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Pinchando sobre seguro
A. Pérez Martínez, R. Juárez TosinaM. Adán-Martín, I. Herrera,
M. García-Hidalgo Alonso, J. Pinto
Objetivos• Revisar la anatomía y los hallazgos por
tomografía computarizada (TC) de la patología del bazo
• Revisar las principales indicaciones, contraindicaciones y potenciales complicaciones de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) del bazo guiada con TC
• Resaltar los procedimientos intervencionistas adecuados para obtener suficiente material citológico.
Anatomía El bazo es un órgano
ovoideo situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
El contorno del borde superolateral es convexo, adquiriendo la forma de la pared abdominal adyacente y el hemidiafragma izquierdo.
El hilio es concavo, amoldándose a la forma del riñón izquierdo. La superficie medial del bazo, anterior al hilio, está en contacto con el estómago
Anatomía Microscópica Pulpa blanca: compartimento linfoideo. Está formado por
áreas ricas en células B foliculares y vainas linfoides periarteriolares ricas en células T.
Pulpa roja: contiene gran cantidad de eritrocitos. Compuesta por múltiples estructuras vasculares (finos vasos arteriales no anastomóticos, sinusoides venosos, venas que drenan los sinusoides y cordones esplénicos)
Anatomía en TC
En las imágenes de TC sin contraste, el bazo presenta una densidad homogenea (55-65 unidades Hounsfield).
Tamaño normal: 12x7x4cm.
150g de peso
Anatomía en TC
La arteria y la vena esplénicas y sus ramas entran en el bazo por el hilio, que es retroperitoneal.
Anatomía en TC El bazo presenta bordes
lisos, claramente delimitados de la grasa
adyacente
Hallazgos de imagen
Grosor de corte de 5mm con intervalo de reconstrucción de 5mm
El uso de contraste intravenoso es esencial
En la fase arterial se observa un realce heterogéneo normal (aspecto atigrado) debido a su compleja estructura vascular
Técnica
Hallazgos de imagen Absceso bacteriano:
puede producirse por extensión de la infección a distancia, por contigüidad, eventos embólicos no infecciosos, iatrogenia, condiciones de inmunodeficiencia o trauma. Aparecen como colecciones hipodensas con centro necrótico y mínimo realce periférico. La presencia de gas en la colección es diagnostica.
Microabscesos fúngicos: múltipleslesiones pequeñas de baja atenuación
Tuberculosis: áreas irregulares de baja densidad. Puede producir
émbolos sépticos e infartos
Enfermedad infecciosa
Hallazgos de imagen
Indicidentales. Los quistes primarios (verdaderos) y los secundarios (falsos) son difíciles de diferenciar
Quistes
Se ven típicamente como lesiones quísticas redondeadas y bien definidas, con valores de atenuación agua y una pared fina o imperceptible, que no realza con el contraste
Hallazgos de imagen
Hallazgo clave: lesión hipodensa periférica, en forma de cuña
Puede presentar morfología irregular o redondeada, o como lesiones hipodensas de márgenes mal definidos indistinguibles de otras lesiones (abscesos, tumores).
Infarto
Hallazgos de imagen
Múltiples causas pueden producir esplenomegalia: congestión (hipertensión portal), enfermedades infiltrativas (histiocitosis), alteraciones hematológicas (policitemia vera), enfermedades inflamatorias (mononucleosis infecciosa), quistes o tumores (metástasis, linfoma, leucemia) .
Esplenomegalia
Hallazgos de imagen
Hemangioma: habitualmente es un hallazgo incidental. Aparecen como una masa solida o quística y pueden realzar tras la administración de contraste como un hemangioma hepático
Tumores benignos
Hamartoma: incidentales. Masas iso o hipodensas
Hallazgos de imagen
Linfoma: es el tumor esplénico más frecuente. La apariencia en la TC es similar a otras patologías: aumento homogéneo del bazo sin masas definidas, nódulo solitario o infiltración difusa del bazo
Tumores malignos Angiosarcoma: puede aparecer como nódulos bien definidos o afectación difusa. La TC sin contraste muestra un bazo aumentado de tamaño con lesiones hipodensas que realzan de forma variable
Hallazgos de imagen
Enfermedad metastásica: hasta el 7% delos pacientes oncológicos. El TC muestra lesiones hipodensas que pueden ser solidas o quísticas.
Tumores malignos
Papel de la radiología intervencionista
Como ya hemos visto, muchas patologías que afectan al bazo tienen unos hallazgos de imagen similares.
La caracterización de las lesiones esplénicas solo con métodos de imagen puede ser imposible.
La PAAF del bazo y la microbiopsia pueden ser útiles para llegar a un diagnóstico definitivo.
