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RECOMENDACIONES “NO HACER” de la
Semfyc
Pilar de la Fuente Laso R1 MFYC
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“Do not do”
No aportan beneficio
No existe suficiente evidencia para su uso sistemático
Relación riesgo-beneficio poco clara
Se disminuyen las intervenciones innecesarias
Aumenta la seguridad del paciente
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1. Sinusitis
¿Se deben prescribir antibióticos?
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1. NO antibióticos en sinusitis aguda
Origen viral. (0,5-2% sobreinfección bacteriana).
Duración +/- 4 semanas
Proceso autolimitado. Complicaciones poco frecuentes (celulitis orbitaria y periorbitaria)
Mejoría sin antibióticos 80% en 2 semanas.
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¿Con que tratamos? Analgésicos y suero salino nasal
No se recomienda tto. con antihistamínicos
Glucocorticoides intranasales
1. NO antibióticos en sinusitis aguda
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1. No antibióticos en sinusitis aguda
Amoxicilina-clavulanico
Antibióticos si
>7dias
1.Rinorrea purulenta2.Dolor
maxilofacial3.Fiebre
Empeoramiento tras
aparente mejoría
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2. Faringoamigdalitis
Paciente que acude por dolor de garganta de 5 días de evolución acompañado de fiebre.
Expl: Orofaringe: algo enrojecida. No exudados No adenopatías
¿Se deben prescribir antibióticos?
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2. NO antibióticos en faringoamigdalitis
Origen viral, estreptococo ß-hemolítico del grupo A (S. pyogenes) 5-15%
Excluir causas potencialmente graves y tratables
Hº Clínica y EF
Si alta sospecha bacteriana: Test StrepA
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2. SI antibióticos en faringoamigdalitis
*exudado amigdalar, adenopatías anterocervicales, fiebre y ausencia de tos
Antibióticos SI:
Test Strept A
+
Criterios Centor > 3 *
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3. Bronquitis aguda
¿Le prescribimos antib
iótico?
E.F.:ORL: normalACP: normal. MVC sin ruidos sobreañadidos
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Antibiótico SI: Neumonía Exacerbación en un paciente con
EPOC grave No mejoría de los síntomas o empeoramiento
3. No antibióticos en infecciones del tracto respiratorio superior
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Bacteriuria asintomatica
¿Cuál sería la actitud a seguir?Aumento del riesgo
de ITU Tto no reduce la frecuencia de infecc. sintomática ni la recurrencia.
Los AB esterilizan la orina, sin embargo recurre la infecc. en el 50% de las mujeres.
No se asocia a largo plazo con aumento de la enf. renal ni con mortalidad.
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NO justificado tto: mujeres premenopáusicas no embarazadas
diabéticos (mujeres x3) ancianos institucionalizados pacientes con catéteres urinarios
4.NO antibióticos en bacteriurias asintomáticas
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4.SI antibióticos en bacteriurias asintomáticas
Mujeres embarazadas
Neonatos y niños con anormalidades en TU
Procedimientos urológicos prevee sangrado mucosa
SI
SI
SI
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5. Tratamiento con AINES
Grupo altamente prescrito
Múltiples indicaciones
Automedicación
• Antiinflamatorio• Analgésico• Antipirético• Antiagregantes
• Crónicas: Artrosis...
• Agudas: cefalea, traumatismos…
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Evitar su prescripción o hacerlo con especial precaución en casos de:
Enfermedad cardiovascularEnfermedad renal crónicaHTARiesgo gastrointestinalCirrosis hepática
Sustituir por Paracetamol (<3 gr/día)
5. Tratamiento con AINES
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6. Protección gástrica con IBP en pacientes con AINE
Para prevenir los efectos gastrointestinales
de los AINE tratamiento con IBP.
-Eficacia ??-Efectos secundarios-Coste.
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6. Protección gástrica con IBP en pacientes con AINE
IBP
AINE
H.Pylori + >65AÑOS
Ant. sangrado GI
Tto: AAS, Warfarina, CE
orales
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7. Benzodiacepinas u otros hipnóticos en insomnio
Benzodiacepinas
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¿ Cómo tratar el insomnio?
7. Benzodiacepinas u otros hipnóticos a largo plazo en insomnio
Terapia cognitivo-conductual (ancianos, embarazadas y pacientes con insuficiencia renal, hepática o enfermedad pulmonar)
Hipnóticos entre ellos
Benzodiacepinas(no mas de 4
semanas) y a la menor dosis
posible
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Hipercolesterolemia
Mujer de 70 años con HTA en tto. con enalapril.
