phencyclidines edit
TRANSCRIPT
Phencyclidines (Ketamine)
Sejarah
Phencyclidine adalah obat pertama di kelasnya yang digunakan untuk anestesi,
tetapi memiliki efek samping yang tidak dapat diterima. Ketamin (Ketalar)
disintesis pada tahun 1962 oleh Stevens dan pertama kali digunakan pada manusia
pada tahun 1965 oleh Corssen dan Domino. Ketamin dirilis untuk penggunaan
klinis pada tahun 1970 dan masih digunakan dalam berbagai kondisi klinis.
Ketamin berbeda dari obat induksi anestesi lain karena efek analgesiknya yang
signifikan. Obat ini tidak menekan sistem kardiovaskular dan respirasi, tapi
memiliki efek samping psikologis. Ketamin terdiri dari dua stereoisomer, S (+)
dan R (-). Isomer S (+) lebih potensial namun dengan efek samping yang sedikit.
Karakteristik Fisikokimiawi
Ketamin memiliki berat molekul 238 kD, sebagian larut air, dan membentuk
garam kristal putih dengan pKa 7,5. Ketamin 5-10 kali lebih larut lemak
dibandingkan thiopental.
Metabolisme
Ketamin dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati. Jalur utama melibatkan N-
demethylation untuk membentuk norketamine (I metabolit), yang kemudian
dihidroksilasi menjadi hydroxynorketamine. Produk-produk ini terkonjugasi
menjadi derivat glukuronat larut air dan diekskresikan dalam urin.
Pharmacokinetics
Figure 26-15 Simulasi waktu perjalanan kadar plasma ketamin setelah dosis
induksi 2 mg / kg. Kadar plasma yang diperlukan untuk hipnosis dan amnesia
selama operasi adalah 0,7-2,2 mg / mL, dengan bangun biasanya terjadi pada
kadar plasma kurang dari 0,5 mg / mL.
Table 26-1 -- Pharmacokinetic Variables for Commonly Used Intravenous
Anesthetics
EliminationElimination Half-Life (hr)
Clearance (mL/kg/min)
VdSS
(L/kg)
Dexmedetomidine 2-3 10-30 2-3
Diazepam 20-50 0.2-0.5 0.7-1.7
Droperidol 1.7-2.2 14 2
Etomidate 2.9-5.3 18-25 2.5-4.5
Flumazenil 0.7-1.3 5-20 0.6-1.6
Ketamine 2.5-2.8 12-17 3.1
Lorazepam 11-22 0.8-1.8 0.8-1.3
Methohexital 2-6 10-15 1.5-3
Midazolam 1.7-2.6 6.4-11 1.1-1.7
Propofol 4-7 20-30 2-10
Thiopental 7-17 3-4 1.5-3
VdSS, apparent volume of distribution at steady state.
Farmakokinetik ketamin telah diperiksa setelah pemberian bolus dosis
anestesi (2 sampai 2,5 mg / kg), setelah dosis subanesthetic (0,25 mg / kg), dan
setelah infus kontinu (steady-state level plasma 2000 ng/mL). Terlepas dari dosis,
hilangnya plasma ketamin dapat dijelaskan oleh model dua-kompartemen. Tabel
26-1 berisi nilai farmakokinetik dari studi administrasi bolus. Kisaran waktu
distribusi yang cepat pada waktu paruh 11 sampai 16 menit (Gambar 26-15). Pada
volume distribusi mendekati 3 L / kg, ketamin menjadi lebih larut lemak. Klirens
rata-rata total (1.4 L / min) kira-kira sama dengan aliran darah hati, yang berarti
bahwa perubahan dalam aliran darah hati mempengaruhi klirens. Dosis rendah
alfentanil meningkatkan volume distribusi dan klirens ketamin. Selain itu,
alfentanil meningkatkan distribusi ketamin ke otak. Model farmakokinetik
Clements memberikan akurasi terbaik bila digunakan untuk mengelola ketamin
dosis rendah untuk infus terkontrol.
Farmakokinetik dua isomer berbeda, ketamine S (+) memiliki klirens
eliminasi yang lebih besar dan volume distribusi yang lebih besar daripada
ketamin R (-). Ketika farmakokinetik S (+) ketamine diuji dalam perangkat infus
terkontrol untuk prosedur 1 jam dan dalam. kombinasi dengan propofol,
keakuratan parameter farmakokinetik meningkat dengan Vc jauh lebih kecil (167
mL / kg). Selain itu, klirens ketamine juga tidak terdistribusi normal, dan ini tidak
terkait dengan usia. Enansiomer S (+) juga tampaknya menjadi lebih poten dalam
menekan EEG dibanding R (-) atau campuran.
