phẫu thuật tim mạch “kết hợp”: tốt cho cả hai...

Phẫu thuật tim mạch “kết hợp”:

tốt cho cả hai phía

PROF. BUI DUC PHU

I. MỞ ĐẦU

-Chiến lược kết hợp các điều trị truyền thống chỉ có trong phòng thông tim với

các điều trị truyền thống chỉ có trong phòng mổ, để đưa ra biện pháp điều trị

tối ưu cho các tổn thương tim mạch

-Quan niệm này không phải là mới lạ. Phẫu thuật viên tim và BS tim mạch can

thiệp đã thực hiện các kỹ thuật kết hợp từ khi các can thiệp qua da đầu tiên

được phẫu thuật tim mạch sau đó. Khi tái hẹp sau can thiệp mạch vành qua

da, các biện pháp kết hợp thường được thực hiện sau vài phút, vài ngày, tuần

hay tháng. Trong kỷ nguyên hiện đại, các phương pháp kết hợp sẽ được thực

hiện chỉ sau vài phút, vài giờ và trong hầu hết các trường hợp là sau vài ngày.

-Các kỹ thuật kết hợp gần nhau này rất được quan tâm vì các phẫu thuật viên

đã cải thiện kỹ thuật để phẫu thuật tối thiểu, trong khi đó những bác sĩ can

thiệp thì cải thiện dụng cụ và kỹ thuật để có thể can thiệp mạnh hơn. Trong khi

các bác sĩ can thiệp đang trở thành “phẫu thuật viên” với các dụng cụ xâm

nhập hơn, thì các phẫu thuật viên lại đang trở thành các “bác sĩ can thiệp” với

các dụng cụ ít xâm nhập hơn.

-Ranh giới giữa hai chuyên ngành này trở nên mờ nhạt và chúng ta đang gặp

nhau ở điểm giữa. Với những bệnh nhân ngày càng phức tạp được gởi đến

phòng thông tim và khoa ngoại, một đội ngũ biết kết hợp những dụng cụ tốt

nhất có sẵn của cả hai chuyên ngành sẽ làm cho thủ thuật điều trị trở nên tối

thiểu

II. ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP CHO BỆNH TIM BẨM SINH

1.Chỉ định chung cho các kỹ thuật kết hợp

• Ngoại khoa vẫn còn là điều trị chọn lựa cho nhiều bất thường dị dạng tim bẩm sinh, tim mạch can thiệp ngày càng được sử dụng cho những tổn thương đơn giản và ngay cả phức tạp

• Can thiệp qua da có thể gặp thử thách nếu bệnh nhân nhỏ cân hoặc đường vào mạch máu nhỏ, các rối loạn nhịp và rối loạn huyết động.

• Giải phẫu khó và phức tạp như trong thất phải hai đường ra hoặc chuyển vị các đại động mạch, hoặc các ĐMP thắt gập trong tứ chứng Fallot làm cho các thủ thuật can thiệp qua da trở nên rất khó khăn hoặc không thể thực hiện được.

• Phẫu thuật cũng có những giới hạn. Ví dụ như đóng thông liên thất phần cơ có nhiều lỗ, làm giảm hẹp ĐM phổi đoạn xa đủ và kéo dài, hoặc xử trí stent đặt trước đó nay bị hẹp.

• Kết hợp can thiệp qua da và phẫu thuật thành một phương pháp điều trị làm giảm độ phức tạp, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, nguy cơ và cải thiện tiên lượng. Các biện pháp kết hợp để điều trị hội chứng thất trái giảm sản là khuôn mẫu cho khái niệm này

Bảng 1: Chỉ định chung • Đường vào mạch máu:- Làm cho máng dẫn bị xoắn gập

- Mạch máu ngoại biên nhỏ so với máng dẫn

• Liên kết tốt hơn giữa lỗ khuyết và dụng cụ:

- Thông liên nhĩ lỗ lớn với nhĩ trái nhỏ

- Góc thả dù đóng thông liên thất không thuận lợi

• Tránh ngừng tuần hoàn:

- Stent implantation in a hypoplastic arch

• Tránh hoặc rút ngắn thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ rất nhỏ: - Nong vách liên nhĩ bằng bóng như một phần của thủ thuật Giessen trong hội chứng thất trái giảm sản

• Giải phẫu không cho phép biện pháp phẫu thuật tiêu chuẩn:

- Đường mổ khó trong thông liên thất vùng mỏm

- ĐM liên thất trước đi băng qua đường ra thất phải trong TF4

• Thủ thuật can thiệp trong phẫ thuật theo chương trình:

- Đặt stent hay nong bóng ĐMP dưới sự quan sát trực tiếp

Schmitz C. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:718-725

Fig. 1. (a) rạch da dưới mũi

ức (2 cm) để may vòng thành

trước nhĩ phải. (b) Siêu âm

qua thực quản để thấy lỗ

thông liên nhĩ. (c)Siêu âm

qua thực quản để hướng dẫn

đặt máng (8F) đưa mũi vào

nhĩ trái sau khi chọc trực tiếp

vào nhĩ phải. (d) Dù được

bung ra (10 mm ASO; AGA

Medical, Plymouth, MN, USA)

nhưng còn trên dây trước

khi được tháo rời.

