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Pieds Creux
P. WICART, R. SERINGE
DESC de Chirurgie Pédiatrique
Session de Mars 2008 - PARIS
Pour évaluer le creux,
il existe de très nombreuses mesures radiographiques
PIED NORMAL
N = 120° à 125°
Pied creux direct
Pied creux interne
Le pied creux est assimilé à un compas dont l’une ou(et) l’autre branche se ferment.
- Si c’est la branche antérieure qui se ferme, il s’agit d’un creux antérieur
- Si c’est la branche postérieure, c’est un creux postérieur
- Si les deux branches se ferment le creux est mixte
Pieds creux directs
Pied creux direct antérieur
Le meilleur repère radiologique est la ligne talus premier métatarsien de Méary
Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied
Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied
Flexion dorsale compensatrice tibio-tarsienne
Etiologie du pied creux direct postérieur
1 - Neurologique (paralysie du triceps sural)
• polio
• spina bifida
• divers
2 - Insuffisance tricipitale après allongement d’Achille• PBVE congénital
• IMC
3 – Pied syndromique• Marfan
• Divers
Traitement du pied creux postérieur
Ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéum
Transfert musculaire : tibial antérieur et(ou) extenseur commun et(ou) troisième fibulaire sur le tendon du triceps
Si fin de croissance : ajouter une double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne
Double arthrodèse
sous-talienne
et médio-tarsienne
Pied creux congénital
Pied creux interne
ou pied cavo varus ou pied creux varus
Pronation irréductible du médio avant pied avec déformation structurale des os cunéiformes
Prédominance du creux sur les rayons internes du pied
De cause presque toujours neurologique
Muscle intrinsèque du pied
Pes cavo-varus
The calcaneo-pedal block is twisted
The talo-tibio-fibular unit is externally rotated
La pronation irréductible du médio avant pied
induit une supination du bloc calcanéo-pédieux
La supination du bloc calcanéo-pédieux induit une abduction du talus (rotation externe de l’unité talo-tibio-fibulaire)
Maladie de Charcot Marie Tooth
(CMT disease)
Pied plat valgus à trois ans et demi Progressivement, pied creux interne
Sujet normal
Epreuve de marche sur les talons
(évaluation des muscles inter-osseux)
CMT disease
Pied creux interne en début d’évolution
CMT disease
Radiographies de profil trompeuses
L’angle de Méary paraît très faible alors que le creux interne clinique est très net
Test de la planchette
Profil standard
Profil
sur planchette oblique
Radiographie standard de face
Sur planchette
Etude de la réductibilité de l’arrière pied
En décubitus, le creux interne s’aggrave de même que la griffe des orteils
Traitement
« Pes cavovarus is a challenging deformity to treatduring childhood »Mosca VS. JPO 2001 ; 21 : 423 - 424
Symptômes précoces pendant l’enfanceEntorses de chevilleCallosités douloureuses sous la tête de M1et la base de M5
10 ans
Traitement classique
Libération des parties mollesSteindler. J Orthop Surg. 1920 ; 2 : 8Paulos et al. JBJS Am 1980 ; 62A : 942Sherman and Westin. JBJS Am 1981 ; 63 : 1382Larivière et al. Rev Chir Orthop. 1985 ; 71 : 563Roper and Tibrewal SB. JBJS Br ; 1989 ; 71 : 17
Transferts musculairesAzmaipairashvili et al. JPO, 2005 ; 25 : 360
OstéotomiesJapas. JBJS 1968 ; 50 Am : 927Dekel and Weissman. JBJS Br 1973 ; 55 : 802Méary et al. Rev Chir Orthop. 1976 ; 62 : 231Jahss. JBJS Am 1980 ; 62 : 713Wilcox and Weiner. JPO 1985 ; 5 : 333Alexander and Johnson. Clin Orthop 1989 ; 246 : 273Watanabe. Clin Orthop 1990 ; 252 : 217Sammarco and Taylor. Foot Ankle Clin. 2001 ; 6 : 533
Pas de traitement idéal- Fréquence très élevée de récidive- Non adaptées à l’enfant en cours de croissance- Perte de mobilité
La double arthrodèse en fin de croissance doit elle être considérée comme la solution ?