Ketamin semakin banyak diberikan dengan rute alternatif, terutama secara
oral dan melalui semprot intranasal. Bioavibilitas melalui pemberian oral adalah
20% hingga 30%, dan melalui rute intranasal adalah sekitar 40% hingga 50%.
Farmakologi
Efek pada Sistem Saraf Pusat
Ketamin menghasilkan ketidaksadaran dan analgesia yang tergantung
dosis. Kondisi teranestesi disebut anestesi disosiatif karena pasien yang
mendapatkan ketamin saja tampak dalam keadaan katalepsia, berbeda dengan
keadaan teranestesi dengn obat-obatan lain yang menyerupai tidur normal. Pasien
yang dianestesi dengan ketamin mengalami analgesia mendalam, namun mata
tetap terbuka dan banyak refleks masih ada. Refleks kornea, batuk, dan menelan
semua dapat masih ada, tetapi bukan sebagai proteksi. Tidak ada ingatan akan
pembedahan atau anestesi, tapi amnesia pada pemberian ketamin tidak begitu
menonjol seperti dengan benzodiazepin. Karena ketamin memiliki berat molekul
rendah, pKa dekat pH fisiologis, dan kelarutan lemak relatif tinggi, melewati
barier darah-otak dengan cepat dan memiliki onset kerja dalam waktu 30 sampai
60 detik. Efek maksimal terjadi pada sekitar 1 menit.
Setelah pemberian ketamin, pupil berdilatasi sedang, dan nystagmus
terjadi. Lakrimasi dan salivasi umum terjadi. Terjadi peningkatan tonus otot
rangka, yaitu gerakan terkoordinasi dari lengan, kaki, batang tubuh, dan kepala
tapi tanpa tujuan. Meskipun variasi interindividual besar, level plasma dari 0,6-2
mg/mL dianggap konsentrasi minimum untuk anestesi umum, anak-anak mungkin
memerlukan tingkat plasma sedikit lebih tinggi (0,8-4 mg/mL). Lamanya anestesi
ketamin setelah pemberian IV tunggal dosis anestesi umum (2 mg / kg) adalah 10
sampai 15 menit (lihat Gambar. 26-15), dan orientasi penuh terjadi dalam waktu
15 sampai 30 menit.
Durasi anestesi ketamin ditentukan oleh dosis, dosis yang lebih besar
menghasilkan anestesi yang lebih lama, dan penggunaan bersamaan anestesi lain
memperpanjang waktu munculnya. Karena ada hubungan yang baik antara tingkat
darah ketamin dan efek SSP, tampaknya bahwa durasi kerja yang singkat pada
ketamin adalah karena redistribusi dari otak dan darah ke jaringan-jaringan lain di
dalam tubuh. Penghentian efek setelah pemberian bolus tunggal ketamin
disebabkan oleh redistribusi obat dari jaringan dengan perfusi baik menuju
jaringan dengan perfusi kurang. Pemberian dengan benzodiazepin dapat
memperpanjang efek ketamin.
Ketamin memberikan analgesia pasca operasi. Tingkat plasma di mana
ambang batas nyeri yang meningkat adalah 0,1 mg / mL atau lebih. Ini berarti ada
jangka waktu yang cukup analgesia pasca operasi setelah anestesi umum ketamin,
dan dosis subanesthetic dapat digunakan untuk memproduksi analgesia. Ketamin
telah terbukti dapat menghambat hipersensitisasi pusat nociceptive. Ketamin juga
melemahkan toleransi akut setelah pemberian opiat.
Situs primer kerja ketamin pada SSP tampaknya menjadi sistem proyeksi
thalamoneocortical. Obat secara selektif menekan fungsi saraf di bagian korteks
(terutama area asosiasi) dan thalamus, selain menstimulasi bagian sistem limbik,
termasuk hippocampus. Proses ini menciptakan apa yang disebut sebagai
disorganisasi fungsional jalur nonspesifik di otak tengah dan area thalamic. Ada
juga bukti bahwa ketamin menekan transmisi impuls dalam formasi reticular
meduler medial, yang penting untuk transmisi komponen afektif-emosional dari
nosisepsi dari medula spinalis ke pusat-pusat otak yang lebih tinggi . Penelitian
dengan fungsional magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan ketamin
menghasilkan efek tergantung dosis pada pemrosesan rasa sakit dengan
mengurangi aktivasi dari korteks somatosensori sekunder (S2), insula, dan korteks
cingulate anterior. Blokade saluran natrium SSP telah terbukti tidak menjadi
mekanisme kerja yang menghasilkan anestesi ketamin. Ada beberapa bukti bahwa
ketamin menempati reseptor opiat di otak dan sumsum tulang belakang, dan hal
ini dapat menjelaskan beberapa efek analgesik. Efek analgesik medula spinalis
dari ketamin adalah akibat penghambatan aktivitas kornu dorsalis. Meskipun
beberapa obat telah digunakan untuk mengantagonis ketamin, tidak ada antagonis
reseptor spesifik yang dapat membalikkan semua efek SSP ketamin.