2. Đóng lỗ thông liên nhĩ


Fig. 2. (a) SÂ qua TQ để thấy

thông liên thất tồn lưu 1.5

năm sau khi vá. (b) Máng 7F

trong ĐMC lên đưa qua

miếng vá bằng cách chọc

trực tiếp vào thất phải. (c) SÂ

qua TQ thấy phần xa của dù

được bung ra ngay dưới van

ĐMC. (d) Đóng hoàn toàn

thông liên thất tồn lưu sau

khi thả dù.

3. Đóng lỗ thông liên thất

Copyright ©2008 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier. All rights reserved.


Fig. 3. (a) Chụp eo ĐMC trong lúc phẫu thuật đóng thông liên thất bằng ngoại khoa cho thấy tái hẹp eo ĐMC. (b) Chụp xóa nền trong lúc phẫu thuật sau khi đặt stent (CP 8Z16; PFM, Cologne, Germany).

4. Stent hẹp eo ĐMC Tái hẹp eo ĐMC có thể được điều trị

bằng cách nong hoặc đặt stent. Ở trẻ

nhỏ, nên nong lại stent cho đến khi đạt

kích thước ĐMC. Stent cần máng dẫn

lớn nên không thể đưa ngược dòng từ

ĐM đùi nhỏ hơn. Chúng tôi sử dụng kỹ

thuật đưa stent xuôi chiều ở những

bệnh nhân này, do đó cần đường mổ

phụ gọi là phẫu thuật Glenn. Đặt stent

được thực hiện sau phẫu thuật sau khi

cai tuần hoàn ngoài cơ thể



Hình 5. Chụp mạch trước

(a) và sau (b) nong lại

stent (CP 8Z16; PFM,

Cologne, Germany) trong

eo ĐMC 18 tháng sau khi

đặt stent bằng kỹ thuật kết

hợp.

Hình 1. Hội chứng thất trái giảm sản: Đánh giá TM chủ trên và TM chủ dưới sau

phẫu thuật Fontan và stent ĐMP.Courtesy of Prof. Berger, Dr. Ewert Deutsches

Herzzentrum, Berlin, Germany

Đặt stent vào ĐM phổi



H. 4. SÂ thượng tâm mạc hướng dẫn chọc

vách liên nhĩ ở trẻ sơ sinh 2.0 kg. (a) PFO co

nhỏ vwois giadient đỉnh 6.7 mmHg. (b) Nong

PFO bằng bóng 10 mm sau khi chọc trực tiếp

vào nhĩ phải. (c) Kết quả của thủ thuật là để

lại một gradient tồn lưu 1.4 mmHg.

Ở một BN với hội chứng giảm sản thất trái, nhỏ

cân lúc sinh (2.0 kg) và lỗ bầu dục co nhỏ,

nong vách liên nhĩ được thực hiện bằng cách

chọc trực tiếp nhĩ phải dưới sự hướng dẫn của

siêu âm thượng tâm mạc sau khi mở xương

ức. Sau đó, buộc ĐMP hai bên được thực hiện

như bước đầu tiên của thủ thuật Giessen

5. Nong vách liên nhĩ

II. ĐIỀU TRỊ HYBRID CHO BỆNH MẠCH VÀNH

• Cầu nối ĐM vú trong trái – LTT có tỉ lề mở thông rất cao, liên quan với tỉ lệ sống còn cao mà không có biến cố. Các nghiên cứu mới đây gợi ý tỉ lệ mở thông sau 5 năm là 92% - 99% và sau 10 năm là 95% - 98% . Cầu nối này được thực hiện trong hầu hết các PT cầu nối.

• Mạch máu được sử dụng làm cầu nối sau ĐM vú trong trái là TM hiển. Tỉ lệ hư TM hiển sau 1 năm là 1.6% - 30%, trung bình là 20% và sau 10 năm theo dõi là 40% - 50% cầu nối TM hiển. Tỉ lệ này tương đương với tỉ lệ tái thông các ĐMV khác LTT sau khi đặt stent.

