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Piero GianiorioPiero Gianiorio
D.E.A. Istituto G. Gaslini – GenovaD.E.A. Istituto G. Gaslini – Genova
Giovanni SempriniGiovanni Semprini
Pediatra di famiglia -- GenovaPediatra di famiglia -- Genova
lA GESTIONE DEL BAMBINO CHE TOSSISCElA GESTIONE DEL BAMBINO CHE TOSSISCEQuando il Pediatra se la cava da séQuando il Pediatra se la cava da séQuando è opportuno chiedere una consulenza Quando è opportuno chiedere una consulenza Sheraton Hotel Aeroporto Sheraton Hotel AeroportoGenova 10 settembre 2005Genova 10 settembre 2005
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BRONCHIOLITE: Definizione
Infezione virale acuta delle vie aeree inferiori altamente contagiosa
(che compare per la prima volta)
in bambini di età inferiore ai 2 anni di vita
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BRONCHIOLITE: Anatomia Patologica
Flogosi bronchiolareEdema della parete con necrosi dell’epitelioAccumulo intraluminare di muco e detriti
cellulariAlveoli generalmente normali (qualche
alterazione nelle strutture viciniori alla zona di flogosi)
Raramente: coinvolgimento alveolare con aumento della cellularità e formazione di essudato
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BRONCHIOLITE: Fisiopatologia
Interessamento vie aeree inferiori
Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?)
Ostruzione Alterazione V/Q
Atelettasia
> Lavoro muscolare Ipoventilazione alveolare
Ipossiemia
APNEA SHOCK O ARRESTO CARDIACO
Acidosi metabolica
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BRONCHIOLITE: Etiopatogenesi
Virus Respiratorio Sinciziale (ca 75%)Virus ParainfluenzaleVirus InfluenzaleRhinovirusEchovirusAdenovirus (sierotipi 3 e 21: B. Obliterante)
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BRONCHIOLITE: Fattori di rischio
PrematuritàCardiopatieBroncodisplasiaPneumopatie croniche ( FC )Immunodeficit (congeniti, acquisiti)Malattie metaboliche/neurologiche graviEtà < 6 settimane
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Bronchiolite
La più comune causa di ricovero nel primo anno di vita (Dal 6 al 16 per mille di ricoveri)
Henderson FW, Clyde WA, Collier AM, Denny FW, Senior RJ et al: The etiological and epidemiological spectrum of bronchiolitis in pediatric practice. J Pediatr. 95: 183- 90; 1979
.Cutrera, MB Chiarini Testa, A Di Marco, V Di Ciommo, G Di Liso. Ricoveri ospedalieri nella Regione Lazio: necessità di una definizione comune a livello nazionale. Riv Ital Pediatr 25: 329-333; 1999.
Da 200 a 500 casi di morte anno negli USAShay Dx et al, J. Inf. Disease 2001; 183:16-22
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BRONCHIOLITEFattori di rischio
Fumo di sigarettaPromiscuitàInquinamento?
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Bronchiolite ed inquinamento
Dall'insieme dei dati epidemiologici di citta dell'America del Nord e del Sud ed Europee , emerge che, quando il valore di PM10, aumenta di 10microg/m3, la mortalità generale aumenta dello 0,8% e del 3% per cause respiratorie.
La morbilità respiratoria aumenta in maniera lineare dal 5 al 25 % nei bambini.
Pope et al. Jama 2002; 287:1132-41
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Bronchiolite ed inquinamento
A Parma dal 5 gennaio 2005- 5 febbraio 2005 in 21 giorni su 31 il PM10 ha superato i 50 microgr/m3.
Si ipotizza che il PM 10 ha determinato un aumento del 60% delle affezioni respiratorie, e che quantomeno in un bambino su tre questa patologia sia dovuta all'inquinamento
Battistini A. e Marvasi R. Medico e Bambino 4/2005 240-245
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Bronchiolite ed inquinamento
Pediatr Ann. 2004 Jul;33(7):454-9. Bronchiolitis poses significant public health burden. Karr C. Department of Pediatrics, University of Washington, Box 357234, Seattle, WA 98195-7234, USA
“l'aumentata suscettibilità, anatomica e fisiologica, agli effetti proinfiammatori degli inquinanti atmosferici, associata alla risposta proinfiammatoria della Bronchiolite, sottolinea il concetto che: I bambini esposti ai più alti livelli di inquinanti atmoferici presentano un aumentato rischio di forme severe di bronchiolite e più spesso necessitano ricovero
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bronchiolitee inquinamento
Pediatrics. 2004 Dec;114(6):1699-707. Ambient air pollution: health hazards to children. Kim JJ; American Academy of Pediatrics Committee on Environmental Health.
