piede diabetico: criteri condivisi per una gestione integrata diabetico.pdf · piede diabetico:...
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Piede diabetico: criteri condivisi per una gestione
integrata
www.fisiokinesiterapia.bizwww.fisiokinesiterapia.biz
Trattamento locale dell’ulcera diabetica
terapia locale della terapia locale della lesionelesione
• la pulizia dell’ulcera e la medicazione
• il trattamento di eventuali infezioni
Trattamento topicoTrattamento topico
È una parte della gestione globale dell’ulcera del piede diabetico
genesi multifattoriale
Gestita da una equipe polivalente
Trattamento topico
Da solo • non può compensare o correggere un
trauma persistente, una anomalia biomeccanica, un alterato carico,
l’ischemia o l’infezione.
• non è in grado di determinare differenza tra guarigione o no
• può influenzare la velocità di guarigione
Trattamento topicoTrattamento topico
Necessario ma non sufficiente
Trattamento locale
• Accelerare la detersione• Proteggere dalla contaminazione esterna• Eradicare l’infezione• Assicurare la presenza di un ambiente umido• Favorire la proliferazione e la migrazione dei
cheratinociti dai margini della ferita• Stimolare la formazione di tessuto di
granulazione
• La tipologia
• la sede
• la causa dell’ulcera
Scelta terapeuticaScelta terapeutica
empirica condizioni generali
approcci diversi nelle differenti fasi
sceltascelta
Tipi di ulcera nel paziente diabetico
• Neuropatiche
• Vascolari
• miste
• Da decubito
La tempisticaLa tempistica
…………non aspettare……….
Ulcera è la lesione iniziale nell’83% delle amputazioni di arto
ipercheratosiipercheratosi
Ulcera neuropaticaUlcera neuropatica
Lesione Lesione ischemicaischemica
FasciteFascite necrotizzantenecrotizzante
Trattamento localeTrattamento locale
In relazione all’azione riparativa fisiologica
• Detersione
• Sterilizzazione/antisepsi
• Stimolo alla riepitelizzazione
DetersioneDetersione
rimozionerimozione didi tuttotutto ilil materialematerialeinerteinerte o o necroticonecrotico
presentepresente nellanella lesionelesione con con esposizioneesposizione diditessutotessuto sanosano
Metodi di Metodi di detersionedetersione
• Meccanico
• Chirurgico
• Autolitico
• Enzimatico
• Biologico
Tecniche di Tecniche di detersionedetersione
•• Meccanica e fisicaMeccanica e fisica
Rimozione dei detriti con mezzi fisici
• wet-to-dry (garze bagnate )• tamponamento • irrigazione• Immersione• Ultrasuoni• laser
Tecniche di Tecniche di detersionedetersione•• enzimaticaenzimatica
rimozione del tessuto necrotico mediante ll’’impiego di impiego di enzimi enzimi liticilitici ((collagenasicollagenasi e e proteasiproteasi
aspecificheaspecifiche,,fibrinolisinafibrinolisina,,desossirionucleasidesossirionucleasi) atti a ) atti a rompere i ponti di collagene per favorire la lisi della rompere i ponti di collagene per favorire la lisi della
necrosinecrosi
•• autoliticaautoliticaRimozione naturale dei detriti per attivazione di Rimozione naturale dei detriti per attivazione di
enzimi endogeni attraverso lenzimi endogeni attraverso l’’applicazione di applicazione di idrogeliidrogeliche ammorbidiscono ed idratano necrosi e fibrina che ammorbidiscono ed idratano necrosi e fibrina
per arrivare allper arrivare all’’autolisiautolisi del tessuto del tessuto