Ketamin meningkatkan metabolisme otak, CBF, dan ICP. Karena efek
eksitasi SSP yang dapat dideteksi dengan adanya aktivitas gelombang theta pada
EEG generalisata dan aktivitas seperti kejang petit mal di hippocampus, ketamin
meningkatkan CMRO2.
Pada percobaan hewan pada iskemik serebral inkomplit, ketamine
mengurangi nekrosis dan memperbaiki keluaran neurologis yang mungkin
melibatkan mekanisme antiapoptotis sebagai tambahan untuk mengurangi
kematian sel. Namun, pada otak hewan baru lahir didapatkan antagonis ketamine
menghambat proses apoptosis.
Ketamin menghasilkan reaksi psikologis setelah terbangun dari anestesi.
Manifestasinya antara lain mimpi yang tampak nyata, pengalaman extracorporeal
(rasa keluar dari tubuh), dan ilusi. Hal ini terjadi pada jam pertama dan biasanya
mereda dalam satu sampai beberapa jam. Reaksi ini terjadi karena adanya salah
persepsi atau interpretasi rangsangan auditori dan visual akibat depresi stimulus
auditori dan visual yang diinduksi ketamin. Insiden berkisar antara 3% sampai
100%, dan 10% sampai 30% dari pasien dewasa yang mendapatkan ketamin
sebagai dari obat anestesi tunggal.
Faktor-faktor yang mempengaruhi munculnya reaksi adalah umur, dosis,
gender, kerentanan psikologis, dan obat yang digunakan bersama. Angka kejadian
pada anak lebih jarang daripada dewasa, kejadian pada pria lebih sedikit daripada
wanita. Dosis yang lebih besar dan administrasi yang cepat menyebabkan
insidensi efek samping yang lebih tinggi. Selain itu, tipe kepribadian tertentu
tampaknya rentan terhadap perkembangan munculnya reaksi. Benzodiazepin
tampaknya menjadi kelompok yang paling efektif obat untuk melemahkan atau
untuk mengobati reaksi munculnya ketamin. Midazolam, lorazepam, dan
diazepam berguna dalam mengurangi reaksi terhadap ketamin. Midazolam
mengurangi efek psychotomimetic dari enantiomer (+) S.
Efek pada Sistem Respirasi
Ketamin memiliki efek minimal pada pernapasan sentral. Dapat terjadi
penurunan ventilasi menit sementara (1 sampai 3 menit) setelah pemberian bolus
induksi ketamin (2 mg/kg intravena). Dosis besar dapat menghasilkan apnea, tapi
jarang terlihat. Pada anak, ketamin dapat mempengaruhi kontrol ventilasi dan
dapat menjadi depresan pernafasan ketika obat diberikan dalam dosis bolus.
Ketamin menyebabkan relaksasi otot polos bronkus. Mekanisme untuk
efek ini mungkin akibat dari respon simpatomimetik terhadap ketamin, tetapi
studi menunjukkan ketamin dapat langsung melawan efek spasmogenic dari
carbachol dan histamin pada otot polos bronkus. Karena efek bronkodilasinya,
ketamin telah digunakan untuk mengobati status asthmaticus yang tidak responsif
terhadap terapi konvensional.
Terlepas dari itu, ketamin masih memiliki masalah yang dapat
mengganggu pernapasan terutama pada anak-anak yaitu peningkatan sekresi
saliva. Peningkatan sekresi saliva dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas atas
diikuti laringospasme. Selain itu, meskipun menelan, batuk, bersin, dan muntah
refleks relatif utuh setelah pemberian ketamin, ada bukti bahwa aspirasi tak
terlihat dapat terjadi selama anestesi ketamin.
Efek pada Sistem Kardiovaskuler
Ketamin menstimulasi sistem kardiovaskular dan biasanya berhubungan
dengan peningkatan tekanan darah, denyut jantung, dan cardiac output (lihat
Tabel 26-2). Peningkatan variabel hemodinamik dikaitkan dengan peningkatan
kerja dan konsumsi oksigen pada miokard. Perubahan hemodinamik tidak
berhubungan dengan dosis ketamine. Dosis kedua ketamin menghasilkan efek
hemodinamik kurang dari atau bahkan berlawanan dengan efek dosis pertama.
