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“ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
PIERO RODRIGO DELGADO CHÁVEZ
ASESOR: DR. ANTONIO DENEGRI
LIMA-PERU
2008
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. César Ávalos
SECRETARIA : Dra. Allison Chávez
ASESOR : Dr. Antonio Denegri Hacking
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 08 DE MARZO DEL 2008
CALIFICATIVO : APROBADO
A Dios.
A mis padres.
A mi abuela Lucha, por enseñarme el valor de la vida.
A mi familia y a mis mejores amigos.
RESÚMEN
Muchos estudios fueron realizados para comparar las tasas de éxito y de dolor post-
operatorio entre el tratamiento en una o en múltiples citas, dando como resultado
opiniones divididas entre los investigadores y clínicos.
Siendo el objetivo principal del tratamiento endodóntico, eliminar las bacterias y
productos metabólicos que causan la patología pulpar, es necesario realizar un
debridamiento químico-mecánico, además de la colocación de un medicamento
intracanal que reduce significativamente la población bacteriana dentro del conducto
por una o más semanas, por lo que el tratamiento en múltiples visitas, debería ser más
exitoso que el realizado en una cita y sin medicación intracanal. No obstante, el
tratamiento de conductos en una sola sesión, actualmente es practicado por una gran
cantidad de clínicos debido a las ventajas que presenta, como baja incidencia de re-
agudizaciones y buena aceptación del paciente.
De esta investigación se concluye que no existen diferencias significativas respecto a la
tasa de éxito, ni a la incidencia de dolor post-operatorio, entre realizar el tratamiento
endodóntico en una o en múltiples citas; sin embargo se recomienda realizar el
tratamiento de dientes con necrosis pulpar, con lesión periapical y sintomatología en
múltiples citas.
Palabras clave: endodoncia, tratamiento de conductos, una cita, hidróxido de calcio.
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
EDTA Ácido etilendiaminotetraacético
EDTAC Acido Etilendiaminotetraacético-CETAVLON
MTA Agregado Trióxido Mineral
NaOCl Hipoclorito de Sodio
CHX Clorhexidina
pH Potencial de Hidrógeno
CaOH Hidróxido de Calcio
IRM Material Restaurador Intermedio
AINES Antiinflamatorios no esteroideos
ÍNDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1. Endodoncia de una sola visita: estudios comparativos sobre 39
incidencias de dolor post-operatorio y flare-ups.
Tabla 2. Endodoncia en una visita: estudios comparativos de los 39
fracasos y los éxitos.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS 3
II.1 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS Y MICROBIOLÓGICAS
EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO 3
II.2 SELECCIÓN DE CASOS PARA EL TRATAMIENTO 6
II.3 IMPORTANCIA DE LA PREPARACIÓN Y CONFORMACIÓN
DE LOS CONDUCTOS RADICULARES 8
II.4 IMPORTANCIA DE LA MEDICACIÓN INTRACANAL EN EL
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO 13
II.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN DE
CONDUCTOS EN RELACIÓN CON EL NÚMERO
DE SESIONES 15
II.6 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN CORONARIA
PROVISIONAL 16
II.7 INCIDENCIAS ENDODONTICAS: REAGUDIZACIONES
(FLARE-UPS ) Y SU RELACIÓN CON EL NÚMERO DE
SESIONES 18
II.8 ENDODONCIA EN UNA CITA 23
II.8.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN
UNA CITA 30
II.8.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA 30
II.8.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA 31
II.9 ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS 32
II.9.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN
MÚLTIPLES CITAS 38
II.9.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MÚLTIPLES
CITAS 38
II.9.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN
MÚLTIPLES CITAS 38
III. CONCLUSIONES 40
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 41
1
I. INTRODUCCION
En la actualidad, las investigaciones y avances tecnológicos en endodoncia, buscan
optimizar cada vez más los tratamientos para obtener mejores resultados y beneficiar
tanto a los pacientes como a los clínicos.
La batalla entre el tratamiento en una sesión versus múltiples sesiones se ha
convertido en un tema muy controversial, por lo que es necesario tener un claro y
objetivo entendimiento de los conceptos que son utilizados en los muchos estudios
que se han realizado hasta nuestros días, ya que estamos frente a una práctica
endodóntica, basada en la evidencia científica.
A fines de los años 50, se elaboraron informes comparativos entre estos dos tipos de
tratamiento endodóntico, dando lugar a opiniones basadas en observaciones clínicas
limitadas y estudios inadecuados, sin embargo en las décadas siguientes, el interés
sobre este tema creció ampliamente, por lo que se realizaron una mayor cantidad de
estudios tratando de evidenciar esencialmente, qué tipo de tratamiento es menos
doloroso y cuál es más exitoso, dando como resultado una gran controversia entre
aquellos que están a favor del tratamiento endodóntico en una cita y aquellos que
respaldan el tratamiento en múltiples citas.
Como sabemos, las patologías endodónticas son causadas por las bacterias y sus
productos metabólicos dentro de los conductos radiculares, por lo que lógicamente el
tratamiento ideal debería ser la eliminación de la causa, es decir la erradicación
bacteriana.
Para lograr este objetivo se necesita realizar un debridamiento mecánico, combinado
con irrigación antibacteriana, además de la colocación de un medicamento intracanal
que se ha comprobado reduce significativamente la población bacteriana dentro del
conducto por una o más semanas. En éstos términos, el tratamiento en múltiples
visitas, debería ser más exitoso que el realizado en una cita y sin medicación
intracanal.
Sin embargo, el tratamiento de conductos en una sola sesión, se ha convertido
actualmente en una práctica común por las ventajas que presenta, como baja
incidencia de re-agudizaciones y buena aceptación del paciente. Por otro lado no se
podría obtener una máxima erradicación bacteriana sin la colocación de un
medicamento intraconducto entre sesiones, así, el potencial de reparación de los
2
tejidos periapicales se vería afectado; lo que conlleva a diversas opiniones por los
riesgos y beneficios relativos entre estas dos tendencias.
Para poder comparar estos dos tipos de tratamiento, es necesario considerar los
aspectos biológicos y microbiológicos de la patología pulpar, así como los factores
relacionados al paciente, al operador y al tratamiento en sí.
Este trabajo de investigación, tiene como objetivo evidenciar las consideraciones e
implicancias de cada tendencia de tratamiento, para que el clínico pueda decidir en
culminar un tratamiento endodóntico con éxito en una o múltiples sesiones.
3
II. ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS
II.1 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS Y MICROBIOLÓGICAS EN EL
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
La degeneración de la pulpa se puede deber a causas naturales o iatrogénicas.
Naturales: Se consideran la caries, la patología periodontal y la combinación de
ambas, reabsorciones dentarias, los traumatismos y los tumores.
Iatrogénicas: Son abundantes, tales como: insuficiente refrigeración por agua en la
preparación de cavidades o prótesis fija, sustancias tóxicas como ciertos
medicamentos o adhesivos para dentina, restauraciones provisionales o definitivas que
puedan irritar el tejido pulpar, movimientos ortodónticos, intervenciones de cirugía
ortognática en las que la incisión pueda comprometer la vitalidad pulpar de los dientes
de esa zona.
Muchas de estas causas, producen un efecto nocivo acumulado que finalmente va a
desencadenar la lesión pulpar lo cual hace necesario el tratamiento de conducto
radicular.
La patología pulpar es una reacción a la profundidad de la lesión de caries, abrasión
del diente, el traumatismo mecánico y la patología periodontal, por separado o en
combinación con irritaciones iatrogénicas.
Las alteraciones de la pulpa desencadenadas por caries pueden ser detectadas en su
estadío inicial, desde el momento en el que aparecen bacterias en el extremo periférico
de los túbulos dentinarios, mientras que en la pulpa adyacente se encuentran pequeñas
acumulaciones de células inflamatorias como leucocitos neutrófilos, linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos, pudiéndose realizar un tratamiento conservador en la
lesión. En este caso la inflamación de la pulpa es reversible.(1)
La periodontitis apical es un proceso inflamatorio en los tejidos periradiculares
causado por microorganismos en un conducto radicular necrótico, las bacterias
invaden más allá del sistema de conductos y lo colonizan completamente. (2)
El tejido pulpar vital se puede defender de los microorganismos y así es
principalmente no infectada hasta que gradualmente se hace necrótica, a diferencia del
espacio pulpar de los dientes no vitales con signos radiográficos de lesión periapical
siempre alberga microorganismos cultivables. En consecuencia, el tratamiento de los
casos vitales debería enfocarse en la asepsia, previniendo la infección del medio
estéril de la porción apical del canal radicular. Y la antisepsia, cuyo intento es remover
todos los microorganismos, es el punto clave en los casos no vitales. (3)
4
La vitalidad no siempre puede ser predicha con las pruebas de sensibilidad y los
métodos radiográficos antes del tratamiento. Una vez que el espacio pulpar es
alcanzado por el acceso cameral, el clínico puede finalmente discernir si es tejido
pulpar vital o no vital, y según esto tomar las decisiones del tratamiento más adecuado
para cada caso. (3)
La capa externa del tejido dentario sano protege a la pulpa de los agentes irritantes,
pero cuando esta es afectada por caries, o alguna fractura con compromiso pulpar, la
pulpa queda expuesta a la irritación causada por infiltración bacteriana. (1)
Los túbulos dentinarios tienen un diámetro que resulta suficiente para que la mayoría
de los microorganismos puedan pasar y colonizar el conducto radicular, produciendo
lesiones inflamatorias en la pulpa. Al multiplicarse las bacterias, morir y
descomponerse, producen diversas sustancias capaces de producir y mantener una
reacción inflamatoria. (1)
Las bacterias bucales son capaces de llegar a la pulpa a través de los túbulos
dentinarios. En dientes con restauraciones, las bacterias se alojan en las fisuras y
hendiduras entre la restauración o corona y las paredes dentinarias. (1)
El objetivo de la endodoncia es la prevención o eliminación de las infecciones de
espacio pulpar y secuelas inflamatorias asociadas. (4) La pulpectomía es la remoción
de la pulpa con inflamación irreversible que puede llevar a un colapso del tejido y
luego a una infección del conducto radicular. Por eso el tratamiento debe mantener las
condiciones estériles para optimizar el potencial de curación y así prevenir el
desarrollo de una infección. (4)
En una pulpa vital infectada debido a exposición por caries, la infección es encontrada
normalmente en la superficie de la herida, provocando una respuesta inflamatoria, lo
que quiere decir que en la porción apical los organismos bacterianos no están
presentes. (4)
En la periodontitis apical primaria, el medio ecológico favorece estrictamente a las
bacterias anaerobias, las cuales constituyen la mayoría en estas infecciones. La
infección puede ser puramente anaeróbica, pero estas bacterias, a veces están
acompañadas por bacterias microaerófilas Lactobacillus spp. y estreptococci.; y
facultativas como Actinomyces spp.