Tecniche di Tecniche di detersionedetersione•• chirurgicachirurgicaRimozioneRimozione con con mezzimezzi fisicifisici didi materialemateriale inerteinerteInfettoInfetto, , necroticonecrotico, , aperturaapertura didi tramititramiti fistolosfistolos
Tecniche di Tecniche di detersionedetersione
•• biologicabiologicaconsiste consiste
nellnell’’applicazione di applicazione di larve di mosca nel larve di mosca nel letto della feritaletto della ferita
metodica utilizzata metodica utilizzata allall’’estero estero
La La detersionedetersione
EssenzialeEssenziale in caso di in caso di callo e necrosicallo e necrosi
Obbligatoria e chirurgicaObbligatoria e chirurgicain presenza diin presenza di infezioneinfezione
detersionedetersione
• ↓↓ il tessuto necroticoil tessuto necrotico
•• ↓↓ll’’assorbimento di tossineassorbimento di tossine
•• ↓↓ batteri sul fondo della lesionebatteri sul fondo della lesione
•• ↓↓ attenuare il doloreattenuare il dolore
terapia locale della terapia locale della lesionelesione
• la pulizia dell’ulcera e la medicazione
• il trattamento di eventuali infezioni
Quando unQuando un’’ulcera ulcera èè infettainfetta
•• quando contiene piquando contiene piùù di 10di 1066 di batteri per grammo di batteri per grammo di tessuto di tessuto ((RobsonRobson 1982)1982)
••
• ContaminazioneContaminazionepresenza di batteri senza moltiplicazionepresenza di batteri senza moltiplicazione
•• ColonizzazioneColonizzazionepresenza di batteri in moltiplicazione senza presenza di batteri in moltiplicazione senza
reazione dellreazione dell’’ospiteospite
•• InfezioneInfezionepresenza di batteri in moltiplicazione con presenza di batteri in moltiplicazione con
reazione dellreazione dell’’ospiteospite
alcune ulcere contenenti pialcune ulcere contenenti piùù di 10di 108 8 di di batteri non presentano segni visibili di batteri non presentano segni visibili di
infezione infezione ((LonkingbillLonkingbill 1978)1978)
Come fare una corretta Come fare una corretta diagnosi di ulcera infettadiagnosi di ulcera infetta
• Segni e sintomiSegni e sintomi
•• Esame colturaleEsame colturale
•• Clinica batteriologicaClinica batteriologica
Segni e sintomi di unSegni e sintomi di un’’ulcera ulcera infettainfetta
•• essudazione purulenta e nonessudazione purulenta e non••allargamento delle dimensioni dellallargamento delle dimensioni dell’’ulceraulcera
••arresto della riparazionearresto della riparazione••fragilitfragilitàà e facile e facile sanguinamentosanguinamento del fondodel fondo
••aumento dellaumento dell’’induitoinduito saniososanioso(frammenti cellulari necrotici, batteri proliferanti)(frammenti cellulari necrotici, batteri proliferanti)
••aumento del doloreaumento del dolore••odore nauseanteodore nauseante
••linfangite satellitelinfangite satellite
••cellulite satellitecellulite satellite••FebbreFebbre
••Aumento eritemaAumento eritema
Esame colturaleEsame colturale
•• tamponetampone (????)(????)solo se segni clinici dsolo se segni clinici d’’infezione infezione
•• biopsie biopsie •• fluido aspirato con agofluido aspirato con ago
riduco referti da contaminazioneriduco referti da contaminazione
Non attendere referto per iniziare Non attendere referto per iniziare antibioticoterapiaantibioticoterapia!!!! !!!!