Indicaciones de la PAAF
Sospecha de linfoma Tumor primario conocido con sospecha de
metástasis Pacientes inmunosuprimidos con lesiones
esplénicas Lesiones esplénicas incidentales de
naturaleza incierta
Contraindicaciones Alteración de la coagulación Mononucleosis infecciosa Policitemia vera Mielosis megacariocitica con trombocitosis
Complicaciones Es una técnica con baja tasa de complicaciones
(0-2% recogidas en la literatura) Potencialmente:– Hematoma subcapsular (más común)– Hemorragia peritoneal– Infección– Neumotórax– Derrame pleural– Daño colónico, renal o pancreático
Procedimiento de la PAAFPrerrequisitos– Consentimiento informado firmado– Recuento plaquetario y coagulación normales – Recuento plaquetario: 150-450x109/l – Tiempo de protrombina: 11'3-13'3 seg – Tiempo de tromboplastina parcial activada:
20-33seg
Procedimiento de la PAAF
Realizamos una TC sin contraste Se realiza TC con contraste intravenoso si
no se dispone de un estudio diagnóstico previo
Procedimiento de la PAAF Se coloca un
marcador radiopaco en la piel del paciente para marcar el punto de entrada
Se elige la vía que nos permita cruzar la menor cantidad de tejido sano posible
Procedimiento de la PAAF
Se limpia la piel con una agente bactericida y se infiltra con anestésico local (lidocaína al 1-2%)
Procedimiento de la PAAF
La PAAF se realiza con agujas de 20 o 22 gauge con corona de auto aspiración
Procedimiento de la PAAF
La punta de la aguja se coloca en la periferia de la lesión, y se realizan una o dos pasadas rápidas de 1-2cm
Cada biopsia se realiza mientras el
paciente aguanta la respiración
Procedimiento de la PAAF El material obtenido
se envía para su estudio histológico en un tubo con formol y para su análisis citológico se realiza una extensión en un portaobjetos que se introduce en alcohol etílico al 96%.
Nuestra Experiencia 27 PAAF esplenicas entre 2002-2009 Todas guiadas con TC
PAAF: 20-g Microbiopsia: 19-g
Solo PAAF: 14 casos PAAF y microbiopsia: 13 casso Tinciones: HE, Giemsa, Papanicolau Tecnicas adicionales:
Inmunohistoquímica Tecnicas moleculares
8 pacientes fueron sometidos a esplenectomia(diagnostica / terapeutica)
1Esplenomegalia difusa
2Quiste
5Nódulo/s
18Esplenomegalia + nódulo/s
Hallazgos de imagen
12Incidental
Síndrome constitucional
14Dolor abdominal y síndrome constitucional
Motivo de consulta
14Hombres
13Mujeres
27PACIENTES
RESULTADOS
1
1
6
2
2
4
12
Nº
Negativo
Granulomas
Quistes
No linfoides
Linfoides
INSUFICIENTE
LESIONES NO TUMORALES
TUMORES
DIAGNOSTICO
RESULTADOS
La PAAF del bazo, combinada con la microbiopsia, fue diagnóstica en el 96% de los casos
En un caso (3,7%) no hubo suficiente material citológico para el diagnóstico.
RESULTADOS
COMPLICACIONES
Solo tuvimos un caso con complicaciones (3,7%) El paciente desarrolló un absceso esplénico, que se
resolvió con drenaje percutáneo y antibioterapia.
Nuestros Casos Paciente que ingresa para estudio
programado de esplenomegalia Se realizó una biopsia de la medula ósea,
que fue normocelular, sin evidencia de lesión linfoprolifertiva.
Se realizó PAAF y microbiopsia del bazo
CD20Microbiopsia
PAAF
Nuestros Casos TC abdominal: esplenomegalia homogénea PAAF: proliferación de pequeñas células
linfoides monomorfas Microbiopsia: proliferación difusa de
pequeñas células linfoides CD20+, bcl2+ Diagnóstico: linfoma de celulas B pequeñas
Nuestros Casos Paciente que ingresa por anemia y posible
sangrado gastrointestinal Hallazgos de la TC: nódulos hepáticos
hipodensos con múltiples adenopatías en hilio hepático comprimiendo la porta. Masa retroperitoneal que afectaba a la cola y cuerpo pancreáticos. Esplenomegalia con múltiples nódulos hipodensos.
La primera posibilidad diagnóstica era linfoma
Se realizaron PAAF yMicrobiopsia del bazo
PAAF: fibrosis, aislados grupos de células atípicas con núcleos fusiformes e hipercromáticos : +actina y desmina
Microbiopsia: tumoración constituida por células alargadas con núcleos fusiformes, pleomórficos e hipercromáticos, con mitosis atípicas. + act, Vim, y Desm. - para S100, cd34, ckit, alc y cd68
Diagnóstico: leiomiosarcoma
DESM
Microbipsia
ACT
ACT
Resumen Caracterizar las lesiones esplénicas solo con
técnicas de imagen puede ser en muchas ocasiones imposible
La PAAF es una técnica segura y útil para caracterizar dichas lesiones, ya sean infecciosas o tumorales.
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