• Kỹ thuật cầu nối ĐMV trực tiếp xâm nhập tối thiểu (MIDCAB) với thao tác tối thiểu trên tim, cầu nối ĐM vú trong trái – LTT có thể được thực hiện một cách an toàn ở bệnh nhân với EF thấp bằng cách tránh thao tác trên ĐMC và sử dụng kẹp “side-bite” để tạo vòng nối đoạn gần

1. Định nghĩa Hybrid Phẫu thuật cầu nối (CABG)/Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

- Hybrid CABG/PCI được định nghĩa rộng rãi là sự kết hợp giữa phẫu thuật truyền thống và PCI.

- 2-giai đoạn được định nghĩa như PCI và CABG được thực hiện ở hai thời điểm khác nhau được thực hiện cách nhau vài giờ, ngày hay tuần. Thực hiện PCI trước CABG cho phép stenting nhiều mạch máu vì nếu biến chứng xảy ra hoặc PCI không thành công thì có thể thực hiện CABG sau đó . Thực hiện PCI sau CABG tránh được biến chứng chảy máu do ức chế tiểu cầu trong khi CABG, có thuận lợi là cơ tim được bảo vệ bằng cầu nối ĐM vú trong - LTT, và sự thông lưu của cầu nối ĐM vú trong có thể được kiểm tra trong khi can thiệp.

- 1-Stop Hybrid CABG/PCI được thực hiện tại một địa điểm, cách nhau vài phút. - MIDCAB+ LIMA–LAD, kết hợp với nong/stent qua da cho các ĐM khác LTT: cầu nối LIMA–LAD

được thực hiện qua vết rạch nhỏ trên tim đập (Angelini et al.1996) - TECAB+ LIMA-LAD , kết hợp với nong/stent qua da cho các ĐM khác LTT: Phẫu thuật cầu nối

với lồng ngực đống được thực hiện với hệ thống robot và tuần hoàn ngoài cơ thể qua mạch máu ngoại biên ( Loulmet et al.1999 :TECAB of the LIMA–LAD using peripheral access for cardiopulmonary bypass; Farhat et al.2000: TECAB with LIMA-LAD, and PCI to the left circumflex system).

Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Zhao, D. X. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:232-241

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ hư mảnh ghép đáng kể là 13% - 20% có

thể được chẩn đoán trong lúc phẫu thuật bằng cách chụp mạch và có thể sữa

chữa tức thì

Completion Angiogram of SVG Before and After Revision


Byrne, J. G. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:459-468

Ghép cầu nối ĐMV trực tiếp xâm nhập tối thiểu

2.Lý lẽ, Chỉ định CABG/PCI

- Chỉ định hybrid CABG/PCI (MIDCAB and TECAB) cho những bệnh nhân có tổn thương nhiều mạch máu gồm tổn thương hẹp nặng nề LTT đoạn gần cùng với các tổn thương khác thuận lợi cho can thiệp qua da ở ĐM Mũ trái và ĐMV Phải. Các vùng khác mà can thiệp có ưu điểm hơn cầu nối TM hiển bao gồm: không có TM hiển hoặc chất lượng kém, mạch vành không thể bắc cầu mà chỉ có thể đặt stent (vd, tổn thương ĐM Mũ ở rãnh nhĩ thất với nahnhs Bờ nhỏ), phẫu thuật lập lại trong khi can thiệp được lựa chọn để tránh mổ xẻ tim hoàn toàn , hoặc ở bệnh nhân có rối loạn chức năng nội tạng có trước đó , NMCT mới xảy ra, bệnh ĐMC xơ vữa nặng. -Tái thông mạch vành Hybrid an toàn với tỉ lệ tử vong thấp (0% to 2%), ít trầm trọng, và thời gian hồi sức ngắn hơn. -MIDCAB và TECAB đòi hỏi phải ghi hình trong lúc phẫu thuật. Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ thông lưu của cầu nối MIDCAB LIMA–LAD cao 92% - 100% trong 6 tháng sau thủ thuật. - Các nghiên cứu mới đây về MIDCAB, chỉ sử dụng stent phủ thuốc, Kon et al. đã báo cáo tỉ lệ thông lưu stent sau 1 năm 97%. Trong nghiên cứu RAVEL (A Randomized Comparison of a Sirolimus-Eluting Stent With a Standard Stent for Coronary Revascularization), stent phủ thuốc cho thấy tỉ lệ sống còn không cần tái thông sau 1, 3, và 5 năm là 99%, 93.8%, và 89.7%. -Hơn nữa, trong những năm gần đây, mối quan tâm về huyết khối muộn trong stent phủ thuốc cao hơn so với stent trần đã che mờ bức tranh của stent phủ thuốc. Tuy nhiên, nhứng số liệu mới từ các nghiên cứu ngẫu nhiên và theo hồ sơ thực đã cho thấy stent phủ thuốc an toàn và hiệu quả.