CategoriaCategoria MicrorganismiMicrorganismi Clinica Clinica -- SegniSegni
PiogenaPiogena StafilococcoStafilococcoStreptococcoStreptococcoEscherichiaEscherichia
PseudomonasPseudomonas
Pus abbondantePus abbondanteCelluliteCellulite
PutridaPutrida ProteusProteus Distruzione tessutaleDistruzione tessutaleOdore nauseanteOdore nauseante
AnaerobicaAnaerobica ClostridiumClostridium Essudato abbondante Essudato abbondante non purulentonon purulento
Necrosi tessutaleNecrosi tessutale
Clinica batteriologicaClinica batteriologica
Approccio al piede diabetico infetto
Contemporaneamente
• La diagnosi di infezione
• Il trattamento
• L’accertamento diagnostico vascolare
Terapia lesione infettaTerapia lesione infetta
antibioticoterapia sistemica+
medicazioni locali idoneemedicazioni locali idonee(monitoraggio e supporto locale)
+
Detersione chirurgica
disinfezionedisinfezione
procedura atta a ridurre il numero di procedura atta a ridurre il numero di batteri presenti nei tessuti viventi batteri presenti nei tessuti viventi
mediante distruzione o inibizione della mediante distruzione o inibizione della moltiplicazionemoltiplicazione
•• perossido di idrogeno 3% perossido di idrogeno 3% (solo per la rimozione di detriti)(solo per la rimozione di detriti)
•• ipoclorito di sodio 0,25%ipoclorito di sodio 0,25%
•• ac.ac. borico 3%borico 3%
•• iodopovidoneiodopovidone 2%2%
•• clorexidinaclorexidina 0,05%0,05%
Esempi di antisettici in Esempi di antisettici in soluzione soluzione
(con percentuali di diluizione)(con percentuali di diluizione)
••CitotossicitCitotossicitàà soprattutto per soprattutto per fibroblastifibroblasti••Riduzione della fagocitosiRiduzione della fagocitosi
(Kurtz 1980)
antisettici devono essere diluiti antisettici devono essere diluiti (Burkey 1993)
antisettici in soluzione antisettici in soluzione Effetti tossiciEffetti tossici
Principali antisettici in Principali antisettici in altre preparazionialtre preparazioni
Sostanza farmaceuticaSostanza farmaceutica Nome commercialeNome commerciale
ARGENTO COLLOIDALEARGENTO COLLOIDALE KatoxynKatoxyn sprayspray
ARGENTO NANOCRISTALLIARGENTO NANOCRISTALLI ActicoatActicoat medicazione avanzatamedicazione avanzata
CADEXOMERO IODICOCADEXOMERO IODICO IodosorbIodosorb granuli e pastagranuli e pasta
CARBONE + ARGENTOCARBONE + ARGENTO ActisorbActisorb plusplus
CLOREXIDINACLOREXIDINA BactigrassBactigrass
IODOPOVIDONEIODOPOVIDONE BetadineBetadine pomata e garzapomata e garzaInadineInadine
SODIO CLORURO 20%SODIO CLORURO 20% CurasaltCurasalt
SULFADIAZINA ARGENTICASULFADIAZINA ARGENTICA SorfargenSorfargen cremacrema
Come fare una corretta Come fare una corretta antisepsiantisepsi
•• diluire gli antisettici in soluzionediluire gli antisettici in soluzione
•• usare solo se la ferita usare solo se la ferita èè infettainfetta
••Mantenere in sede per tempi breviMantenere in sede per tempi brevi
•• dopo ldopo l’’utilizzo detergere con soluzione salinautilizzo detergere con soluzione salina
PERCHEPERCHE’’ BISOGNA BISOGNA FARE FARE UNA DIAGNOSI DI ULCERA UNA DIAGNOSI DI ULCERA
INFETTAINFETTA
PER EVITARE LE PER EVITARE LE COMPLICANZECOMPLICANZE
cellulitecellulite
FasciteFascite necrotizzantenecrotizzante
MedicazioneMedicazione• Materiale che viene posto a diretto contatto
con una lesione (medicazione primaria)
• Che può necessitare di un supporto di fissaggio o di interazione con la stessa (medicazione secondaria)
Medicazioni avanzateMedicazioni avanzate
Medicazioni che interagendo con Medicazioni che interagendo con lesioni creano e mantengono un lesioni creano e mantengono un
ambiente ambiente micromicro umido ottimale, idoneo umido ottimale, idoneo ad accelerare il processo ad accelerare il processo riparativoriparativo
fisiologico fisiologico
Permanenza in sede per più giorniNecessità di cambi frequenti
