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Pie diabético infectado: Más sombras que luces
Dr. Alberto Fica C.Médico Infectólogo
Hospital Base de ValdiviaProfesor Asociado Medicina Unievrsidad de Chile
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Contenidos
l Patogenial Relevancia del temal El problema del diagnóstico del pie diabético infectadol El problema del cultivol El problema del tratamientol Nuestras brechas
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Patogenia pie diabético infectado
Lesiones cutáneasUlceración
isquemia
alteraciones Metabólicas e inmunes
neuropatíaPeriférica
progresiónInfección tejidos
blandososteomielitis
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La importancia de la neuropatía
Neuropatía sensitiva
• Pérdida sensibilidad
• Daño por trauma
• Incluye zapatos
Neuropatía motora
• Desbalance• Deformidades• Aumento
presión plantar por inestabilidad MTT-falángica
Neuropatía autonómica
• Cambios en flujo vascular
• Disminución sudoración local y función glándulas sebáceas con desarrollo piel seca, agrietada y fisuras
• Edema
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Problemas metabólicos
l Infección genera catabolismol Catabolismo aumenta lesión ulceradal Hiperglicemia limita defensa inmune
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Pie diabético infectadoLipsky et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1):163-78Cavanagh et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1):107-11
l Morbilidad sustanciall Visitas médicasl Terapia antibiótical Curacionesl Cirugíal Principal causa de hospitalización por complicacionesl Principal causa gatillante de amputaciones
Parámetro/costo en Chile Herida no infectada
OM + amputación
Costo total en Int$ 1 606 10 434% copago paciente 40% 40%Copago por paciente en Int$ 642 4 174Copago como meses de ingreso 0,5 3,0
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Frecuencia e impacto
l 15-25% de la población con DM desarrollará ulceración en su piel La mitad de estas úlceras se infectaránl Una úlcera infectada se asocia a una alta tasa de hospitalización
y riesgo de amputaciónl El pie diabético ulcerado explica más o menos un 20% de las
hospitalizaciones en pacientes con DMl Un 40% de ellos requiere reingresosl Un sexto de ellos fallece al año de seguimiento
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El problema del diagnósticoEspectro clínico
Úlcera ¿Hay infección?
¿Hay osteomielitis?
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Evaluación del paciente con pié diabético
Evaluación Pie
• Pulsos arteriales
• Llene capilar• Color• Temperatura• Amputaciones
previas• Sensibilidad• Reflejos• Deformidad
Evaluación infección
• Úlcera• Tamaño úlcera• Signos
inflamatorios• Exposición
ósea• Secreción
purulenta• Crepitación• Olor
Evaluación general
• Fiebre o hipotermia
• Taquicardia• Taquipnea• Hipotensión
Hace+fácilingresoalHospital
peroesunperfilinfrecuente
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Úlcera no infectada
• Manejo diabetes
• Manejo úlcera
Úlcera infectada
• Antibióticos habitualmente sobre una base empírica
• Uso 2-4 semanas
• Evaluación respuesta
Osteomielitis
• Alto riesgo fracaso sin información microbiológica
• Derivación• Hospitalización• Tratamiento
prolongado
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Norma MINSAL Manejo Pié Diabético 2006. Clasificación Wagner
• Radiografía para descartar Wagner III (cada 15 días)
• AntibióticosWagner II
• HospitalizaciónWagner III +
Grado
0 Área pre ulcerada sin lesión abierta
1 Úlcera superficial
2 Úlcera profunda que alcanza tendón, cápsula o hueso
3 Grado 2 con absceso, osteomielitis o compromiso articular
4 Gangrena localizada
5 Gangrena global del pie
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Cómo reconocer si una úlcera está infectada
l El diagnóstico de infección es clínicol Secreciónl Eritemal Celulitisl Crepitaciónl Induraciónl Exposición ósea o de tendones
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¿Hay osteomielitis?