Perubahan hemodinamik setelah induksi cenderung sama antara pasien
sehat dan pasien dengan berbagai penyakit jantung bawaan atau didapat. Pada
pasien dengan penyakit jantung bawaan, tidak ada perubahan signifikan dalam
arah pirau. Pada pasien yang memiliki peningkatan tekanan arteri paru (seperti
katup mitral), ketamin tampaknya lebih mempengaruhi peningkatan resistensi
paru resistensi dibandingkan vaskuler sistemik.
Stimulasi dari sistem kardiovaskular tidak selalu diinginkan, dan beberapa
farmakologis metode telah digunakan untuk memblokir takikardia ketamin-
diinduksi dan hipertensi sistemik. Metode yang sukses termasuk penggunaan
antagonis adrenergik (α dan β), berbagai vasodilator dan clonidine. Sebelumnya,
telah digunakan benzodiazepin. Dosis rendah diazepam, flunitrazepam, dan
midazolam semua mengurangi efek hemodinamik ketamin. Hal ini juga
dimungkinkan untuk mengurangi takikardia dan hipertensi yang disebabkan
teknik infus kontinu ketamin dengan atau tanpa benzodiazepin. Inhalasi anestesi
dan propofol mengurangi efek hemodinamik ketamin.
Penggunaan
Berikut di bawah ini berbagai dosis pemberian ketamin yang digunakan:
Table 26-9 -- Uses and Doses of Ketamine
Induction of general anesthesia *
0.5-2 mg/kg IV4-6 mg/kg IM
Maintenance of general anesthesia
0.5-1 mg/kg IV with N2O 50% in O215-45 µg/kg/min IV with N2O 50-70% in O2
30-90 µg/kg/min IV without N2O
Sedation and analgesia 0.2-0.8 mg/kg IV over 2-3 min
2-4 mg/kg IM
Preemptive/preventive analgesia
0.15-0.25 mg/kg IV
N2O, nitrous oxide.* Lower doses are used if adjuvant drugs such as midazolam or thiopental also are
given.
Induksi dan Pemeliharaan Anestesi
Induksi ketamin umumnya dilakukan pada pasien berisiko (ASA kelas IV) dengan
gangguan sistem pernapasan dan kardiovaskular (termasuk penyakit jantung
iskemik), khususnya pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif atau
pasien dengan kompromi hemodinamik baik hipovolemia atau cardiomyopathy
(bukan penyakit arteri koroner). Selin itu, induksi ketamin juga digunakan pada
pasien dengan perdarahan hebat dan syok septik.
Penyakit jantung lain yang dapat dikelola dengan baik dengan anestesi
ketamin adalah tamponade jantung dan perikarditis restriktif. Hal ini dikarenakan
adanya efek ketamin dalam mempertahankan denyut jantung dan tekanan atrium
kanan. Ketamin juga sering digunakan pada pasien dengan penyakit jantung
bawaan, terutama pasien dengan pirau kanan ke kiri.
Ketamin dikombinasikan dengan propofol atau midazolam dapat diberikan
dengan infus kontinu untuk menghasilkan anestesi yang memuaskan untuk pasien
dengan penyakit jantung katup dan iskemik. Kombinasi dari benzodiazepin atau
sufentanil ditambah benzodiazepin dengan ketamin melemahkan atau
menghilangkan takikardia yang tidak diinginkan dan hipertensi dan perubahan
psikologis pasca operasi. Dengan teknik ini, didapatkan gangguan hemodinamik
yang minim, analgesia mendalam, amnesia, dan pemulihan yang lancar.
Penggunaan propofol ditambah ketamin dosis rendah juga telah populer sebagai
teknik anestesi IV total pasien yang menjalani operasi noncardiac. Keuntungan
dari kombinasi ini adalah pemeliharaan hemodinamik yang stabil dan depresi
ventilasi minimal jika memungkinkan ventilasi spontan.
Manjemen Nyeri
Ketamine efektif dalam terapi nyeri kanker, nyeri perifer, nyeri viseral,
migrain, dan nyeri neuropatik sentral. Ketamin dalam dosis kecil menurunkan
konsumsi analgesik pasca operasi Beberapa meta-analisis dari penggunaan dosis
rendah ketamin (20 sampai 60 mg) perioperatif telah dilakukan dimana terjadi
peningatan analgesia. Ketamine dikombinasi 1: 1 dengan morfin dalam interval
lockout 8 menit menghasilkan analgesia pasca operasi yang optimal. Selain itu,
dapat diberikan dalam bentuk bolus inisial 0,5 mg/kg diikuti dengan infus kontinu
dari 3 mg/kg/menit selama operasi dan 1,5 mg/kg/menit selama 48 jam setelah
operasi telah digunakan dengan sukses dalam artroplasti lutut total.