Termo della lesioneCopertura della lesione
Impermeabilità a liquidi e batteriBarriera meccanica
Rimozione atraumaticaRimozione dolorosa
Non adesione alla lesioneAdesione al letto di lesione dopo essiccamento
Gestione essudatoAssorbimento essudato
Guarigione in ambiente umidoGuarigione fisiologica
Medicazioni avanzateMedicazioni tradizionali
Schiume di poliuretanoSchiume di poliuretanoAllevynAllevyn CutinovaCutinova plus plus TielleTielle
•• medicazioni primarie /secondariemedicazioni primarie /secondarie
•• elevato potere di assorbire lelevato potere di assorbire l’’essudatoessudato
•• Permeabili al vapore acqueo e allPermeabili al vapore acqueo e all’’O2O2
•• Aderiscono solo a cute integra Aderiscono solo a cute integra
•• alla rimozione non lasciano residui nel letto di lesionealla rimozione non lasciano residui nel letto di lesione
per lesioni per lesioni essudantiessudanti
•• Medicazione primariaMedicazione primaria
•• sali derivati da alghe marine sali derivati da alghe marine
•• assorbono fluidi fino a 15assorbono fluidi fino a 15--20 volte il loro peso20 volte il loro peso
••Non trattengono lNon trattengono l’’essudatoessudato
per lesioni per lesioni essudantiessudanti--iperessudantiiperessudanti o emorragicheo emorragiche
AlginatiAlginati algisitealgisite MM
IdrocolloidiIdrocolloidiDuodermDuoderm CGF, CGF, IntrasiteIntrasite, , CutinovaCutinova
•• Medicazioni primarie/secondarie Medicazioni primarie/secondarie
•• tendenzialmente occlusivetendenzialmente occlusive
•• polveri di polveri di sodiosodio--carbossimetilcellulosacarbossimetilcellulosa + + gelatina gelatina
•• capacitcapacitàà di assorbimento limitatadi assorbimento limitata
per ferite con moderato o basso livello di essudatoper ferite con moderato o basso livello di essudato
IdrogeliIdrogeliNuNu gel, gel, DuodermDuoderm, , CutinovaCutinova
•• medicazioni in gel liquido o su supporto ad medicazioni in gel liquido o su supporto ad altissimo contenuto acquosoaltissimo contenuto acquoso
•• capacitcapacitàà di di ““idratareidratare”” la lesione e la lesione e ““scioglieresciogliere””per idrolisi il tessuto necroticoper idrolisi il tessuto necrotico
•• Occlusive non aderentiOcclusive non aderenti
perper lesioni asciuttelesioni asciutte
Film di poliuretanoFilm di poliuretanoOpsiteOpsite BioclusiveBioclusive
•• sono medicazioni primarie e/o secondarie sono medicazioni primarie e/o secondarie
•• film sottili e trasparenti film sottili e trasparenti
•• sono membrane semipermeabili pisono membrane semipermeabili piùù o meno occlusiveo meno occlusive
•• non permettono la contaminazione della lesione da non permettono la contaminazione della lesione da agenti batterici o fluidi agenti batterici o fluidi •• lasciano lasciano ““traspiraretraspirare”” la cutela cute
••per lesioni superficiali e asciutteper lesioni superficiali e asciutte
MedicazioneMedicazione
•• classificazione classificazione colorimetricacolorimetrica
•• classificazione dellclassificazione dell’’essudatoessudato
Classificazione dellClassificazione dell’’essudatoessudato
•• Lesioni asciutteLesioni asciutte
•• Lesioni secernentiLesioni secernenti
•• Lesioni Lesioni ipersecernentiipersecernenti
Classificazione Classificazione colorimetricacolorimetrica
ULCERA NERAULCERA NERAindica la presenza di tessuto indica la presenza di tessuto necrotico (escara) necrotico (escara) che non che non permette allpermette all’’organismo di organismo di
mettere in atto il processo di mettere in atto il processo di riparazione tessutaleriparazione tessutale
Classificazione Classificazione colorimetricacolorimetrica
ULCERA ROSSAULCERA ROSSAindica che la lesione indica che la lesione èè
granuleggiantegranuleggiante e che non vi e che non vi èèpotenziale infezione; potenziale infezione; èè questo il questo il