III. ĐIỀU TRỊ HYBRID CHO BỆNH VAN TIM - Điều trị van tim qua catheter được phát triển gần đây trong hầu hết

các bệnh van tim: hở van hai lá, hẹp van ĐMC và bệnh ĐMP ở trẻ em.

- Để sữa chửa hở van hai lá đã có hơn 30 dụng cụ được nghiên cứu và chờ FDA chấp nhận . Trong thực nghiệm, thay prosthese van hai lá và ba lá đang được phát triển và chắc chắn sẽ có mặt trong những năm đến.

- Hẹp van chủ là tổn thương van tim mắc phải hay gặp nhất được điều trị bằng phẫu thuật ở các nước phát triển. Thay van truyền thống để điều trị hẹp van chủ đang được thực hiện theo các khuyến cáo tiêu chuẩn hóa với tiên lượng cực kỳ tốt, đặc biệt ở người trẻ nguy cơ thấp và vẫn sẽ là tiêu chuẩn vàng trong những năm đến.

- Tuy nhiên, kỹ thuật qua catheter đã phát triển thành phương pháp thay thế có giá trị ở bệnh nhân nguy cơ cao, khi mà phẫu thuật được xem là quá xâm nhập và nguy hiểm.

Copyright ©2007 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

Walther T. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:9-15

Cribier-Edwards prosthesis: van xenograft có thể mở rộng ra bằng bóng được đính vào stent kim loại kích thước nhỏ để có thể đưa vào qua catheter

Chỉ có van Cribier-Edwards là

có thể đặt bằng cả 3 kỹ thuật.

Van CoreValve chỉ có thể đặt

bằng kỹ thuật ngược dòng.

Van Edwards SAPIEN có thể

được đặt ngược dòng và qua

mỏm tim

Điều trị hybrid cho bệnh van tim • Ý tưởng điều trị hẹp van chủ qua da được thực hiện trên lâm sàng lần

đầu tiên vào năm 1985 khi Cribier nong van chủ bằng bóng.Sau đó đến năm 2000 cấy van gắn vào stent qua da đã được thực hiện thành công ở người, và vào năm 2002 là thay van chủ qua da thành công ở người.

• Kỹ thuật xuôi dòng: đã được nghiên cứu nhưng không còn được ứng dụng. Catheter với van nhân tạo được đưa qua TM đùi, qua vách liên nhĩ và van hai lá, sau đó được đặt vào van chủ.

• Kỹ thuật ngược dòng:

Catheter với van nhân tạo được đưa qua ĐM đùi đến vị trí van chủ. Kỹ thuật này nhanh và dễ hơn kỹ thuật xuôi dòng nhưng có thể gây tổn thương ĐM đùi hoặc không thể đưa van qua eo ĐMC hoặc qua van chủ bị hẹp.

• Kỹ thuật qua mỏm tim:

Chọc mỏm thất trái qua vết rạch da nhỏ giữa hai xương sườn, catheter có gắn van nhân tạo được đưa vào vị trí van chủ qua lỗ chọc này.

.

SINGH I M et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine

2008;75:805-812

©2008 by Cleveland Clinic



Sơ đồ minh họa kỹ thuật đặt van chủ từ mỏm thất trái



Minh họa từng bước đặt van chủ qua mỏm : (a) đặt van vào vị trí vòng van

Hybrid van/Can thiệp vành qua da - Phương pháp thay thế cho việc mở xương ức để phẫu thuật van đã được đã được ủng hộ để làm giảm tỉ lệ tử vong, hồi phục nhanh và cải thiện thẩm mỹ. Các phương pháp này bao gồm mở xương ức một phần và mở lồng ngực tối thiểu. Bệnh mạch vành đồng thời là chống chỉ định cho phương pháp này vì phẫu thuật cầu nối cùng lúc, do đó phải mở xương ức, lad bắt buột. Điều trị bệnh mạch vành bằng can thiệp qua da , có thể có ưu điểm hơn cầu nối TM hiển , đã tạo cơ hội để nới rộng chỉ định phẫu thuật van với kỹ thuật xâm nhập tối thiểu ở những bệnh nhân đồng thời có bệnh mạch vành.

-Để tránh tuần hoàn tim-phổi ngoài cơ thể , để đặt cannul ngoại biên hay trực tiếp vào ĐMC, cần phải có các cannul đặc biệt riêng cho ĐM và TM; để làm liệt tim xuôi chiều và ngược chiều cần phải có những cannul và catheter nội mạch đặc biệt; và để cặp ngang ĐMC, cần phải có clamp ĐMC qua thành ngực hoặc bít ĐMC qua đường nội mạch được thiết kế đặc biệt.