“I bambini ed i lattanti sono i soggetti più suscettibili ai molti inquinanti atmosferici”
“Si invitano i pediatri a dare indicazioni ai pazienti riguardo qualità dell'aria e salute”
“Si sollecitano gli enti di governo su effettive misure di prevenzione sugli inquinanti atmosferici per assicurare la protezione alla salute dei bambini”
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BRONCHIOLITE:Manifestazioni cliniche
Temperatura febbrile (< 38,5°C)RiniteTosseTachipnea/dispnea Rantoli crepitantiWheezingIrritabilità/inappetenza
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BRONCHIOLITE:Sintomi di rischio
Incapacità ad assumere liquidi adeguatiApneaCianosiFrequenza respiratoria > 60 atti/minutoLetargiaOrgani ipocondriaci palpabili
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BRONCHIOLITE: Diagnosi differenziale
AsmaCorpo estraneoFibrosi cisticaReflusso G-EPolmonite
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BRONCHIOLITE: Trattamento
OssigenoAdrenalina BroncodilatatoriAntibioticiSteroidiAntiviraliLavaggi nasali ed aspirazione
secrezioni
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BRONCHIOLITE: TrattamentoBroncodilatatori
BETA-2-AGONISTIBETA-2-AGONISTI
Modesto miglioramento dello score clinicoNon effetto sul tasso di ospedalizzazioneNon effetto sulla durata di ospedalizzazioneModesto miglioramento della Sat. O2
Effetto di scarsa entità (Classe I B)
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BRONCHIOLITE: TrattamentoBroncodilatatori
IPRATROPIO BROMUROIPRATROPIO BROMURO
Nessuna differenza con Beta-2-agonisti
(Classe I D)
TEOFILLINATEOFILLINA
Nessun effetto
(Classe III C)
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BRONCHIOLITE: TerapiaAdrenalina
Miglioramento dello score clinicoMiglioramento della Sat. O2 (incostante)
Riduzione del tasso di ospedalizzazione
(Classe I A)
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Bronchiolite : terapia adrenalina
Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Oct;157(10):957-64. A meta-analysis of randomized controlled trials evaluating the efficacy of epinephrine for the treatment of acute viral bronchiolitis. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP.
CONCLUSIONS: Epinephrine may be favorable compared with placebo and albuterol for short-term benefits among outpatients. There is insufficient evidence to support the use of epinephrine among inpatients. Large, multicentered trials are required before routine use among outpatients can be strongly recommended.
L'adenalina dimostra efficacia nei pazienti non ricoverati.
Non ci sono evidenze sufficienti a supportarne l'uso nei pazienti ricoverati.
Necessitano ulteriori studi multicentici prima che l'adrenalina possa essere fortemente raccomandata nei pazienti a domicilio.
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BRONCHIOLITE: TrattamentoCorticosteroidi
SistemiciSistemiciNon effetti su Sat. O2, score clinico ed
ospedalizzazione (Classe I E)Effetti su paz. gravi ventilati (Classe I B)
TopiciTopiciNon effetti sia in fase acuta che in follow-
up (Classe I C)
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Bronchiolite il caso budesonide
Nel 1995 e 1996 uno studio retrospettivo non cieco e un trial randomizzato aperto in cui il gruppo di controllo non riceveva placebo, dimostrarono una riduzione del wheezing post-bronchiolite con l'uso della budesonide per via aereosolica.
Tutto ciò è stato successivamente smentito da numerosi trial ben condotti, ciònonostante continua a essere prescritta
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Bronchiolitee wheezing
I soggetti che hanno contratto bronchiolite presentano fino al 40% Wheezing nei primi 5 anni, e superiore al 10% negli anni successivi
Potranno forse fare gli antileucotrieni quello che non ha fatto la budesonide?
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BRONCHIOLITEterapia cortisonica
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children
Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEL
Systemic glucocorticoids do not appear to have a clinically significant effect on the course of acute viral bronchiolitis in infants and young children
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BRONCHIOLITE: TrattamentoAntibiotici
Di norma non indicati per il trattamento della bronchiolite.
Indicazioni per:
Coinfezioni (ca 5%)
Sovrainfezioni (ca 2%)
OMA
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BRONCHIOLITE: Trattamento Supporto
Idratazione
Antipiretici
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BRONCHIOLITE: Trattamento Antivirali
La Ribavirina può essere usata in pazienti a
rischio con grave infezione da RSV
AAP, Committee on Infectious Disease, Pediatrics 1996; 97:137
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BRONCHIOLITE: Trattamento Altro
Miscela elio-ossigeno
Immunoglobuline specifiche anti-RSV
(Palivizumab; Classe I A)
(prematuri, broncodisplasici,immunodepressi)
Surfattante esogeno (intubati)
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BRONCHIOLITE: Complicanze
Insufficienza respiratoriaAtelectasiaPneumotoracePneumomediastinoInfezioni batteriche secondarie
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BronchioliteEducazione famiglia
Condizioni ambientaliLavaggi nasali ed aspirazione e pulizia
secrezioni (consenso di esperti)Durata malattia ( in media 10-12 giorni
ma il 9% dopo 28 giorni sibila ancora)Importanza di una buona idratazioneSaper riconoscere i segni di
aggravamento: dispnea, f.r., stato generale
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BronchiolitePrevenzione
“Si raccomanda nei pazienti, con documentata infezione da virus respiratorio sinciziale(VRS), che sia indossata una mascherina che copra il naso e gli occhi, e che sia previsto l'isolamento del contatto, comprendendo una vigorosa lavata di mani, prima e dopo l'entrata in sala visita”
“Si raccomanda che misure preventive siano riviste con i genitori dei neonati prima della dimissione dall'ospedale ed alle visite di follow up nel primo anno di vita.”
Evidence based clinical practice guideline for infant with bronchiolitis. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2001 Nov 28. 9 p. [82 references]
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BRONCHIOLITE: Score clinico
ComaAgitazioneIntegroSensorio
CianosiPallidaNormaleCute
Sibili, rantoliSibili, ronchiM.V.Auscultazione
Marcati LieviNoRientramenti
>60/m40-60/m< 40/mF.R.
Punti 2Punti 1Punti 0Sintomi
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Bronchiolitescore clinico e ossimetria
Score clinico superiore a 7 impone una valutazione presso DEA
Idem un valore inferiore a 94% alla ossimetria.
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Bronchioliteterapia domiciliare
Terapia di supporto: mantenere una buona idratazione, lavaggi nasali ed aspirazione secrezioni
Provare il trattamento con adrenalina per aereosol,1/2 fiala 1mg/ml diluita in 3cc di fisiologica sotto i 10 KG, 1 sopra i 10 Kg
Ripetere dopo 20', se migliora ogni 4 ore