pied et polyarthrite rhumatoïde -...
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Pied et Polyarthrite
Rhumatoïde
D. Wendling
Service de Rhumatologie
CHU Besançon
Pied et PR
• Fréquence de l’atteinte du pied dans la PR
• Elément de diagnostic parfois précoce
• Élément du pronostic : retentissement
fonctionnel
• Importance de la prise en charge
spécifique tout au long de la maladie
PR
• Maladie inflammatoire chronique
• Maladie générale
• Somme de maladies locales sur chaque
articulation touchée
Définition
• Rhumatisme inflammatoire chronique
• Topographie: arthrites des articulations des
membres
• Morphologie: synovites prolifératives ↔
pannus → érosions osseuses, dégradation
cartilagineuse, déformations
• Biologiquement: anomalies
immunologiques: FR, ACPA
Epidémiologie
• Le plus fréquent des rhum inflamm
chroniques
• Prévalence globale: 0,5- 1 %
• Étude EPIRHUM: taux de prévalence
standardisé: 0,31%
• 2 sexes, prédominance F
• Age début: 30-50 ans
Physiopathologie
Facteurs
immunologiques
Facteurs
génétiques
Facteurs
psychologiques
Facteurs
endocriniens
Facteurs
environnement
PR
Synoviale
Conséquences
socio-professionnelles
• Activité professionnelle – arrêt de travail
• Handicap après 10 ans: 50-70% ↕ activité professionnelle
• Forme grave: invalidité en 2 ans
• Nature travail et conséquences PR
• Invalidité
• Surmortalité (risque CV)
Arguments diagnostic
→ Faisceau arguments cliniques,biologiques, radiologiques
• Critères ACR 1987: au moins 4 des critères suivants
- raideur matinale > 1 heure
- arthrite ≥ 3 zones articulaires au moins 6 sem.
- arthrite des doigts
- arthrite symétrique
- facteurs rhumatoïdes
- nodules rhumatoïdes
- érosions radiologiques.
Les nouveaux critères de classification
ACR/EULAR de la PR (1)
• Objectif : dépister les PR qui vont évoluer vers une polyarthrite persistante ou érosive, en prenant comme critère d’évaluation l’instauration d’un traitement par MTX à 1 an
• Méthodologie en 2 étapes
– analyses statistiques pour isoler les variables les plus fortement associées à une PR débutante
– travail à partir de cas cliniques et d’avis d’experts
≥ 1 synovite évaluée par un expert ou par imagerie
non
Autre diagnostic
Radiographie (érosion)
Application des critères PR
non
non
oui
oui
oui
ACR 2009 - D’après EULAR/ACR Task force
Les nouveaux critères de classification
ACR/EULAR de la PR (2) Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) 2
4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) 3
> 10 articulations (au moins 1 petite articulation) 5
Sérologie (0-3)
FR négatif ET ACPA négatif 0
FR faiblement positif (1 à 3 x normale) OU ACPA faiblement positif (1 à 3 x normale) 2
FR fortement positif (> 3 x normale) OU ACPA fortement positif (> 3 x normale) 3
Durée des symptômes (0-1)
< 6 semaines 0
≥ 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Si score ≥ 6 = PR ACR 2009 - D’après EULAR/ACR Task force
Présentation clinique
• Arthrites +++
• Atteinte bilatérale, symétrique, à prédominance distale
• Atteinte mains: MCP, IPP, poignets
• Atteinte pieds: MTP, tarse, chevilles
• Extension articulations périphériques (rachis cervical)
DAS 28
Manifestations
extra-
articulaires
PR
Nodules
SC Vascularite
Atteinte
Pulmonaire:
Pleurésie,
Fibrose,
DDB
Neuro:
Canal carpien
Poly / multi
névrite
Cardiaque:
Péricardite
Syndrome sec
Raynaud,
érythème
palmaire
Adénopathies
Manifestations extra-articulaires
Pied - PR
• Fréquence : atteinte dans 90 %
• Chirurgie du pied : 20 à 30 %
Physiopathologie
• Biomécanique : explique les principales
déformations du pied rhumatoïde
• Divers facteurs déformants
• Retentissement réciproque : Av pied –Ar
pied ; pied – membre inf
• Retentissement réciproque inflammation -
mécanique
Physiopathologie
• Synovite inflammatoire → affaiblissement
des structures de soutien du pied
(capsules artic., ligaments, tendons,
muscles )
• Destruction ostéo articulaire, évolution
vers la dislocation; rétractions cicatricielles
Physiopathologie
• Sur moindre résistance :
- contraintes mécaniques: anatomiques , fonctionnelles des pieds (morphotype), mais aussi hanches et genoux
- mise en charge
- chaussure
- déséquilibres musculaires: fléchisseurs/ extenseurs; abducteurs/adducteurs
activité→ accentue les déséquilibres
Déformations de l’arrière-pied
• Pied plat valgus abductus: la plus fréquente,
favorisée par le valgus calcanéen
- arthrite tarsienne: talo-naviculaire et talo-
calcanéenne. Fragilisation du couple de torsion.
