physiologie de l’appaeil digestif n°1 : gÉnÉralitÉ · 2021. 2. 5. · physiologie de...
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MED0403-Appareil Digestif
Pr Thiéfin
S4-21/01/21
Rania RAJHI/Sinem OZCAN
Correcteur : Alexis ARVOIS
PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL DIGESTIF N°1 : GÉNÉRALITÉ
Remarque : Le prof précise avant le début du cours que le poly de physiologie digestif sur Moodle n’est pas à apprendre
(étant plus précis et plus détaillé, il est seulement là pour détailler les notions que nous allons voir en physiologie
digestive cette année). Il précise, également, qu’il y aura des questions seulement sur les notions qu’il abordera dans
les diapositives et qui figureront dans les ronéos
L’ensemble des informations exposées dans ce cours sont utiles pour comprendre les pathologies abordées par la suite
et comprendre comment agissent les différents traitements qui nous seront exposés.
INTRODUCTIONS :
La nourriture est indispensable à la vie. Les cellules ont besoin d’énergie et de matériaux pour construire les tissus de
notre organisme et les réparer lorsqu'ils sont lésés. Cette énergie et ces matériaux sont donc fournis à notre organisme
par l’alimentation, processus en 2 temps :
1) La digestion
Il s’agit d’un processus transformant les molécules
complexes des aliments (exemples : les polysaccharides,
les lipides complexes, les protéines) en molécules plus
simples : les nutriments. (qui vont pouvoir subir l’étape
d’après)
2) L’absorption
Ces nutriments vont, ainsi, pouvoir être absorbés par les
entérocytes au niveau de l’intestin pour passer soit dans
le sang, soit dans la lymphe et ainsi, être véhiculés
jusqu’aux cellules de l’organisme où ils seront utilisés.
I-Généralité
Il y a, ainsi, deux étapes successives dans la physiologie digestive :
1- La digestion
Ce terme désigne : l’ensemble des mécanismes physiques
(la motricité) et chimiques (processus enzymatiques de
transformations moléculaires) qui transforment les
aliments afin de les rendre propres à l’absorption.
2-L'absorption
Elle désigne l’ensemble des mécanismes qui permettent le
passage des produits simples de la digestion (les nutriments
libérés par la digestion), de l’eau et des électrolytes (qui eux
sont non soumis à la digestion) de la lumière vers le milieu
intérieur et être transportés soit par la circulation sanguine
soit par la lymphe (pour les lipides).
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A- La digestion
Pour la digestion, nous avons un ensemble de mécanismes moteurs et chimiques.
Les mécanismes chimiques Les mécanismes moteurs
En même temps et en parallèle des mécanismes moteurs, de façon coordonnée vont intervenir un certain nombre de processus chimiques : -Au niveau de la cavité buccale, le premier est la sécrétion de salive qui va lubrifier le bol alimentaire et lui permettre de progresser facilement dans l’œsophage puis l’estomac
- Au niveau l’estomac : sécrétion très particulière de l’acidité
-Au niveau de l’intestin grêle :
• La sécrétion de bile qui est la sécrétion exocrine du foie puis
• la sécrétion pancréatique qui contient des enzymes multiples protéolique, lipolytique, colitique.
• la sécrétion intestinale : sécrétion enzymatique par la muqueuse intestinale elle-même.
-Enfin, dans le colon : il abrite plusieurs milliers de bactéries qui vont jouer un rôle dans la digestion des fibres alimentaires.
Les mécanismes moteurs sont représentés en premier lieux par la mastication puis la déglutition qui permet le passage du bol alimentaire depuis la bouche jusqu’à l’estomac. Ensuite, au niveau de l’estomac, nous avons des mécanismes de stockage et de vidange qui permettent de déverser les aliments au niveau de l’intestin grêle. Puis le bol alimentaire va progresser de l’intestin grêle jusqu'au colon par le péristaltisme intestinal. Enfin, les déchets vont être éliminés par un processus moteur de défécation.
➔ Il s’agit d’un phénomène extrêmement complexe qui doit être parfaitement contrôlé pour permettre la
succession des évènements moteurs mais aussi pour que les phénomènes sécrétoires soient cohérents par
rapport aux phénomènes moteurs (exemple : la sécrétion biliaire pancréatique est activée par la présence
d’aliments dans le tractus digestifs).
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B-L 'Absorption
Pour ce qui est de l’absorption, voici un schéma résumant
les mécanismes qui seront vus ultérieurement :
Description de l’absorption : L’absorption survient après
la phase de digestion. Elle commence avec le passage des
nutriments dans les entérocytes de l’intestin grêle pour
arriver au pôle basal dans le milieu intérieur. Les
nutriments vont ensuite être transportés par la
circulation sanguine ou lymphatique. En ce qui concerne
l’eau, les électrolytes, les minéraux et les vitamines, eux
ne sont pas digérés et sont donc absorbés directement
pour passer dans l’organisme et être distribués aux
différentes cellules de l’organisme.
II-ANATOMIE DE L’APPAREIL DIGESTIF
Nous allons rester très sommaire dans cette description anatomique.
L’appareil digestif est composé du tube
digestif et des organes annexes. Il
commence par la bouche et se termine
par l’anus.
Les différentes parties du tube digestif
sont : La cavité buccale, le carrefour aéro
digestif, le pharynx, l’œsophage,
l’estomac, le grêle, le colon, le rectum et
l’anus.
Tout le long du tube digestif arrive diverses sécrétions provenant des organes annexes qui sont :
Les glandes salivaires
Déversent leurs sécrétions au niveau de la cavité buccale. Au niveau
de cette cavité, on retrouve également des organes annexes : les
dents et la langue qui possèdent un rôle mécanique de broyage des
aliments
Foie Sécrète la bile via les voies biliaires
Vésicule biliaire Stocke la bile entre les prises alimentaires (mécanisme qui sera décrit
ultérieurement)
Pancréas Délivre dans le deuxième duodénum le suc pancréatique qui contient
différentes enzymes nécessaires à la digestion.
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III-HISTOLOGIE DE LA PAROI DIGESTIF
La paroi digestive est composée sur toute sa longueur de 4 couches/composantes :
− 1ère : la muqueuse, qui comporte un épithélium de surface et en dessous, un tissu conjonctif appelé chorion. Elle
est séparée des sous muqueuses par une fine couche de cellules musculaires lisses appelée : musculaire
muqueuse.
− 2eme : la sous muqueuse, est formée de tissu conjonctif traversé par des vaisseaux et des nerfs.
− 3eme : La musculeuse, qui comporte deux parties :
• Une couche circulaire interne : qui réduit le calibre de l’intestin lorsqu’elle se contracte
• Une couche longitudinale externe : qui réduit la longueur de l’intestin lorsqu’elle se contracte
− 4eme : cette dernière couche est représentée soit par une séreuse soit par une adventice :
• Une séreuse, c’est un épithélium qui recouvre le tube digestif, c’est le cas du tube digestif intra-
abdominale qui est recouvert par le péritoine (qui est, donc, un épithélium).
• L’adventice, c’est un tissu conjonctif dense sans épithélium qui entoure le tube digestif. Ainsi, l’œsophage
thoracique est recouvert par une adventice (donc non recouvert d’un épithélium).
A retenir : pas d’épithélium (donc de l’adventice) autour du tube digestif thoracique et un épithélium (donc une
séreuse) autour du tube digestif intra-abdominale.
