รหสประจ าตวสอบ

ใบสมครคดเลอกบคคลเพอบรรจและแตงตงใหด ารงต าแหนงผอ านวยการสถานศกษา สงกดส านกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน

คณะกรรมการศกษาธการจงหวดภเกต *************************************************

1.ชอผสมคร (นาย/นาง/นางสาว)............................................................ ชอสกล................................................................. เลขประจ าตวประชาชน ………………………………………………………………………………………………………………………………....................... ปจจบนรบราชการในต าแหนง.................................................สถานศกษา/หนวยงาน.....................................................................

อ าเภอ/เขต....................................... จงหวด................................ สงกด ( ) ส านกงานเขตพนทการศกษา......................................... ( ) ส านกบรหารงานการศกษาพเศษ ชวยราชการ (ถามโปรดระบ)...........................................................................................2. คณวฒการศกษา......................................................................... สาขาวชา........................................................................................... 3. วทยฐานะหรอระดบต าแหนงเทยบเทา...............................................................................................................................................4. เรมรบราชการเมอวนท...............เดอน.........................พ.ศ. ................. ในต าแหนง.................................ระดบ.............ขน..........บาท

สถานศกษา/หนวยงาน.................................อ าเภอ..............................จงหวด................................สงกด............................................ รวมอายราชการ...................ป.........................เดอน............................วน (นบถงวนสดทายของการรบสมคร)

5. ภมล าเนา (ตาม ทร.14) จงหวด........................................................ตงแตวนท...............เดอน.......................... พ.ศ........................... รวม.............ป.............เดอน............วน (นบถงวนสดทายของการรบสมคร) 6. การด ารงต าแหนงปจจบน ใหท าเครองหมายใน ใน ( ) ตงแตขอ 6.1 – 6.4 เพยงชองเดยว

(ตามรายละเอยดตวชวด องคประกอบการประเมน และคะแนนการประเมน ภาค ข ความเหมาะสมกบต าแหนง) 6.1 ( ) รองผอ านวยการส านกงานเขตพนทการศกษา

( ) ผชวยผอ านวยการส านกงานเขตพนทการศกษา ( ) เจาหนาทบรหารการศกษาขนพนฐาน ( ) รองผอ านวยการสถานศกษา ( ) บคลากรทางการศกษาอนตามมาตรา 38 ค. (1) (2) ซงด ารงต าแหนงผอ านวยการกลมหรอผอ านวยการหนวย

6.2 ( ) ขาราชการครผรกษาการในต าแหนงผอ านวยการสถานศกษาหรอเคยรกษาการในต าแหนงผอ านวยการสถานศกษา 6.3 ( ) ขาราชการครทไดรบมอบหมายใหปฏบตหนาทหวหนากลมสาระหรอหวหนากจกรรมพฒนาผเรยนหรอหวหนาระดบ หรอหวหนาสายชนหรอหวหนาฝาย หรอหวหนางานตามโครงสรางการบรหารสถานศกษา หรอบคลากรทางการศกษาอน ทไดรบมอบหมายใหปฏบตหนาทหวหนากลม หรอหวหนาหนวย หรอผอ านวยการกลม หรอผอ านวยการหนวย ตามโครงสรางของส านกงานเขตพนทการศกษา 6.4 ( ) ขาราชการครหรอบคลากรทางการศกษาอน

7. ระยะเวลาทมประสบการณในการบรหารด ารงต าแหนงหรอเคยด ารงต าแหนง ตามโครงสรางของสวนราชการ 1) ต าแหนง...............................................................................เมอวนท.........................................ถงวนท............................... เปนเวลา.........ป...........เดอน..............วน (นบถงวนรบสมครวนสดทาย) 2) ต าแหนง...............................................................................เมอวนท..........................................ถงวนท.............................. เปนเวลา.........ป...........เดอน..............วน (นบถงวนรบสมครวนสดทาย) 3) ต าแหนง...............................................................................เมอวนท..........................................ถงวนท.............................. เปนเวลา.........ป...........เดอน..............วน (นบถงวนรบสมครวนสดทาย) 4) ต าแหนง...............................................................................เมอวนท..........................................ถงวนท.............................. เปนเวลา.........ป...........เดอน..............วน (นบถงวนรบสมครวนสดทาย) 5) ต าแหนง...............................................................................เมอวนท..........................................ถงวนท.............................. เปนเวลา.........ป...........เดอน..............วน (นบถงวนรบสมครวนสดทาย) รวมระยะเวลาทมประสบการณในการบรหาร......................ป..........................เดอน...................วน

4 2 1

-2-

8. การรกษาวนย (การถกลงโทษทางวนยมายกเวนตาม พ.ร.บ. ลางมลทน) โดยท าเครองหมาย ลงใน ( )ทก าหนดเพยงชองเดยว

( ) ไมเคยเปนผถกลงโทษทางวนย หรอไมเตยถกลงโทษเพราะประพฤตผดจรรยาบรรณวชาชพ ( ) เคยถกลงโทษทางวนย แตไดรบการยกเวนตามกฎหมายวาดวยการลางมลทน ( ) เคยถกลงโทษทางวนย

9. ผลการเลอนขนเงนเดอน 1) ไดรบการเลอนขนเงนเดอน 2 ขน ยอนหลง 10 ป จ านวน.........................ครง 2) ไดรบการเลอนเงนเดอนเปนรอยละระดบดเดนยอนหลง 10 ป จ านวน.........................ครง