caso in cui il processo di caso in cui il processo di riparazione riparazione èè in pieno svolgimento in pieno svolgimento
Classificazione Classificazione colorimetricacolorimetrica
ULCERA GIALLAULCERA GIALLAindica la presenza di infezione, indica la presenza di infezione,
secrezioni purulente o secrezioni purulente o persistenza di tessuto persistenza di tessuto fibrinosofibrinoso
in via di decomposizione in via di decomposizione
Trattamento di ulcera nera Trattamento di ulcera nera (ricoperta da escara o necrosi secca) (ricoperta da escara o necrosi secca)
•• DetersioneDetersione chirurgica e/o enzimatica chirurgica e/o enzimatica ((collagenasicollagenasi e e proteasiproteasi aspecificheaspecifiche) )
e/o e/o autoliticoautolitico ((idrogeliidrogeli) )
Trattamento di ulcera gialla Trattamento di ulcera gialla (ricoperta da necrosi umida, tessuto (ricoperta da necrosi umida, tessuto fibrinosofibrinoso ))
•• DetersioneDetersione enzimatica enzimatica ((collagenasicollagenasi e e proteasiproteasi aspecificheaspecifiche) ) e/o e/o autoliticaautolitica
((idrogeliidrogeli))•• Se necessita controllo essudato (Se necessita controllo essudato (alginatialginati))
•• Se necessita controllo infezione Se necessita controllo infezione (antisettici in soluzione o medicazioni (antisettici in soluzione o medicazioni antisettiche) + antisettiche) + detersionedetersione chirurgicachirurgica
Trattamento di ulcera rossa Trattamento di ulcera rossa (pulita e (pulita e granuleggiantegranuleggiante ))
•• DetersioneDetersione•• Schiume di poliuretano e/o Schiume di poliuretano e/o
idrocolloidiidrocolloidi
Trattamenti particolariTrattamenti particolari
Lesioni ricoperte da epitelioLesioni ricoperte da epitelio
•• DetersioneDetersione•• FilmsFilms di poliuretano, schiume di poliuretano e/o di poliuretano, schiume di poliuretano e/o
idrocolloidiidrocolloidi
Stimolazione dei processi Stimolazione dei processi riparativiriparativi
• Stimolazione meccanica abrasione del fondo e dei bordi della lesione con garza asciutta o bisturi sino a cruentazione
• Fattori di crescita
• Prodotti dell’ingegneria tissutale (fibroblasti eterologhi o autologhi)
Sempre associata a medicazione occlusiva (films, idrocolloidi,schiume di poliuretano)
Conclusioni:Conclusioni: lla terapia topicaa terapia topica
Infezione
Terapia antibiotica sistemica+
Detersione chirugica
lesione neuropatica scarico
Lesione ischemica rivascolarizzazione
Lesione da stasi venosa ?? Bendaggio compressivo
Conclusioni:Conclusioni: lla terapia topicaa terapia topica
Casi cliniciCasi clinici
L’immagine si riferisce a:
1. Semplice callosità trascurata
2. Ipercheratosi evoluta in ulcera con emorragia sottocutanea
3. Ulcera neuropatica
4. Ulcera da stasi
L’atteggiamento migliore è:
1. Temporeggiare
2. Consigliare un cambio di calzature/plantare
3. Intervenire prontamente
La terapia topica indicata è:
1. Pediluvi
2. Callifughi/ callista
3. Detersione meccanica
4. Detersione chirurgica
ÈÈ sufficientesufficiente:
1.1. La terapia topicaLa terapia topica
2.2. Terapia topica e ricontrollo clinico a Terapia topica e ricontrollo clinico a 7 giorni7 giorni
3.3. Terapia topica e ulteriori Terapia topica e ulteriori accertamentiaccertamenti
La causa piLa causa piùù probabile di probabile di questa lesione questa lesione èè
1.1. NeuropatiaNeuropatia
2.2. VasculopatiaVasculopatia
3.3. Pressione/immobilitPressione/immobilitàà
La terapia piLa terapia piùù indicata indicata èè::
1.1. Medicazione occlusivaMedicazione occlusiva
2.2. DetersioneDetersione autoliticaautolitica
3.3. DetersioneDetersione chirurgicachirurgica
4.4. DetersioneDetersione chirurgica e terapia chirurgica e terapia antibioticaantibiotica sistemicasistemica
Cosa fare?Cosa fare?