l Manifestaciones clínicas variablesl Gold standard: histología + cultivo obtenido en condiciones
asépticas l Uso de marcadores secundarios por dificultades para aplicar gold
standardl Características úlceral Uso estilete estéril (probing)l Imágenesl VHS
l Problemasl Latencia cambios radiológicos (2-3 semanas)l Cambios radiológicos pueden ser provocados por neuro-osteoartropatía de
Charcot
l Herramientasl Presentación clínica – Laboratorio - Imágenes
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¿Cómo evaluar utilidad diagnóstica de diferentes estrategias para el reconocimiento de OM? Dihn et al. Clin Infect Dis 2008; 47:519-27
l Enfoque clásico: Sensibilidad-especificidad
l Positive and negative Likelihood ratio LR+; LR-
l Diagnostic Odds ratio DOR
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Radiografía convencional
l Las lesiones óseas tienen una especificidad subóptima ya que la artropatía de charcot puede dar imágenes de erosiones, fragmentación y pérdidas de contornos en la radiografía convencional
l Sin embargo, la artropatía de Charcot tiende a afectar el tarso-metatarso y la osteomielitis el extremo distal
l La osteomielitis demora varias semanas en aparecer en la radiografía
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Aporte algunos métodos Dg para pie diabético infectado
l Rxl Latencia en demostrar OM l Baja Sensibilidadl Especificidad limitadal Pérdida cortical con erosión
l RNMl Alta Sensibilidad y especificidadl Menor latencial Permite evaluar también partes
blandasl Edema óseo en señal T2
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Aporte algunos métodos Dg para pie diabético infectado
l Cx óseol Alta sensibilidadl Baja especificidad (cambios degenerativos, fracturas)l Se observa hipercaptación
l Cx óseo con ciprofloxacino marcadol Ciprofloxacino se une a DNA girasa bacteriana > mamíferosl Captación sobre el mismo sitio que el Cx óseo sugiere infecciónl Sensibilidad 60%
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Combinando sensibilidad y especificidad en un solo indicador
l Razón de probabilidad positiva
l Valor aumenta con mayor sensibilidad del test y con mayor especificidad del test
l Si especificidad es 100%, valor LR+ es infinito
l Para diferentes sensibilidades y especificidades tenemos
sensibilidad especificidad LR+
50% 50% 1
80% 80% 4
90% 90% 8
99% 99% 99
l Razón de probabilidad negativa
l Valor disminuye con mayor sensibilidad y especificidad del test
l Si sensibilidad es 100% (1), valor es 0
l Para diferentes sensibilidades y especificidades tenemos
sensibilidad especificidad LR-
50% 50% 1
80% 80% 0,3
90% 90% 0,2
99% 99% 0,01
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Diagnostic odds ratio (DOR)
l Corresponde al cuocientel LR+/LR-
l Expresa chance de que un paciente tenga la enfermedad cuando tiene un test positivo respecto a tener un test negativo
l Rango 0 a infinitol Mayores valores implican mejor discriminación
l 99/0,01=9900l Ideal > 25
l Valor 1 no discrimina
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Manifestaciones clínicas y probing (prueba del estilete)
l Exposición ósea es muy específica pero de baja sensibilidad ya que sólo hasta un tercio de los pacientes la presentan
l Úlcera > 2 cm es altamente específica pero sensibilidad limitadal La inflamación tiene el menor valor diagnóstico
l La prueba clínica de mayor valor es el sondeo con estilete estéril (pinza estéril, pinza kelley)
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Rendimiento diagnóstico comparativo para OM mediante evaluación DOR. Meta-análisis de estudios con gold standard apropiadoDihn et al. Clin Infect Dis 2008; 47:519-27
l No hay evaluaciones adecuadas con TACl La radiografía simple tiene baja utilidad diagnóstica l En contraste, la RNM tiene el mayor rendimiento en estudio de imágenesl Los leucocitos marcados sirven más que el cintigrama óseol El sondeo con estilete positivo y el hallazgo de hueso expuesto superan a
todas las otras pruebas diagnósticas
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LaboratorioKaleta et al. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91:445-50
Parámetro Sensibilidad Especificidad LR + LR -
VHS > 70mm/hr 89% 100% ∞ 0,11
Estudio limitado a 29 pacientesVHS > 70 mm/h fue obtenida por curvas ROC
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En resumen para el Dg de OM
l Hueso visiblel Prueba estilete positival Úlcera > 2 cm de diámetrol VHS > 70 mm/hrl Lesión Rx simple compatible (su ausencia no la descarta)l RNM compatiblel Cx con ciprofloxacino marcado +
ProblemaGuíamanejoPieDiabéticoMinsalNomenciónpruebaestileteNomenciónhuesovisibleNomencióntamañoúlceraNomenciónvalorcorteVHS
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Factores que sugieren hospitalizaciónLipsky et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1):163-78
l Infección gravel Inestabilidad metabólical Requerimiento de antibióticos intravenososl Pruebas diagnósticas no disponibles en forma ambulatoria l Isquemia crítica asociadal Necesidad de requerimientos quirúrgicos mayoresl Fracaso del manejo ambulatoriol Mala adherencia del paciente o incapacidad cumplir indicacionesl Necesidad de curaciones frecuentesl Norma Minsal 2006:Wagner III o superior
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Estudio microbiológico
Tratamiento empírico sin cultivo inicial
Riesgo de fracasoRiesgo selección resistencia
Cultivo inicialConfirma diagnóstico
Permite tratamiento dirigidoMenor riesgo de fracaso
Poco aplicable en celulitis
ElcultivoesespecialmenteimportanteenOsteomielitisFracasotratamientospreviosSospechadeagentesresistentesInfeccionesgraves
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Cultivos
No
• Cultivos superficiales por torulado o irrigación
• Revelan microbiotasuperficial sin rol en infección
Si
• Muestras por curetaje, corte, biopsia o aspiración
• Transporte rápido al laboratorio o en medio de transporte
En pacientes graves
• Agregar hemocultivos
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Microbiología Pie Diabético: Único estudio publicado en ChileGiglio M, et al. Rev Chilena Infectol 1998; 15:91-8.
