Phiếu đăng ký Dịch vụ thanh toán hóa đơn tự động qua Thẻ tín dụng VPBank

(VPBank Credit card Autobilling Service registration form)

Số: Ngày:

Vui lòng điền đầy đủ thông tin vào tất cả các mục để chúng tôi phục vụ Quý khách tốt nhất. Các mục đánh dấu * là thông tin bắt buộc

Kính gửi: Ngân hàng TMCP Việt Nam Thịnh VượngChi nhánh/Phòng Giao dịchĐịa chỉ

1

2. THÔNG TIN THANH TOÁN/ PAYMENT INFORMATION:

Vui lòng chọn một hoặc nhiều nhà cung cấp dưới đây/ Please choose one or more service provider below:

Loại hình đăng ký/ Autobilling request type*:

1. THÔNG TIN KHÁCH HÀNG/ CUSTOMER INFORMATION:

Tên chủ thẻ/ Cardholder name*:

CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước công dân/ Chứng minh Quân nhân/ ID/ Passport number*:

Số Thẻ tín dụng ( 4 số cuối)/ Credit card number ( last 4 digits)*:

Mới/New Chỉnh sửa/ Amend Hủy/ Cancel

Điện

ĐTDĐ trả sau

Nước

Loại dịch vụ/ Service type

Nhà cung cấp/ Service provider

Mã Khách hàng/ số điện thoại/

Customer code/ Phone number

Định kỳ thanh toán

( từ dd đến ddhàng tháng)

Thời hạnsử dụngdịch vụ

Điện lực HCMĐiện lực HNVinaphone

Cấp nước Bến ThànhCấp nước Chợ Lớn

Cấp nước Phú Hòa TânCấp nước Nhà Bè

Cấp nước Trung AnCấp nước Tân HòaCấp nước Thủ Đức

Cấp nước Hải Phòng

MobifoneViettel

2

3. XÁC NHẬN VÀ CAM KẾT CỦA KHÁCH HÀNG

1. Khi Tôi đăng ký Dịch vụ thành công, Tôi đồng ý để VPBank tự động ghi nợ vào tài khoản Thẻ tín dụng đã đăng ký trong Giấy Đăng ký để thanh toán các hóa đơn định kỳ vào ngày Tôi đăng ký thanh toán.

2. Tôi đồng ý rằng, sau khi đã đăng ký thành công thanh toán hóa đơn tự động theo Dịch vụ, Tôi sẽ hoàn toàn sử dụng Dịch vụ để thanh toán định kỳ cho các hóa đơn với Nhà cung cấp dịch vụ đã đăng ký. Tôi sẽ không thực hiện bất kỳ khoản thanh toán hóa đơn nào nêu trên thông qua bất kỳ phương thức nào khác, bao gồm nhưng không giới hạn việc thanh toán trực tiếp cho các Nhà cung cấp dịch vụ, trừ trường hợp giao dịch thanh toán hóa đơn tự động qua Thẻ tín dụng VPBank không thể thực hiện được hoặc việc đăng ký tham gia Dịch vụ của Tôi bị hủy bỏ vì bất kỳ lý do nào. Tôi đồng ý miễn trừ mọi trách nhiệm cho VPBank trong trường hợp VPBank thanh toán cho các hóa đơn mà Tôi đã thực hiện thanh toán thông qua bất kỳ phương thức nào khác.

3. Tôi có trách nhiệm đảm bảo có đủ hạn mức tín dụng để thanh toán cho các hóa đơn và Thẻ tín dụng đang trong tình trạng tốt (trong trạng thái hoạt động, không bị nợ quá hạn, thời hạn hiệu lực của Thẻ tín dụng lớn hơn thời hạn đăng ký sử dụng dịch vụ) tại thời điểm thanh toán hóa đơn tự động mà Tôi đã đăng ký.

4. Tôi đồng ý rằng VPBank có quyền từ chối hoặc hủy bỏ bất kỳ giao dịch thanh toán hóa đơn tự động nào mà không có nghĩa vụ phải thông báo cho Tôi khi xảy ra một trong các trường hợp sau: phát sinh dư nợ quá hạn; Thẻ tín dụng bị tạm khóa, bị đóng, chấm dứt sử dụng hoặc bị thu hồi; hoặc Tôi đã đăng ký hủy Dịch vụ với VPBank. Trong các trường hợp này, VPBank sẽ không chịu trách nhiệm về bất kỳ thiệt hại nào mà Tôi có thể bị ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp, vì lý do từ chối hoặc hủy bỏ các giao dịch thanh toán hóa đơn tự động trên, bao gồm nhưng không giới hạn việc Tôi có thể bị Nhà cung cấp tạm dừng, chấm dứt cung cấp dịch vụ. Tôi chịu trách nhiệm thanh toán hóa đơn của mình trực tiếp với các Nhà cung cấp dịch vụ. Tôi đồng ý rằng trường hợp Thẻ tín dụng đã đăng ký của Tôi bị hủy bỏ, chấm dứt, mất, bị đánh cắp sẽ đồng nghĩa với việc VPBank có quyền hủy bỏ, chấm dứt Dịch vụ của Tôi.

5. Tôi phải thông báo cho VPBank bằng văn bản nếu muốn hủy bỏ bất kỳ hoặc tất cả các thanh toán hóa đơn tự động nào cho Nhà cung cấp dịch vụ đã đăng ký. VPBank có quyền tiến hành việc hủy bỏ trên hệ thống trong vòng ba (03) ngày làm việc kể từ ngày VPBank nhận được văn bản của Tôi.

6. Tôi đồng ý rằng trường hợp Thẻ tín dụng đã đăng ký của Tôi bị hủy bỏ, chấm dứt, mất, bị đánh cắp sẽ đồng nghĩa với việc VPBank có quyền hủy bỏ, chấm dứt Dịch vụ của Tôi.

7. Tôi đồng ý tuân theo các quy định của VPBank liên quan đến dịch vụ thanh toán hóa đơn tự động định kỳ dành cho chủ thẻ tín dụng từng thời kỳ.

4. PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG/ BANK USE ONLY:

Chi nhánh/ Phòng giao dịch/ Branch:

Ngày nhận/ Reeceived date:

Ngày xử lý/ Processed date:

Xử lý bởi/ Processed by:

Phê duyệt bởi/ Approved by:

Chữ ký của Chủ thẻ chính

Họ và tên Ngày/ Date

3