Sedasi
Ketamin digunakan untuk sedasi atau anestesi umum untuk prosedur pediatrik
seperti kateterisasi jantung, terapi radiasi, studi radiologis, dan perawatan gigi,
dengan dosis subanesthetic (≤1.0 mg/kg intravenously). Sebagai tambahan
anestesi regional untuk sedasi, ketamin diberikan dalam bolus intravena dengan
dosis 0.5 mg/kg yang bisa dikombinasikan dengan diazepam intravena
(0.15 mg/kg).
Etomidate
Sejarah
Etomidate (Amidate, Hypnomidate) adalah obat anestesi intravena dengan
hemodinamik stabil, depresi pernapasan minim, proteksi otak, dan farmakokinetik
memungkinkan pemulihan yang cepat setelah baik dosis tunggal atau infus
kontinu.
Karakteristik Fisikokimiawi
Etomidate merupakan turunan imidazol (R-(+)-pentylethyl-1H-imidazol-5
sulfat karboksilat). Berat molekulnya 342,36 kD, dan terdiri dari dua isomer,
dimana isomer (+) aktif sebagai hipnosis. Etomidate bersifat larut air dan
tidak stabil dalam larutan netral. Di Amerika Serikat, etomidate diberikan
sebagai propilen glikol 2-mg/mL (35% volume) larutan dengan pH 6,9 dan
osmolalitas 4640 mOsm/L. Di Eropa, emulsi lipid telah diperkenalkan dalam
upaya untuk mengurangi beberapa efek samping dari etomidate. Berbeda
dengan natrium thiopental, ketika etomidate dicampur dengan obat anestesi
lain, seperti penghambat neuromuskuler, obat vasoaktif, atau lidokain, tidak
menyebabkan pengendapan.
Metabolisme, Induksi, dan Pemeliharaan Anestesi
Etomidate dimetabolisme di hati terutama oleh hidrolisis ester dengan
asam karboksilat yang sesuai dari etomidate (besar metabolit) atau N-
dealkylation. Hanya 2% dari obat yang diekskresikan tidak berubah, sisanya
diekskresikan sebagai metabolit oleh ginjal (85%) dan empedu (13%).
Etomidate telah digunakan untuk induksi dan pemeliharaan anestesi (Tabel
26-10). Dosis induksi etomidate adalah 0,2-0,6 mg/kg, dan dikurangi dengan
premedikasi dengan opiat, benzodiazepin, atau barbiturat. Onset anestesi setelah
dosis induksi rutin 0,3 mg/kg etomidate berlangsung cepat dan setara dengan
anestesi diperoleh dengan dosis induksi thiopental atau methohexital. Durasi
anestesi setelah induksi tunggal dosis berhubungan linier dengan dosis masing-
masing 0,1 mg/kg menghasilkan sekitar 100 detik ketidaksadaran. Dosis ulangan
dari etomidate dengan bolus atau infus. memperpanjang durasi hipnosis.
Pemulihan setelah beberapa dosis atau infus etomidate masih biasanya cepat.
Penambahan dosis kecil fentanil dengan etomidate untuk prosedur bedah singkat
mengurangi dosis yang dibutuhkan dari etomidate dan memungkinkan bangun
dari anestesi lebih cepat. Pada anak-anak, induksi dengan pemberian rektal
etomidate diperoleh dengan 6,5 mg / kg. Hypnosis terjadi dalam 4 menit. Pada
dosis ini, hemodinamik yang tidak berubah, dan pemulihan masih cepat.
Table 26-10 -- Uses and Doses of Etomidate
Induction of general anesthesia
0.2-0.6 mg/kg IV
Maintenance of general anesthesia
10 µg/kg/min IV with N2O and an opiate
Sedation and analgesiaLimited to periods of brief sedation because of inhibition of corticosteroid synthesis
N2O, nitrous oxide.
Berbagai skema infus etomidate telah dirancang untuk pemeliharaan hipnotis
anestesi. Kebanyakan regimen bertujuan untuk mencapai level plasma 300 sampai
500ng/mL, yang merupakan konsentrasi yang diperlukan untuk hipnosis. Infus
dua dan tiga-tahap dapat digunakan, yang terdiri dari infus yang cepat awal
100µg/kg/menit selama 10 menit diikuti dengan 10µg/kg / menit setelahnya, atau
100µg/kg/menit selama 3 menit, 20µg/ kg/menit untuk 27 menit, dan
10µg/kg/menit sesudahnya. Hilangnya kesadaran dengan teknik ini terjadi setelah
100 sampai 120 detik. Infus ini biasanya dihentikan 10 menit sebelum pasien
diharapkan bangun dari anestesi.