En dientes tratados endodónticamente con periodontitis apical, el medio es diferente, y
en muchos casos no es adecuado para la dominancia de las bacterias anaerobias. La
especies aisladas más frecuentes son en conductos previamente obturados con
5
periodontitis periapical son los Enterococcus faecalis, pero muchas otras bacterias
facultativas e incluso anaeróbicas también son encontradas. Mientras que en la
periodontitis apical primaria no se han detectado monoinfecciones, el E. faecalis se
encuentra comúnmente como única especie en dientes tratados endodónticamente, así
como también se pueden encontrar bacterias gram-negativas y levadura.(2)
E. faecalis, una bacteria gram-postitiva facultativa, ha sido considerada una de las
especies más resistentes en la cavidad oral y una de las posibles causas de la
enfermedad post-tratamiento. Muchos estudios han reportado su baja susceptibilidad a
las soluciones irritantes, a los medicamentos intracanal. Por lo tanto ellos pueden
persistir luego de la instrumentación, medicación e incluso a la obturación,
aumentando el riesgo de enfermedad post-tratamiento.(5)
En necrosis pulpar, una lesión inflamatoria apical, puede o no estar asociada con
manifestaciones de infección aguda. (4) El nicho ecológico de los dientes con necrosis
pulpar, aun no ha sido muy estudiado. La localización de los microorganismos
residentes se ve principalmente afectada por el potencial redox y la disponibilidad de
los nutrientes en varias partes del canal radicular.
En las infecciones endodónticas primarias, la mayoría de las bacterias se encuentran el
mismo conducto y muy pocas en los túbulos dentinarios o en canales laterales y en
otras irregularidades del canal. (2)
Un sistema de conductos necrótico e infectado, actúa como un hábitat propicio para la
proliferación de los organismos causantes dispuestos generalmente en biofilms sésiles,
agregados y co-agregados, embebidos en una matriz extracelular, los cuales llegan
hasta áreas inaccesibles del sistema de conductos. (6)
Las bacterias que se encuentran en los conductos radiculares infectados son muy
limitados en comparación a los existentes en la cavidad bucal, es similar a la
encontrada en las bolsas periodontales, pero no tan compleja como esta.(6)
Los dientes con lesiones periapicales de gran tamaño están infectados por un mayor
número de especies bacterianas y una mayor densidad de bacterias en el interior del
conducto que los dientes con alteraciones periapicales de menor tamaño.(6)
Se ha reportado que las bacterias generalmente penetran en las capas más profundas
de la dentina y los anaerobios estrictos mas comunes fueron Eubacterium,
Propionibacterium, Actinomyces, Lactobacillus, Peptostreptococcus y Veillonella.(4)
Las bacterias de los conductos radiculares infectados que presentan lesiones
periapicales crónicas asintomáticas se encuentran aisladas del granuloma por una
6
densa acumulación de leucocitos neutrófilos o de células epiteliales del foramen
apical. En las lesiones agudas el tejido periapical se encuentra plagado de masas
bacterianas, se han identificado en muestras de tejido periapical Actinomyces israelí,
Actinomyces naeslundii y Arachnia propionica. (1)
En el momento que el absceso perfora el hueso produce una hinchazón fluctuante
cuyo contenido es estudiado y resultando una flora polimicrobiana, el 90-100% de los
abscesos estaba ocupado por bacterias anaerobias. Los bacilos anaerobios
gramnegativos y los peptostreptococos eran los microorganismos predominantes,
siendo Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, y el grupo
Prevotella/porphyromonas las especies más frecuentes. (1)
II.2 SELECCIÓN DE CASOS PARA EL TRATAMIENTO
Luego de haber realizado una anamnesis adecuada, un minucioso examen clínico, y se
ha llegado al correcto diagnóstico del problema endodóntico, el clínico debe evaluar el
caso para decidir si está indicado el tratamiento, qué tratamiento es adecuado para el
paciente, en cuantas sesiones se debería realizar el tratamiento y evaluar también la
posibilidad de transferir a un especialista. (7)
Es importante también tener en cuenta que para el desarrollo del tratamiento
adecuado, el profesional requiere tener organización, esto incluye, disponer los
equipos adecuados, del instrumental y del material imprescindibles para la ejecución
operatoria del caso que se va a tratar, así como un ambiente agradable, música
sublime, tiempo necesario para el desarrollo del tratamiento previsto, conocimiento
técnico-científico, entrenamiento psicomotor para la ejecución de determinadas
técnicas y maniobras operatorias. (8)
Se deben evaluar los siguientes aspectos.
Evaluación del paciente
Realizar una evaluación tanto física como psicológica del paciente, ya que el caso más
simple en endodoncia puede tornarse muy dificultoso debido a problemas físicos o
mentales que el paciente pueda tener.
La mayoría de las enfermedades médicas no contraindican el tratamiento endodóntico,
aun así la situación médica debe ser evaluada para tratar el caso de forma apropiada
con los cuidados necesarios que impliquen.
La evaluación física debe involucrar:
7
Indagar si el paciente sufre alguna enfermedad cardiovascular, en caso de ser así,
realizar la interconsulta con su cardiólogo. En estos pacientes se deben tratar con un
protocolo de reducción de estrés que incluye citas cortas, psicosedación y control de la
ansiedad.
En los pacientes con enfermedades hematológicas, es necesario pedir un hemograma o
algún otro examen sanguíneo. Tener en cuenta que en estos pacientes es preferible
realizar una endodoncia a una extracción dental.
Una infección aguda endodóntica podría comprometer incluso el estado de un
paciente diabético bien controlado. Es recomendable seguir un protocolo de profilaxis
antibiótica en estos pacientes, y programar las citas para no interferir con su
tratamiento de insulina o con el horario de sus alimentos.
Evaluar también si el paciente presenta alguna alergia, si esta siguiendo un tratamiento
con esteroides, si sufre de alguna enfermedad infecciosa, si tiene cáncer, VIH, o si
tiene alguna discapacidad física, si le han realizado un transplante de órganos, si esta
recibiendo diálisis. Se deben tener muy en cuenta el estado general del paciente, ya
que según esto, el clínico decidirá de qué forma manejar a los pacientes y que
cuidados tener respecto a la medicación y al tratamiento.
La evaluación psicológica es muy importante, la motivación, la personalidad del
paciente, el miedo al dolor o a las agujas, estos aspectos deben ser manejados
adecuadamente, ya que pueden influir negativamente durante el desarrollo del
tratamiento. Se recomienda superar estos problemas siendo considerado, precavido y
honesto ante el paciente.(7)
Evaluación del diente:
Se deben tener en cuenta los factores locales que puedan mantener el pronóstico
dudoso y/o constituir un impedimento para la correcta ejecución de la técnica
endodóntica. (8)
Se deben evaluar las características morfológicas que podrían complicar el tratamiento
como: la longitud inusual del conducto, conformaciones inusuales de los canales como
dens in dente, taurodontismo o raíces con terminaciones en forma de bulbo; la
curvatura del conducto, el número de canales, si presenta reabsorciones externas o
internas, o calcificaciones dentro del conducto.
Es importante evaluar la condición pulpar del diente, su localización, accesibilidad,
proximidad a otras estructuras, su restaurabilidad, el estado periodontal y el soporte.
8
Para todos estos factores locales, es imprescindible el examen radiográfico, una buena
técnica radiográfica, que incluye un adecuado proceso de revelado, y es recomendable
tomar la radiografía de al menos dos ángulos horizontales diferentes.
Evaluación del clínico:
La autoevaluación del clínico debe incluir si es que tiene la experiencia suficiente para
manejar el caso, de lo contrario, se realizará la transferencia al especialista.
A su vez también debe preguntarse si posee la habilidad suficiente para tratar un caso
complicado.
Asegurarse de tener el equipamiento adecuado, para el caso que se va a tratar. Es
mejor referir a un paciente al especialista antes de que pueda ocurrir un problema,
evitando de esta forma un estrés innecesario.(7)
II.3 IMPORTANCIA DE LA PREPARACIÓN Y CONFORMACIÓN DE
LOS CONDUCTOS RADICULARES
En la gran mayoría de dientes que requieran tratamiento endodóntico, el objetivo es la
prevención o el tratamiento de la periodontitis apical, es decir, la prevención o
eliminación de la infección microbiana en el sistema de conductos radiculares. (2)
Es importante mantener la asepsia del campo operatorio mediante el asilamiento con
clamps y dique de goma así como para separar la corona de los dientes del resto de las
piezas dentarias y de los tejidos blandos.
La ejecución correcta del acceso cameral es de mucha importancia ya que valiéndose
de esta preparación se realizarán los siguientes procedimientos de instrumentación y
obturación de conductos. (9)
La instrumentación mecánica es el método principal para la reducción bacteriana en el
conducto radicular infectado. (2)
La limpieza es la remoción de todos los contenidos del sistema de conductos
radiculares antes de la conformación y durante la misma: el material infectado, el
material antigénico, los sustratos orgánicos, la microflora, los productos bacterianos,
los restos de comida, los tejidos remanentes, los dentículos, los cálculos pulpares, el
colágeno, las sustancias químicas inflamatorias, los materiales de relleno del canal
contaminado y los detritos dentinarios que se producen durante los procedimientos de
conformación del canal. La limpieza correcta facilita la extracción mecánica de los
contenidos del canal por medio de los instrumentos, la irrigación de los sistemas para
9
eliminar los restos de materiales y la disolución de los contenidos de las zonas
inaccesibles gracias a las sustancias químicas.
La correcta conformación facilita la limpieza tridimensional al ofrecer un acceso
directo y fácil a las limas, escariadores, instrumentos rotatorios y los irrigantes;
además, permite que los condensadores, los separadores ajusten libremente y
presionen la gutapercha para obtener una adecuada obturación.(7)
Además de la técnica convencional de instrumentación, existen otras técnicas como la
step-back que es recomendada para conductos curvos con la intención de mantener la
integridad de la anatomía del conducto radicular evitando deformar el tercio apical y
el forámen, la crown down, indicada para dientes con necrosis pulpar ya que
minimiza e incluso evita la extrusión de restos sépticos y/o tóxicos del conducto
radicular a la región periapical, reduciendo la incomodidad de una agudización para
los pacientes, también la step-down, la canal master, entre otras técnicas híbridas.(9)
La preparación mecánica es insuficiente para lograr eliminar el tejido pulpar y la
dentina infectada. (1) Por esto, los irrigantes desempeñan un papel muy importante en
la limpieza del conducto durante el proceso de ensanchado y conformación del
conducto, ya que tienen como objetivo eliminar el tejido pulpar vital o necrótico y
neutralizar o eliminar bacterias y los productos secundarios metabólicos asociados, en
aquellas zonas de difícil acceso debido a la complejidad e irregularidad anatómica de
los dientes, para la preparación biomecánica. (10)
Un irrigante ideal debería tener las siguientes cualidades:
- Escasa toxicidad.
- Capacidad de desprender el tejido pulpar, vital o necrótico.
- Capacidad de eliminar las virutas de dentina y el barro dentinario en las paredes
dentinarias.
- Ejercer efecto blanqueador.