-Giwois hạn của phẫu thuật van xâm nhập tối thiểu là: cần có kinh nghiệm; thời gian phẫu thuật dài hơn; vết rạch da nhỏ hơn với các dụng cụ khó hơn thông thường; và khó bộc lộ van hơn. Việc thiết lập tuần hoàn tim-phổi nhân tạo và bảo vệ cơ tim có thể mất nhiều thời gian và phức tạp hơn. Việc đuổi khí hoàn toàn có thể trở nên khó khăn hơn.



Rạch da để phẫu thuật van

-Để phẫu thuật van chủ xâm nhập tối thiểu, mở ½ trên xương ức là tiêu chuẩn hiện nay. Để phẫu thuật van hai lá: mở xương ức tối thiểu bên phải hoặc mở ½ dưới xương ức. Phẫu thuật van hai lá bằng robot hổ trợ bằng video có thể được thực hiện qua mở xương ức nhỏ bên phải. Có ít trường hợp phẫu thuật van chủ bằng robot được báo cáo.



Completion Angiogram

IV. ĐIỀU TRỊ HYBRID CHO CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM

• Điều trị rung nhĩ bằng ngoại khoa thường được dành cho bệnh nhân

có chỉ định phẫu thuật van hay cầu nối vành. Các tổn thương được tạo ra hoặc bằng ngoại khao với cắt mở nhĩ (Maze ) hoặc bằng đốt ở thượng tâm mạc hay nội tâm mạc. Có thể đốt bằng nhiệt hay sóng cao tần.

• Điều trị đơn độc rung nhĩ thường là dùng thuốc hay đốt qua catheter, hoặc kết hợp cả hai nếu rung nhĩ đề kháng điều trị.

• Sự phát triển cao hơn của kỹ thuật xâm nhập tối thiểu hay ngực đóng do phẫu thuật viên thực hiện đã nới rộng chân trời cho phẫu thuật rung nhĩ từ thượng tâm mạc, có thể kết hợp với các kỹ thuật nội tâm mạc qua da.

• Các phương pháp ngoại khoa có thuận lợi là nhanh hơn và rộng hơn các kỹ thuật qua da. Tuy nhiên, phương pháp qua da có thể tạo nên một vài tổn thương dễ dàng hơn. Lý tưởng nhất là thực hiện kết hợp với các nhà điện sinh lý học trong phòng mổ để thay đổi điều trị hoặc để đánh giá hiệu quả của những tổn thương được tạo ra. Một vài nhóm nghiên cứu đã sử dụng chiến lược điều trị này theo từng bước.

Hình 3. Hình ảnh xoang vành giồng như hình ảnh CT 3D . Hình ảnh xoang vành có thể nằm trên màn hình flouro giúp phẫu thuật viên hay các nhà can thiệp thao tác dễ dàng trên giải phẫu 3D ( 3 D road map). Nguồn: Dr. Gallagher, Central Baptist Hospital, Lexington, Kentucky, USA

Đặt máy tạo nhịp và ICD

Đặt máy tạo nhịp, ICD đặc biệt

là CRT có thể được tiến hành

tối ưu trong môi trường phòng

mổ hybrid bởi vì phòng mổ

hybrid cung cấp chất lượng

hình ảnh và các góc nhìn tốt

hơn so với C-arm thông

thường và điều kiện vô trùng

tốt hơn so với cathlab thông

thường.

V. LIỆU PHÁP HYBRID ĐỐI VỚI CÁC PHÌNH

ĐMC NGỰC PHỨC TẠP: 1. Thủ thuật tái lập nhánh bên (debranching) phối hợp với Stenting nội mạch

- Hiện tại, phình ĐMC ngực phức tạp hầu hết được điều trị theo phương pháp can thiệp nội mạch, trong khi trước đây phẫu thuật hở được chỉ định khi phương pháp stenting nội mạch không thích hợp vì các lý do giải phẫu của túi phình. -Phối hợp ngoại khoa và can thiệp dành cho nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao nếu phẫu thuật mà lại không đủ đoạn lành ( đầu xa và đầu gần) để đặt stent . - Đối với phình ĐMC ngực đoạn quai, thực hiện cầu nối ĐM chủ-ĐM cánh tay đầu đảm bảo tưới máu các mạch máu não cho phép đặt đầu gần Stent đến phần ngang quai ĐMC. Tính khả thi của phương pháp này được thể hiện ở tỷ lệ tử vong và biến chứng trong giới hạn chấp nhận được, mặc dù biến chứng dò nội mạch sớm cao hơn. Tuy nhiên, diễn tiến của các dò nội mạch này khá thuận lợi, bình thường sau 6 tháng theo dõi (90%). -Phương pháp tái lập nhánh debranching được dùng nhiều hơn trong điều trị các phình ĐMC ngực bụng phức tạp . Theo phương pháp hybrid này thì cầu nối và /hoặc cắm lại các ĐM tạng giúp cho việc đặt Stent đầu xa ở ĐMC bụng. Ở các trung tâm thực hiện với số lượng lớn tỷ lệ thành công sớm cao ( 90 %) với tỷ lệ tử vong chấp nhận được ( từ 3% đến 24%, trung bình là 13%) . Phương pháp này kéo dài và phức tạp và lo ngại liên quan đến sự thông lưu của graft tạng và thận về lâu dài.

