong

vòng 2 giờ kể từ lúc lấy mẫu.

+ Nếu mọc 2 hay nhiều loại vi trùng khác nhau có thể do môi trường cấy

bị ngoại nhiễm, cần lấy lại.

+ Nếu 105 khúm vi trùng / ml nước tiểu chắc chắn nhiễm trùng tiểu.

+ Trong các trường hợp lấy nước tiểu bằng chọc dò bàng quang qua

xương mu hoặc lấy qua sonde; bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiểu rõ;

dùng kháng sinh trước đó; nước tiểu có độ pH quá acid, có độ thẩm thấu hoặc

nồng độ urê quá cao; bệnh nhân dư nước…dù kết quả cấy thấp 103 - 10

5 khúm /

ml cũng có giá trị chẩn đoán.

* Tổng phân tích nước tiểu: Có thể dự đoán nhiễm trùng tiểu, rẻ, dễ thực

hiện, cho kết quả nhanh chóng.

* Tiểu mủ nếu: Có 10 BC / mm3 nước tiểu không pha loãng, hoặc soi

cặn dưới kính hiển vi có 10 BC / quang trường 40.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:

1. Viêm đài bể thận cấp: • Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân rõ: sốt cao, lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng.

• Đau vùng hông lưng, góc sườn cột sống.

104

• Nước tiểu đục, có thể có tiểu máu, tiểu máu thường giảm nhanh trong

vòng vài ngày, nếu kéo dài có thể kèm theo sỏi, lao.

• Khám: Hố thắt lưng đầy, ấn đau góc sườn cột sống, thận to đau, rung thận

(+) tính.

Xét nghiệm cận lâm sàng:

• Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế.

• Tổng phân tích nước tiểu: Có nhiều HC, BC, đôi khi có trụ BC.

• Cấy nước tiểu thường (+).

• Chức năng thận bình thường, trừ trường hợp có bế tắc đường tiểu.

• Cấy máu (+) nếu có biến chứng abcès thận, nhiễm trùng huyết.

2. Viêm đài bể thận mạn: • Thường do viêm đài bể thận cấp ở bệnh nhân có bất thường đường tiểu

không được điều trị đúng cách, lao hệ niệu.

• Giai đoạn đầu rất khó chẩn đoán. Bệnh nhân có tiền căn từng đợt nhiễm

trùng tiểu.

Xét nghiệm cậm lâm sàng:

• Tổng phân tích nước tiểu: Tiểu đạm thường < 2g/L, tiểu mủ chứng tỏ có

nhiễm trùng tiểu đang phát triển.

• Cấy nước tiểu thường âm tính trong giai đoạn cuối của bệnh.

• Chụp hệ niệu có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch (UIV): Vỏ thận mỏng,

bờ không đều, các đài thận bị biến dạng, co kéo. Là xét nghiệm quan trọng để

quyết định chẩn đoán.

3. Viêm bàng quang cấp: • Đau vùng hạ vị.

• Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, tiểu lắt nhắt nhiều lần, có thể bí tiểu.

• Nước tiểu đục, hôi, có thể có máu.

• Ít khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.

• Khám: Ấn đau vùng hạ vị, có thể có cầu bàng quang nếu bí tiểu.

4. Viêm tiền liệt tuyến cấp:

Thường gặp ở nam, tuổi trung niên.

• Tình trạng nhiễm trùng cấp: sốt cao, lạnh run.

• Đau vùng lưng dưới, đáy chậu.

• Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, đau, tiểu nhiều lần.

• Khám trực tràng: tiền liệt tuyến sưng to, căng mềm, ấn rất đau. Có thể

làm nghiệm pháp xoa bóp tiền liệt tuyến giúp chẩn đoán.

5. Viêm niệu đạo cấp: • Có hội chứng niệu đạo cấp.

• Khám lổ tiểu đỏ.