En analítica de control : colesterol total de 270 con LDL de 172.
No hay antecedentes familiares de Enfermedad cardiovascular (ECV).
Hace dieta y camina regularmente. Pregunta si tendría que tomar las pastillas
del colesterol que toma su hermana… ¿Qué hacemos?
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8.Tratamiento de la hipercolesterolemia
ECV: 1º causa de muerte en países desarrollados.
colesterol sérico total: riesgo ECV
Aumento del riesgo a partir de los 65 años
Dieta + Ejercicio físico + Estatinas = Disminución del RCV
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-Prevención 2º tras evento cardiovascular: beneficios a corto plazo .
-Prevención 1º en pacientes con hipercolesterolemia: beneficios a largo plazo.
8.Tratamiento de la hipercolesterolemia
• No evidencia de que la reducción de la hipercolesterolemia disminuya la mortalidad
>70 años
• problemas asociados al tto. con estatinas (deterioro cognitivo, caídas, daño muscular..)
>80 años
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8.Tratamiento de la hipercolesterolemia
•NO prescribir tratamiento para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en > 75 años
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9. Doble anti-agregación plaquetaria (AAS + clopidrogrel, prasugrel..) Papel fundamental para reducir los eventos
trombóticos después de la implantación del stent coronario y sus consecuencias (IAM o muerte).
Cese de la doble antiagregación
Primeros 6-9 meses después de la colocación del stent mayor riesgo de eventos cardiovasculares trombóticos .
El tratamiento a largo plazo plazo aumenta el riesgo de sangrado y conlleva un coste adicional.
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9. Doble anti-agregación plaquetaria (AAS + clopidrogrel, prasugrel..)
Duración del tratamiento ideal: 9-12 meses.
No mantener mas de 12 meses la doble antiagregación tras angioplastia con stent.
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Autoanálisis de la glucosa
Varón de 75 años DM tipo 2 de 10 años de evolución a tto con Metformina 1-0-1.
No presenta complicaciones microangiopáticas.
¿Precisa realizar autoanálisis
de forma regular?
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10. Autoanálisis de la glucosa en DM tipo 2 no insulinizados
Alto coste No mejora el control de la glucemia,
Hba1c….
En DM-II, el autoanálisis debe reservarse para:
1.Pacientes inestables2. Tendencia a hipoglucemia o cambio de tto.
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Cribado PSA
Varón de 52 años, asintomático. Acude a consulta solicitando revisión
de próstata y análisis de PSA (en su empresa muchos se lo hacen…).
¿Cuál sería nuestra actitud?
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11. Cribado PSA
Riesgo > Beneficio Screening Alto % de pacientes con PSA elevado nunca llegan a desarrollar síntomas ni complicaciones de CA de próstata *
3/4 hombres > de 80 años
1/3 entre 40 y 60 años
Cél. Cancerosas
2,8% riesgo* de morir de cáncer de próstata.
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11. Cribado PSA
Recomendación no aplicable a hombres con síntomas urinarios o antecedentes de Ca de próstata.
Ojo! Riesgo elevado en hombres afroamericanos
CRIBADO DE PSA:1. Esperanza de vida> 10 años2. >45 años en hombres con alto
riesgo
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Trombosis venosa
Varón de 65 años con fractura de tibia y peroné en EEII dcha. hace un mes
Acude al centro de salud por dolor en pantorrilla dcha.
¿Estaría indicada alguna prueba de imagen?
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12. Estudios de imagen en TVP, TEP como prueba diagnostica
TEP, TVP = factores predisponentes
TVP TEP
Tasa de mortalidad el 1er mes: 6% con TVP y 12% con TEP
Para su diagnóstico rápido y preciso se recomiendan escalas validadas (Well, Ginebra) y algoritmos.
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Modelo de predicción para el TVP
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Modelo de predicción para el TEP
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Paciente hemodinamicamente estable con baja sospecha de TEP o de TVP (<2 ptos).
Determinación Dímero D
+ o no posible determinación
Prueba de imagen (eco-Doppler venoso)
Alta sospecha de TEP o TVP (>2 ptos)
- Descarta TVP
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Lumbalgia
Albañil visto hace 2 semanas por lumbalgia no traumática y de características mecánicas.
No presenta irradiación y no tiene más clínica asociada.
Solicita que le estudien la lumbalgia porque le ha pasado lo mismo en otras ocasiones.
¿Seria necesario hacer estudio Rx?