10.หลกฐานทแนบใบสมครเขารบการคดเลอก ( ) 1. ใบสมคร ( ) 2. ส าเนาสมดประวต หรอ ส าเนา ก.พ.7 หรอ ส าเนา ก.ค.ศ. 16 จ านวน 1 ชด ( ) 3. รปถายหนาตรง 1 นว ซงถายไวไมเกน 6 เดอน จ านวน 3 รป ( ) 4. ส าเนาปรญญาบตรหรอหนงสอรบรองคณวฒทผมอ านาจอนมตใหส าเรจการศกษาแลว จ านวน 1 ฉบบ ( )5. ส าเนาใบอนญาตประกอบวชาชพผบรหารสถานศกษา ทยงไมหมดอาย พรอมฉบบจรง จ านวน 1 ฉบบ ( ) 6. ส าเนาทะเบยนบาน จ านวน 1 ฉบบ ( ) 7. หลกฐานการเปลยนชอ ชอสกล (ถาม) จ านวน 1 ฉบบ ( )8. เอกสารประกอบการประเมนตามรายละเอยดตวชวด ภาค ข ความเหมาะสมกบการปฏบตงานในหนาท องคประกอบท 1 การประเมนประวตและประสบการณ, องคประกอบท 2 การประเมนผลงาน จ านวน 5 ชด ( ) 9. รายงานผลการด าเนนงาน ภาค ข ความเหมาะสมกบการปฏบตงานในหนาท องคประกอบท 3การประเมนศกยภาพ ขอ 3.1 จ านวน 5 ชด และขอ 3.2 เอกสารประเมนโดยทางลบ ของผบงคบบญชาและเพอนรวมงาน ( ) 10 วสยทศนแนวทางการพฒนาสถานศกษา ตามรายละเอยดภาค ค ความเหมาะสมกบต าแหนง องคประกอบขอ 1 จ านวน 5 ชด

หมายเหต ส าเนาเอกสารทกฉบบใหรบรองส าเนาถกตอง และลงชอก ากบทกหนา

11. สถานทตดตอไดสะดวก...................................................................................................................................................................... หมายเลขโทรศพททท างาน........................................................หมายเลขโทรศพททบาน.............................................................. หมายเลขโทรศพทมอถอ..................................................................................................................................................................

1. ขาพเจาไดศกษาและไดรบรายละเอยดหลกเกณฑและวธการคดเลอกบคคลใหด ารงต าแหนงผอ านวยการ สถานศกษา สงกดส านกงานคณะกรรมการการศกษาขนพนฐาน ตามหลกเกณฑและวธการท ก.ค.ศ. ก าหนด ตามหนงสอ ส านกงาน ก.ค.ศ. ท ศธ 0206.6/ ว 21 ลงวนท 20 พฤศจกายน 2561 จนเขาใจอยางชดเจนและยอมรบทจะปฏบต ตามหลกเกณฑดงกลาวทกประการ

2.ขาพเจาไดรบทราบวาหากขาพเจาไดรบการบรรจและแตงตงตามหลกเกณฑและวธการท ก.ค.ศ. ก าหนด ตองไดรบการประเมนผลการปฏบตงานในหนาทเปนระยะเวลา 1 ป ตามองคประกอบ ตวชวด คะแนนการประเมน และวธการประเมนสมฤทธผลการปฏบตงานในหนาท ตามท กศจ.ภเกต ก าหนด

หากมผลการประเมนไมผานเกณฑการประเมน ใหด าเนนการตามมาตรา 71 แห งพระราชบญญตขาราชการครและบคลากรทางการศกษา พ.ศ. 2547 และตามกฎ ก.ค.ศ. วาดวยการสงใหขาราชการครและบคลากรทางการศกษารบเงนเดอนในอตราก าลงทดแทน พ.ศ. 2551

-3-

3. ขาพเจาขอรบรองวาขาพเจาเปนผมคณสมบตตรงตามประกาศรบสมครเขารบการคดเลอกและขอความทขาพเจาแจงไว

ในการสมครนถกตอง และเปนความจรงทกประการ หากมการตรวจสอบภายหลงพบวา ขอมลขางตนไมตรงกบความเปนจรง ใหถอวาเปนการรายงานเทจตอผบงคบบญชา และขาพเจาจะไมเรยกรองสทธใดๆ ทงสน

ลงชอ................................................................ผสมคร (................................................................)

วนท..............เดอน มกราคม พ.ศ..2562

ความเหนของผบงคบบญชาชนตน ขอรบรองวาคณสมบต ประวต และผลงานของผสมคร ถกตองและเปนจรงทกประการ

(ลงชอ)................................................................ (................................................................) ต าแหนง...........................................................

เฉพาะเจาหนาท บนทกของเจาหนาทผสมคร ความเหนของคณะกรรมการตรวจสอบคณสมบต

ผสมครไดเสนอใบสมครและแนบหลกฐานไวถกตอง

ครบถวนแลว

ลงชอ..............................................................

(.............................................................)

ต าแหนง .......................................................

ผรบสมคร

ไดตรวจสอบคณสมบตของผสมครแลวเหนวา

( ) มคณสมบตครบถวนตามประกาศรบสมคร

( ) ขาดคณสมบตเนองจาก

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

ลงชอ..............................................................

(.............................................................)

ต าแหนง .......................................................

ประธานกรรมการตรวจสอบคณสมบต