III. ĐIỀU TRỊ:

105

1. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ: 1.1. Phác đồ 3 ngày:

Áp dụng cho đa số bệnh nhân

- Trimethoprim - Sulfamethoxazole (TMP/SMX) 160/800 mg uống 2

lần/ngày

- Fluoroquinolone:

Ciprofloxacin 250- 500mg uống 2 lần/ngày.

Ofloxacin 200- 400mg uống 2 lần/ngày.

Norfloxacin 400mg uống 2 lần/ngày.

Levofloxacin 250- 500mg uống 2 lần/ngày.

1.2. Phác đồ 7 ngày:

Áp dụng cho các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:

Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày.

Nhiễm trùng tiểu tái phát.

Sử dụng màng ngăn tinh trùng.

Tuổi trên 65.

Tiểu đường.

Nên cấy nước tiểu trước khi sử dụng kháng sinh.

Điều trị: TMP/SMX hoặc Fluoroquinolone hoặc Cephalosporin uống

(Cephalexin 250mg uống 4 lần/ngày, hoặc Cefixim 200mg uống 2 lần/ngày

hoặc 400mg uống 1 lần/ngày).

2. Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:

Yếu tố nguy cơ: Bế tắc đường tiểu, sử dụng dụng cụ tránh thai, phụ nữ

mãn kinh, người già.

Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần, xét nghiệm hình ảnh học, tìm

bất thường trên đường dẫn nước tiểu.

3. Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng: • Chỉ điều trị đối với phụ nữ có thai hoặc trước phẫu thuật đường tiết niệu,

ghép thận, giảm bạch cầu hạt.

• Ở phụ nữ có thai: Điều trị 7 ngày với Amoxicilline 250 - 500mg uống 3

lần/ngày, Cephalexin 250mg uống 4 lần/ngày hoặc TMP/SMX (tránh dùng lúc

gần sinh).

4. Tiểu mủ có triệu chứng nhƣng cấy nƣớc tiểu âm tính: • Do các tác nhân Chlamydia Trachomatis, N. Gonorrhoeae.

• Điều trị:

+ Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày hoặc Azithromycin

1g uống liều duy nhất.

+ Ceftriaxone hoặc Cefixime, Fluoroquinolone trong trường hợp do N.

Gonorrhoeae.

5. Nhiễm trùng tiểu ở nam giới:

106

Điều trị kháng sinh uống ở bệnh nhân nam nhiểm trùng tiểu

Nhóm kháng sinh Thuốc Liều

Ciprofloxacin (Cipro) 250–500 mg x 2/ ngày

Ciprofloxacin (Cipro XR) 500–1000 mg / ngày

Gatifloxacin (Tequin) 200–400 mg / ngày

Levofloxacin (Levaquin) 250–500 mg / ngày

Norfloxacin (Noroxin) 400 mg x 2/ ngày

Fluoroquinolone

Ofloxacin (Floxin) 200–400 mg x 2/ ngày

Thuốc phối hợp Trimethoprim-sulfamethoxazole

(Bactrim, Bactrim DS, Septra,

Septra DS)

160 mg trimethoprim + 800

mg sulfamethoxazole bid

Amoxicillin-clavulanic acid

(Augmentin)

500–875 mg amoxicillin +

125 mg clavulanate x 2/ ngày

Cefaclor (Ceclor) 250–500 mg x 3/ ngày Cephalosporin

Loracarbef (Lorabid) 200–400 mg x 2/ ngày

Nitrofurantoin (Macrobid) 50–100 mg x 2/ ngày Kháng sinh khác

Nitrofurantoin (Macrodantin) 50–100 mg x 4/ ngày

- Nhiễm trùng tiểu ở nam giới ít gặp, nên điều trị 7 ngày . Cần thăm dò hình

ảnh học đường tiết niệu khi điều trị thất bại, nhiễm trùng tiểu tái phát hoặc

viêm đài bể thận cấp.