No obstante, no existe un irrigante ideal ya que al aumentar el efecto limpiador y
antimicrobiano, es decir, al aumentar la concentración, también aumenta la
citotoxicidad. (1)
Los irrigantes más usados son :
Solución Salina Isotónica
Minimiza la irritación e inflamación de los tejidos y se ha demostrado su capacidad de
remoción de detritus de los canales con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio;
10
siendo su desventaja, la falta de capacidad de destrucción química de los
microorganismos y de disolución de tejidos mecánicamente inaccesibles.(7)
Hipoclorito de sodio
Es el irrigante más difundido en la práctica odontológica, por su capacidad de
desprender el tejido orgánico y además posee un buen efecto antibacteriano. La
eficacia de este irrigante depende de los siguientes factores:
Concentración:
El efecto antimicrobiano se ve poco influido por la concentración (0,5 – 5,25%). A
medida que aumenta la concentración aumenta el efecto de desagregación tisular, pero
también la acción citotóxica, y un poco el efecto antibacteriano, siendo lo ideal, un
máximo efecto antibacteriano y un mínimo efecto tóxico. Spangberg (1973) propuso
una solución de NaOCL al 1%. La concentración de hipoclorito al 5,25% fue
propuesta por Harrison (1984), ya que desprende una cantidad significativamente
mayor de tejido necrótico, pero tiene una citotoxicidad elevada. La concentración al
0,5% destruye prácticamente todos los microorganismos de la pulpa necrótica,
excepto los Staphilococos aureus, por eso la concentración mas utilizada es la de 1%.
(1)
Luz del conducto:
El hipoclorito solo puede llegar a la porción a pical cuando este es preparado hasta el
número 35 como mínimo. Para una mejor irrigación, se recomienda hacer una
preparación cónica del conducto y lavar utilizando una aguja delgada (calibre 30) y
flexible que llegue a la proximidad apical. (1)
Tensión superficial
Se puede reducir la tensión superficial alternando lavados con alcohol al 30%, lo que
facilita su penetración en conductos de pequeño diámetro. (1)
Factor tiempo
A todas las concentraciones, el 75% del tejido necrótico se desprende al cabo de 2
minutos. Con 5 minutos de irrigación se conseguía desprender el 90% del tejido
pulpar necrótico. Gordon (1981), observó que a concentraciones de 3% y 5%, se
desprendía 75% del tejido pulpar vital, pero al 1% solo se lograba desprender 36%. (1)
Temperatura
Al aumentar la temperatura a 60 ºC se mejora el efecto del lavado tisular en
concentración de 2,6 y 5,25%. (1)
11
Evanov et al, en el 2004, realizó un estudio para investigar la capacidad de dos
irrigantes endodónticos, para eliminar Enterococcus faecalis de los túbulos dentinarios
y si su acción antimicrobiana se ve aumentada por el calor. Fueron utilizados dientes
de bovino, los cuales luego de ser preparados, fueron infectados con E. faecalis. Las
muestras fueron llenadas con solución salina, 10% de hidróxido de calcio, o 0,12% de
gluconato de clorhexidina (CHX) a 24ºC o 46ºC e incubadas a 37ºC o 46ºC. En los
resultados se observó que no hubo diferencias significativas en el crecimiento
bacteriano entre los dos grupos de solución salina o entre los dos grupos de
medicamentos a cierta temperatura asignada. CHX ni hidróxido de calcio, a ninguna
temperatura produjeron menor crecimiento bacteriano significativo que ningún grupo
de solución salina y CHX o hidróxido de calcio a 46ºC produjeron significativamente
menor crecimiento que ningún grupo a 37ºC. Evanov concluye que el calor aumenta la
acción antibacteriana de ambos irrigantes experimentales contra E.faecalis.(11)
Peróxido de Hidrógeno
Se utiliza junto con el hipoclorito de sodio, ya que al irrigar un conducto lleno de
hipoclorito sódico, se produce una reacción efervescente que va a llevar las burbujas
junto con el detritus, hasta la entrada del conducto. Ambos productos químicos
producen disolución de algunos tejidos y destrucción bacteriana. El último irrigante
siempre debe ser el hipoclorito de sodio.(7)
Clorhexidina
La clorhexidina es capaz de permeabilizar la pared celular o la membrana externa y
atacar el citoplasma bacteriano o la membrana interna o la membrana de las levaduras.
Altas concentraciones de clorhexidina causan coagulación de constituyentes
intercelulares. El gluconato de clorhexidina ha sido usado por mucho tiempo en
odontología por sus propiedades antimicrobianas, su sustantividad, y su relativa baja
toxicidad. A pesar de las ventajas de la clorhexidina, su actividad es dependiente del
pH y es reducida ampliamente en presencia de materia orgánica. Tiene un amplio
espectro antimicrobiano y es efectivo contra bacterias gram-positivas y gram-negativa,
así como también contra las levaduras, mientras que mycobacterias y esporas
bacterianas son resistentes a la clorhexidina. Estudios demuestran que la solución de
clorhexidina tiene una efectividad más rápida en eliminar E. faecalis que clorhexidina
en gel. Por otro lado, estudios realizados también demuestran que la combinación de
clorhexidina con peróxido de hidrógeno al 3% tiene una mayor actividad
antibacteriana que la clorhexidina sola y el hipoclorito de sodio. El gluconato de
12
clorhexidina en concentraciones entre 0.2% y 2% ofrecen una buena alternativa para
la irrigación con una potente actividad antimicrobiana. (2)
EDTA y acido cítrico
EDTA tiene muy poco o casi ninguna actividad antibacterial. En exposición directa
por largo tiempo, remueve las proteínas de la superficie bacterial. Es un agente
quelante efectivo muy usado en la preparación endodóntica mejorando el efecto
antibacterial de los agentes desinfectantes ya que pueden penetrar en las capas más
profundas de la dentina. También se ha demostrado que en combinación con
hipoclorito de sodio, posee una mayor capacidad de remoción de debris. Además del
EDTA, el ácido cítrico también puede ser usado en irrigación para remover el barro
dentinario, usado en concentraciones desde 1% a 50%. Estudios demuestran que el
EDTA remueve mejor estos residuos, que el ácido cítrico al 50%. La remoción del
barro dentinario es un paso importante para facilitar la desinfección del canal
radicular. El ácido cítrico podría tener cierta actividad antibacterial, pero no hay
estudios que comparen su efectividad con otros agentes antibacterianos. Ambos,
EDTA y ácido cítrico pueden remover con efectividad este barro dentinario creado
durante la instrumentación. (2)
Agentes quelantes
Se utilizan como complementos del hipoclorito de sodio para irrigar el canal. Por
ejemplo: el ácido disódico etilendiaminotetraacético (EDTA), el hidróxido sódico, el
bromuro cetiltrimetilamónico y el EDTA en solución acuosa (REDTA).
Eliminan el barrillo dentinario, la dentina reblandecida y facilita la expulsión de las
obstrucciones calcificadas.
Lubricantes
El RC-Prep, el glióxido y la vaselina quirúrgica son utilizados en los primeros estadios
de la preparación para eliminar el bloqueo de los tejidos blandos. (7)
Ultrasonido
Estudios demuestran que la irrigación energizada con ultrasonido contribuye a una
mejor limpieza del conducto radicular debido a que mejora los efectos quimico-
biológicos del irrigante utilizado. (2)
13
II.4 IMPORTANCIA DE LA MEDICACIÓN INTRACANAL EN EL
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
La instrumentación biomecánica y la irrigación con solución antimicrobiana son
esenciales para desinfectar el espacio pulpar. Pero en presencia de tejido pulpar
necrótico, algunos autores creen necesaria una desinfección posterior con un agente
antimicrobiano eficaz (7). Los medicamentos intracanal como el hidróxido de calcio
neutralizan la actividad microbiológica de los lipopolisacáridos bactrerianos y hace al
tejido necrótico más susceptible a la solubilización del hipoclorito de sodio en la
siguiente cita. (2)
Preparaciones fenólicas
A pesar de su alta toxicidad, son utilizados el paramonoclorofenol, el timol y el cresol.
Los compuestos fenólicos se comercializan como soluciones alcanforadas ya que
reduce la toxicidad en los tejidos circundantes. No pueden liberar un vapor
antimicrobiano eficaz en el conducto radicular.
Formaldehído
Uno de los más usados es el formocresol que posee entre 19 y 37% de formaldehído,
que es volátil y si se aplica en una torunda de algodón en la cámara pulpar, libera
vapores antimicrobianos. Pero su toxicidad sigue siendo alta, así como su potencial
mutagénico y carcinogénico.
Halógenos
El cloro fue utilizado por mucho tiempo como irrigante y actualmente se utiliza como
medicación intracanal en forma de Chloramine-T. El yodo en forma de yoduro de
yodina libera vapores que ejercen un potente efecto antimicrobiano eliminando las
bacterias presentes en la dentina infectada y tiene escasa citotoxicidad.
Hidróxido de calcio
Es utilizado es forma de mezcla semilíquida de CaOH en una base acuosa o también
en pasta. Algunas veces se recomienda usar Cresantina o paraclorofenol alcanforado
como vehículos. Es un antiséptico de acción lenta puesto que se ha comprobado su
efectiva acción antimicrobiana con una semana de medicación intrarradicular. Para
obtener la máxima eficacia, se debe rellenar homogéneamente con un léntulo el canal
hasta la longitud de trabajo.
(7)
Ribeiro et al, en el 2004 examinó mediante un estudio, el potencial genotóxico del
formocresol, paramonoclorofenol e hidróxido de calcio, usando células de linfoma de
14
ratón y fibroblastos humanos in Vitro. Los resultados mostraron que ninguno de los
compuestos evaluados, causaba daños en el ADN de las células de mamíferos. (12)
Muchos agentes antimicrobianos han sido utilizados para eliminar bacterias o
productos bacterianos, localmente del sistema de conductos radiculares. Estos agentes
han sido utilizados principalmente como irrigantes que pueden ser usados durante la
instrumentación del conducto radicular, o pastas, geles, obturadores sólidos
impregnados, que pueden ser usados como medicamentos entre sesiones.
La aplicación local podría ofrecer presencia sustantivada y concentrada de la
medicación para permitir potencialmente una mejor eliminación bacteriana.
Existen antibióticos locales tales como:
Sulfonamidas
Son agentes sintéticos antimicrobianos bactericidas que afectan la síntesis del ácido
fólico. Son específicos para bacterias gram-positivas, pero frecuentemente desarrollan
resistencia. Además las sulfonamidas tienden a causar coloración amarillenta en los
dientes, por eso ya no son aplicados.
Penicilina-bacitracina-estreptomicina-caprilato de sodio
Es una pasta poliantibiótica introducida por Grossman en 1951. La Penicilina
interfiere con la síntesis de la pared celular de las bacterias gram-positivas y algunas
anaerobias gram-negativas. La Bacitracina es también bactericida contra bacterias
gram-positivas y bacterias resistentes a la penicilina. Streptomicina es un
bacteriostático contra anaerobios facultativos gram-negativos y el Caprilato de Sodio
contra la Cándida. Sin embargo, el peligro de superinfecciones con bacterias
resistentes, el riesgo de sensibilización o reacciones alérgicas y la dificultad de
obtener algunas fórmulas, son probablemente las principales razones por las cuales se
ha discminuido el uso de medicamentos poli-antibioticos intracanal.