Farmakokinetik
Perjalanan waktu hilangnya plasma setelah bolus 0.3-mg/kg ditunjukkan pada
Gambar 26-17. Kinetika etomidate paling tepat digambarkan oleh model tiga-
kompartemen terbuka. Obat ini memiliki distribusi waktu paruh inisial 2,7 menit,
redistribusi paruh 29 menit, dan eliminasi paruh 2,9-5,3 jam. Bersihan etomidate
di hati cukup tinggi (18 sampai 25 mL/kg/menit), dengan rasio ekstraksi hati dari
0,5 ± 0,9. Obat yang mempengaruhi aliran darah hati mengubah waktu paruh
eliminasi. Etomidate sebesar 75% terikat protein. Kondisi patologis yang
mengubah protein serum (misalnya, penyakit hati atau ginjal) mengubah jumlah
fraksi bebas dan dapat menyebabkan dosis yang diberikan menghasilkan efek
farmakodinamik berlebihan.
Figure 26-17 Simulasi waktu kadar plasma etomidate setelah dosis induksi
0,3 mg/kg. Kadar plasma diperlukan untuk hipnosis selama operasi adalah 300
sampai 500 ng/mL, dengan bangun biasanya terjadi pada kadar kurang dari
225 ng / mL.
Farmakologi
Efek pada Sistem Saraf Pusat
Kerja utama etomidate pada SSP adalah hipnosis. Etomidate tidak
memiliki aktivitas analgesik. Kadar plasma yang diperlukan untuk pemeliharaan
anestesi adalah sekitar 300 sampai 500 ng/mL, untuk sedasi adalah 150 sampai
300 ng/mL, dan untuk bangun adalah 150 sampai 250 ng / mL (lihat Gambar. 26-
17). Mekanisme dimana etomidate menghasilkan hipnosis tidak sepenuhnya
dijelaskan, namun, tampaknya sebagian besar (tetapi tidak hanya) berhubungan
dengan GABA. Pada etomidate, tampak bahwa subunit β2 dan β3 yang lebih
penting untuk tindakan hipnotis dibanding subunit α1 GABAA.
Pada dosis 0,2 hingga 0,3 mg/kg, etomidate mengurangi CBF (sebesar
34%) dan CMRO2 (sebesar 45%) tanpa mengubah MAP. CPP dipertahankan atau
ditingkatkan, dan ada peningkatan dalam rasio supply-demand oksigen serebral.
Because cerebrovascular reactivity is still maintained after etomidate
administration,[427] hyperventilation theoretically may reduce ICP further when
used in conjunction with etomidate. In animals, etomidate reduced neuronal death
after acute cortical ischemic insult. [428] [429] Other investigators disagree on the
neuroprotective qualities of etomidate.[430] Deeper structures, such as the
brainstem, may not be afforded ischemic protection by etomidate.[431]
Karena reaktivitas serebrovaskular masih dipertahankan setelah pemberian
etomidate, hiperventilasi secara teoritis dapat mengurangi ICP. Pada hewan,
etomidate mengurangi kematian neuronal setelah iskemik akut kortikal. Namun,
struktur yang lebih dalam, seperti batang otak, mungkin tidak diberikan
perlindungan iskemik oleh etomidate.
Efek pada Sistem Respirasi
Etomidate memiliki efek sedikit pada ventilasi dibandingkan anestesi lain yang
digunakan untuk menginduksi. Etomidate tidak menyebabkan pelepasan histamin
baik pada pasien sehat atau pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif.
Respon ventilasi terhadap karbon dioksida ditekan oleh etomidate. Induksi dengan
etomidate menghasilkan periode singkat hiperventilasi, kadang-kadang diikuti
dengan periode sama singkat apnea yang menghasilkan sedikit peningkatan (±
15%) dalam PaCO2, tapi tidak ada perubahan dalam tekanan parsial oksigen arteri
(PaO2). Cegukan atau batuk dapat menyertai induksi etomidate, dengan kejadian
serupa dengan yang setelah induksi methohexital.
Dalam percobaan laboratorium, etomidate tampaknya seefektif propofol dalam
relaksasi cincin trakea, tetapi kurang efektif daripada propofol dalam mencegah
kontraksi cincin trakea akibat agonis muscarinic. Kerja etomidate pada tonus
vaskular paru mirip dengan ketamin dan propofol.