Cette image (ci-contre) représente ce que nous avons décrit
précédemment mais avec une disposition plus proche de la
réalité.
On y aperçoit :
− la muqueuse et la sous muqueuse,
− l’orientation des fibres musculaires de la musculeuse
circulaire interne qui nous montre bien que lorsque
celles-ci se contractent, le calibre de l’intestin va être
réduit
− Les fibres musculaires de la musculeuse longitudinale
externe qui se disposent dans le sens de l’intestin et
lorsqu’elles se contractent, on observe une réduction
de la longueur de l’intestin.
− Enfin à l’extérieur, si cette photo représente par exemple une portion d’intestin grêle, on retrouve bien une
séreuse (et non une adventice) c’est-à-dire à l’épithélium qui correspond au péritoine
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Bien sûr si la disposition générale est la même sur
toute la longueur du tube digestif, il y a des différences
en fonction des niveaux et la principale se retrouve au
niveau de l’épithélium de surface qui recouvre le tube
digestif (sa composition):
-l’œsophage : épithélium pluristratifié
-l’estomac : couche monocellulaire qui s’organise sous
forme de glande qui vont sécréter l’acide de l’estomac
-l’intestin grêle : on a un relief de villosités qui joue un
rôle capital dans l’absorption.
- le colon : on retrouve un système glandulaire avec
un épithélium monocellulaire.
En résumé, la disposition générale est la même sur toute la longueur avec 4 couches mais des différences dans les
fonctions de l’épithélium qui recouvre chacun des segments du tube digestif.
IV-LES SYSTEMES DE REGULATION :
Comme vu précédemment, il existe des phénomènes simultanés et séquentiels qui doivent être régulés parfaitement.
Ainsi, cette régulation doit être très précise et fait intervenir 3 types de régulations : endocrine, paracrine, et
neurocrine.
A-La régulation endocrine :
La cellule endocrine synthétise et sécrète des hormones qui sont
déversées dans la circulation générale et à partir de là, elles vont
atteindre les cellules cibles à distance en se fixant sur des récepteurs
spécifiques et ainsi, moduler l’activée de la cellule, c’est-à-dire soit
l’activer et soit l’inhiber en fonction des cas.
B-La régulation paracrine :
Il s’agit d’une régulation de proximité. Dans ce cas, le médiateur ne passe
pas par la circulation générale mais agit sur des cibles situées dans son
voisinage immédiat. Le résultat est le même que la régulation endocrine,
lorsque le médiateur se fixe sur son récepteur, la cellule cible va voir son
activité modifiée (activée ou inhibée)
C-La régulation neurocrine :
Le neurone libère un neuromédiateur qui se fixe sur la cellule cible, qui va
soit la stimuler (contraction) soit l’inhiber (relaxation).
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Il y a donc plusieurs mécanismes de régulation mais la
complexité des choses c’est que ces mécanismes
interagissent entre eux. Prenons l’exemple de la
régulation de la sécrétion acide dans l'estomac, la
cellule possède différents types de récepteurs et est
soumise à différentes régulations : endocrine, paracrine
et neurocrine; on a ainsi, une régulation multiple et
plusieurs interactions entre les différents systèmes de
régulation, c’est à dire que les hormones libérées par les
cellules endocrines peuvent agir sur les cellules
paracrines (pour les stimuler ou les inhiber) et peuvent
également libérer des neurotransmetteurs qui agissent
sur les neurones du système neurocrine pour moduler
leur activité. Nous avons, également des interactions,
neurocrine-paracrine et paracrine-endocrine.
V-BASES FONDAMENTALES DE LA MOTRICITÉ DIGESTIVE :
A-Généralité
La motricité digestive a deux versants(fonctions) principaux :
-LE PERISTATISME : pour faire progresser le contenu du
tube digestif de la bouche a l’anus et l’évacuation des
déchets. Le péristaltisme est assuré par des contractions
propulsives, c’est-à-dire une onde de contraction qui se
déplace de proche en proche et qui pousse le contenu
luminal pour le faire progresser. Ces contractions sont
extrêmement bien coordonnées et parfaitement
régulées. Elle se fait toujours dans le sens ORAL-ABORAL
c’est-à-dire du haut vers le bas.
-LE BRASSAGE : pour le mélange du contenu intestinal
avec diverses sécrétions (qui vont permettre les
processus enzymatiques) pour permettre une absorption
optimale des nutriments. Le brassage est quant à lui, composé de contractions segmentaires, qui sont des contractions
sur place (non propulsives) permettant le mélange du bol alimentaire et des sécrétions pour permettre les interactions
entre les 2.
La motricité digestive repose sur 3 acteurs qui sont présents dans la paroi du tube digestif :
-les cellules musculaires lisses (cellules effectrices) : qui
vont se contracter et qui seront responsables des effets
mécaniques. Elles sont sous la dépendance des cellules
interstitielles de Cajal.
-les cellules interstitielles de Cajal (cellules pace maker)
: qui sont responsables de la fonction automatique
(indépendamment de notre volonté) de la motricité
digestive.
-Le système nerveux entérique : ce système module
l’activité des cellules de Cajal.
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B- Les cellules musculaires lisses
Les cellules musculaires lisses représentent
l’essentielle de la musculature du tube digestif, avec
la couche circulaire interne et longitudinale externe,
sauf au niveau des extrémités du tube digestif où la
musculature est représentée par des muscles striés (
et non des muscles lisses), notamment au niveau du
pharynx jusqu’au tiers supérieur de l’œsophage pour
l’extrémité supérieure et du sphincter anal externe
pour l’extrémité inférieure (ce qui est une très bonne
chose puisque les muscles lisses ne répondent pas à
la volonté, alors que les cellules musculaires striées
si, ce qui permettra notamment les phénomènes de
déglutition et de défécation qui sont volontaires).
Entre ces 2 extrémités, la musculature est composée
des cellules musculaires lisses.
Cela est assez important à savoir puisqu’il y a un certain nombre de pathologie qui vont toucher les muscles striés et
pas les muscles lisses et inversement.
-Distinction entre cellule musculaire lisse et cellule musculaire strié :
Nous pouvons faire la distinction entre les cellules musculaire lisses et les cellules musculaires striées selon plusieurs
aspects : morphologique, mode d’excitation et mode de couplage électromagnétique. Cependant, dans les deux cas
la contraction est basée sur l’interaction entre les filaments fins d’actine et épais de myosine induite par une
augmentation du calcium intracytoplasmique. Le processus de contraction de base est le même.
-Différences morphologiques
CELLULES MUSCULAIRES LISSES CELLULES MUSCULAIRES STRIEES
FORME Cellules mononuclées fusiformes
Cellules plurinucléées en fibre
(noyaux en très nombreuses
quantités)
LONGUEUR 500 à 200 µm Plusieurs dizaines de centimètres
ORGANISATION
Filaments d’actine fixés sur des
corps denses (au niveau des
membranes et du cytoplasme) et
en relation avec la myosine (pas
d’aspect strié)
Organisation des filaments d’actine
et de myosine en sarcomères (donne
l’aspect strié)
IMAGE
REMARQUE Lors de la contraction, la cellule musculaire prend une forme irrégulière
Lors de la contraction, la cellule musculaire striée diminue simplement dans sa longueur et reste régulière
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-Différence de mode d’excitations :
Une fibre musculaire striée est en étroit contact avec les neurones au niveau de la plaque motrice avec présence de
neuromédiateur au niveau de cette synapse.