Ledermix
Es una pasta que combina un corticoesteroide y una tetraciclina, es utilizado como
agente de recubrimiento pulpar y como medicamento intracanal para casos vitales y de
necrosis por sus propiedades anti-inflamatorias y antimirobianas. Ambos componentes
del Ledermix se pueden difundir en la dentina y a traves del foramen apical. Demostró
ser eficaz ante el dolor pulpar posiblemente por su contenido corticoesteroide, aunque
el recubrimiento pulpar en casos dolorosos con exposición pulpar no es recomendado
por su bajo pronóstico a largo plazo.
15
Clindamicina
Es un potente antibiótico bactericida que interfiere con la síntesis de proteínas. Asi
mismo, la administración sistémica de clindamicina, está asociada a la ocurrencia
ocasional de diarrea, y la menos común, colitis pseudomembranosa causada por el
aumento del Clostridium difficile. De esta forma, la aplicación local de este
medicamento puede ser ventajosa para minimizar estos efectos adversos.
Recientemente, fibras de etileno vinil acetato impregnadas con clindamicina fueron
investigadas in vitro y se encontró que son efectivas contra patógenos endodónticos
comunes. (13)
II.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACION DE CONDUCTOS
EN RELACIÓN AL NÚMERO DE SESIONES
Es la fase complementaria de la triada endodóntica (apertura cameral, saneamiento y
sellado endodóntico), de gran importancia ya que va a favorecer a la reparación
tisular, la osteogénesis, reestructuración del ligamento periodontal y reintegración de
la lámina dura.
En la obturación se valorizan tres aspectos esenciales: la capacidad de relleno, el
control microbiano y la compatibilidad biológica, siendo su objetivo la completa
impermeabilización del sistema de túbulos dentinarios.
El conducto debe estar limpio, modelado y seco antes de ser obturado (8). Villena
recomienda realizar la obturación dentro de los límites anatómicos del conducto
radicular, es decir, hasta la constricción apical situada aproximadamente a 1 o 2mm
del ápice radiográfico, ya sea en casos de pulpa vital o necrótica, y en presencia o
ausencia de lesión periapical, para permitir una adecuada reparación biológica de los
tejidos periapicales.(9)
Los materiales de obturación del conducto radicular se clasifican en:
Materiales sólidos o semisólidos (metálicos, de marfil); materiales plásticos
(gutapercha) y cementos o selladores.
Los cementos de conductos deben proporcionar un sellado hermético tridimensional,
por sus propiedades de fluidez y adhesividad, llenan todos los espacios dejados entre
los conos de gutapercha adicionales, así como la interfase de la superficie de la
gutapercha compactada y la superficie dentinaria del conducto, siendo los más
utilizados los cementos a base de óxido de zinc, tales como el Cemento de Grossman
y el Endobálsam preparado en la Facultad de Estomatología de la UPCH para su uso
16
en la Clínica Dental. Teniendo como principal componente el Bálsamo del Perú
considerado como analgésico, antiséptico e inocuo a los tejidos.
Entre muchas de las técnicas de obturación las más utilizadas son: la condensación
lateral y técnica con inyección de gutapercha termoplastificada. (9)
En el 2004, Saleh et al, investigó la capacidad de diferentes selladores endodónticos e
hidróxido de calcio para eliminar bacterias en túbulos dentinarios infectados
experimentalmente. Los segmentos radiculares fueron tratados endodónticamente y
luego infectados con E. faecalis por tres semanas, estos segmentos fueron divididos en
8 grupos llenados con conos de gutapercha y AH Plus, Sellador de Grossman, Ketac-
endo, Apexit, RockoSeal Automix o RockoSeal Automix con un primer experimental
o hidróxido de calcio solo. Un grupo no fue llenado para control. En los resultados se
observó que el promedio de colonias bacterianas en todos los grupos fue
significativamente menor que el grupo control. No obstante los grupos de AH Plus o
Sellador de Grossman fueron efectivos eliminando E. faecalis en los túbulos
dentinarios, otros selladores endodónticos, así como el hidróxido de calcio fueron
menos efectivos. (15)
Villena H. 2001, sostiene que en dientes vitales, la obturación se debe realizar en la
misma cita; en dientes con pulpitis, evaluar las dificultades del caso y la experiencia
del operador para poder obturar en la primera cita y en piezas con necrosis pulpar,
medicar entre sesiones con Paramonoclorofenol alcanforado en una torunda, y evaluar
la posibilidad de realizar en tratamiento mínimo en dos o más sesiones. (9)
II.6 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN CORONARIA
PROVISIONAL
En los casos de tratamientos programados para al menos dos sesiones, luego de la
preparación completa del conducto y la medicación intracanal aplicada, se aplica una
torunda estéril de algodón en la cavidad pulpar y se coloca una obturación provisional
en la apertura coronaria.
Los materiales utilizados para la obturación provisional deben tener las siguientes
propiedades:
• Impermeabilidad para microorganismos y saliva.
• No deben ejercer presión sobre el medicamento durante su aplicación.
• Fraguado al cabo de pocos minutos de la aplicación.
17
• Elevada resistencia mecánica
• Fácil manipulación
• Fácil extracción
• En dientes anteriores, adaptación al color natural.
Siendo la más importante la referente a la hermeticidad para evitar el paso de los
microorganismos de la cavidad oral al conducto radicular y evitar la filtración de los
medicamentos fuera del conducto. Los cementos de oxido de zinc-Eugenol, Cavit e
IRM son los materiales de obturación más conocidos.
En casos de amplia destrucción coronaria con poca retención, se realiza la Doble
Oclusión, empleando gutapercha como obturación interna y Cavit o IRM para la
externa. (1)
Macapagal M. et al (2006) realizó una encuesta a los diplomados del American Board
of Endodontists para evaluar que material de obturación temporal que utilizaban y
también si preferían usar el Doble Sellado o torundas de algodón. Los resultados
mostraron que el Cavit fue el material de elección utilizado en dientes anteriores y
posteriores, 48% y 54% respectivamente. La mayoría de Diplomados (83%) utilizaban
torundas de algodón debajo de las restauraciones temporales. (16)
Se realizó un estudio in vitro para evaluar las propiedades selladoras de tres materiales
de restauración provisional, Cavit, IRM, cemento en base de policarboxilato
(Ultratemp Firm), en el cual no se encontraron diferencias significativas entre los
valores de filtración. (17)
Slutky et al (2006), realizó un estudio para investigar las propiedades anti-bacterianas
del Revoltek LC (material en base a resina composite), Tempit (material en base a
sulfato de calcio), Systemp inlay (material en base a resina composite), e IRM
(material en base a óxido de zinc y eugenol), en contacto con Streptococcus mutans y
Enterococcus faecalis. Se observó que Systemp inlay, Tempit e IRM exhibieron
propiedades antibacterianas ante el S. mutans hasta los 7 días, Tempit e IRM
mantuvieron su capacidad hasta los 14 días. En contacto con el E. faecalis, Tempit e
IRM funcionaron como antibacterianos inmediatamente después de ser colocados, el
IRM mantuvo esta capacidad hasta pasado un día; concluyendo que la diferencia en
los materiales de obturación temporal podría influenciar en que microorganismo será
capaz de invadir el sistema de conductos radiculares. (18)
18
La demora en la colocación de una restauración definitiva en un diente tratado
endodónticamente, la fractura de la restauración coronal, un espesor inadecuado de
material restaurador, son causas potenciales de recontaminación coronal de los
conductos radiculares obturados. (19)
Tselnik et al (2004), evaluó el agregado mineral trióxido (MTA) gris, MTA blanco
(con menor contenido de acero que el gris) y cemento Fuji II (cemento de ionómero
vítreo modificado con resina) como barreras coronales ante la filtración bacteriana.
Según los resultados obtenidos, el autor recomienda cualquiera de los tres materiales
como barrera coronal hasta los 3 meses, debido a que no se encontraron diferencias
significativas entre éstos. (19)
II.7 INCIDENCIAS ENDODONTICAS: REAGUDIZACIONES (flare-ups) Y
SU RELACIÓN CON EL NÚMERO DE SESIONES
Algunos autores definen la incidencia como el dolor y/o inflamación que genera una
visita no programada del paciente y una activa intervención por parte del dentista. La
Asociación Americana de Endodoncistas, define el flare-up como una exacerbación
causada por patología periradicular tras la iniciación o continuación del tratamiento
del sistema de conductos radiculares. Las causas son numerosas y a menudo debidas a
múltiples factores (7).
Aunque los signos y síntomas del paciente pueden ser severos, ellos son raramente
serios. Suelen ser localizados y no involucran estructuras que no sean las orales o
periorales. No obstante, a veces el flare-up se puede tornar mas complicado. Se puede
diseminar a los espacios fasciales e inclusive provocar secuelas indeseables como
parestesia regional temporal. (20)
La incidencia de los flare-ups es baja y aumenta en relación directa con la severidad
de la patosis, signos y síntomas preoperatorios.
Los factores causantes asociados con los flare-ups, han sido examinados en varios
estudios y están categorizados en:
Factores del paciente:
- Demografía del paciente: Muchos estudios demuestran que la edad no influye en la
incidencia de los flare-ups, mientras que otras investigaciones evaluaron el género,
observando que la el riesgo tiende a ser mayor en el sexo femenino.
- Condiciones sistémicas: Existe poca información disponible que indica que el estado
saludable del paciente no esta relacionado con la ocurrencia de los flare-ups.
19
Estado pulpar y periapical: La frecuencia de ocurrencia más baja es generalmente
frente a una pulpa vital sin patosis periapical y la frecuencia más alta se da en aquellos
pacientes que presentan dolor severo e inflamación, particularmente con necrosis
pulpar y absceso periapical agudo, particularmente lesiones grandes. (20)
La presencia de fístula asegura que no ocurrirá un flare-up. Aunque esto es un
indicador de absceso, aparentemente la fístula funciona como una liberación,
aliviando la presión y reduciendo los niveles de mediadores inflamatorios del tejido y
por lo tanto previniendo un repentino aumento del dolor.
Signos y síntomas del paciente: Pacientes que presentan dolor y/o inflamación
preoperatorios tienden considerablemente a aumentar el riesgo de desarrollar un flare-
up que aquellos sin síntomas previos. También se evaluó que pacientes con un nivel
de estrés aumentado, presentan sus funciones inmunes afectadas. (20)
Factores del tratamiento:
-Debridamiento inadecuado
El dolor persistente o el dolor agudo son usualmente indicadores de que aun existe
tejido residual de la pulpa en lo conductos inadecuadamente instrumentados o sin
detectar.
- Expulsión de detritos: A pesar del control estricto de la longitud de trabajo durante la
instrumentación, los fragmentos de tejido de la pulpa, los tejidos necróticos, los
microorganismos y sus toxinas, y los restos de dentina y otros irrigantes del canal son
expulsados al otro lado del foramen apical, esto podría conllevar a una inflamación
periapical y dolor durante el tratamiento no terminado o post-tratamiento. Algunos
autores sostienen que la instrumentación sónica hace expulsar menor cantidad de
restos, mientras que la técnica convencional presenta la mayor extrusión de detritos,
no obstante la técnica crown-down puede reducir el potencial de expulsión de estos
restos.
- Sobreinstrumentación
La incidencia del paso del dolor moderado a dolor grave se ha descrito que es
significativamente mayor si la instrumentación se realiza más allá del foramen apical.