Copyright ©2008 American Heart Association

Conrad, M. F. et al. Circulation 2008;117:841-852

A đến C, Minh họa về can thiệp nội mạch ĐMC ngực đoạn xuống

Copyright ©2006 Elsevier Science B.V.

Matalanis, G. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:611-612

(A) graft chia đôi được khâu vào ĐMC lên; (B) 2 stent được đặt qua 1 ống thông ở graft chia đôi; (C) hoàn thành dán phình quai ĐMC


Mangino D. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:156-158

Extraanatomic tái cấu trúc các nhánh ĐM: (a) graft chia đôi và đường vào của Stent ở đoạn ĐMC lên; (b) kết

quả: tái tưới máu các nhánh trên van ĐMC và đóng lổ vào ; (c) chụp mạch: cho thấy vị trí của stent nội mạch và

graft chia đôi thông suốt

Điều trị vỡ phình quai ĐMC không có tuiaanf hoàn tim phổi nhân tạo (off-pump):

extraanatomic hybrid reconstruction

D. Manginoa,*, A. Terrinia, G. Grassib, C. Zussaa


Matalanis G. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:611-612

Loại bỏ hoàn toàn và đông máu túi phình

Kỹ thuật hybrid chuyển vị trí các nhánh của quai ĐMC và đặt Stent graft xuôi dòng để sửa chửa hoàn toàn phình quai ĐMC mà không cần đến tim phổi nhân tạo



A đến C, Dựng hình 3D CT xoắn ốc phương pháp hybrid các ĐM tạng

Hình 6. Dựng hình 3D CT xoắn ốc phương pháp hybrid các ĐM tạng A, Tái phân nhánh

ĐM tạng đọan dưới ĐM thận . Càu nối Chủ- thận Trái xuất phát từ graft dưới thận ( mũi

tên mỏng), và graft chia đôi (cũng xuất phát từ graft dưới thận) làm cầu nối ĐM thân tạng

và ĐM mạc treo tràng trên (mũi tên dày). B, Nhìn từ phía sau mũi tên chỉ chỉ cầu nối Chủ

thận từ graft dưới thận. C, Tái phân nhánh trong điều trị phình DMC ngực Graft chia đôi

xuất phát từ ĐMC lên làm cầu nối cho ĐM thân cánh tay đầu và ĐM cảnh Trái (mũi tên)



A và B, Phương pháp phẫu thuật sửa chửa phình ĐMC ngực

Figure 4. A và B, Các phương pháp phẫu thuật sửa chửa phình ĐMC

ngực

. A, Phương pháp kẹp và khâu với sự hổ trợ của shunt tưới máu mạc treo

,hệ thống tưới máu lạnh cho thậnvà làm mát màng cứng ( không minh

họa). B, Tưới máu xa (left heart bypass) dùng bơm Bio-Medicus có tẩm

heparin để tưới máu đến tận chổ nối ở đoạn quai được kẹp bởi clamp ban

đầu được duy trì qua ĐM đùi rồi sau đó dùng nhiều catheter để cấp máu

khi tái tạo ở đầu xa.

2. Phương pháp Hybrid trong điều trị phình ĐMC ngực phức

tạp: Phương pháp vòi voi đông lạnh

-Phẫu thuật một thì có vết mổ dài và tỷ lệ tử vong cao.

-Phẫu thuật 2 thì đầu tiên đầu tiên cần mở đường giữa xương ức , sau đó

liệt tuần hoàn hạ thân nhiệt, đặt graft vòi voi có thể có sửa chữa hoặc không

đoan quai. Thì 2 ( sửa chữa hoàn toàn) đòi hỏi mở ngực trái hoặc ngực bụng

để gắn đầu xa graft vòi voi vào đoạn ĐMC lành kèm theo khả năng phải cắm

lại các ĐM tạng hoặc ĐM gian sườn

- Đặt Stent nội mạch để hoàn tất đoạn gần tránh mở ngực và có thể cải thiện

tỷ lệ tử vong , biến chứng ở nhóm bệnh hân nguy cơ cao.