Pied plat souple puis rigide
- ténosynovites rétromalléolaires: tibial post +
- arthrite de la cheville, plus tardive
- démarche antalgique de l’atteinte de la 1° MTP
- déformations des artic sus jacentes (genu
varum)
Déformations de l’arrière-pied
• Pied creux: 4 à 10 %
- rétraction scléro inflammatoire des
parties molles
- raideur en flexion de hanche ou genou,
contraction triceps sural
- atteinte infl aponévrose plantaire
- contracture long fibulaire
Déformations de l’avant-pied
• En relation avec déformations de l’Ar pied, mécanique ou inflammatoire
• Hallux valgus et métatarsus varus du 1° rayon: à la fois mécanique et inflammatoire
Hallux valgus: corrélé aux autres déformations et lésions de l’Av pied et médio-Ar pied
ne dépend pas de la durée de la maladie
Facteurs favorisants habituels, aggravés par inflammation
Déformations de l’avant-pied
• Hallux valgus
- troubles statiques préalables
- chaussure et mise en charge (activité,
poids)
- anomalies de torsion ou flexion du MI
(varus Av pied, équin Ar pied
- anomalies de démarche
- laxité articulaire
- retentissement sur Ar pied
Déformations de l’avant-pied
• Étalement de l’Avant-pied:
- bursites intermétatarsiennes
- œdème périarticulaire
- plus grande mobilité 1° et 5° méta
- arthrite tarso-métatarsienne
- distension ligt intermétatarsien
Augmente avec durée de la maladie
Déformations de l’avant-pied
• Déformations des orteils
- orteils latéraux en griffe: affaissement de l’arche
médiale, étalement de l’Av pied:
↑ tension court fléchisseur orteils
déficit des m interosseux
→ sublux de phalange proximale
+ lésions d’arthrite
Déformations de l’avant-pied
• Déformations des orteils:
- coup de vent latéral des orteils:
rôle du court extenseur des
orteils
affaissement de l’arche +
abduction Av pied → coup de
vent fibulaire
favorisé par métatarsus varus du
1° méta et atteinte MTP
Déformations de l’avant-pied
• Déformations des orteils:
- 5° orteil:
- chaussage
- arthrite MTP
- relâchement m abducteur du 5° orteil
- pronation du 5° méta
- modification d’axe
Déformations de l’avant-pied
• Deux types d’avant-pied rhumatoïde,
selon morphotype congénital:
- Avant-pied triangulaire : hallux valgus et
varus 5° méta
brièveté du 1° méta et atrophie muscles
intrinsèques du 1° rayon
Déformations de l’avant-pied
• Deux types d’avant-pied rhumatoïde,
selon morphotype congénital:
- coup de vent fibulaire des orteils:
1° méta long et musculature intrinsèque
prédominante
Clinique (Début)
• Atteinte inflammatoire bilatérale et
symétrique des MTP
• Associée à atteinte des mains
• Atteinte de l’Av pied est inaugurale dans
10 à 25 % des cas
• Prédomine sur les MTP latérales
Examen
• Pied : décubitus et en charge
• Marche
• MI
• Chaussures
• Podoscopie
• 2 situations : - douleur pied : penser PR
- suivi PR : voir le pied
Clinique (Début)
• Gonflement MTP
• Élargissement global de l’Av pied
• Dérouillage matinal
• « squeeze test »
• Douleur à pression MTP
Symmetric synovitis of the feet
in early rheumatoid arthritis
•
•
•
Rx (Début)
• Œdème tissus mous
• Discret élargissement espace MTP
• Déminéralisation épiphysaire