1.1. Terapia locale con antisetticiTerapia locale con antisettici
2.2. Terapia locale + Terapia locale + detersionedetersione chirurgicachirurgica
3.3. Terapia locale, Terapia locale, detersionedetersione chirurgica chirurgica terapia terapia antibioticaantibiotica sistemicasistemica
4.4. Ulteriori accertamenti + quanto sopraUlteriori accertamenti + quanto sopra
Il quadro Il quadro èè compatibile concompatibile con
1.1. Ulcera plantare in Ulcera plantare in CharcotCharcot
2.2. Ulcera da traumaUlcera da trauma
3.3. Alterazione Alterazione biomeccanicabiomeccanica con crollo con crollo della volta e seguente alterato della volta e seguente alterato carico con formazione di ulceracarico con formazione di ulcera
L’evoluzione si è ottenuta con
1. Detersione enzimatica e scarico
2. Detersione autolitica e scarico
3. Semplice terapia topica
4. Detersione chirurgica e scarico
La lesione La lesione èè riconducibile a:riconducibile a:1.1. Lesione da trauma da sfregamentoLesione da trauma da sfregamento
2.2. Ulcera neuropaticaUlcera neuropatica
3.3. Ulcera da decubitoUlcera da decubito
4.4. Ulcera Ulcera ischemicaischemica
5.5. Ulcera mistaUlcera mista
Da attuareDa attuare:
1.1. Terapia topica ed Terapia topica ed elastocompressioneelastocompressione
2.2. Terapia topica, valutazione dello stato Terapia topica, valutazione dello stato vascolare ed eventuale bendaggio vascolare ed eventuale bendaggio compressivocompressivo
3.3. Semplice terapia topica e arto in Semplice terapia topica e arto in scaricoscarico
Di che elementi dispongo per orientare la diagnosi di natura
dell’ulcera:
1. Morfologia delle dita del piede
2. Valutazione della cute
3. Esiti di amputazione
4. Presenza/ assenza di dolore
Ulcere diabetiche
neuropatica
• Sede: plantare, testa metatarsali
• Margini: regolari, bordo calloso sottominato, cute perilesionale ipercheratosica
• Fondo: deterso e spesso non infetto
• Dolore: assente o ridotto
ischemica
• Sede: dorso e dita dei piedi• Margini: irregolari,
assenza di callosita’perilesionale
• Fondo: necrotico, spesso infetto
• Dolore: spesso presente (da ischemia)
• assenza polsi periferici / cianosi
Ulcere vascolari
Ipertensione
No polsi periferici
MPallidaNo annessi
necrotici
A stampo
Supant latgamba piede
+++/++++
arteriosa
Edemavarici
FIperpigmentataSleroticaAtrofia bianca
callosiIrregolaretondeggiante
Sopra malleolare
+/++venosa
Elementi clinici associati
sessoCute peri lesionale
bordiformaSededolore
Ulcera in fase di stasipenso a:
1. Deficit nutrizionali
2. Malattia sistemica
3. Alterazioni del microcircolo
4. Possibile infezione
La disinfezione va La disinfezione va effettuata con:effettuata con:
1.1. Acqua ossigenata diluitaAcqua ossigenata diluita
2.2. IodopovidoneIodopovidone in soluzionein soluzione
3.3. IodopovidoneIodopovidone in soluzione seguito da in soluzione seguito da lavaggio con fisiologicalavaggio con fisiologica
Mi oriento verso:
1. Flemmone della pianta del piede
2. Infezione plantare
3. Ulcera plantare con flemmone e verosimile osteomielite
Secondo la valutazione colorimetrica si può effettuare
quale terapia:
1.1. DetersioneDetersione enzimatica e/o enzimatica e/o autoliticaautolitica
2.2. Medicazione antisetticaMedicazione antisettica
3.3. DetersioneDetersione chirurgicachirurgica
Un quadro clinico del Un quadro clinico del genere suggeriscegenere suggerisce
1. Eritema secondario alla lesione del dito
2. Erisipela
3. Lesione ischemica con sovrapposizione infettiva
La terapia indicata La terapia indicata èè::