Pour la fibre musculaire lisse, il n’y a pas de plaque motrice. Les neurones passent au voisinage (synapse en passant)
des cellules musculaires lisses et libèrent à distance les neuromédiateurs à partir de renflements que l’on appelle :
varicosités. Les neuromédiateurs libérés se fixent, ainsi, au niveau de leurs récepteurs.
-Différence de mode de couplage électromécanique :
Les muscles lisses du tube digestif forment des
faisceaux de 10 à 15 de cellules c’est-à-dire des
groupes de cellules musculaire lisses étroitement
unies les unes avec les autres. Ces cellules sont
reliées entre elles par des jonctions communicantes
appelées : gap jonction. Ces jonctions vont ainsi
permettre de transmettre immédiatement les influx
électriques (explication : lorsqu’une cellule est
stimulée dans le faisceau, elle va ainsi pouvoir
stimuler toutes les autres cellules par les jonctions
communicantes). Cela forme ainsi, un syncytium
fonctionnel qui aura pour conséquence de
synchroniser la contraction sur l’ensemble du
faisceau en même temps et donc de donner une
contraction cohérente.
C- Les cellules interstitielles de Cajal
Comme dit précédemment, les cellules musculaires
lisses, sont sous la dépendance des cellules interstitielles
de Cajal. Ces dernières sont les cellules pace maker du
tube digestif et sont responsables de la motricité
automatique du tube digestif, indépendante de notre
volonté. Elles sont présentes dans la couche musculeuse
entre la couche circulaire interne et longitudinale
externe et au sein des deux couches également.
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Elles ont la particularité d’avoir la même origine embryologique que les
cellules musculaires lisses mais possèdent une différenciation différente lors
du développement embryonnaire. Elles contiennent très peu de myosine et
d’actine et donc aucune activité de contraction. En revanche, elles
possèdent une activité électrique automatique, c’est à dire qu'elles
possèdent des propriétés membranaires qui vont faire varier la différence de
potentiel transmembranaire (cellules pace-maker)
Elles forment un réseau interconnecté par des gap jonctions les unes entre
les autres et sont également liées aux cellules musculaires lisses par ces
mêmes jonctions. Cette organisation en réseau va permettre de transmettre
l’activité électrique automatique des cellules de Cajal aux cellules
musculaires lisses.
Elles possèdent des propriétés membranaires qui
vont faire varier la différence de potentiel
transmembranaire qui est à la base de l’ordre de –
60mV mais qui grâce à des mouvements ioniques
transmembranaires va être le siège de
dépolarisations régulières qu’on appelle les ondes
lentes. Ces ondes lentes via les jonctions
communicantes vont être transmises aux cellules
musculaires lisses. Ainsi, les cellules musculaires
lisses vont suivre l’activité des cellules de Cajal
puisque que ce sont les cellules de Cajal qui sont à
l’origine des ondes lentes.
Ainsi, les cellules musculaires lisses vont subir des
dépolarisations synchrones et régulières dont l’origine
provient des cellules de Cajal de sorte que les cellules
musculaires lisses ont un rythme électrique de base que
l’on peut enregistrer mais qui n’a pas de traduction
mécanique mais qui est une activité électrique appelée :
rythme électrique de base.
Rappel : La cellule musculaire lisse se contracte lorsque le
potentiel de membrane diminue pour atteindre un
certain seuil appelé le seuil d’excitation mécanique.
Lorsque la dépolarisation est suffisante, il y a alors un
afflux de calcium dans le cytoplasme et la cellule se
contracte par interaction entre les filaments d’actine et
de myosine.
Les ondes lentes transmissent pas les cellules de Cajal sont des ondes de dépolarisation insuffisantes pour entrainer
une contraction. Le rythme électrique de base n’est pas un rythme de contraction. En revanche, lorsque des potentiels
d’action se surajoutent à ces ondes lentes, on peut alors atteindre le seuil d’excitation mécanique (donc afflut de
calcium dans le cytoplasme) et permettre la contraction de la cellule.
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Ces potentiels d’actions surajoutés, vont être induits par des stimulus qui peuvent être neurologiques, paracrines ou
endocrines. Ces stimulations ne vont engendrer une contraction SEULEMENT SI elles se surajoutent/ se greffent sur
une onde lente : pas de contraction si les stimulus interviennent entre les ondes lentes puisqu'elles ne pourront pas
atteindre le seuil d’excitation mécanique.
En résumé : les cellules de Cajal vont transmettre le rythme électrique de base grâce à leur activité pace maker. Il n’y
a pas d’activité pace maker aux niveaux des cellules musculaires lisses mais on retrouve le rythme électrique de base
transmis par les cellules de Cajal. Lorsque les potentiels d’actions se fixent sur les ondes lentes, les cellules musculaires
lisses se contractent. Donc s’il n’y a pas de cellules de Cajal, il n’y a pas d’ondes lentes et donc pas de seuil atteint et
donc pas de contraction.
VI-SYSTEME NERVEUX ENTERIQUE
Ce système nerveux entérique possède un rôle important
dans la coordination de la contraction d’un segment à
l’autre.
Il s’agit de l’ensemble des neurones qui se situent dans la
paroi du tube digestif. C’est un ensemble de neurones
considérable puisqu’il représente environ 100 000 000
neurones (il y a autant de neurones dans le tube digestif
que dans la moelle épinière).
C’est un système important et très complexe qui est
responsable du fonctionnement coordonné du tube
digestif indépendamment du système nerveux central.
Cela a été montré expérimentalement en coupant et en
isolant un morceau du tube digestif et que l’on a conservé dans un milieu expérimental, on pouvait remarquer que le
morceau de tube digestif ex vivo conservait une motricité et un péristaltisme intestinal coordonné de proche en proche
allant du segment oral au segment aboral (du haut vers le bas). Cette coordination du péristaltisme est rendue
possible grâce à ces neurones contenus dans le tube digestif notamment appelés : cerveau intestinal de façon abusive
car ce système nerveux entérique n’a aucune capacité d’apprentissage.
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Les neurones de ce système sont regroupés sous
forme de plexus c’est à dire de micro ganglions qui
regroupent des corps neuronaux (ce sont les micro
ganglions) qui sont reliés les uns aux autres par des
axones pour avoir une activité coordonnée. Ils se
regroupent à deux niveaux :
-sous la muqueuse : appelé alors plexus sous
muqueux ou plexus de Meismer. Ce plexus sous
muqueux, va impacter le fonctionnement de la
muqueuse et en particularité celui de l’épithélium
pour contrôler les sécrétions et le flux sanguin.
-dans la musculeuse, entre la couche longitudinale
externe et circulaire interne : appelé alors plexus
myentérique ou plexus de Auerbach. Le plexus
myentérique va jouer un rôle vital dans la
coordination de la contraction des cellules
musculaires lisses de la couche circulaire interne et
longitudinale externe.
Voici une représentation, plus proche de la réalité :
Description de l’image : nous pouvons voir la muqueuse
avec les villosités (il s’agit donc de l’intestin grêle), en
dessous la sous muqueuse, ensuite la couche musculaire
circulaire interne et la couche musculaire longitudinale
externe. Nous pouvons voir au niveau de la sous
muqueuse, le plexus sous muqueux avec des micros
ganglions reliés entre eux par des axones et le plexus
myentérique entre la couche circulaire interne et
longitudinale externe, avec des micro ganglions qui eux
aussi sont reliés les uns avec les autres par des axones.