• Érosion ( bord médial de la tête méta)
5° méta (bord latéral)
cliché de ¾ ; latence
• Pincement de l’interligne
Evolution des érosions
Imagerie (Début)
• IRM : œdème inflammatoire, érosions
• Echographie : épaississement synovial,
inflammation (power doppler), érosions
IRM
Echographie : Epaississement synovial / hyperémie
Détection de plus de synovites que l’examen clinique
Mono ou oligoarthrites → polyarthrites
Echographie : Epaississement synovial / hyperémie
Détection de plus de synovites que l’examen clinique
Mono ou oligoarthrites → polyarthrites
P1
P1
P1 P2
Tête méta
Tête méta
Biologie (Début)
• Syndrome inflammatoire (VS, CRP)
• Anémie
• Facteurs rhumatoïdes
• Anticorps anti CCP
• Importance du diagnostic précoce
Diagnostics différentiels
Polyarthrite
> 3 mois
Arthrites
bactériennes
Virales
Lyme
PPR
Polyarthrite
oedémateuse
sujet âgé
Spondyl-
arthropathies
Connectivite:
LEAD
Sjögren
Arthrites
micro
cristallines
Rhum
Inflam
inclassés
Autres manifestations initiales
• Mono arthrite MTP
• Tarsite
• Ténosynovite rétro malléolaire
• Doul et tuméfaction d’un espace inter
métatarsien (Dc ≠ Morton)
Évolution
• Chronique : aggravation et extension
• Différents profils évolutifs généraux, mais
le pied évolue souvent pour son propre
compte : déformations accentuées par les
sollicitations (marche)
Severi
ty (
arb
itra
ry u
nit
s)
0
Duration of Disease (years)
5 10 15 20 25 30
Early RA Intermediate Late
Adapted from Kirwan. J Rheumatol. 1999;26:720-725
Inflammation
Disability
Radiographs
RA Disease Progression
Phase d’état
• Avant pied
• Médio arrière pied
• Retentissement réciproque
Avant pied
• Avant pied triangulaire ++
• Étalement de l’avant pied, s’accompagne
de dépression plantaire des têtes méta
• Griffes d’orteils et subluxations des MTP,
griffe, marteau, col de cygne
souple puis rigide
• Coup de vent fibulaire et quintus varus
• Variantes
Rheumatoid arthritis:
protruding metatarsal heads
Rheumatoid arthritis: foot
deformities
Toe deformities of rheumatoid
arthritis
Rheumatoid foot deformities
Rheumatoid arthritis:
metatarsal erosion
(radiograph)
Rheumatoid arthritis: foot
deformities (radiograph)
Arrière et médio pied
• Atteinte articulaire: douleur à marche en
terrain accidenté
• Chaleur dorsale du médio tarse et doul à
prosupination
• Cheville : tardive : tuméfaction, limitation
des amplitudes
Arrière et médio pied
• Atteinte tendineuse: tuméfaction
• Tibial post: œdème sous malléole
médiale, inversion contrariée
• Fibulaires : tuméfaction latérale, abduction
contrariée
• Place de l’échographie (ténosynovites)
Tenosynovitis of the foot
Arrière et médio pied
• Rx: signes tardifs : pincement + sclérose
• Autres techniques : TDM , IRM
• Atteintes des articulations du couple de
torsion: 50 % après 10 ans
• Dans l’évolution : possibilité de
- dislocation
- ankylose
Évolution
• Relation entre arthrite tarsienne, durée de
la maladie et fréquence du pied plat
Pes planus
Pes planus
Arthrite talo-crurale
• Tardive
• 14 % après 10 ans
• Rx : Pincement , géodes tibiales
Autres lésions
• TALON:
• Talalgie plantaire: 2% (lien avec PR ?)