Arthrose de chevilleAdelaar et al. Orthop Clin North Am. 1976 ; 7 : 895Wetmore and Drennan. JBJS Am 1989 ; 71 : 417Wukich and Bowen. JPO 1989 ; 9 : 433
Arthropathie de Charcot de la chevilleMedhat and Krantz. Orthop Rev. 1988 ; 17 : 873
NON
Cela ne résout pas le problème chez les jeunes enfants(6 à 12 ans)
CMT
Pieds creux négligés à l’âge de 15 ans et demi
Déformations considérables
Double arthrodèse difficile avec résection osseuse en
amont du sommet du creux
Résultat sept ans plus tard
Est toujours dans des chaussures orthopédiques !
Jeune femme, 29 ans, CMTDouble arthrodèse à l’âge de 15 ans
Consulte pour douleursantéro-latérales de cheville
Jeune femme, 29 ans, CMTDouble arthrodèse à l’âge de 15 ans
Instabilité douloureusede la cheville +++
Consulte pour douleursantéro-latérales de cheville
TIL… 16 ans CMT
Pied creux varus gênant à droite
Tarsectomie + Dwyer
Technique chirurgicale
TIL…18 ans
Très bon résultat
Mais persistance de la griffe des orteils
Traitement moderne(pendant l’enfance)
En accord avec la physiopathologie
1) Libération plantaire sélective+
Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformesAnomalies primaires : pronation de l’avant-pied et creux
En accord avec la physiopathologie
1) Libération plantaire sélective+
Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes
2) Ostéotomie de valgisationdu calcanéum
Dwyer. JBJS Br 1963 ; 45 : 67
Anomalies primaires : pronation de l’avant-pied et creux
Varus de l’arrière-pied (secondaire)
PatientsCritères d’inclusion. Enfant opéré pour pied cavovarus. 1980 à 2000. Recul :au moins 5 ans ou fin de croissance
26 enfants / 36 pieds
Pathologie neurologiqueProgressive : 75% (Charcot-Marie Tooth)Statique : 25% (IMC, dysraphisme)
Age moyen lors de la chirurgie : 10,3 ans (5.5 à 13.6)
Technique chirurgicale
Allongement du tendon d’achille
Allongement du tendon d’achille
Libération médiale des parties molles : 47%
Raccourcissement de la colonne latérale : 19%Lichtblau. JBJS Am 1973 ; 55 : 1377
Ostéotomie du premier métatarsien : 61%
Procédures associées
Méthode d’évaluation des résultatsWicart, Seringe. JPO 2006
2) Varus clinique de l’arrière-pied
1) Fonction : douleur, entorses de cheville
3) Creux radiologiqueColeman modifié
4) Indication de double arthrodèse : mauvais résultat
Méary’s angle
Résultat global
Très bon : 8 (22%)
Bon : 15 (42%)
Passable : 1 (3%)
Mauvais : 12 (33%)
64%
Recul moyen : 7 ansAge moyen lors du recul : 17 ans
Pré-op12 ans
18 ans
Pre-op12 ansAngle de Méary : 20°
Pre-op12 ansAngle de Méary : 20°
Post-opAngle de Méary 0°
Pre-op12 ansAngle de Méary : 20°
18 ansAngle de Méary : 0°
Post-opAngle de Méary 0°
Articulation sous-talienne mobile : 21 cas (87,5%)
Bons et très bons résultats
Pas d’entorse ou de douleur
Pas de limitation du niveau d’activité
Correction chirurgicale de défauts résiduels4 pied (11%)Adductionsaillie plantaire du 1er métatarsien
Discussion
Intérêts de l’ostéotomie d’ouverture plantairedes 3 os cunéiformes
Corrige la pronation de l’avant-pied (primum movens)
Ostéotomie à l’apex de la déformation
Chirurgie extra-articulaire2 articulations inter-cunéennes
Efficace à moyen terme
Traitement conservateur du pied creux interne
Dévrillage du bloc calcanéo-pédieux
Plâtre
Attelle nocturne
Indications du traitement conservateur
Eviter ou différer le traitement chirurgical
Prévenir une récidive post-opératoire
ROTATION INTERNE DE
JAMBEVALGUS DU TALON
Supination de l’avant-pied
Orthèse nocturne dévrillanteCorrection du creuxSupination de l’avant-piedPronation de l’arrière-pied
Caroline, 9 ans, Charcot-Marie-Tooth
15 ans
Traitement moderne
Eviter la double arthrodèse en fin de croissance
Traitement orthopédique (plâtre et attelle de nuit)
Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes(7 à 12 ans)
CONCLUSION GENERALE
• Bien différencier le pied creux direct du pied creux interne
• Clinique et radiologique +++
• Examen neurologique
• Orthèse nocturne
• Chirurgie adaptée aux déformations