Ce système nerveux entérique va interagir avec les cellules musculaires lisses et les cellules de Cajal selon le système
décrit précédemment. En effet, il ne s’agit pas de plaque motrice mais d’une transmission par des synapses en
passant. Les neurones du système nerveux entérique sont le siège de varicosités qui contiennent des
neuromédiateurs, ces neuromédiateurs sont libérés dans le tissu conjonctif qui entoure les fibres musculaires et vont
atteindre par proximité les récepteurs situés à leur surface.
Lorsque la cellule musculaire lisse n’est pas stimulée, elle
est le siège du rythme électrique de base et elle ne se
contracte pas car ces dépolarisations sont insuffisantes
pour permettre un afflux de calcium à l’origine de la
contraction. Lorsque le système nerveux entérique
stimule la cellule musculaire lisse par des
neuromédiateurs (par le processus de synapses en
passant), vont apparaitre des potentiels d’actions qui
lorsqu’ils se fixent sur les ondes lentes, permettent la
contraction. Donc nous avons un rythme de contraction
totalement déterminé par le rythme électrique de base.
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Le système nerveux entérique va provoquer la contraction des
cellules musculaires lisses mais il va aussi coordonner cette
contraction pour qu’elle se propage de proche en proche et donc
qu’elle permette la progression du bol alimentaire de haut en bas,
c’est-à-dire du versant oral vers le versant aboral.
Pour coordonner le péristaltisme, le système nerveux
entérique est composé par 3 types de neurones :
-des neurones sensitifs : ce sont les neurones qui vont
recevoir l’information. Ils vont être activés par divers stimulus
: chimique, mécanique ou thermique. Les principaux stimulus
sont mécaniques et agissent sur des mécanorécepteurs.
-des interneurones : ce stimulus est transmis des neurones
sensitifs à ces interneurones, qui vont transmettre à leur tour
des influx aux neurones moteurs.
-des neurones moteurs : assurent la traduction du stimulus
initial en réponse adaptée qui peut être soit une contraction
soit une relaxation des cellules musculaires lisses.
Voici une représentation un peu plus précise du
SNE. On retrouve en premier lieu un neurone
sensitif dans la paroi du tube digestif puis on
retrouve entre les deux musculeuses le plexus
myentérique d’Auerbach. Le neurone sensitif reçoit
une information par exemple une distension de
l’intestin par la présence d’aliments. Ce neurone
sensitif stimulé va activer des interneurones qui
eux-mêmes vont activés des
motoneurones/neurones moteurs qui vont soit
contracter soit relaxer les cellules musculaires lisses
de la musculeuse.
Le stimulus le plus fréquent est celui provoquer
par la présence d’aliments dans le tube digestif,
formant donc une distension de l’intestin ce qui
stimule des mécanorécepteurs appartenant
aux neurones sensitifs qui vont transmettre
l’influx nerveux aux interneurones. Il existe une
circuiterie en amont et en aval de la distension.
En amont, l’information transmise par les
interneurones aux neurones moteurs vont
provoquer une contraction lorsqu’ils sont
stimulés. En aval, avec le deuxième circuit,
l’information transmise va, quant-a-elle,
provoquer une inhibition de la contraction,
c’est-à-dire une relaxation.
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La contraction provoquée en amont va entrainer une augmentation de la pression en amont et la relaxation en aval va
entrainer une diminution de la pression luminale en aval, cela va avoir pour conséquence de provoquer la progression
du bol alimentaire dans le sens oral-aboral.
Lorsque que le contenu luminal arrive un peu plus loin, le même processus se reproduit avec stimulation des
mécanorécepteurs, contraction en amont et relaxation en aval, ce qui explique le déplacement coordonné du
péristaltisme d’un segment à un autre.
➔ Les cellules musculaires lisses qui se contractent et se relaxent, dont le rythme de contraction est déterminé
par les cellules de Cajal (les cellules pace maker du tube digestif) et le système nerveux entérique qui assure
la coordination de ces contractions grâce à sa circuiterie et son anatomie.
VI-RÉGULATION DE LA MOTRICITÉ DIGESTIF Il faut ajouter à cette organisation un système de régulation par le système
nerveux autonome qui va soit activer soit inhiber le système nerveux
entérique
A- Le système nerveux autonome :
Organisation du système nerveux parasympathique :
Il comprend deux contingents :
• Un bulbaire en haut : il s’agit du nerf vague (dont les noyaux sont situés dans le bulbe) qui se projette sur
quasiment toute la longueur du tube digestif (œsophage, estomac, intestin grêle et jusque-là partie initiale du
colon)
• Un sacré en bas : représenté par les nerfs pelviens qui naissent de la moelle sacrée qui se projettent sur la
partie basse du colon et de l’anus.
Organisation du système nerveux sympathique :
L’innervation nait de la moelle épinière de D1 à L2, les neurones naissent de la corne latérale de la substance grise qui
va projeter sur des ganglions sympathiques : le ganglion thoracique, le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique
supérieur et le ganglion mésentérique inférieur. Ces ganglions font synapse avec un deuxième neurone qui se projette
sur :
Ganglions Projection
THORACIQUE Œsophage,
COELIAQUE Œsophage, estomac et grêle
MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEUR Grêle proximale du colon
MÉSENTERIQUE INFÉRIEUR Partie distale du colon, rectum et anus
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Ces systèmes nerveux sympathique et parasympathique ont un rôle de
modulation c’est à dire pour stimuler ou inhiber le système nerveux
entérique. Globalement, le système nerveux sympathique est plutôt
inhibiteur et le système parasympathique est plutôt activateur. Cependant,
c’est un peu plus compliqué que cela, car le système parasympathique peut
également avoir des effets inhibiteurs sur le SNE . Cependant ce qui est à
retenir reste l’effet modulateur sur le système nerveux entérique.
B-Régulation hormonale
Il existe également, une régulation hormonale paracrine et endocrine. Les cellules endocrines qui sont présentes dans
le tube digestif vont agir pour moduler l’activité du système parasympathique et sympathique, du système nerveux
entérique, des cellules de Cajal et des cellules musculaires lises selon les récepteurs présents sur les différents
systèmes et les modulateurs concernés.
Conclusion de la première partie :
La motricité est un phénomène très complexe pour la progression
du bol alimentaire dans le sens oral-aboral et ce système très
complexe repose sur cet ensemble (décrit dans l’image) : Les
cellules musculaires lisses qui sont effecteurs, directement
responsable des phénomènes mécaniques, les cellules
interstitielles de Cajal qui sont les cellules pace maker
responsables du rythme de contraction, le système nerveux
entérique qui assure la coordination du péristaltisme et la
progression du bol alimentaire toujours dans le sens oral-aboral et
par-dessus tout cela, le système de régulation hormonale et
nerveux autonome qui module l’activité de l’ensemble.
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VII-LA DÉGLUTITION
Nous n’insisterons pas sur le premier mécanisme moteur qu’est la mastication bien qu’elle soit très importante sur le
plan physiologique. La mastication est permise par les dents et la langue et va permettre de commencer à transformer
les grosses particules alimentaires en plus petites.
Nous allons décrire plus en détails la seconde étape : la déglutition
La déglutition :
➢ La déglutition physiologique désigne le passage du contenu buccal de la bouche à l’estomac (ce n’est donc pas simplement le fait d’avaler), c’est un processus qui démarre dans la bouche et qui se termine dans l’estomac.
Description :
• Ce processus est unique
• Le démarrage est volontaire : le sujet décide d’avaler puis on a une succession de mécanismes moteurs qui ne s’arrêtent pas jusqu’à l’arrivée des aliments dans l’estomac.