1.1. Antibiotico sistemico e lavaggi con Antibiotico sistemico e lavaggi con amuchimaamuchima
2.2. Antibiotico sistemico e Antibiotico sistemico e antiinfiammatoriantiinfiammatori
3.3. Antibiotico sistemico terapia topica e Antibiotico sistemico terapia topica e valutazione chirurgica/ortopedico valutazione chirurgica/ortopedico urgenteurgente
Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione
• Anomalie biomeccaniche sono spesso conseguenza della neuropatia diabetica e
• portano ad un’anormale carico plantare.• • La combinazione di deformazioni del piede e
neuropatia aumenta il rischio di• ulcera.• • La riduzione del carico è essenziale per la
prevenzione e per la guarigione di• un’ulcera, dato che anormali carichi portano a
ulcerazione plantare.• • Scarpe e plantari dovrebbero essere controllati
frequentemente e sostituiti quando• è necessario.
• Inoltre la detersionechirurgica è da ritenersi obbligatoria in presenza di infezione.
•L’assenza di ischemiagrave è un fattore chiave nel determinare il successo della detersione chirurgica.
•Inoltre, deve essere presente un’adeguata quantità di tessuto molle che consenta di praticare la detersione senza determinare esposizione
debridment
•• Rimozione del tessuto devitalizzato dalle Rimozione del tessuto devitalizzato dalle lesione da decubito, quando ciò sia lesione da decubito, quando ciò sia opportuno rispetto alle condizioni del opportuno rispetto alle condizioni del paziente e conforme ai suoi scopi paziente e conforme ai suoi scopi (A.H.C.P.R.)
• controllo dell’infezione • trattamento della vasculopatia• trattamento delle ferite
sono componenti essenziali dell’approccio terapeutico multifattoriale delle ulcere del piede.
Come fare una corretta Come fare una corretta detersionedetersione
• la soluzione detergente da impiegarela soluzione detergente da impiegaresoluzione fisiologica salinasoluzione fisiologica salina
•• la temperatura della soluzionela temperatura della soluzionecompresa fra i 28compresa fra i 28°° e i 30e i 30°°
Come fare una corretta Come fare una corretta detersionedetersione
• tipi di tecnica di tipi di tecnica di detersionedetersione da adottareda adottaretamponamentotamponamento
applicare la minor quantitapplicare la minor quantitàà di forza meccanica di forza meccanica possibile quando si deterge la lesione utilizzando possibile quando si deterge la lesione utilizzando
una garzauna garza
Come fare una corretta Come fare una corretta detersionedetersione
• tipi di tecnica di tipi di tecnica di detersionedetersione da adottareda adottareirrigazioneirrigazione
•• utilizzare una pressione sufficiente a migliorare la pulizia utilizzare una pressione sufficiente a migliorare la pulizia della lesione senza causare trauma al fondo della lesione della lesione senza causare trauma al fondo della lesione
stessastessa
•• una pressione di irrigazione sicura ed efficace varia da 4 a una pressione di irrigazione sicura ed efficace varia da 4 a 15 libbre per pollice quadrato (15 libbre per pollice quadrato (psipsi) )
DISPOSITIVODISPOSITIVO PRESSIONE DPRESSIONE D’’IMPATTO DI IMPATTO DI IRRIGAZIONE (IRRIGAZIONE (psipsi))
Flacone sprayFlacone spray 1.21.2
Siringa a bulboSiringa a bulbo 2.02.0
Siringa a pistone 60 ml con estremitSiringa a pistone 60 ml con estremitàà a a cateterecatetere 4.24.2
Flacone a spruzzo di soluzione fisiologica Flacone a spruzzo di soluzione fisiologica 250 ml con cappuccio da irrigazione250 ml con cappuccio da irrigazione 4.54.5