Greenberg, R. K. et al. Circulation 2005;112:2619-2626

Stentgraft Talent nằm trong graft vòi voi (ET) đoạn gần, và đầu xa nối với phần thắt eo ĐMC trên thân tạng (aortic banding) được đặt trong thì 1 qua

đường thượng tâm mạc phía sau

Phẫu thuật một thì có vết mổ dài

và tỷ lệ tử vong cao.

-Phẫu thuật 2 thì đầu tiên đầu

tiên cần mở đường giữa xương

ức , sau đó liệt tuần hoàn hạ thân

nhiệt, đặt graft vòi voi có thể có

sửa chữa hoặc không đoan quai.

Thì 2 ( sửa chữa hoàn toàn) đòi

hỏi mở ngực trái hoặc ngực bụng

để gắn đầu xa graft vòi voi vào

đoạn ĐMC lành kèm theo khả

năng phải cắm lại các ĐM tạng

hoặc ĐM gian sườn

- Đặt Stent nội mạch để hoàn tất

đoạn gần tránh mở ngực và có

thể cải thiện tỷ lệ tử vong , biến

chứng ở nhóm bệnh hân nguy cơ

cao.

.


Greenberg, R. K. et al. Circulation 2005;112:2619-2626

Xoắn vặn của vị trí đầu gần là do bản thân đoạn quai bị phình (A) hoặc do graft vòi voi làm biến dạng (B)

Hình . Xoắn vặn của vị trí

đầu gần là do bản thân đoạn

quai bị phình (A) hoặc do

graft vòi voi làm biến dạng

(B). Cùng một bn minh họa ở

hình 3B (CT scan sau mổ.

Chú ý sự kéo dài đoạn ghép

vòi voi. Điều này làm ảnh

hưởng đến việc phân tích

đánh giá ttinhs ổn định của vị

trí ghép nội mạch ( dịch

chuyển) và cho thấy tầm

quan trọng của các mốc X

quang trên vòi voi tại thời

điểm phẫu thuật. L chỉ vị trí

bên.


Di Bartolomeo R. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:671-676

Hình. 2.Hình ảnh CT scan của bênh

nhân bóc tách ĐMC type A mạn tính

sau thủ thuật vòi voi đông lạnh 1

tuần (A, B) và 3 tháng sau mổ (C, D)

. Thời điểm 1 tuần sau mổ lòng giả

quanh đoạn Stent E-vita open bị

huyết khối hoàn toàn, trong khi vẫn

còn tưới máu 1 phần ở đầu xa ĐMC

ngực (A, B). Lòng giả bị huyết khối

hoàn toàn dọc xuống ĐM thân tạng

vào tháng thứ 3 sau mổ (C, D). Khẩu

kính lòng thật trở nên lớn hơn tai vị

trí ĐM thân tạng khi so sánh với 1

tuần sau mổ.

VI. YÊU CẦU CƠ BẢN CỦA PHÒNG MỔ HYBRID • Vị trí Phòng mổ hybrid được dùng bởi đội ngủ gồm PTV, BS tim mạch can thiệp, BS gây mê và

vv. Phòng mổ hybrid nên nằm ngay khu can thiệp và phòng mổ để công tác tổ chức phối hợp

trở nêm thuận lợi. Nếu khu phòng mổ nằm cách xa cathlabs can thiệp thì nên xây dựng Phòng mổ hybrid nằm kế khu mổ hơn.

• Kích thước phòng và chuẩn bị . Phòng mổ hybrid nên rộng hơn một phòng mổ thông thường và nguyên tắc khi phác

thảo là càng rộng càng tôt, vì phòng chứa các thiết bị phương tiện hình ảnh cần nhiều diện tích mà vì các thủ thuật hybrid cần nhiều người tham gia 8 đến 20 người

Ý kiến của các chuyên gia khuyên phồng mổ hybrid mới xây phải có kích thước tối thiểu 70m2. Ngoài ra còn diện tích cho phòng điều khiển và phòng kỹ thuật và phòng rửa tay và chuẩn bj bệnh nhân cũng làm cho diện tích lên tông r cọng là 150m2.

Tùy thuộc theo từng hệ thống, nhưng cung xcaanf bảo đảm cho trần hoặc nền nhà chịu được trọng tải khoảng 650 – 1800.

• Bản vẽ Bản vẽ của phòng mổ hybrid là nhiệm vụ liên quan đế nhiều đối tượng. Các BS và KTV của

nhiều chuyên khoa liên quan phải ngồi lại đưa ra những yêu cầu và tạo nên một bản vẽ chung thỏa mãn các yêu cầu.