La déglutition permet d’éviter, lorsqu’elle est normale, deux écueils importants :
UN A L’EXTREMITE SUPERIEURE UN A L’EXTREMITE INFERIEURE
La déglutition permet d’éviter le passage des aliments dans la filière respiratoire ce qui entraine :
• Les fausses routes
• Les pneumopathies d’inhalation Elles sont particulièrement graves. Les aliments passent donc de la bouche au pharynx puis à l’œsophage et évite le passage dans le larynx, nous allons voir que le larynx va se fermer automatiquement lorsque le sujet dégluti.
La déglutition fonctionne pour éviter le reflux du contenu gastrique dans le bas œsophage : mécanisme de régulation très précis qui permet la descente mais qui va éviter la remonté. Cela est particulièrement important car l’estomac a une sécrétion acide qui est très mal supportée par la muqueuse œsophagienne donc en cas de reflux gastro-œsophagien le sujet aurait des symptômes de reflux (brûlure épigastrique, et éventuellement des lésions inflammatoires ou ulcéreuses du bas œsophage).
En conclusion : une déglutition normale évite les fausses routes et le reflux gastro-œsophagien.
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LES BASES D’ANATOMIE :
Les aliments passent d’abord dans la bouche
puis ils vont transités par le carrefour aéro-
digestif qui correspond au pharynx.
Le pharynx est constitué de 3 parties :
− Le rhinopharynx qui est en regard des
fosses nasales, avec lesquelles il
communique avec les choanes.
− L’oropharynx qui est la partie du
pharynx en regard de la cavité buccal.
− L’hypopharynx, la partie inférieure du
pharynx, en regard de la filière
respiratoire (le larynx).
Puis on passe du pharynx à l’œsophage qui a une structure anatomique différente.
Le pharynx est formé par un certain nombre de muscles mais les plus importants sont indiqués ci-dessous
Le muscle élévateur :
Lors de la déglutition, il permet l’ascension du cartilage thyroïde et du cartilage (sans doute un lapsus du prof qui a voulu dire os) hyoïde vers le haut. Remarque : si on avale notre salive, lors de la déglutition, on sent l’ascension des cartilages et de la pomme d’Adam qui joue un rôle important pour fermer la filière respiratoire. Et c’est ce muscle élévateur qui permet cette ascension du larynx.
Les muscles constricteurs :
• Supérieur
• Moyen
• Inférieur
Ces muscles forment une gouttière ouverte en avant qui vont se contracter lors du processus de déglutition de haut vers le bas grâce à des constricteurs supérieurs, moyens et inférieurs.
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Sous le pharynx on a l’œsophage, nous savons que celui-ci est
former de 3 parties :
• Une partie cervicale
• Une partie thoracique
• Une partie abdominale : sous le diaphragme.
Rappel : Dans la partie supérieure nous trouvons des muscles
striés et les 2/3 inférieur l’œsophage sont formés de muscle lisse
pour la partie musculeuse.
L’œsophage physiologique est composé de 3 parties qui ne
se superposent pas exactement à l’œsophage
anatomique. On retrouve le système sphinctérien à
l’extrémité supérieure, le système sphinctérien à
l’extrémité inférieure et entre les deux le corps de
l’œsophage.
On peut voir sur cette image le sphincter supérieur qui se
situe en arrière du larynx. On reconnait ici l’épiglotte, les
cordes vocales, la trachée et en arrière le sphincter
supérieur qui est ici fermé, il n’y a donc pas d’orifice, le
sphincter est fermé on l’expliquera par la suite. Sur la
seconde image on retrouve le sphincter inférieur qui
empêche le reflux du contenu gastrique dans le bas de
l’œsophage.
Le sphincter supérieur de l’œsophage :
Il se trouve en arrière du larynx.
• Formé par un muscle : le cricopharyngien : o En avant : fixé sur le cartilage cricoïde o En arrière : forme une boucle o Ferme l’œsophage vers le haut
Ce muscle détermine une zone de haute pression qui va s’opposer au passage du pharynx vers l’œsophage lorsqu’il est contracté.
La fonction du cricopharyngien est appuyé par la contraction du constricteur inférieur du pharynx au-dessus et par l’extrémité supérieur de la musculeuse œsophagienne juste en dessous.
Cet ensemble musculaire formé principalement par le cricopharyngien correspond au sphincter supérieur de l’œsophage.
Ce sphincter est donc contracté au repos avec une zone d’hyperpression de l’ordre de 8 kPa et va se relaxer lors du processus de déglutition pour permettre le passage des aliments du pharynx vers l’œsophage.
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Corps de l’œsophage :
• En haut : musculature striée pour les 1/3 supérieur
• En bas : musculature lisse pour les 2/3 inférieur
• C'est un organe qui n’a pas d’activité motrice de repos. Il est flasque en dehors des périodes de déglutition.
• Cette partie exerce une pression négative dans le thorax de l’ordre -0,5 kPa, les contractions ne vont apparaître au niveau du corps de l'œsophage qu'au moment de la déglutition.
Le sphincter inférieur
Il est fermé donc il n’y a pas d’orifice.
Le sphincter va éviter le reflux gastrique dans la partie basse de l’œsophage.
Il est formé par l’épaissement de la couche circulaire interne de la muqueuse qui détermine une zone d’hyperpression de l’ordre de 1 à 3 kPa au repos et ce sphincter va se relaxer seulement lors de la déglutition pour permettre le passage du bol alimentaire de l’œsophage vers la cavité gastrique.
C'est une zone importante car le sphincter évite la remonté de l’acidité de la zone gastrique vers la zone œsophagienne.
Ce système sphinctérien est épaulé par d’autres mécanismes anti-reflux qui sont l’anneau hiatal du diaphragme, l’angle de His- valvules de Gubaroff, et les membranes phréno-gastrique et phréno-oesophahienne.
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Nous trouvons ici l’anneau hiatal : anneau musculaire qui
entoure l’œsophage, cet anneau naît du pilier droit du
diaphragme et va participer au système de continence en
serrant l'œsophage abdominale et en évitant le passage
de l’aliment de l’estomac vers l’œsophage.
L’angle de His est déterminé par l’œsophage et l’estomac, particulièrement par la grosse tubérosité de l’estomac, ceci
forme un angle aigu : l’angle de His et forme une petite valvule qu’on appelle valvule de Gubarov qui s’oppose
mécaniquement au passage du contenu gastrique vers l’œsophage.
Il existe un système membranaire qui permet de fixer l’œsophage abdominal au diaphragme et de fixer la grosse
tubérosité au diaphragme.
Ces dispositifs anatomiques sont importants et lorsqu’ils sont perturbés on va avoir un passage d’une partie de
l’estomac dans le thorax : c’est une hernie hiatale qui va faciliter la possibilité d’un reflux gastro-œsophagien.
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Le sphincter supérieur est fermé (zone d’hyperpression) de
même pour le sphincter inférieur (zone d’hyperpression),
par contre au niveau du corps il n’y a pas d’activité
péristaltique spontanée ou tonique en dehors d’une
période de déglutition.
Lorsqu’on déglutie en revanche, il y a des mécanismes coordonnés qui commencent de la bouche et qui se prolongent
jusqu’à l’estomac.
La mastication, 1ère étape qui précède la déglutition, lorsque le
sujet a mastiqué la bouchée alimentaire il va décider de l’avaler,
c’est la partie volontaire de la déglutition puis cette partie est
suivie de phénomènes moteurs automatiques.