6. Viêm tiền liệt tuyến: • Nhiễm cấp: TMP/SMX 160/800 mg uống 2 lần/ngày trong 14 ngày,

hoặc Fluoroquinolone.

• Nhiễm mãn: Kéo dài thời gian điều trị quinolones trong 1 tháng hoặc

TMP/SMX 3 tháng.

7. Viêm đài bể thận cấp không biến chứng: Nhập viện, kháng sinh đường tĩnh mạch.

• Fluoroquinolone: Ciprofloxacin 200-400mg 2 lần/ngày hoặc Ofloxacin

200-400mg 2 lần/ngày.

• Cephalosporin thế hệ III, IV: Ceftriaxone 1g 1-2 lần /ngày, Ceftazidime

1-2g

2-3 lần / ngày hoặc Cefepime 1 - 2g 2 lần / ngày.

• Aminoglycosides : Gentamycine 1,5 - 2 mg/kg 3 lần/ngày có thể kết

hợp hoặc không với Beta- lactam.

• Nếu nghi ngờ nhiễm enterococcus: Ampicillin 1g 4 lần/ngày phối hợp

hoặc không với Gentamycine.

• Sau khi BN hết sốt có thể chuyển sang kháng sinh uống cho đủ 14 ngày.

8. Viêm đài bể thận cấp có biến chứng:

Bệnh nhân có thể vào choáng nhiễm trùng, abcès quanh thận, ổ abcès

chuyển di. Cần lưu ý bệnh nhân tiếp tục sốt dai dẳng, vi khuẩn niệu tiếp tục tồn

tại, có dấu hiệu nhiễm độc sau 48 - 72 giờ điều trị.

Cần siêu âm, CT scan, UIV để loại trừ tắc nghẽn niệu quản hoặc abcès

quanh thận là 2 bệnh lý cần phải can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.

107

9. Nhiễm trùng tiểu ở bệnh nhân đặt sonde tiểu:

Nên lấy sonde tiểu ra nếu được.

Lựa chọn kháng sinh ban đầu: Fluoroquinolone, Cephalosporin thế hệ

III, IV đường tĩnh mạch hoặc Ampicillin phối hợp Gentamycin. Thời gian điều

trị 10- 14 ngày.

Cần xem xét: nhuộm gram nước tiểu, cấy kháng sinh đồ, phổ vi khuẩn

tại địa phương, sự sử dụng kháng sinh của bệnh nhân đó gần đây.

10. Nhiễm nấm candida:

• Ở những người khoẻ mạnh nếu nhiễm nấm Candida không triệu chứng

chỉ cần thay catheter, ngưng dùng kháng sinh, không cần dùng thuốc chống

nấm.

• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhiễm nấm Candida đường tiểu có thể

lan tràn toàn thân.

• Sử dụng thuốc kháng nấm bao gồm:

- Fluconazole 200mg trong ngày đầu, 100mg trong 4 ngày kế tiếp,

- Tưới rửa bàng quang liên tục bằng Amphotericin B (50mg/1000ml

nước tiệt trùng) bằng catheter có 3 nòng trong 5 ngày.

- Hoặc Amphotericin B tĩnh mạch liều thấp (0,3mg/kg liều duy nhất).

Đôi khi điều trị toàn thân dài hơn với 5- fluorocytosine hoặc Amphotericin B

tĩnh mạch hoặc cả hai.


1. Schrier, Robert W. Manual of Nephrology, 6th

Edition

2. Rakel: Conn’s Current Therapy 2006, 58th

ed.

3. Brenner & Rector’s The Kidney, 7th

ed.

4. Thận học căn bản tập 2.

5. Tài liệu chương trình JICA, Bệnh viện Chợ Rẫy./.

phÁc ĐỒ ĐiỀu trỊ khoa tim mẠch lÃo hỌc · - tăng cường hoạt động thể lực...

Documents