phd torvergata lex2 2013/2014
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Sicurezza in Sanità: Human Factor 1: stru4ura, categorie, elemen8,
le4eratura
Università Tor Vergata lez 2 – 15 may 2013 alfonso piro
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Primo anno Lezione 1: La sicurezza: definizioni, linguaggi, evoluzione. Lezione 2: Human Factor 1: struEura, categorie, elemenF, leEeratura Lezione 3: Comunicazione: elemenF, esercitazione Secondo anno: Lezione 1: Human Factor 2: categorie, elemenF, HF nelle invesFgazioni e nell’addestramento Lezione 2: L’ Errore Umano Lezione 3: RiferimenF documentali del Min. della Salute, esercitazione Terzo anno: Lezione 1: Sistemi di raccolta daF, ReporFng System Lezione 2: La gesFone del rischio clinico: strumenF, funzionamento nell’organizzazione sanitaria Lezione 3: Linee guida del Min. della Salute , esercitazione © IS
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L’80% degli inciden8 ha come elemento causale il Fa4ore Umano (helemreich,2000; Reason,1990 Wagenar & Groenweg,1987) In campo aeronau8co dall’avvento dello HF gli inciden8 sono diminui8 di 10 volte
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Il modello aeronauFco
GPWS Avvento della Simulazione
Human Factor
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Sviluppo della Sicurezza e della Qualità
ERRORE FATALITA’
HUMAN FACTOR
SICUREZZA DI
SISTEMA
QUALITA’ DEL
PROCESSO
QUALITA’ DEL
PRODOTTO
REATTIVA
PROATTIVA
TENERIFE 27marzo 77
DRYDEN 10 marzo 89
LINATE 8 o4obre 2001
QUALITA’ DELLE
INTERAZIONI
BRISTOL 1989 FINE INCHIESTA 2001 (200 RACC)
RAPPORTO ERR IS HUMAN 1999
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Definizione formulata dall’ICAO (Interna'onal Civil Avia'on Organiza'on):
“il Fa4ore Umano ha come ogge4o di studio le
persone mentre espletano le loro mansioni, il loro inserimento nell’ambiente di lavoro inteso in senso fisico ed interpersonale, il lstrumen' oro rapportarsi
agli di lavoro ed alle procedure cui a4enersi. L’obieCvo di tale ricerca è il perseguire sicurezza ed
efficienza” (ICAO circular 227).
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Il modello SHELL
Liveware
Hardware
Environment
Liveware
So`ware
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PROFESSIONALITA’
ATTI CONCRETI
PRECONDIZIONI
MANAGER
ALTA DIREZIONE
ANOMALIA
EVENTO SENTINELLA
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Terza barriera: precondizioni (comportamentali)
Sfera delle informazioni Interazione con le aErezzature Comunicazione ComportamenF Human Factors
• CaTva interazione uomo macchina • Mancanza di informazioni • Comunicazione inadeguata nel team • FreEa • Machismo
ANOMALIA
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Airmanship or Healthmanship?
CONOSCENZE – ABILITA’
ADDESTRAMENTO -‐ DISCIPLINA
LIVEWARE
HARDWARE
SOFTWARE
ENVIRONMENT
SITUATION AWARENESS
JUDGEMENT
SAPERE
SAPER FARE
SAPER ESSERE
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Un nuovo approccio alla professione…..
SAPERE
SAPER FARE
SAPER ESSERE
INSEGNAMENTO ADDESTRAMENTO
IMPARTIRE ISTRUZIONI SU COMPORTAMENTI ATTI A RIPRODURRE
RISULTATI IL CUI SUCCESSO E’ VERIFICABILE IN RELAZIONE A
CONFRONTO CON LA LETTERATURA, LO STANDARD E LE PROCEDURE…….
FORMAZIONE FACILITAZIONE
INDURRE RIFLESSIONI E INTUIZIONI SUI PROPRI MODI DI AFFRONTARE IL LAVORO NELLA VARIABILITA’
CONTINGENTE, NELLA CONSAPEVOLEZZA DELLE PROPRIE POTENZIALITA’ E
DEBOLEZZE
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I Non Technical Skills sono quelle risorse cogni8ve, sociali e personali che integrano le competenze e le abilità tecniche, contribuendo al sicuro ed efficiente svolgimento del compito
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Schema generico delle categorie dello HF: • Situa8on Awareness • Decision Making • Comunica8on & Teamwork • Leadership • Managing Stress • Coping with Fa'gue
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1979 Three mile island Nuclear power Nuclear pp release
Problem Solving, Teamwork, SA
1986 Chernobyl Nuclear power Nuclear pp release
Decision Making, SituaFon Awareness
1988 USS Vincennes Military Pax plane destroyed
Team CoordinaFon, Decision Making, SA
1989 Hillsborough Police response to N crowd being crushed
CommunicaFon, SA Leadership
1994 Bethsy Lehman Healthcare Chemoth. overdose
SituaFon Awareness Decision Making
2000 Graham Reeves Healthcare Wrong kidn removed
Teamwork, DM, SA
2001 Wayne JoweE Healthcare Chemoth site error
DM, SA, CommunicaFon
2005 BP Texas city Petrochemical Refinery explosion
Leadership, DM, FaFgue, Comm.