• Le début de la déglutition c’est la projection de la bouchée
vers le pharynx (le sujet décide d’avaler)
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Lorsque la bouchée alimentaire arrive dans le pharynx elle va
déterminer un certain nombre d’évènements séquentiels :
Le premier c’est la contraction du muscle constricteur supérieur
du pharynx, cette constriction joue un rôle important puisqu'elle
va boucher le rhinopharynx.
Lorsqu'on respire par le nez l’air passe par les fosses nasales, le
rhinopharynx, oropharynx, hypopharynx et la filière respiratoire
avec la trachée. Ceci dit, lorsque le muscle constricteur supérieur
se contracte le rhinopharynx devient inaccessible ce qui évite le
passage des aliments vers les fosses nasales et permet sa
progression vers le bas.
La contraction du muscle constricteur moyen va pousser par
hyperpression le bol alimentaire vers le bas puis le
constricteur inférieur continue le processus qui permet la
projection vers le versant aboral.
On arrive dans l’extrémité supérieur de l’œsophage, on a un
double mécanisme : l’abaissement de l'épiglotte et une
ascension du larynx par le muscle élévateur, ce qui bouche la
filière respiratoire. On a une relaxation du sphincter
supérieur : passage du bol alimentaire de l’hypopharynx à
l’œsophage lui-même.
Si cela ne fonctionne pas bien, le bol alimentaire va passer dans l’arbre respiratoire, ce qui va provoquer une fausse
route, donc on aura des infections respiratoires qui peuvent être gravissimes.
Une fois que le bol alimentaire est arrivé dans l’œsophage, on
va avoir immédiatement une fermeture du sphincter supérieur
de l’œsophage, qui s’était relaxé pour laisser passage au bol
alimentaire. Une fois celui-ci passé, il revient dans son état de
repos qui est un sphincter fermé. D’autre part, la filière
respiratoire s’ouvre à nouveau, le larynx qui était ascensionné
redescend, l’épiglotte se remet en place et donc l’arbre
respiratoire redevient perméable. Effectivement si vous
déglutissez votre salive, vous allez avoir une expiration qui
correspond à la réouverture de la filière respiratoire.
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Résumé :
• Mastication dans la bouche
• Mouvement volontaire de progression du bol alimentaire
dans le pharynx
• Fermeture du rhinopharynx par le constricteur supérieur
• Progression du bol alimentaire dans le pharynx grâce à la
contraction séquentielle des constricteurs
supérieurs/moyens/inférieurs.
• Fermeture de l’arbre respiratoire, ouverture du sphincter,
passage dans l’œsophage.
Après tous ces processus, une fois dans l’œsophage, le bol
alimentaire va progresser par un mécanisme de péristaltisme oral-
aboral, c’est-à-dire la progression d’une onde de contraction du haut
de l’œsophage jusqu’en bas (comme figuré ci-contre)
Lorsque le bol arrive dans l’extrémité inférieure de l’œsophage,
le sphincter inférieur qui est habituellement fermé va se relaxer
(il s’ouvre) permettant le passage du bol alimentaire dans
l’estomac. En même temps que le sphincter inférieur s’ouvre
pour laisser passer le bol alimentaire, il existe une relaxation de
la partie supérieure de l’estomac qui va faciliter le passage dans
la cavité gastrique, sachant que cette relaxation va permettre de
maintenir une pression constante dans l’estomac lors de la prise
alimentaire.
Ces phénomènes que l’on vient de décrire correspondent à
des variations de pression au cours de la déglutition, quand il
y a une contraction il y a une augmentation de la pression dans
la lumière de l’organe à considérer.
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On peut enregistrer ces variations de pressions au cours de la digestion grâce à des cathéters qui prennent la pression sur toute la hauteur depuis le pharynx jusqu’à l’estomac et on peut observer les variations de pressions au cours de la déglutition qui correspondent aux phénomènes mécaniques.
• Au début on assiste à une contraction des muscles constricteurs : la pression dans le pharynx va augmenter pour pousser le bol alimentaire vers le bas.
• Le bol alimentaire arrive au niveau du sphincter supérieur de l’œsophage, l’enregistrement manométrique peut mettre en évidence une chute brutale de la pression dans le sphincter supérieur. On a une pression de repos de 8 KPa.
• Le sphincter supérieur s’ouvre (se relaxe) pour laisser passer le bol alimentaire, cette relaxation se traduit par une chute brutale de la pression dans le sphincter supérieur (-0,5 KPa).
• Cette relaxation est suivie d’un effet rebond (c’est-à-dire une période d’hyperpression) avant de revenir à la pression de base qui est de 8 KPa, cette courte période d’hyperpression du sphincter supérieur joue un rôle pour éviter que les aliments qui viennent d’arriver dans l’œsophage aient tendance à revenir en arrière.
• Cette onde de contraction correspond à une onde d’hyperpression qui se déplace dans le temps du haut vers le bas ce qui pousse le bol alimentaire jusqu’à l’extrémité inférieure.
• La mesure de la pression du sphincter inférieur se traduit par une baisse de la pression du sphincter. La période de relaxation est suivie d’une période d’hyperpression pour éviter la remonter du bol alimentaire qui est dans l’estomac : amélioration du verrou oesophago-gastrique et limiter les reflux.
Les muscles se contractent dans un ordre bien précis, les uns après les autres. Si le système n’est pas respecté on va
avoir des problèmes tels que :
• Remonter des aliments par les voies nasales
• Fausses routes
• Reflux gastro-œsophagiens
Cette coordination est assurée par un centre neurologique, au niveau du bulbe : le centre bulbaire de la déglutition.
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Le centre bulbaire reçoit des informations et envoie des ordres pour que la motricité se fasse de façon correcte. Les
informations reçues par le centre bulbaire sont des afférences véhiculées par des fibres sensitives qui sont stimulées
au niveau du pharynx, au niveau de l’œsophage et de l’estomac par la présence du bol alimentaire. Ces afférences
vont être intégrées dans les bulbes pour donner une réponse adaptée qui passent par le nerf vague et d’autres nerfs
crâniens (d’autres noyaux extra-vagaux qui vont véhiculer des informations afin de stimuler de façon séquentielle la
contraction au niveau du pharynx, constricteurs supérieur/moyen/inférieur...). Cette stimulation est séquentielle sur
l’œsophage strié, c’est-à-dire que les muscles striés vont se contracter les uns après les autres, parce que les centres
bulbaires envoient des informations pour que ces contractions soient bien séquentielles. Quand on arrive dans la
musculature lisse le péristaltisme va être coordonné par le système nerveux entérique avec des neurones sensitifs qui
sont dans la paroi même de l'œsophage, ils transmettent l’information dans un inter-neurone, puis ensuite à des
motoneurones avec ce système de contraction-relaxation.
Les informations sensitives sont véhiculées par le nerf vague et d’autres nerfs comme le V et le IX (pas besoin
d’apprendre le nerf V et IX pour l’examen). Lorsque le bol alimentaire est dans le pharynx le centre d’information est
informé, on aura donc une contraction des muscles pharyngiens, lorsque les aliments arrivent plus bas, les
informations informent le centre bulbaire de la position du bol alimentaire et le centre va déterminer une motricité
correspondant au niveau de progression.