Bản vẻ cuối cùng phải được duyệt lại bởi các kiến trúc sư kinh nghiệm và ý kiến của bên bán thiết bị hybrid và hệ thống hình ảnh và thống nhất với các yêu cầu chuyên môn.

Hình 5. Minh họa thiết kế phòng có hệ thông dựng hình ảnh bằng robot. Kích thước phòng mỏ hybrid tối thiểu 70 m2 vì càn rất nhiều thiết bị và nhân lực trong phòng.

http://www.ctsnet.org/portals/endovascular/nutsbolts/Nollert_HypridOR_fig5.html



Phòng mổ Hybrid

VII. KẾT LUẬN -Đ/với các bất thường tim bẩm sinh, can thiệp qua da có thể có nguy cơ cao do choc mạch hay đường đi catheter xoắn vặn . Phương pháp hybrid với chọc thẳng vào tim hoặc mạch máu lớn có thể làm cho việc đặt các dù có kích thước lớn được dể dàng. Trong một số trường hợp, tuần hoàn ngoài cơ thể hay liệt tim có thể bo qua khi làm hybrid - Hybrid phối hợp cầu nối/ can thiệp CABG/PCI có thể được chỉ định ở những bện nhân nguy cơ cao không phải là ứng cử viên cho PT cầu nối thông thường. ở những bn này nếu làm 1 cầu nối xâm nhập tối thiểu MIDCAB với cầu nối ĐM vú trong Trái-LTT LIMA–LAD và can thiệp các mạch máu khác không phải LTT sẽ giảm nguy cơ cho bn. Với thế hệ các Stent phủ thuốc có tỷ lệ tái hẹp thấp hơn Stent trần, stent phủ thuốc có thể là một sự thay thế đúng dắn cho các graft TM hiển vì tỷ lệ thông suốt của stent cao hơn TM khi làm so sánh sau 1 năm . -Hybrid phối hợp thay van và can thiệp là một thay thế xứng đáng cho phương pháp thay van/ cầu nối thông thường valve/CABG ỏ bn có nguy cơ cao , đặc biệt là ở những bn sau hội chứng vành cấp và trên bn càn thay lại van. -Hybrid điều trị rung nhĩ kết hợp phương pháp đốt qua da và phương pháp PT thượng tâm mạc. Một số trung tâmddax kết hợp PT và đốt triệt bỏ qua da trong cùng 1 thì. Có thể có lab EP hybrid để thực hiện các phương pháp này trong 1 thì vói mapping trong mổ. -Phương pháp cắm lại các nhánh ĐM làm cho việc đặt Stent nội mạch ở những trường hợp không có đủ đất để dặt Stent khả thi hơn. Thông thơngf những bn này có nguy cơ rất cao nếu phải mổ hở và vì vị trí giải phẫu của túi phình không thích hợ cho việc đặt Stent. Các phương pháp này được áp dùng rất nhiều trong các trường hợp phình bóc tách ngực bụng phức tạp. -Tương lai của ngành phẫu thuật tim và can thiệp đang hướng đến là kết hợp nhau đẻ có phương pháp điều trị tối ưu cho bênh nhân với những tổn thương phức tạp. Mặc dù các phương pháp hybrid còn phụ thuộc vào tiến bộ kỹ thuật, tiens bộ kỹ thuật can thiệp qua da và xâm nhập tối thiểu và yêu cầu phải có phòng mổ hybrid, nhưng thực sự trở ngại lớn nhất là khả năng các BS tim mạch và phẫu thuật viên có têể làm việc chung với nhau, ràng buộc với nhau theo quan điểm ‘suy nghĩ hybrid’ phối hợp chặt chẽ giữa 2 chuyên khoa. Chúng tôi tin rằng sự sẳn sàng và khả năng tạo ra văn hóa họp tắc là thử thách lớn nhất để tạo ra một sự phối hợp hybrid thành công . Hãy suy nghĩ là tất cả chúng ta là những nhà can thiệp tim mạch với những công cụ khác nhau.

Abbreviations and Acronyms

-Abbreviations and Acronyms AF = atrial fibrillation BMS = bare-metal stent(s) CABG = coronary artery bypass grafting DES = drug-eluting stent(s) LAD = left anterior descending coronary artery LIMA = left internal mammary artery MIDCAB = minimally invasive direct coronary artery bypass grafting OPCAB = off-pump coronary artery bypass PCI = percutaneous coronary intervention SVG = saphenous vein graft TECAB = totally endoscopic coronary artery bypass grafting TLR = target lesion revascularization


Kuki, S. et al. Circulation 2002;106:I-253-I-258

Schematic illustration of a modified elephant trunk procedure

phẫu thuật tim mạch “kết hợp”: tốt cho cả hai...

Documents