Safety At The Sharp End, p 5 flin,o’connor, crichton
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Declinazione dei NTS: Riguardano l’individuo, anche quando lavora in gruppo
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Declinazione dei NTS: Riguardano comportamen8 piu4osto che personalità
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Declinazione dei NTS: Sono applicabili al lavoro di rou8ne come alle situazioni anormali
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Declinazione dei NTS: Sono abilità che hanno un riflesso sui risulta8 tecnici
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Le prime due abilità appartengono alla categoria delle abilità cogni8ve: Situa8on Awareness Decision Making
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Elemen8 della SA: • Raccolta delle informazioni/sensibilità • Interpretazione delle stesse • Previsione degli sta8 futuri
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Definizione di Situa8on Awareness: Quella più interessante è di Endsley (1995): La percezione degli elemen8 dell’ambiente compreso in un determinato spazio e tempo, la comprensione del loro significato e la proiezione del loro stato nel futuro prossimo Knowing what’s going on around you....
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E’ essenzialmente ciò che in psicologia viene chiamata percezione o a4enzione
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La SA è stata par8colarmente studiata in aviazione ed in ambito militare, ma anche in anestesia, medicina di urgenza, ges8one delle emergenze
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Mol8 inciden8 in varie alvità sono riconducibili alla mancanza di SA e, in fase di analisi, si riscontrano i fa4ori causali riconducibili a poca cura, scarsa pianificazione, mancata percezione del rischio.
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Nelle interviste di inves8gazione successiva si nota la presenza di affermazioni del 8po: Non ho realizzato..... Non ho notato..... Non ero a4ento a.... Siamo sta8 molto sorpresi che..... Ero così impegnato in quella alvita che... Ero convinto che.....
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La Memoria: • Memoria sensoriale: iconica ed ecoica, pochi secondi di permanenza • Memoria di breve termine (working memory: 7+/-‐2 pezzi (chunk) di informazione • Memoria di lungo termine: episodica e seman8ca
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Performance (Feed back to SA)
Decision Making
Situatuon Awareness:
Percezione Comprensione Proiezione
FaAca, Stress, Workload
ObieEvi Credenze PreconceE
Abilità Esperienza
Addestramento
Regole Procedure
PraAche Comuni
*Endsley, 1995
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Primo livello: Acquisire informazioni. Lavorano i sensi e la memoria breve. E’ condizionato dalle credenze o dai preconcel, ma anche dagli obielvi
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Errori e fallimen8 a questo stadio dipendono da mol8o fa4ori, sono schema8zzabili in 4 classi: • Da8 non disponibili • Da8 difficili da percepire • Dife4o di a4enzione • Dife4o di intrepretazione
*(Endsley, 1995)
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Case study: Easter L1011 (1972) L’equipaggio (3cm) è concentrato sul funzionamento di una luce (bulbo fulminato) e non si accorge del distacco dell’autopilota, l’a/m precipita nelle Everglades.... United DC8 (1978) L’euipaggio, concentrato dall’effe4uazione di una procedura anormale, perde la cognizione del tempo, il carburante finisce e, con i motori spen8, si schianta vicino all’aeroporto di Portland, Oregon Il capo di una pa4uglia di polizia, concentrato sul modo di arginare una rivolta, non si rende conto che sta procedendo con la camione4a dentro il corteo. Scontri con mol8 feri8 tra le forze dell’ordine
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Clip SA
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Secondo livello: Interpretare le informazioni.... Macchina che ci frena improvvisamente davan8 + pedoni che guardano da una parte + sirena = incidente
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L’uomo è molto abile a iden8ficare pa4erns di riconoscimento, differentemente dal computer, che invece fa calcoli velocissimi ma ha più difficoltà a riconoscere dei vol8
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L’interpretazione dei segnali può essere facilmente distorta dal contesto, da informazioni contrastan8 o da limi8 fisiologici, ad esempio illusioni olche
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Con l’esperienza si u8lizzano mappe mentali che sono riposte nella memoria di lungo termine, associate ai segnale che danno una risposta alla logica della situazione Ma...... Case study: Nord IRAQ. Fuoco amico su 2 elico4eri Black Hawk con 26 operatori di pace. Il pilota del F15 dichiara: non avevo dubbi, quello che avevo davan8 era un HIND
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Endsley iden8fica 4 aree di errore o fallimento nell’interpretazione di da8 nella SA: • Mancanza o semplicità dei modelli mentali • Uso del modello mentale inappropriato • Sopravvalutazione dei valori classici di un modello • Fallimento della memoria
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Terzo livello: An8cipare gli sta8 futuri, ciè simulare mentalmente ciò che potrebbe accadere per minimizzare le sorprese
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In un ambiente dinamico e veloce si dice: Stare avan8 al problema.... Un de4o dei pilo8 militari: Se sai dove sei, è troppo tardi, perchè eri lì 5 miglia fa
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In chirurgia è importan8ssima questa fase, ogni azione deve prevedere cosa potrebbe accadere negli istan8 successivi e presupporre piani alterna8vi
Chirurgia guidata e mapping
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Sta8s8camente, quando il fa4ore causale è riconducibile alla SA, nella maggior parte dei casi il fallimento è negli elemen8 di primo livello, meno frequentemente di secondo livello e raramente di terzo, anche se si potrebbe argomentare che in retrospezione è più facile rilevare i fenomeni associa8 alle deficienze di percezione piu4osto che gli altri...