En los casos de pulpa vital se debe evitar la sobreinstrumentación ya que comprime el
tejido y produce dolor e inflamación. En casos de necrosis pulpar se recomienda
realizar una sobreinstrumentación leve pasando el ápice, para incrementar la
posibilidad de drenaje, permitir el alivio de la presión y eliminar cualquier resto de
detrito necrótico.
20
- Sobreobturación
La expulsión del sellador o gutapercha a través del foramen hacia los tejidos
periapicales, es más probable que cause una incidencia superior y un mayor grado de
dolor postoperatorio que en dientes obturados hasta el límite o a un milímetro del
ápice radiográfico. La sobreobturación excesiva puede causar lesiones en los nervios
debido a la toxicidad de los materiales o daño mecánico por las fuerzas de compresión
del material extraño. (7)
-Terapéutica
Se han realizado estudios que demuestran la no relación de la administración de
antibióticos antes y después del tratamiento de conductos con la incidencia de flare-
ups. También se realizó un estudio que reportó que los pacientes que tomaban
antibióticos eran más propensos a desarrollar un flare-up que aquellos que no
tomaban. Es muy poco probable que los antibióticos tengan un impacto sobre el dolor
post-tratamiento. Basado en esta falta de eficacia, su costo y potenciales efectos
adversos, los antibióticos profilácticos están contraindicados para la prevención de
flare-ups. (20)
En diferencia, existe buena evidencia que el pre-tratamiento analgésico, minimiza el
dolor post-tratamiento, y que el pre-tratamiento y control de la ansiedad con opioides
podría reducir la incidencia de flare-ups. (20)
Se realizó un estudio para determinar el efecto de la penicilina en el dolor de dientes
no tratados, con diagnóstico de pulpitis irreversible presentando dolor moderado a
severo, en cuyas variable fueron el dolor espontáneo y el dolor a la percusión entre los
grupos de penicilina y de placebo luego de siete días, así como la cantidad de
medicación analgésica usada en ambos grupos durante este periodo. El estudio no
reveló diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cualquiera de
los parámetros evaluados, concluyendo que el uso de antibióticos no alivia el dolor
producido por una pulpitis irreversible, es decir el uso del antibiótico produjo las
mismas respuestas que las observadas en los pacientes a los cuales se les administro
placebo.
Se realizaron encuestas a especialistas en endodoncia, en las que se observó que existe
una clara tendencia a prescribir antibióticos en casos de necrosis pulpar si:
• Existe dolor periradicular.
• Existe inflamación periradicular
• Existe inflamación difusa
21
• Existe inflamación visible extraoralmente.
Así mismo, se realizaron estudios en pacientes con necrosis pulpar y síntomas agudos
localizados apicales en los cuales se observó mejoras significativas luego de la
preparación y limpieza del conducto radicular, y el uso de penicilina no afecto los
resultados.
Los procedimientos de instrumentación del conducto radicular, combinados con
medicación analgésica son suficientes para el manejo de la gran mayoría de casos
sintomáticos. Al diagnosticar un caso con infección odontogénica, es importante que
el clínico haga una distinción entre infección localizada, que puedan incluir casos con
lesiones periradiculares, dolor e inflamación localizados, y aquellos con infección
sistémica diseminada. (13)
-Endodoncia en una sola visita
La mayoría de pacientes experimentan poco o ningún dolor espontáneo tras un
tratamiento único en el canal de la raíz. (7)
Prevención de flare-ups
Algunos de los procedimientos para reducir la severidad e incidencia del dolor post-
tratamiento y flare-ups involucran:
debridamiento completo del tejido pulpar:
realizar la limpieza y conformación, utilizando técnicas adecuadas como la crown-
down alcanzando una longitud de trabajo ideal incluyendo la conservación de las
condiciones de asepsia y antisepsia del campo operatorio, junto con una profusa
irrigación, múltiples visitas dependiendo de la sintomatología y el diagnóstico
pulpar(20), utilizar medicación intracanal en los casos de múltiples visitas, ya que
existe las suficiente cantidad de bacterias dentro del sistema como para desarrollarse y
reinfectar el espacio del canal radicular en dos citas (7), la reducción oclusal los
dientes con inflamación periapical pueden ser delicadamente sensibles a las fuerzas
oclusales, diversos estudios han demostrado que la reducción oclusal es inefectiva
como prevención del dolor post-operatorio, mientras que otros estudios demostraron
que la reducción oclusal en dientes con dolor a la masticación si es efectiva.(20), las
restauraciones provisionales que están sobre contorneadas pueden causar dolor
periapical debido a la hiperoclusión y deberían ser revisadas para confirmar que no
existan contactos prematuros en el diente. La efectividad para la prevención de los
antibióticos, esteroides y AINES, aun no ha sido bien estudiada, así q su uso no es
recomendable salvo algunas excepciones. (7)
22
Tratamiento de flare-ups
El primer paso es el manejo psicológico, informando al paciente que existe la
posibilidad de un flare-up y que este es tratable, es importante una buena anestesia
local.
En las pulpas vitales, el manejo de flare-ups es eliminar los posibles restos de tejido
pulpar y verificar la longitud de trabajo junto con irrigación profusa, luego colocar una
torunda de algodón estéril y luego una restauración provisional.
En pulpas necróticas sin inflamación, realizar el mismo procedimiento,
ocasionalmente se producirá un drenaje a través del canal hasta que cese, luego re-
irrigar, colocar una medicación intracanal y sellar con obturación provisional.
En pulpas necróticas con inflamación, se realiza el mismo procedimiento de apertura y
debridación del conducto, luego obturar provisionalmente. Luego se realiza la incisión
y drenaje de la inflamación localizada. En casos de inflamación no localizada, que
rápidamente se diseminan en los espacios y aquellos pacientes con signos sistémicos
de infección, requieren medidas adicionales. Un tratamiento mas especializado podría
ser realizado por un cirujano oral y máxilofacial quien realizaría un drenaje extraoral y
posiblemente hasta hospitalizaría al paciente.
Finalmente cuando un flare-up es manejado, el paciente debería estar en contacto con
el clínico diariamente hasta que los síntomas cesen completamente. (20)
23
II.8 ENDODONCIA EN UNA CITA
En los últimos años la endodoncia en una sola cita ha ganado una creciente aceptación
como el mejor tratamiento en la mayoría de los casos. Algunos endodoncistas
consideran que son muy pocos los casos que no pueden ser tratados con éxito en una
sola sesión. Muchos estudios demuestran que existe poca o ninguna diferencia en la
calidad de tratamiento, incidencia de complicaciones post-tratamiento o la proporción
de éxito entre las visitas únicas y múltiples visitas en el tratamiento de los canales
radiculares. El tratamiento endodóntico completado en una visita, es un concepto que
puede ser investigado a través de la literatura en los últimos cien años.
En los últimos años los estudios realizados intentan responder dos cuestiones básicas:
1) El tratamiento endodóntico en una sola cita, ¿es más o menos doloroso post-
operatoriamente que el realizado en múltiples citas?, 2) El tratamiento endodóntico en
una sola visita ¿es más o menos exitoso que cuando es realizado en múltiples visitas?
Como se vio anteriormente, el término flare-up, describe los síntomas post-
tratamiento; no obstante aun no se ha llegado a un acuerdo respecto a su definición y
hasta qué punto el dolor y la inflamación se convierten en un flare-up.
Una endodoncia no debe realizarse en una sola cita por clínicos inexpertos. El dentista
debe poseer un completo conocimiento de los principios endodónticos y la capacidad
para ejercitar estos principios plena y eficazmente. El caso debería completarse en
aproximadamente 60 minutos, si el tratamiento tomara un tiempo considerablemente
superior, este debería ser realizado en múltiples visitas.
Los criterios para la selección de casos incluyen:
1) una aceptación positiva del paciente
2) suficiente tiempo disponible para completar el tratamiento
3) la ausencia de síntomas agudos que requieran drenaje a través del canal y
ausencia de flujo contínuo y persistente de exudado o sangre
4) y la ausencia de obstáculos anatómicos. (7)
Un caso puede ser realizado adecuadamente en una cita en pulpas vitales, respetando
estrictamente los procedimientos de asepsia durante el procedimiento y que la
instrumentación remueva completamente el tejido blando de la pulpa. Si se realiza una
instrumentación inapropiada, restos de tejido pulpar podrían quedar en las paredes del
canal, las cuales si se llegan a contaminar, se van a establecer las condiciones para el
crecimiento bacteriano. Los remanentes de tejido pulpar también evitan la creación de
un buen sellado en la obturación del conducto. Es decir, el tiempo disponible para
24
realizar efectivamente los elementos básicos del procedimiento es decisivo para
completar o no el tratamiento de conductos y obturación en una sola sesión. (4)
Para dientes no vitales y con periodontitis apical, la principal preocupación es de qué
forma se va desinfectar el conducto en una sesión. Los métodos actuales disponibles
para la reducción bacteriana en las terapias endodónticas incluyen instrumentación
mecánica para limpiar y ensanchar el espacio del conducto radicular, y desinfección
química por irrigación y medicación intracanal, conocida como revestimiento
antimicrobial.
Se realizaron estudios sobre la efectividad de los medicamentos intracanal frente a los
agentes microbianos entre sesiones, en los que se observa como resultado que aunque
el uso de estos revestimientos disminuirá el número de bacterias en canales radiculares
infectados, no se llega a alcanzar la eliminación total de los organismos bacterianos.
Según esta perspectiva, no habría una clara justificación para realizar un tratamiento
de múltiples sesiones. (4)
La importancia clínica de tener un conducto radicular libre de bacterias para el éxito
del tratamiento endodóntico ha sido cuestionada, uno de los argumentos más comunes
para obturar dientes en la primera cita es que las bacterias que permanecen luego de la
preparación del conducto no son críticamente importantes, y el material de obturación
las sepultará. No obstante, no existen muchos estudios que confirmen este concepto.
En dientes vitales, o dientes con necrosis pulpar sin evidencia clínica o radiográfica de
periodontitis apical, utilizando una técnica con estricta asepsia y con un tiempo
suficiente disponible para realizar óptimamente todos los pasos del tratamiento, la
obturación podría llevarse a cabo en la primera visita. (4)
Inamoto er al, en el 2002, realizó una encuesta para obtener respuestas a algunas
preguntas básicas respecto al momento de la obturación de los conductos. Se envió un
cuestionario vía e-mail a 738 endodoncistas norteamericanos elegidos al azar. Según
los resultados se observó que 55.8% de los endodoncistas que respondieron,
realizaban el tratamiento en una cita. En raíces infectadas 34.4% realizaba la
obturación en la misma cita y 34.2% indicaron que sus pacientes experimentaron
algunos problemas luego de la obturación en la primera visita. (21)
En dientes con necrosis y con periodontitis periapical, el objetivo principal es remover
completamente las bacterias del interior del canal, aun con ayuda de un medicamento
intracanal de un bajo potencial de toxicidad, así que lo ideal es realizar la obturación
25
permanente del canal cuando se haya obtenido la menor cantidad de bacterias posible
luego de la instrumentación. (4)
Peters L.B. en el 2002, realizó un estudio evaluando la reparación de lesiones
periapicales de dientes con presencia o ausencia de microorganismos detectables en el
momento de la obturación, luego de tratamiento en una sesión o en dos, usando
medicación intracanal de hidróxido de calcio por cuatro semanas. No encontró
diferencias significativas en la reparación de la lesión periapical respecto al número de
sesiones. Observando también que la presencia de bacterias (CFU-colony forming
units-<102) al momento de la obturación, no influyó en el resultado del tratamiento.