VIII : L’ESTOMAC : MOTRICITE GASTRIQUE
➢ Un sujet s’alimente 3 fois par jour, mais grâce à
l’intestin grêle qui est situé en aval, lui reçoit un apport
quasi continu durant le nycthémère, pendant la
deuxième partie de la nuit l’estomac et le tube digestif
vont être vides.
➢ Le rôle de la motricité gastrique : c’est une
transformation d’une alimentation orale discontinue
en une alimentation intestinale quasiment continue.
Ceci est possible car l’estomac va jouer un rôle de
réservoir et va se vidanger de façon contrôlée et
prolongée.
➢ Nous allons manger en ¼ d’heure mais l’estomac va se
vider en 4 à 6 heures selon le contenu alimentaire, de
sorte que l’intestin grêle va recevoir de façon quasi
continue des aliments à digérer et à absorber.
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ANATOMIE DE L’ESTOMAC
L’estomac est formé de 3 parties du point de vue anatomique : ➢ La grosse tubérosité située au-dessus d’une ligne
horizontale qui passe par le cardia (jonction entre l’œsophage et l’estomac).
➢ Le corps de l’estomac : partie verticale ➢ Une partie horizontale qu’on appelle l’antre ➢ Entre les l’antre et le corps on parle d’angulus.
Du point de vue sécrétoire : ➢ Une partie verticale : correspond à la grosse tubérosité et
au corps qui ont une muqueuse fundique. C'est la partie qui secrète l’acide.
➢ L’antre : ne secrète pas d’acide, c’est la muqueuse antrale.
L'estomac est divisé en deux parties : ➢ La partie supérieure joue le rôle de réservoir, garde les
parties de l’aliment pendant plusieurs heures avant de le délivrer dans l’intestin grêle.
➢ La partie distale qui joue un rôle important pour broyer et filtrer les aliments dans la partie basse de l’estomac avant leur passage dans l’intestin grêle.
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VUE RADIOLOGIQUE DE L’ESTOMAC
Nous voyons ici la forme de l’estomac : ➢ La grosse tubérosité ➢ Le corps ➢ L'antre ➢ Le pylore ➢ Puis l’intestin grêle qu'on distingue
derrière.
En résumé, la partie supérieure est un réservoir et la partie inférieure va jouer le rôle de broyage et de filtrage des aliments. Pour comprendre cette organisation il faut revenir aux propriétés électriques des cellules musculaires lisses qui sont différentes selon l’extrémité supérieure lisse et inférieure.
Au niveau supérieur il y a un potentiel de repos stable et pas d'onde lente. Si on examine les cellules musculaires lisses
de la partie distale de l’estomac on va observer un rythme de base.
La conséquence :
➢ On va observer une activité de contraction lorsque les ondes, les potentiels d’action vont arriver.
➢ On va avoir des contractions dans l’estomac
➢ Dans les parties où il n’y a pas de rythme de base, il n’y aura pas de contraction, il y aura une activité tonique
qui correspond à celle du réservoir.
➢ L’activité de contraction est rendue possible par ce potentiel de repos instable, ces ondes de contraction vont
être l'instrument du broyage et du filtrage des aliments.
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➢ Partie haute pas d’onde lente `
→ Pas de péristaltisme : fonction de réservoir
➢ Partie distale
→ Potentiel de repos instable, rythme électrique de base
→ Possibilité de contraction lorsqu’on dépasse de seuil d’excitation mécanique par des potentiels d’action.
Lorsque les aliments arrivent dans l’extrémité inférieure de
l’œsophage, on a une baisse de la pression dans le
sphincter qui se relaxe. Mais en même temps, une baisse
de la pression dans la partie haute de l’estomac ce qui
facilite le passage du bol alimentaire. Cette relaxation de
l’estomac est importante puisqu’elle va permettre
d’adapter la pression dans l’estomac à son contenu, si
l’estomac ne se relaxe pas l’arrivée du bol alimentaire dans
la cavité gastrique cela entrainerai une augmentation
progressive de la pression dans l’estomac et un inconfort
pour le patient. Plus il y a de contenu gastrique plus
l’estomac est relaxé pour que la pression intragastrique
soit constante.
Nous avons un rythme électrique de base au niveau distal, les
ondes de contractions naissent à la partie moyenne de
l’estomac et vont se propager jusqu’au niveau du pylore.
Cette progression se fait à un rythme de tant par minute parce
que le rythme électrique de base de l’estomac est de 3/min.
Ces ondes de contractions se déplacent toujours dans le
même sens de haut en bas (oral-aboral) grâce à l'organisation
du système nerveux entérique : ce qui explique le sens du
péristaltisme.
Lorsque l’onde de contraction progresse le long de l’estomac
elle va pousser devant elle le contenu gastrique. Quand l’onde
de progression se rapproche du pylore, le pylore va se fermer de sorte que les aliments vont être piégés entre le pylore
fermé d’un côté et l’onde de contraction de l’autre. Les aliments vont être écrasés et se retrouver dans le réservoir à
chaque fois un peu plus broyer pour former des particules de plus en plus petites.
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Les ondes de contraction se répètent et seules les particules les plus fines (millimétriques) vont pouvoir franchir le
pylore afin de passer dans l’intestin grêle.
Toutes les particules qui restent supra-millimétriques vont subir le processus de broyage dans la chambre de
contraction, refluer vers la zone de réservoir pour être reprises par l’onde de contraction suivante jusqu’à ce que le
broyage soit efficace pour que les particules soient fines et puisse franchir le pylore.
➢ La vidange de l’estomac va être beaucoup plus rapide lorsque le contenu est liquide que solide.
➢ Pour un contenu de 500 ml, le liquide va être rapidement évacué dans l'intestin de façon exponentiel3e, au bout de 30 min environ (même un peu moins) la moitié du contenu du liquide est déjà dans l’intestin. Au bout d’1 heure la plus grande partie du liquide a déjà été évacuée, vidangée de l’estomac.
➢ En revanche si on prend 500 ml de solide la vidange va être beaucoup plus lente. Il y a une phase de 15 à 20 min pendant laquelle aucun passage n’est observé entre l’estomac et le duodénum puisque les aliments n’ont pas encore été broyés par les ondes phasiques au niveau antrale : donc aucun passage. Puis au fur et à mesure du broyage, les solides vont passer sous forme de particules millimétriques dans l’intestin grêle, la vidange va être beaucoup plus lente.
➢ La vitesse de vidange est soumise à la qualité du bol alimentaire.
➢ La vidange du contenu gastrique est d’autant plus lente que le contenu gastrique est riche en graisse, riche en sucre, est hypercalorique, acide, trop chaud ou trop froid, hyperosmolaire ou hypo-osmolaire.
➢ La vidange de l’eau pure est plus rapide que la vidange d’un liquide hypercalorique comme le Coca Cola classique ou la bière, qu’il est plus rapide que le lait.
➢ Le lait entier qui est riche en lipide est évacué de l’estomac beaucoup plus lentement que le lait écrémé.
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➢ On observe un ralentissement de la vidange lorsque le contenu est riche en graisse, riche en calorie, riche en alcool, trop acide ou hyperosmolaire.
➢ C'est une étude qui a été faite chez l’Homme à partir d’un
repas contrôle auquel on ajoute une quantité d’alcool ; de
glucide ou une quantité lipide supplémentaire.
➢ Par rapport à un repas de contrôle qui est équilibré, on voit
que si le repas est arrosé la vidange va être beaucoup plus
longue, le concept du trou normand n’a aucun support
physiologique, l’alcool au cours d’un repas ne vide pas
l’estomac, elle a un effet exactement inverse. Si on
consomme beaucoup d’alcool au cours d’un repas, on
ralentie la vidange de notre estomac de façon significative.