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Uno dei fa4ori di rischio che comprome4e la SA è 8picamente la distrazione, le interruzioni, la stanchezza, che sono più cri8che tanto è più complesso il task. Operatori che svolgono compi8 che fanno affidamento sulla working memory non dovrebbero essere soggel a distrazioni. In qualche ospedale il personale che si occupa di distribuire farmaci indossa una casacca con su scri4o: DISTRIBUISCO FARMACI, NON DISTURBARE
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Come addestrare la SA Molto materiale guida per pilo8 e CRM Gaba et al propongono per gli anestesis8: • Pra8ca nello scanning • Uso estensivo di ck lists • Sapere dove puntare l’a4enzione • Pra8ca al mul8tasking • Addestramento al riconoscimento di modelli rela8vi a segnali associa8 a patologie o sta8 di crisi
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Per esercitare una buona SA: • Buoni briefing • Ridurre i bias e ambiguità • Uniformare modelli mentali • Fitness mentale e fisica • Evitare distrazioni e interruzioni • Lavorare in ambiente ‘sterile’ da intrusioni • Costante upda8ng • Persepire se si sta ‘zoning out’ • Incoraggiare lo scambio verbale • Ges8re il tempo, non correre
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Per esercitare una buona SA: • Buoni briefing • Ridurre i bias e ambiguità • Uniformare modelli mentali • Fitness mentale e fisica • Evitare distrazioni e interruzioni • Lavorare in ambiente ‘sterile’ da intrusioni • Costante upda8ng • Persepire se si sta ‘zoning out’ • Incoraggiare lo scambio verbale • Ges8re il tempo, non correre
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Elemen8 del DM: • Definizione del problema • Generazione delle opzioni • Selezione ed implementazione di un opzione • Cri8ca e revisione
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Definizione del Decision Making: Processo di scelta o esercizio del criterio di giudizio tra più opzioni, allo scopo di raggiungere uno stato desiderato. E’ un processo dinamico e circolare che u8lizza diversi modelli cogni8vi e metodi in relazione prevalentemente al tempo a disposizione e alla difficoltà del compito
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Case study: Bri8sh Midland Boeing 737, 8 jan 1989 – shut down of the wrong engine Fumo in cabina e vibrazioni = problema al motore sinistro Livellamento e riduzione motore, fine vibrazioni = conferma Spegnimento motore sinistro ma avaria al motore destro
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Il processo decisionale classico, razionale o norma8vo non soddisfa le esigenze di ambien8 di lavoro: • Ad alta complessità • Ad alta incertezza • Con informazioni inadeguate • Con traguardi dinamici • Con scarso tempo a disposizione • Ad alto rischio lesivo • Con condizionamen8 ambientali ed organizza8vi
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Negli anni 80 si elaborò un modello di DM chiamato: ‘NaturalisAc Decision Making’ Basato sull’assunto che il metodo decisionale è con8nuamente aggiornato in modo circolare e funzionale al contesto opera8vo
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Assess the situa8on
Make a decision
Select course of ac8on
Implement a course of ac8on
Feedback
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Set the Problem: Raccolta informazioni Fal e Opinioni Bias Illusioni Condizionamen8
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Make OpFons: Ricorso alla le4eratura Conoscenza Teamwork Esperienza Pregiudizi Rischi e benefici
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Make Decision: Algoritmica • Rule based • Choice based Euris8ca • Crea8va • Intui8va
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Review: Algoritmica • Rule based • Choice based Euris8ca • Crea8va • Intui8va
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Bibliografia minima
Safety At The Sharp End, Flin, O’Connor, Crichton Ashgate CAA (2006) Crew Resource Management (CRM) training CAP737 (2° ed), www.caa.org
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Grazie dell’aSenzione
-‐ “Medico è colui che introduce sostanze che non conosce in un organismo che conosce ancora meno.” [Victor Hugo]
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