Parámetron pacientes / n cepas / cepas por paciente
83 / 214 / 2,6
Monomicrobiana 31%Aerobios solamente 59,8%Aerobios + anaerobios 36,2%Anaerobios solamente 4%Cultivo negativo 0%
l Infecciones polimicrobianasl Anaerobios son importantes
pero no cultivablesl Bacteriología no predeciblel Susceptibilidad no predecible
excepto para anaerobios
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Microbiología Pie Diabético: Único estudio en ChileGiglio M, et al. Rev Chilena Infectol 1998; 15:91-8.
Parámetro %Cocáceas G + 45,3%S aureus 20,1%Streptococcus sp 10,3%Enterococcus sp 8,4%Staphylococcus Coag (- ) 6,5%Bacilos Gram - 20,6%Klebsiella spp 2,3%Enterobacter spp 2,3%E. coli 3,3%Proteus spp 6,1%Pseudomonas aeruginosa 3,7%Acinetobacter baumannii 1,9%
l Especie no predeciblel Susceptibilidad no
predeciblel Estudio efectuado a los
comienzos de la emergencia de la crisis de resistencia ATB
l Cultivo es relevante
Anaerobios %
B. fragilis 2,3%
Bacteroides spp 9,8%
Cocáceas G + 17,3%
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El problema del cultivo
l Dificultad acceso a cultivo en APSl Poca cultura toma de cultivosl Bombardeo empírico favorece selección cepas
resistentesl El pie diabético infectado revela una de las brechas en
la resolutividad microbiológica en atención primaria
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TratamientoLipsky et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28 (Suppl 1):163-78
Casos levesW I-II
Manejo ambulatorio
Curaciones
Plantillas de descarga
TTO habitualmente empíricos
Casos moderados y gravesW II-V
hospitalización
Fluidos, manejo metabólico
Cirugía
Cultivos
Antibióticos parenterales
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Esquemas habituales según condición del paciente
Celulitis sin úlcera(Monomicrobiana)
Flucloxacilina
Cloxacilina
Amoxicilina-clavulánico
Úlcera infectada(polimicrobiana)
Ciprofloxacino+ metronidazol
Amoxicilina-clavulánico
Osteomielitis probable
Hospitalización
Terapia por cultivos
Ausencia pie diabético
Pie diabético infectado
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Seguimiento tratamiento úlcera infectada
l Clínicol Cierre úlcera o mejoría celulitisl Mejoría parámetros de laboratorio
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Compromiso óseo
l Requiere cultivos para terapia ATB dirigidal Tratamiento prolongado (6-12 semanas)l Asegurar amputación resolutiva o revascularización
adecuadal Selección de compuestos
l Penetración tisularl Para quinolonas interacciones con otros fármacos:
l Quelaciónl Citocromall QTcorregido
l Función renall Alergias
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Problemas en osteomielitis
l Los beta-lactámicos tienen problemas para lograr una concentración apropiada en tejido óseo
l Las quinolonas tienen limitaciones de espectro pero logran mejor concentración tisular y ósea
l Otras alternativas óseas: doxiciclina, cotrimoxazol
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Cuando sospechar anaerobios
l Compromiso vascular avanzado
l Secreciones mal olorl Necrosis
l Los anaerobios están presentes en infecciones polimicrobianas
l Asociadas a úlceras avanzadas o con osteomielitis
l Para su manejo requieren aseo quirúrgico o debridación
l Alternativasl Metronidazol (requiere asociación) l Clindamicina (requiere asociación)l Amoxiclina-clavulánicol Moxifloxacino
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Problemaseneltratamiento
l Problemas acceso a curaciones y botas de descargal Problemas de acceso a estudios angiográficos para definir
compromiso anatómico y planificación cirugíal Amputaciónl Angioplastíal Revascularizaciones
l Problemas de acceso a especialistas vasculares en regionesl Problemas de acceso a pabellones
Noseresuelveelproblemadelpaciente
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Brechas
• Escaso Desarrollo• Lo + importante
Prevención
• Incorporar prueba del estilete y hueso visible como criterios Dg
• Relativizar el valor de la Rx
• Incorporar cultivos
Dg• RRHH• Angiografía• Pabellones• Acceso a curaciones,
Botas de descarga, etc.
Tratamiento
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Conclusiones
l No toda úlcera en un paciente diabético implica infecciónl El diagnóstico de úlcera infectada es clínico y se debe descartar
osteomielitisl El diagnóstico de osteomielitis en un paciente con pie diabético infectado
es complejo y debe utilizar un conjunto de elementos clínicos, de laboratorio y apoyo con imágenes.
l El manejo antibiótico de las úlceras infectadas leves, sin compromiso vascular y sin osteomielitis, en general se hace sobre bases empíricas y puede ser cubierta con antibióticos de primera línea, algunos de ellos con interacciones que deben ser consideradas
l El cultivo es fundamental en el manejo apropiado de pacientes sin respuesta o con sospecha de osteomielitis
l Sólo algunos antimicrobianos logran concentraciones óseas apropiadasl Existen brechas importantes en prevención, recursos diagnósticos
estudios microbiológicos y la resolutividad quirúrgica del pie diabético infectado en Chile
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Foto de Eugene Smith
l El paciente con pie diabético infectado, señala muchas veces la irresponsabilidad del paciente y la inequidad en el acceso a la salud
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