(22)
En 1998, Eleazer, realizó un estudio para evaluar la tasa de flare-ups en molares con
necrosis pulpar, luego del tratamiento endodóntico en una, versus dos visitas. En los
resultados se observó que 8% de los pacientes desarrollaron flare-ups en el grupo de
dos visitas, frente a un 3% encontrado en el grupo de una visita. Esto muestra una
ventaja para el tratamiento en una sola sesión. Una menor incidencia de flare-ups en el
grupo de una visita podría deberse al hecho que las bacterias u otros irritantes, no
puedan ingresar al conducto vacío aislado. Otra posible razón es que la eliminación de
los medicamentos intracanal podría inducir a una reacción inmune. También otra
posibilidad es que el sellado inmediato del canal, elimina el ingreso bacteriano de una
restauración filtrante, canal lateral o caries. (23)
Field et al (2004), realizó un estudio retrospectivo para determinar el éxito
radiográfico y clínico de los tratamientos endodónticos realizados en una sola sesión,
con el uso de técnicas contemporáneas de limpieza del canal, conformación y
obturación (Técnica crown-down con instrumentos NiTi rotatorios o combinados con
instrumentos manuales, irrigados con NaOCl al 5.25% y EDTA al 17%, se utilizó el
localizador apical para la longitud de trabajo y se obturó con compactación vertical).
Se recogió la información demográfica y de tratamiento de 223 casos para la
comparación. El número de visitas no se determinó según el diagnóstico previo, por
eso, los casos de pulpa vital y no vital fueron incluidos en este estudio, así como
aquellos con y sin patosis perirradicular. Se observó en los resultados, que la tasa de
éxito de los tratamientos realizados en una sesión fue de 89.2%. No se encontraron
diferencias significativas en base al género, edad, arcada o proveedor.
Estadísticamente los dientes anteriores tuvieron más éxito que los dientes posteriores.
(24)
26
Kvist et al. (2004), realizó una evaluación microbiológica en tratamientos
endodónticos de una y dos sesiones, en dientes con periodontitis apical. En los casos
de una sesión se utilizó un revestimiento intracanal por 10 minutos con yodo-potasio-
iodado (IPI) al 5% comparado con los casos de dos sesiones que fueron medicados
con pasta de hidróxido de calcio durante una semana. Se tomaron muestras antes,
inmediatamente después de la instrumentación y luego de la medicación. La muestra
post-intrumentación reveló reducción de los microorganismos a comparación de la
muestra inicial. El revestimiento antibacterial redujo aun más la cantidad de
microorganismos. En las muestras tomadas luego de la medicación, se observó
microorganismos recuperados en 29% del grupo de una cita y en 36% de los dientes
tratados en dos citas, no encontrando diferencias significativas entre los dos
tratamientos. Se concluyó que desde un punto de vista microbiológico, el tratamiento
de los dientes con periodontitis periapical realizado en dos citas no era más efectivo
que el realizado en una cita. (25)
Vivacqua-Gomes et al. (2005), realizó una investigación en un modelo ex-vivo para
evaluar la presencia de E. faecalis, luego de tratamientos de una y múltiples visitas.
Cuarenta y cinco premolares fueron infectados ex-vivo con E. faecalis por 60 días.
Los canales fueron preparados usando la técnica crown-down con el sistema GT
Gates-Glidden e irrigados con clorhexidina al 2%. Los dientes fueron divididos en
cinco grupos según el tiempo transcurrido entre la preparación y la obturación, el
irrigante usado y el uso o no uso de hidróxido de calcio como medicación intracanal.
Al observar los resultados se concluyó que no hubieron diferencias significativas en el
recuento de E. faecalis entre el tratamiento de una sesión y el de múltiples sesiones.
También se observó que aún luego de 60 días de la obturación, colonias de E. faecalis
permanecieron viables dentro de los túbulos dentinarios ex-vivo y cuando no se utilizó
un sellador, estas colonias presentaron un notable mayor crecimiento. (5)
Gesi et al. (2006), realizó un estudio sobre la incidencia de lesiones periapicales y
síntomas clínicos después del tratamiento endodóntico, evaluando clínica y
radiográficamente los tratamientos de una versus dos sesiones. Se comparó el
resultado de los tratamientos de dientes con pulpas vitales en dos sesiones con
hidróxido de calcio usado como medicamento intracanal, ante el tratamiento
completado en una sola sesión, con seguimientos radiográficos y clínicos al la semana,
al año y a los 3 años de terminado el tratamiento. De los 244 individuos que
retornaron, 17 presentaron radiolucencia periapical, las cuales se distribuyeron entre
27
los dos grupos. El dolor post-operatorio luego de una semana de la obturación estuvo
asociado principalmente a la sobreobturación, aunque no hubo relación entre la
presencia de sobreobturación y lesión radiográfica en el momento del control. Este
estudio confirma que la pulpectomía puede ser realizada con una alta tasa de éxito si
se siguen los adecuados procedimientos de asepsia, y si se realiza una instrumentación
y obturación apropiadas. Se concluye que el revestimiento con pasta de hidróxido de
calcio parece no influir en los resultados. (26)
DiRenzo et al. (2002), realizó un estudio para evaluar el dolor post-operatorio luego
del tratamiento endodóntico realizado en una cita versus dos citas. Se incluyeron en el
estudio dientes vitales y no vitales, se realizó el tratamiento con instrumentos
rotatorios NiTi, con la técnica step-back e irrigando con NaOCl al 2.5%. Treinta y
nueve dientes fueron obturados en la primera cita (grupo 1) con conos de gutapercha y
condensación lateral. Treinta y tres dientes fueron obturados con una torunda de
algodón seca y estéril, y con Cavit y luego de 7 a 14 días, la obturación fue realizada.
Se prescribió ibuprofeno 600mg si el paciente lo necesitaba. Se utilizó una escala
VAS para medir el dolor pre-operatorio y el dolor a las 6, 12, 24 y 48 horas luego de
la primera cita. No se observaron diferencias significativas en el dolor post-operatorio
en los cuatro intervalos, entre los grupos de una sesión y dos sesiones. La mayoría de
pacientes en ambos grupos reportaron no manifestar dolor o sólo dolor mínimo dentro
de las 24 y 48 horas post-tratamiento. Se concluye que solamente la extirpación de la
pulpa, es probablemente el factor más significativo en la reducción del dolor post-
operatorio. (27)
Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis por Sathorn et al. (2005) para
evaluar si el tratamiento en una sesión sin revestimiento de hidróxido de calcio,
comparado con el tratamiento en múltiples sesiones, con revestimiento de hidróxido
de calcio por una semana o más, resulta menos exitoso. Se utilizaron bases de datos de
CENTRAL, MEDLINE, EMBASE Y HEALTH STAR. Se realizó la investigación
incluyendo pruebas clínicas randomizadas comparando la tasa de cicatrización de los
tratamientos endodónticos realizados en una cita y múltiples citas en humanos. Se
evaluaron los resultados según la presencia de lesiones detectadas radiográficamente.
Fueron incluidos 146 casos. No se demostraron diferencias significativas entre las
tasas de cicatrización. Según los resultados se observó una ligera mayor efectividad en
la cicatrización en el grupo de tratamientos realizados en una sesión que en el grupo
28
de multiples sesiones. Sin embargo, la diferencia en las tasas de cicatrización, entre
los dos regimenes de tratamiento, no fue significativa. (28)
Senia y Wildley (2004), sostienen que el beneficio en los tratamientos en una sesión
es significativo. Los ingresos obtenidos en una sesión se ven reducidos
dramáticamente realizando dos sesiones, y se vuelve una pérdida al realizar una
tercera cita. Los pacientes en cambio, manifiestan una gran aceptación tratamientos en
una sola sesión.
Las bacterias causan problemas pulpares y periapicales y se requiere un tratamiento
químico-mecánico para la desinfección de los canales vitales y no vitales, mas la
eficacia de los medicamentos intracanal es cuestionable.
Tan importante como la longitud de trabajo, es el espesor de trabajo. Cuando un canal
es preparado corto hacia apical, las bacterias crecen y se multiplican y tienen fácil
acceso a los tejidos periapicales. Por el contrario, los canales preparados con una
correcta instrumentación del espesor de trabajo y un buen sellado, permiten una mejor
irrigación y no tienen tejido infectado a lo largo del material de obturación hasta la
longitud de trabajo. Estos autores recomiendan el tratamiento con sistemas rotatorios
por su reducción en el tiempo de trabajo, además de su capacidad de trabajar
adecuadamente la longitud y el espesor de trabajo. (29)
Friedman et al (2003), evaluó luego de 4 años, el resultado de los dientes tratados
inicialmente en la Fase I del proyecto “Estudio de Toronto”. Se realizaron análisis
univariables, bivariables y multivariables en los dientes examinados. Se registró la
periodontitis apical como “ausente” según el índice periapical (IPI) <3; o presente si el
IPI >3. Los resultados fueron registrados como “sano”, (si no presentaba periodontitis
apical, y tampoco signos o síntomas) o “enfermo”. La tasa de sanos (81% del total)
fue significativamente más alta para los dientes sin periodontitis apical (92%) que
aquellos con periodontitis apical (74%). Muchos otros factores estuvieron asociados
con la tasa de éxito con una diferencia de 10% o más, pero sin significancia
estadística, tales como la diferencia de 18% a favor de los dientes tratados en dos o
más sesiones. El autor sostiene que para evaluar mejor la influencia del número de
sesiones en el resultado del tratamiento en dientes con periodontitis apical, se
necesitarían al menos 110 dientes por grupo. (30)
Farzaneh et al (2004) realizo la fase II del Estudio de Toronto, evaluando también a
los pacientes que pudieron ser citados nuevamente luego de 6 años. En los resultados
se observó que la tasa de “sanos” fue de 85%, difiriendo significativamente si no
29
presentaba previamente periodontitis apical (93%) o si la presentaba (79%). También
se evaluó la técnica de tratamiento utilizada, la preparación ensanchada con
compactación vertical (90%), y preparación step-back con compactación lateral
(80%), y otros factores como género, número de raíces, longitud de obturación y
número de sesiones de tratamiento, no tuvieron diferencias significativas. Este estudio
confirma que la presencia de periodontitis apical y la técnica de preparación utilizada
son los predoctores principales del resultado del tratamiento. (31)
Farzaneh et al (2004), evaluó el resultado de los retratamientos no quirúrgicos
realizados siguiendo el “Estudio de Toronto” en los pacientes que retornaron luego de
haber sido tratados en las fases I y II del proyecto. La tasa de éxito de los
retratamientos fue de (81%) diferenciándose significativamente por periodontitis
apical (ausente 97% y presente 78%) y perforaciones (ausente 89% y presente 42%).