Efek pada Sistem Kardiovaskuler
The minimal effect of etomidate on cardiovascular function sets it apart from
other rapid-onset anesthetics (see Table 26-2 ). [442] [443] An induction dose of
0.3 mg/kg of etomidate given to cardiac patients for noncardiac surgery results in
almost no change in heart rate, MAP, mean pulmonary artery pressure, pulmonary
capillary wedge pressure, central venous pressure, stroke volume, cardiac index,
and pulmonary and systemic vascular resistance.[442] A large dose of etomidate,
0.45 mg/kg (which is 50% larger than a normal induction dose),[444] also produces
minimal changes in cardiovascular variables. In patients with ischemic heart
disease or valvular disease, etomidate (0.3 mg/kg) produces similar minimal
alterations in cardiovascular variables.[442] In patients with mitral or aortic valve
disease, etomidate may produce greater changes in MAP (an approximate 20%
decrease)[438] than in patients without cardiac valvular disease. After induction
(18 mg) and infusion (2.4 mg/min), etomidate produces a 50% decrease in
myocardial blood flow and oxygen consumption, and a 20% to 30% increase in
coronary sinus blood oxygen saturation.[108] The myocardial oxygen supply-to-
demand ratio is well maintained. There is minimal effect on the QT interval.[445]
The hemodynamic stability seen with etomidate may be due partly to its unique
lack of effect on the sympathetic nervous system and on baroreceptor function. [122]
Etomidate lacks analgesic efficacy, however, and needs to be combined with an
opiate to prevent hemodynamic perturbations during laryngoscopy and intubation.
Efek minimal etomidate pada fungsi kardiovaskular membedakannya dari anestesi
cepat-onset lainnya (lihat Tabel 26-2). Sebuah dosis induksi 0,3 mg / kg etomidate
diberikan kepada pasien jantung untuk hasil operasi noncardiac tanpa perubahan
denyut jantung, MAP, tekanan arteri paru, tekanan kapiler pulmonal, tekanan vena
sentral, volume sekuncup , indeks jantung, dan resistensi pembuluh darah paru
dan sistemik. Dosis 0,45 mg/kg (50% lebih besar dari dosis induksi normal), juga
menghasilkan perubahan minimal dalam variabel kardiovaskular. Pada pasien
dengan penyakit katup mitral atau aorta, etomidate dapat menghasilkan perubahan
besar dalam MAP (±20% ) dibandingkan pada pasien tanpa penyakit katup
jantung. Setelah induksi (18mg) dan infus (2,4mg/ min), etomidate menghasilkan
penurunan 50% dalam aliran darah miokard dan konsumsi oksigen, dan
peningkatan 20% sampai 30% saturasi oksigen koroner. Rasio supply-demand
oksigen miokard terpelihara dengan baik. Ada efek minimal terhadap interval QT
Stabilitas hemodinamik terlihat dengan etomidate mungkin sebagian disebabkan
kurangnya unik efek pada sistem saraf simpatik dan pada fungsi baroreseptor.
Etomidate kurang memiliki efek analgesik, dan harus dikombinasikan dengan
opiat untuk mencegah gangguan hemodinamik selama laringoskopi dan intubasi.
Efek Endokrin
Ledingham dan Watt pada tahun 1983 mempostulasikan bahwa efek
samping etomidate berupa penekanan adrenokortikal sekunder karena infus
jangka panjang etomidate adalah penyebab kematian meningkat.
Efek endokrin khusus dimanifestasikan oleh etomidate adalah
penghambatan reversibel dari hidroksilase 11β-enzim, yang mengubah 11-
deoxycortisol menjadi cortisol, dan efek yang relatif kecil pada 17α-hidroksilase
(Gambar 26-18). Hal tersebut berdampak pada peningkatan prekursor kortisol 11-
deoxycortisol dan 17-hidroksiprogesteron dan peningkatan ACTH. Blokade 11β-
hidroksilase dan, pada tingkat lebih rendah, 17α-hidroksilase tampaknya terkait
dengan radikal imidazol bebas dari etomidate terikat sitokrom P-450. Hal ini
menyebabkan penghambatan resynthesis asam askorbat, yang diperlukan untuk
produksi steroid pada manusia.
Figure 26-18 Jalur untuk biosintesis kortisol dan aldosteron. Situs di mana
etomidate mempengaruhi cortisol-aldosteron sintesis oleh tindakan pada 11β-
hidroksilase (situs utama) dan 17α-hidroksilase (situs minor) diilustrasikan.