Siringa da 35 ml con ago o Siringa da 35 ml con ago o angiocatetereangiocatetere di di calibro 19calibro 19 8.08.0
Come fare una corretta Come fare una corretta detersionedetersione
• tipi di tecnica di tipi di tecnica di detersionedetersione da adottareda adottareimmersioneimmersione
•• èè la la detersionedetersione idealeideale•• ha il vantaggio di agire sulla lesione senza traumi e sulla ha il vantaggio di agire sulla lesione senza traumi e sulla
cute cute perilesionaleperilesionale detergendola accuratamentedetergendola accuratamente•• ha lo svantaggio di creare problemi organizzativi: locale ha lo svantaggio di creare problemi organizzativi: locale dedicato, vasche apposite, tempi di applicazione lunghi, dedicato, vasche apposite, tempi di applicazione lunghi,
disinfezione accuratadisinfezione accurata
Ulcera Ischemia neuropatica
Curettage chirurgico curettage estesoDrenaggio detersione
Val.vascolare medicazione
Conservativa/chirurgica stivalettoRx scintigrafia
•L’assenza di ischemiagrave è un fattore chiave nel determinare il successo della detersione chirurgica.
•Inoltre, deve essere presente un’adeguata quantità di tessuto molle che consenta di praticare la detersione senza determinare esposizione ossea
detersione
• la scelta tra la detersione meccanica e le strategie di trattamento topico per rimuovere il tessuto necrotico èempirica.
E.P.U.A.P.E.P.U.A.P.((EuropeanEuropean PressurePressure UlcerUlcer AdvisoryAdvisory Panel)Panel)
•• gli antisettici non dovrebbero essere usati di routine per gli antisettici non dovrebbero essere usati di routine per detergere le ulcere, ma possono essere presi in considerazione detergere le ulcere, ma possono essere presi in considerazione
quando la carica batterica deve essere controllataquando la carica batterica deve essere controllata•• gli antisettici dovrebbero essere utilizzati solamente per un gli antisettici dovrebbero essere utilizzati solamente per un
periodo di tempo limitato fino ad ottenere lperiodo di tempo limitato fino ad ottenere l’’eliminazione eliminazione delldell’’infezione dellinfezione dell’’ulcera ulcera
Frequenza dei controlli
• Fase acuta con infezione: controllo giornaliero
• Fase acuta senza infezione controllo ogni 3 giorni
• Fase suacuta senza segni proliferativi evidenti:1-2 volte/settimana
• Fase sub acuta con seni evidenti di proliferazione: 1 volta/15 gg
Gradi di lesione del piede diabetico secondo la classificazione di Wagner
• Grado 0: Non ci sono soluzioni di continuo della cute; sono presenti solo alterazioni strutturali.
• Grado I: Ulcera superficiale. • Grado II: Ulcera che penetra in profondità, fino ai tendini, capsule,
articolazioni ed ossa (ma senza infezioni alle ossa). • Grado III: Ulcera profonda con ascessi, osteomieliti, artriti secche. • Grado IV : Gangrena localizzata, secca o umida. • Grado V: Gangrena estesa a gran parte del piede.
PoliacrilatiPoliacrilati
• Medicazione primarie a cuscinetto superassorbenti
• Devono essere attivate con ringer• Mantengo ambiente umido e adsorbono
l’essudato• Da usare nella fase di detersione
Medicazione antisetticaMedicazione antisettica
• Medicazione primaria sterile impregnata con soluzione ipertonica di cloruro di sodio al 20%
• Per le lesioni infette e fibrinose
Gel di poliuretano Gel di poliuretano • Medicazioni primarie o secondarie• A base di poliuretano gelificato• A volte associati a elementi superassorbenti• Permeabili a vapore ed O2• Aderiscono alla cute integra non lasciano
residui nel letto di lesione• Indicate nelle lesioni a medio/alta
secrezione