Se observó un mayor riesgo de enfermedad en perforaciones preoperatorios e
inadecuada calidad de obturación, y falta de restauración post-operatoria definitiva.
Los demás factores como el número de sesiones no mostraron diferencias
significativas en cuanto a la tasa de éxito. No obstante, se observó que de 16 dientes
tratados en una sesión, se obtuvo 100% de éxito y de 83 tratados en dos sesiones, 81%
de piezas se identificaron como “sanas”. (32)
Marquis et al (2006), llevó a cabo la fase III del Estudio de Toronto, evaluando los
pacientes tratados en las fases I y II, que acudieron a las citas. Se observó que los
predoctores principales del éxito de los tratamientos, fueron nuevamente la ausencia
(93%) o presencia (80%) de periodontitis apical, además de el número de raíces (una
raíz: 92% y más de dos 83% de éxito), y complicaciones intraoperatorias como
perforaciones, fractura de limas, conductos no tratados, fracturas y anatomía aberrante
(ausente 88% y presente 76% de éxito). Los otros factores analizados, entre ellos el
número de sesiones, no mostraron relevancia significativa sobre los resultados. (31)
30
II.8.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN UNA CITA
Debe considerarse realizar un tratamiento de conductos radiculares en una sola cita en
las siguientes circunstancias:
1) Dientes vitales no complicados.(7)
2) En la fractura de dientes anteriores o premolares que comprometan la estética,
donde se ve la necesidad de colocar un poste y corona provisionales.(7)
3) Los pacientes que están físicamente comprometidos y para quienes volver a
completar el tratamiento es un grave problema.(7)
4) Pacientes médicamente deteriorados que requieren regímenes repetidos de
profilaxis antibiótica.(7)
5) Los diente necróticos no complicados drenando a través de un trayecto
fistuloso.(7)
6) Los pacientes que requieren sedación o tratamiento en quirófano. (7).
II.8.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA
1) Reduce el número de citas, lo que resulta más cómodo para el paciente porque
se evita el trauma de volver a la consulta otra vez para culminar con el
tratamiento.(7)
2) Elimina la posibilidad de filtración bacteriana a los conductos radiculares por
la obturación provisional.(7)
3) Permite la colocación inmediata de un perno y corona provisionales en casos
de fractura de dientes anteriores que comprometan la estética.(7)
4) Permite realizar la obturación en el momento en que el clínico está más
familiarizado con la anatomía del conducto, la longitud de trabajo y la posición
del ápice radicular.(7)
5) Permite un tratamiento más rápido en pacientes difíciles (pacientes
médicamente comprometidos que necesiten regimenes repetidos de profilaxis
antibiótica, sedación, tratamiento en quirófano o pacientes discapacitados).(7)
6) Se ahorra tiempo de trabajo, lo que resulta más económico para el
paciente.(29)
7) Se ahorran los gastos clínicos producidos en más citas, lo que permite mayores
ingresos para el clínico.(29)
8) Reduce el miedo y la ansiedad en el paciente.(7)
31
9) Elimina la posibilidad de que el paciente no regrese para culminar su
tratamiento.(7)
II.8.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA
1) Produce fatiga en el paciente, si el tratamiento es prolongado, especialmente
en pacientes con disfunción temporomandibular o alguna otra enfermedad
mental o física.(7)
2) En presencia de un flare-up post-operatorio, se dificulta realzar nuevamente el
acceso al conducto.(34)
3) Pueden producir estrés en el paciente y el operador, los casos difíciles como
conductos extremadamente finos, calcificados o múltiples.(34)
4) No hay posibilidad de aplicar un medicamento entre sesiones que contribuya a
una mayor eliminación de microorganismos dentro del conducto.(8)
5) Se necesita experiencia y habilidad para realizar tratamientos en una sesión.(7)
32
II.9 ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS
Muchos estudios han demostrado el íntimo envolvimiento microbiano en la etiología
de las enfermedades periapicales y sus consecuencias. Las condiciones favorables de
baja tensión de oxígeno, la viabilidad de nutrientes, las interacciones microbianas
constituyen factores importantes para el establecimiento y la manutención de
infecciones polimicrobianas en dientes con periodontitis apical. (8).
Muchos autores sostienen que aunque la preparación quimio-mecánica de los
conductos radiculares infectados ha demostrado ser efectiva significativamente en la
reducción de los microorganismos intracanal, microorganismos viables son muchas
veces aislados post-tratamiento. Dicha flora residual suele multiplicarse si no se aplica
un medicamento intraconducto. (35)
Trope et al. (1999), realizó un estudio para evaluar radiográficamente los dientes con
periodontitis apical, tratados en una visita o en dos con o sin hidróxido de calcio como
medicamento desinfectante intracanal. Se hizo un seguimiento de los pacientes de
cincuenta y dos semanas, encontrando que el grupo de hidróxido de calcio, mostró el
mejor resultado respecto al estado periapical (74%), seguido del grupo de una cita
(64%). Los dientes que fueron dejados vacíos entre citas mostraron inferiores
resultados de cicatrización. (36)
Alaçam y Tinaz (2002), evaluaron la incidencia de emergencias en dientes
sintomáticos y asintomáticos con necrosis pulpar. Se realizó un adecuado tratamiento
de conductos y luego se revistió el conducto con hidróxido de calcio. En los resultados
no se observaron diferencias significativas en la incidencia de flare-ups atribuibles al
género, edad, diámetro de la lesión, toma de analgésicos, placebos o no medicación, o
diagnóstico preoperatorio de dientes sintomáticos o asintomáticos. No obstante, se
encontró que los dientes mandibulares presentaron flare-ups más dolorosos,
probablemente debido a que la cortical mandibular presenta mayor grosor que la
maxila, causando acumulación de exudado, lo que provoca mayor presión comparado
con el maxilar superior. (37)
Se realizó un estudio para encontrar la incidencia de flare-ups post obturación luego
del tratamiento en una y múltiples visitas y establecer la relación entre dolor
preoperatorio y post-obturación en pacientes referidos a un Hospital de enseñanza en
Nigeria. Se reportaron 8.1% de flare-ups en el grupo de múltiples visitas en
comparación al 18.3% de flare-ups observados en el grupo de una visita. En ambos
grupos se encontró relaciones significativas entre dolor pre-operatorio y post-
33
obturación. Los dientes con pulpas vitales reportaron la menor frecuencia de dolor
post-obturación (48.8%), mientras que las pulpas necróticas reportaron 50.3%. En
conclusión, se reportaron las incidencias más altas de dolor post-obturación y flare-
ups en el grupo de una cita. Aun así, la endodoncia en una cita ha mostrado ser una
alternativa segura y efectiva, especialmente en comunidades donde los pacientes no
acuden luego de la primera cita cuando el dolor ha cesado. (38).
Un estudio realizado por Holland et al. (2003), observó el proceso de cicatrización en
dientes de perro con periodontitis apical, luego del tratamiento en una o dos sesiones.
Premolares y dientes anteriores de perro fueron aperturados y dejados abiertos en el
medio oral por seis meses antes de ser tratados. Luego de la preparación del conducto
fueron obturados con conos de gutapercha y Sealapex en una cita o luego de un
revestimiento por 7 y 14 días. Seis meses después del tratamiento, los perros fueron
asesinados y los tejidos, preparados para un análisis histomorfológico. Se observó que
los mejores resultados en la reparación apical fueron los obtenidos por el hidróxido de
calcio dejado por 14 días, seguido del mismo medicamento por 7 días y finalmente el
grupo de una sesión. (39)
Weine et al (1997), sostiene que ninguna alteración dental o pulpar debería trabajarse
en una sesión, ya que el muñón pulpar sangra tras la amputación de la pulpa vital, la
obturación del conducto radicular debería realizarse en un entorno seco.
Si la pulpa está necrosada y se obtura el conducto en la primera sesión, pueden
proliferar anaerobios facultativos en el nuevo entorno provocando una exacerbación.
Es más sencillo aliviar el dolor posiblemente causado por la sobreinstrumentación
cuando el conducto aun no está obturado. Sin embrago si se realiza la obturación del
conducto en la primera sesión, se tendría que retirar la gutapercha para mitigar el
dolor y habrá que prescribir analgésicos y las molestias perdurarán por más tiempo.
Incluso con la utilización de los solventes para la gutapercha se podría incrementar la
inflamación apical. (34)
Un estudio realizado por Ehrmann et al. (2003), investigó la relación del dolor post-
operatorio con tres diferentes medicamentos alojados en el canal radicular luego de
una completa debridación biomecánica en pacientes atendidos de emergencia debido
al dolor. Doscientos ventiún pacientes con diagnóstico de necrosis pulpar y
periodontitis apical aguda fueron tratados con la técnica convencional durante la
primera visita. Se utilizó la técnica step-back y se irrigó con hipoclorito de sodio al
1% y EDTAC al 15%. Se aplicaron dos medicamentos intraconducto: Ledermix,
34
Hidróxido de calcio, y un grupo se dejó sin medicación. En los resultados se observó
que los dientes sintomáticos con periodontitis apical aguda que fueron revestidos con
Ledermix, mostraron mayor alivio del dolor que el grupo de hidróxido de calcio y el
grupo sin mediación. Se concluye que el Ledermix es un medicamento intracanal de
rápido efecto contra el dolor asociado a periodontitis apical aguda. (40)
Por otro lado, se realizó un estudio in situ para determinar la efectividad
antimicrobiana de clorhexidina o hidróxido de calcio, integrados en conos de
gutapercha, comparados con clorhexidina o hidróxido de calcio en gel o pasta,
respectivamente. Setenta raíces fueron estériles acondicionadas y adaptadas en quince
prótesis, las cuales fueron usadas por dos pacientes voluntarios durante una semana
dentro de la cavidad oral. Las raíces fueron medicadas con hidróxido de calcio en
pasta, gel de clorhexidina 5% o conos de gutapercha impregnados con hidróxido de
calcio o clorhexidina, obteniendo diferencias significativas en los resultados,
solamente los grupos de gel de clorhexidina y de pasta de hidróxido de calcio, no
mostraron colonización microbiana en un número considerable de muestras luego de
una y dos semanas. (Barthel et al, 2002)(41).