• Éperons calcanéens
• Érosion osseuse postéro-sup du
calcaneus 5 % (bursite inflammatoire)
Autres lésions
• Syndrome du tunnel tarsien: parfois
inaugural , rare. Paresthésies. EMG. Dc ≠:
neuropathie
• Bursite inter capito métatarsienne
• Nodules rhumatoïdes ( Achille, points de
pression)
• Œdème
• Atrophie des parties molles, durillons, cors
Foot involvement in remitting seronegative synovitis with pitting edema (RS3PE)
syndrome
Autres lésions
• Vasculaires : vascularite
Autres lésions
• Fractures de contrainte
Évolution globale
• Poussées
• Accentuation des symptômes
• Diminution du processus inflammatoire
• Rétractions tendineuses, atrophie
musculaire,
• Fixation des déformations
Metatarsal resection (A)
Metatarsal resection (B)
Traitement
• Prise en charge globale multidisciplinaire
• Éducation et information des patients
• Adapté
• Nécessité du suivi
Principes
• Traitement précoce : fenêtre d’opportunité
• Objectif rémission
• Suivi rapproché
• T2T
Rhumatologue
M.G. Chirurgien
orthopédiste
PATIENT
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Psychologue Diététicienne
Infirmière Assistante Sociale
Prise en charge globale de la PR
Social
• ALD 30
• Adaptation poste travail
• Invalidité
Traitement médicamenteux
• Symptomatique : antalgiques , AINS
• Corticothérapie
• De fond : APS , sels d’or , D-Penicillamine,
Salazopyrine , MTX , Leflunomide , Ciclo
• Biothérapies : anti TNF , IL-1 Ra, anti IL-6,
anti CD20, abatacept…
• Surveillance effets secondaires
Traitement locaux
• Infiltrations
• Synoviorthèses
• Orthèses , chaussage
• Kiné , ergothérapie
• Chirurgie
Philosophie
• Intégrer le pied dans cette stratégie
globale
• Préserver les capacités fonctionnelles
• Intervention sur les facteurs déformants
Les éléments thérapeutiques
spécifiques du pied
Protection articulaire
• Mise en décharge : lors des poussées
• Appareillages d’immobilisation et
protection du pied:
arceau, orthèses de repos
• Ergothérapie : diminution des contraintes
articulaires (réduction des appuis, aide à
la marche…)
Infiltrations
• Cortisoniques : - synovite: MTP, talo
crurale, médio tarse, soustalienne
- ténosynovite: fibulaire,
tibial post
- tunnel tarsien
prudence et économie
• Synoviorthèses isotopiques: arthrite
persistante
Orthèses plantaires
• Préventives (tr statique préalable)
• antalgiques
• Correctrices
• Palliatives
• Prescription précoce
• Suivi de l’observance
Chaussage
• Adaptation continue
• Esthétique, léger, laçage aisé, confortable
• Avant pied large
• Semelle épaisse et rigide
• Talon de faible hauteur
• Cuir souple
• Contrefort calcanéen ferme
• Tige haute si atteinte talo crurale et sous
talienne
Orthèses d’orteils
• Moulées
• Correction déformation réductible (griffe)
• Soulagement zone de pression
Pédicurie
• Excision des cors et durillons
• Soins unguéaux
• Hygiène locale
• Protection des zones d’hyperpression
Rééducation et traitements
physiques
• Tenir compte du stade de la maladie
• Maintien des amplitudes (mobilisations
passives)
• Lutte contre les rétractions (postures
manuelles)
Recommandation HAS (mars 2007)
• Examen régulier des pieds, du chaussage, et des orthèses (accord professionnel)
• Éducation du patient : hygiène, pédicurie podologie, conseil de chaussage
• Pédicure-podologue recommandé pour anomalies unguéales, hyperkératoses localisées
• Orthèses plantaires sur mesure recommandées si douleur du pied en charge ou trouble de la statique
• Chaussage de série extralarges ou chaussures thérapeutiques recommandées si doul. déformé ou difficile à chausser
Stratégie globale
douleur déformations
Incapacité
fonctionnelle
chirurgie
Échec du traitement
conservateur
Chirurgie du pied rhumatoïde
• Les moyens
• Les indications
• Les suites
Incapacité
fonctionnelle
douleur chirurgie déformations