Efek Lainnya
Meskipun etomidate menyediakan hemodinamik yang stabil dan depresi
pernafasan minimal, terdapat beberapa efek samping bila digunakan untuk
induksi, termasuk mual dan muntah, nyeri pada injeksi, gerakan mioklonik, dan
cegukan. Etomidate telah dikaitkan dengan insiden (30% sampai 40%) sering
mual dan muntah. Baru-baru ini, etomidate dalam emulsi lipid dikaitkan dengan
kejadian yang sama mual pasca operasi dibandingkan dengan propofol.
Tromboflebitis superfisial vena dapat terjadi 48 sampai 72 jam setelah
injeksi etomidate. Kejadian mungkin 20% saat etomidate diberikan melalui jarum
IV kecil (21-gauge). Injeksi intra-arterial etomidate tidak terkait dengan penyakit
lokal atau pembuluh darah. Nyeri pada injeksi, mirip dalam insiden rasa sakit
dengan propofol, dapat dasarnya dihilangkan dengan menyuntikkan lidokain
segera sebelum injeksi etomidate, dengan dosis 20 sampai 40 mg. Nyeri pada
injeksi berkurang lebih lanjut dengan menggunakan pembuluh darah besar.
Insiden nyeri injeksi adalah 0 sampai 50%. Formulasi lipid dari etomidate juga
dikaitkan dengan kejadian yang jauh lebih rendah dari nyeri pada injeksi,
thrombophlebitis, dan pelepasan histamin pada injeksi.
Insiden gerakan otot (mioklonus) dan cegukan juga sangat bervariasi (0
sampai 70%), namun myoclonus dapat dikurangi dengan premedikasi narkotika
atau 0,015 mg/kg midazolam 90 detik sebelum induksi. Etomidate meningkatkan
blokade neuromuskular dari penyekat neuromuskuler nondepolarizing.
Pembawa etomidate, propilen glikol, juga telah dilaporkan memiliki
beberapa efek negatif. Beberapa laporan menunjukkan bahwa propilen glikol
dikaitkan dengan hemolisis tingkat kecil. Selain itu, dosis tinggi infus
berkepanjangan telah dilaporkan mengakibatkan toksisitas propilen glikol
(keadaan hiperosmolar).
Penggunaan
Etomidate paling tepat digunakan pada pasien dengan penyakit jantung,
penyakit saluran napas reaktif, hipertensi intrakranial, atau kombinasi dari
gangguan yang menunjukkan perlunya agen induksi dengan terbatas atau
menguntungkan efek samping fisiologis. Stabilitas hemodinamik etomidate adalah
hal yang unik di antara anestesi onset cepat yang digunakan untuk menginduksi
anestesi.
Ketika etomidate digunakan dalam kombinasi dengan fentanil, titrasi
etomidate sampai 0,6 mg/kg mempertahankan tekanan darah dan denyut jantung
dalam kisaran sempit, menjaga tekanan perfusi koroner pada pasien dengan
penyakit arteri koroner probable, menumpulkan respon terhadap intubasi dan
menghindari stres.
Meskipun bukti definitif efek neuroproteksi dari etomidate pada manusia
kurang, kombinasi data hewan dan laporan anekdot dari keberhasilan penggunaan
etomidate dalam prosedur bedah saraf membuat etomidate pilihan yang masuk
akal selama induksi bedah saraf. Selain itu, etomidate harus dianggap sebagai
anestesi untuk mengurangi peningkatan ICP untuk pemeliharaan tekanan perfusi
serebral atau koroner.
Pasien trauma dengan status volume dipertanyakan dapat dianestesi oleh
induksi etomidate. Meskipun efek simpatomimetik tidak langsung yang ada pada
induksi ketamin tidak ada, tidak ada depresi miokard langsung dan tidak ada
kebingungan dalam diagnosis diferensial delirium pasca operasi. Hal ini terutama
penting pada pasien yang trauma mungkin terkait dengan penggunaan narkoba
atau alkohol. Bila menggunakan obat pada pasien trauma, kehilangan kesadaran
dengan sendirinya dapat dikaitkan dengan output adrenergik menurun, dan
postinduction ventilasi terkontrol dengan sendirinya dapat memperburuk
penurunan preload. Kedua faktor ini dapat menyebabkan penurunan yang
signifikan pada tekanan darah pada induksi meskipun etomidate tidak memiliki
efek langsung terahadap kardiovaskular.
Etomidate juga berguna untuk intubasi di IGD dan ICU. Ketika digunakan
selama terapi electroconvulsive, etomidate dapat menghasilkan kejang lebih lama
dibandingkan dengan hipnotik lainnya. Sedasi berkepanjangan bagi pasien di
ICU, meskipun awalnya populer setelah rilis etomidate, kini kontraindikasi karena
penghambatan produksi kortikosteroid dan mineralokortikoid.