➢ Si on ajoute une quantité importante de glucide dans notre
estomac, la différence est énorme et l’excès de glucide
dans le repas va ralentir considérablement la vidange,
idem pour la fraction lipidique.
La régulation de la vidange dépend de son contenu et est compliquée et mal connue (donc il n’y aura pas de question
sur ce sujet qui est controversé).
Il y a une régulation hormonale et neurologique principalement. La régulation hormonale on les apprendra plus tard,
cette régulation ralentie la vidange lorsque le duodénum reçoit un contenu trop riche en graisse, en acide, en glucide
ou trop osmolaire. A ce moment-là, le duodénum va secréter des hormones qui vont ralentir la vidange de l’estomac.
Puis nous avons une régulation centrale qui passe par le système nerveux autonome avec le parasympathique
représenté par le nerf vague et le système sympathique. Lorsque le système vagal est stimulé, la vidange est accélérée.
Au contraire, lorsque le sympathique est stimulé la vidange gastrique est ralentie. Et la stimulation du système
sympathique peut être induite par exemple par un stress ou une douleur, ce qui va entrainer une digestion lente : un
ralentissement de la vidange de l’estomac.
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A RETENIR :
➢ L’estomac a une double fonction : il joue un rôle de réservoir
pour ne pas déverser immédiatement le repas dans l'intestin
grêle mais le conserver dans l'estomac pour pouvoir le broyer
jusqu'à ce qu'un mécanisme de filtrage permette de faire
passer le contenu gastrique dans l'intestin grêle de façon
progressive.
➢ Il a été montré que ce passage dans l’intestin grêle permettait
d’obtenir un mécanisme d’absorption optimale.
➢ Il ne faut pas que le processus d’absorption soit débordé par
un influx excessif de contenu alimentaire.
➢ Le débit duodénal, le passage de l’estomac au duodénum, correspond à un passage de 2 à 3 kcal/min qui est
à peu près stable dans les 4 à 6 heures qui suivent un repas. Si on mange le matin, notre estomac n’est pas
totalement vidangé lorsqu’on mange le midi, il finit tout juste de se vidanger lors du repas du soir et il va se
vider complètement généralement après minuit.
➢ Donc pendant toute la journée notre intestin grêle va recevoir en permanence un chyme (un contenu) qui a
été transformé en espèce de bouillie car les particules vont être millimétriques. Ce chyme intestinal va arriver
de façon constante pendant la plus grosse partie de la journée, ce qui va permettre à l’intestin grêle de faire
son travail sur 18 heures pour absorber la totalité des aliments que nous avons ingéré en 3 fois.
IX - L’INTESTIN GRÊLE
A) Quelques rappels anatomiques :
L’intestin grêle :
➢ Démarre au niveau du pylore et fait suite à l’estomac et se
termine au niveau de la valvule iléo-caecale dans le colon
droit.
➢ Il est divisé en 3 parties : le duodénum (la partie initiale) ; le
jéjunum et enfin l’iléon.
➢ Point important : le duodénum est fixé au péritoine
postérieur et c’est seulement à partir du jéjunum qu’on voit
apparaître le mésentère.
➢ Image radiologique : L’estomac avec la partie horizontale et
ensuite nous apercevons les 3 parties de l’intestin grêle (le
duodénum ; le jéjunum, et l’iléon).
➢ Dans la motricité de l’intestin grêle il faut distinguer 2
périodes : la période post prandiale qui fait suite à une prise
alimentaire et la période à jeun, contrairement à l’œsophage l’intestin grêle a une motricité.
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B) L’activité de l’intestin grêle
L’ACTIVITE DE L’INTESTIN GRÊLE
Cette période consiste à faire progresser le chyme intestinal du haut vers le bas (oral-aboral), c’est sa première fonction. C’est la progression du nombre de contractions qui pousse le contenu intestinal depuis du duodénum jusqu’au colon. La deuxième fonction de l’intestin grêle, les contractions segmentaires qui vont permettre de mélanger (très important) le contenu du chyme intestinal avec les sécrétions pour permettre l’activité enzymatique (la digestion) et les processus d’absorption (contact avec les entérocytes). Ce sont les deux fonctions de l’intestin grêle lorsque le chyme (le contenu luminal) arrive à la suite de l’estomac.
Lorsque le sujet est complètement à jeun, il ne reçoit pas de chyme gastrique, l’estomac est vide :
➢ L’intestin grêle contrairement à l'œsophage est le siège d’une activité motrice de repos qu’on appelle le complexe migrant moteur, que les Anglo-saxons appelle “Housekeeper”, c’est-à-dire la femme de ménage de l’intestin grêle.
➢ Ce complexe migrant moteur est un phénomène qui se déroule en 3 temps et qui se propage depuis l’extrémité proximale de l’intestin grêle jusqu’à son extrémité distale dans le sens oral-aboral.
Les trois temps du complexe migrant moteur (CMM) :
• Le premier temps : temps de repos (il ne se passe rien)
• Le deuxième temps : temps d’activité dite irrégulière où il y a des contractions non propulsives et des
contractions propulsives.
• Le troisième temps qui est très important : on a des ondes de contractions propulsives importantes qui sont
responsables d’un péristaltisme orale-aboral.
Rôle :
L'intérêt d’avoir un péristaltisme lorsque le sujet est complètement à jeun : on pense
que son rôle est d'éviter la prolifération bactérienne dans l’intestin grêle, c’est-à-dire,
les sécrétions qui existent dans l’intestin grêle vont être en permanence évacuées de
l’intestin grêle vers le colon grâce à ce complexe migrant moteur pendant la phase 3
(la phase propulsive) qui nettoie l’intestin grêle pendant les périodes de jeûne. Ceci va
permettre d’éviter la stagnation de ces sécrétions ce qui entrainerait une prolifération
bactérienne.
Lorsqu'on a une prolifération anormale bactérienne dans l’intestin grêle, il y a des
troubles d’absorption des aliments qui apparaissent du fait de la prolifération
bactérienne. Donc ce CMM est particulièrement important pour éviter la prolifération
bactérienne puisque l’intestin grêle contient peu de bactérie contrairement au colon qui lui contient une très grande
quantité de flore bactérienne.
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Le CMM est un mécanisme automatique, on pense qu’il est lié à l’activité du système nerveux entérique des cellules
de Cajal et des cellules musculaires lisses. Ce système provoque de façon automatique l’apparition du complexe
migrant moteur lorsque l’intestin grêle est au repos sans contenu alimentaire, il est probablement modulé par des
mécanismes hormonaux que l’on connait mal (hormone : motiline) et par le système nerveux extrinsèque
parasympathique et sympathique. Mais c’est ce système intra-pariétal, système nerveux entérique, cellule de Cajal et
cellules musculaires lisses qui déterminent le CMM.
Lorsque le sujet mange le contexte migrant s’arrête tout de suite puisque la présence du bol alimentaire dans l’intestin
grêle va provoquer une stimulation de la motricité post-prandiale. Dès qu’il y a des aliments dans l’intestin grêle il y a
un phénomène de distension qui va provoquer les ondes propulsives et des ondes non propulsives : c’est le mécanisme
d’absorption et de digestion de la période post-prandiale. Dans la période de jeûne nous avons la fonction de femme
de ménage pour éviter la prolifération bactérienne.