Se realizó un estudio que evaluó la filtración en conductos radiculares revestidos con
diferentes medicamentos y con obturación coronaria temporal con Cavit. Se
prepararon estandarizadamente 145 raices, las cuales fueron posteriormente
contaminadas con Staphylococcus epidermidis. En los resultados se observó que las
raíces medicadas con Ca(OH)2 proporcionaron la más larga protección (36 días),
seguido del Ledermix (27 días) y luego siguieron los grupos de clorhexidina en gel al
5% y un compuesto fenólico, con menor protección (18 y 19 días respectivamente). Se
concluye que el Cavit y la medicación no proporcionan una adecuada protección
antibacterial por más de un mes (Barthel et al. 2006). (42)
Se realizó un estudio que evaluó los microorganismos cultivables de canales
radiculares con periodontitis apical luego del tratamiento endodóntico con
revestimiento de antibiótico-esteroide o hidróxido de calcio. Se tomaron muestras
antes y después del tratamiento. Luego del revestimiento con los antibioticos-
esteroides (Ledermix o Septomicine) y el hidróxido de calcio (Calasept) los
porcentajes de los canales que presentaron crecimiento positivo fueron 48%, 31% y
31% respectivamente. Los cocos gram-positivos anaerobios facultativos prevalecieron
más que los gram-negativos anaerobios obligados en los tres grupos. No se observaron
35
diferencias significativas en la efectividad antimicrobiana de estos revestimientos
intracanal. (35)
Un análisis realizado por Law y Messer (2004) para evaluar la efectividad
antibacterial de los medicamentos intracanal usados en el manejo de la periodontitis
apical, mostró que el principal componente de acción antibacterial parece estar
asociado con la instrumentación e irrigación, no obstante, los canales no llegan a estar
confiablemente libres de bacterias. El hidróxido de calcio sigue siendo el mejor
medicamento disponible para reducir la flora microbial. (43)
Negm en el 2001, realizó un estudio para determinar el efecto de una combinación
antibiótico-corticoesteroide usada como medicamento intracanal para el tratamiento
del dolor post-operatorio en pacientes con dientes vitales tratados endodónticamente.
El tratamiento endodóntico se completó en tres sesiones, y los pacientes recibieron al
azar un compuesto de antibiótico-corticoesteroide o un placebo. Luego los pacientes
anotaron subjetivamente la sensación de dolor en escala del 1 a 4 como ausente, leve,
moderado y severo. En los resultados se observó que la medicación redujo
significativamente el valor promedio de dolor con rapidez y fue significativamente
superior al placebo. (14)
No obstante, el uso tópico de esteroides suprime el mecanismo de defensa corporal, lo
cual podría permitir el paso de las bacterias al torrente sanguíneo, por eso algunos
autores recomiendan el uso de antibióticos de amplio espectro para prevenir una
potencial invasión bacteriana. Lo más resaltante de este estudio fue la rapidez con la
que el dolor endodóntico desapareció, en la mayoría de pacientes el dolor cesó luego
de una hora de la aplicación de la crema corticoesteroide-antibiótica y no mostró
efectos adversos ni recurrencias. (14)
Evans et al. (2003), realizó un estudio que evaluó la eficacia antibacterial de un
medicamento intracanal compuesto de hidróxido de calcio con clorhexidina al 2%. Se
tomaron como muestra incisivos de bovino, los cuales fueron infectados con E.
faecalis y posteriormente fueron tratados con hidróxido de calcio con agua estéril o
una pasta compuesta de hidróxido de calcio y clorhexidina al 2% por una semana. Los
resultados mostraron que este ultimo medicamento fue significativamente mas
efectivo eliminando E. faecalis en los túbulos dentinarios que el hidróxido de calcio
con agua. (44)
Tanomaru et al. (2002), realizo un estudio con el objetivo de evaluar la reparación
apical y periapical luego del tratamiento endodóntico de dientes con necrosis pulpar y
36
lesión periapical crónica en perros. Se evaluaron 72 conductos radiculares de cuatro
perros mongrel. Se realizó la preparación biomecánica usando hipoclorito de sodio al
5.25% o digluconato de clorhexidina al 2% como irrigantes. Luego los canales fueron
obturados con Sealapex o revestidos con hidróxido de calcio por 15 días antes de su
obturación. Luego de 210 días los perros fueron sacrificados y los tejidos preparados
para el análisis histológico. Se observó una mejor reparación histológica en los grupos
con revestimiento intracanal que en los grupos de obturación inmediata. Comparando
los grupos de obturación inmediata, la irrigación con clorhexidina mostró mejores
resultados en la reparación que el hipoclorito de sodio. (45)
Weine et al (1997), sostiene que para el tratamiento de molares se deben programar
sesiones prolongadas, de una o dos horas, para poder completar el trabajo
adecuadamente en cada una de ellas. Si se programan sesiones mas breves y
numerosas solo se prolongará la duración toal del tratamiento, así se tendrán que
administrar mas inyecciones y hay más tiempo para que surjan problemas durante el
tratamiento.
Inclusive sería conveniente obturar sólo la raíz mayor del diente -en el caso de
molares superiores la palatina, o la distal en caso de molares inferiores-, en una
segunda sesión, y se dispondrá de toda una tercera sesión para obturar las raíces
restantes, que muchas veces presentan complicaciones anatómicas. (34)
En casos con dientes con absceso periapical agudo, se recomienda mantener los
dientes cerrados siempre que sea posible, ya que de lo contrario se podría originar
problemas continuados o exacerbaciones repetidas; se recomienda realizar el
tratamiento en tres o cuatro sesiones junto a una irrigación profusa en cada sesión. Si
se observa algún exudado residual, o si no han desaparecido los síntomas totalmente,
conviene limitarse a completar la preparación con abundante irrigación, cerrar y citar
al paciente para realizar una nueva sesión para la obturación. (34)
Sjogren U. et al (1997), investigó el rol de la infección en el pronóstico del
tratamiento endondóntico obturado en una sola cita. Luego de un seguimiento de 5
años, observó que 94% del total de dientes estudiados (55 piezas anteriores) lograron
una completa cicatrización periapical, al no presentar microorganismos detectables al
momento de la obturación. En las muestras que presentaron bacterias, antes de la
obturación, la tasa de éxito en la reparación fue sólo 68%. Con lo que concluye que no
es posible erradicar toda la infección del conducto sin la colocación de un
37
revestimiento anti-microbiano entre citas, dándole poca confiabilidad al tratamiento en
una sola sesión de piezas con lesión periapical. (46)
En caso de retratamiento no quirúrgico, el objetivo es vaciar el conducto radicular,
remover completamente el material presente, establecer el nuevo límite longitudinal y
transversal de ampliación, obtener una nueva forma adecuada y valorar un efectivo y
tenaz control microbiano para la infección secundaria presente. (8)
El rol de las bacterias en la producción de enfermedad pulpar y periradicular ha sido
claramente establecido. La causa más común del fracaso endodóntico es la infección
persistente intracanal. Uno de los agentes microbianos que se encuentra con más
frecuencia en los tratamientos fallidos es el Enterococcus faecalis. (47)
Se realiza el vaciamiento del conducto junto con los solventes que proporcionarán
ayuda en la solubilidad de la gutapercha y/o del cemento endodóntico utilizado en la
obturación del conducto. Existen muchos solventes tales como cloroformo, xilol,
eucaliptol, halotano, entre otros. (8)
Se realizó un estudio para evaluar la efectividad antimicrobial del cloroformo sobre
los Enterococcus faecalis al ser usado como solvente de la gutapercha durante el
retratamiento, comparado con solución salina. En los resultados se observó que 11
muestras de 17, no mostraron colonización bacteriana, a diferencia de la solución
salina que mostró colonización de Enterococcos faecalis en todas las muestras. Este
estudio demuestra que el uso de cloroformo durante el retratamiento endodóntico
redujo significativamente los niveles de E. faecalis cultivables dentro del canal. (48)
Luego de haber solubilizado la gutapercha, se inicia el saneamiento del conducto
teniendo cuidado con las áreas de riesgo de perforación. Es importante lograr un
efectivo proceso de saneamiento, principalmente si se considera la situación de
infección secundaria. Se debe tener en cuenta el empleo de una medicación
intraconducto, con la finalidad potenciar el proceso de saneamiento anteriormente
logrado por la fase de conformación del conducto. Es recomendable que el tiempo de
permanencia del medicamento intracanal debe ser mayor que el propuesto en un
protocolo convencional. Luego realizar la obturación, debiendo analizar muy bien el
pronóstico del caso. (8)
En nuestro país, Flores (2001), realizó un estudio para determinar el número de
sesiones utilizadas en la realización de pulpectomías de piezas permanentes según el
diagnóstico pulpar y periapical y del tipo de pieza dental en el área de Post Grado de
Endodoncia de la Clínica Estomatológica Central de la Universidad Peruana Cayetano
38
Heredia. Los resultados mostraron que la mayoría de pulpectomías son realizadas en
dos sesiones, la mayor cantidad de piezas vitales se trataron en dos sesiones. Además
la mayor cantidad de casos con pulpitis se trataron en dos sesiones, la mayoría de
casos con necrosis pulpar fueron tratados en dos o tres sesiones, y un bajo porcentaje
en una sesión. (49)
II.9.1 CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN MÚLTIPLES
CITAS
1) Casos difíciles, debido a la anatomía compleja de un diente, que pueda
prolongar mucho el tiempo de trabajo.(7)
2) Dientes con periodontitis apical aguda con sintomatología. (7)
3) Casos de celulitis por infección odontogénica.(29)
4) En un conducto en el que el sangrado o exudado no cesa.(34)
5) Casos con abscesos que necesiten drenaje.(34)
6) Pacientes de difícil manejo. (7)
7) La mayoría de retratamientos. (7)
II.9.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS
1) Permite un mejor debridamiento del tejido pulpar necrótico infectado. (34)
2) Permite la colocación de un medicamento intraconducto.(8)
3) Reduce la sensación de molestia y/o dolor antes de la obturación definitiva de
los conductos. (34)
4) Permite un mejor control del sangrado o exudado que pueda presentar durante
el tratamiento.(34)
II.9.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MÚLTIPLES SESIONES
1) Produce más molestias para el paciente por aplicar nuevamente la anestesia, el
clamp y el dique de goma en cada sesión. (7)
2) Puede que ocurra filtración bacteriana, si la obturación se fractura o se
pierde.(23)
3) Resulta más problemática para los pacientes muy ocupados o aquellos con
compromiso físico, mental o sistémico. (7)
39
Tabla 1. Endodoncia de una sola visita: estudios comparativos sobre incidencias de
dolor post-operatorio y flare-ups. (Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa.
7ma ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999)
Tabla 2. Endodoncia en una visita: estudios comparativos de los fracasos y los éxitos.
(Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. 7ma ed. Madrid: Harcourt Brace;
1999)
40
III. CONCLUSIONES
• La experiencia y capacidad del operador están directamente relacionadas con
la decisión para realizar el tratamiento en una o múltiples sesiones.
• El hidróxido de calcio es efectivo en reducir significativamente las bacterias
dentro del canal radicular debido a sus propiedades antibacterianas y su alto
pH.
• No existen diferencias significativas en la incidencia de dolor post-operatorio
entre el tratamiento en una cita o en múltiples citas.
• No existen diferencias significativas en la incidencia de flare-ups entre el
tratamiento en una cita o en múltiples citas.
• No existen diferencias significativas en la tasa de éxito entre realizar el
tratamiento de conductos en una o múltiples sesiones.
• En dientes vitales, el tratamiento en una visita es mas adecuado por las
ventajas que presenta, su baja incidencia de dolor post operatorio y su alta tasa
de éxito.
• En dientes con necrosis pulpar aséptica y séptica sin lesión periapical, no
existen diferencias significativas en realizar el tratamiento en una o múltiples
citas.
• En dientes con necrosis pulpar séptica y con lesión periapical que presenten
sintomatología se recomienda el tratamiento en múltiples citas.
• En casos de retratamiento no quirúrgico, más aún cuando existe lesión
periapical, se recomienda realizar el tratamiento en dos o más citas.
41
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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