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13.Solicitud de estudios Rx. en lumbalgias inespecíficas
Buen pronóstico: los pacientes se recuperan en un periodo corto de tiempoImprescindible realizar una adecuada historia y exploración física, recogiendo información sobre signos y síntomas de alarma
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13.Solicitud de estudios Rx. en lumbalgias inespecíficas
No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica antes de 6 semanas salvo:1.Existencia de signos neurológicos 2. Alta sospecha de problema de salud
infección
cáncer
osteoporosis
fractura
deformidad física
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Diabetes tipo II
Viene a consulta un varón de 83 años asintomático con varias patologías y polimedicado.
Es diabético y en un análisis realizado tiene una glicosilada de 8.
Está a tto. con insulina basal y metformina.
¿Es necesario intensificar el tto. para conseguir mejores valores de glicosilada?
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14. Tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos
La HbA1C determina el nivel medio de glucemia durante los 120 días previos
Desde 2010 la ADA la considera diagnostica de: Diabetes ≥ 6,5 % Prediabetes entre 5.7% y 6,4%
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14. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos
En pacientes de edad avanzada sin óptimo
estado de salud, los riesgos > beneficios
Reducción del riesgo de complicaciones microvasculares
Aumento del riesgo de eventos adversos graves y de hipoglucemia
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• Pacientes mayores no frágiles con esperanza de vida de más de 10 años debe ser similar a los adultos más jóvenes
<7%
• En los adultos frágiles con múltiples comorbilidades médicas y funcionales y en aquellos cuya esperanza de vida es inferior a 10 años.
≤8%
• Objetivos individualizados para los muy ancianos (HbA1c aún más alta)
Preservar la calidad de vida
y evitar hipoglucemias
14. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos
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15.Corticoides en exacerbaciones EPOC
Exacerbación
PAUTA Descenden
te
Tendencia actual: PAUTA CORTA
Empeoramiento de los síntomas y necesidad de tto. adicional: CE orales o parenterales
En general el tto. con corticoides sistémicos duraba 10-14 días
<7 días: Reducción de los efectos adversos acumulados:
OsteoporosisHiperglucemiaDebilidad muscular
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¡Recordar! En pautas cortas se pueden suspender de forma brusca, sin riesgo de aparición de crisis suprarrenal.No pautar corticoides orales más
de 7-10 días en pacientes con exacerbación de EPOC, en este
caso no es necesario la pauta descendente.
15. Corticoides en exacerbaciones EPOC
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Prevención con HBPM
Paciente de 32 años sin antecedentes de interés, con esguince de tobillo.
Le recomiendan reposo durante 48-72 horas y que se ponga HBPM para prevención de trombosis venosa.
¿Es necesaria la prevención de TVP en este paciente?
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16. HBPM como prevención TVP HBPM: agentes profilácticos de elección
para prevenir TEV en pacientes de alto riesgo
Traumatismos de EEII que no precisan intervención Qx y requieren vendajes, escayolas u ortesis
indicación de profilaxis es controvertida
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16. HBPM como prevención TVP
No prescribir de manera sistemática HBPM para la prevención de TVP en pacientes con traumatismo de EEII que: 1. no precisen intervención Qx. 2. no requieran inmovilización.
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Dicumarínicos en cirugía
Varón de 70 años con antecedentes de ACV cardioembólico en tto con acenocumarol.
Consulta por quiste sebáceo en epidermis.
Solicita la extirpación quirúrgica.¿Es necesario retirar el anticoagulante ante cirugías escasamente agresivas?
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17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática
Dicumarínicos = antagonistas de la vit. K Ej: warfarina y acenocumarol : Fármaco más utilizado en España: Sintrom® Vida media corta (8-10h).
suspender los anticoagulantes 2 o 3 días antes de cualquier procedimiento con posible sangrado ??
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17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática Actualmente se considera mejor no
modificar el tto anticoagulante para la enf. de base las medidas hemostáticas locales serían suficientes
OJO! Hay que individualizar cada caso y evaluar:
1.Riesgo de sangrado del procedimiento diagnóstico o terapéutico previsto.2.Riesgo tromboembólico de suprimir la medicación anticoagulante.
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17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática
No modificar tto. en procesos: Odontológicos: extracciones dentarias y
procedimientos de ortodoncia.
Piel: extirpación de pequeños tumores cutáneos.
Oftalmológicos: cataratas.
Diagnósticos poco invasivos (EMG, PAAF)
enjuagues con un antifibrinolítico 4 veces/ día durante 2 días
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¡Gracias por vuestra atención!