Klinička slika moždanog udara

kod dece

N. Dimitrijević, D. Bogicević, D. Nikolić, V. Mitić, S. Nedović, L. Dokmanović, P. Ivanovski, A. Dimitrijević

Moždani udaruzrast 1 mesec - 18 godina

Incidenca 2 - 13 / 100.000 / godišnjeGiroud 1995, Lynch 2002, Papachan 2008, Cicone 2011.

Sekvele 50 - 80 %Chabrier 2000, Strater 2001, Teinlin 2005, deVeber 2000, Bernard 2008, Beslow 2010..

Smrtnost 20 - 40 %Zahuranec 2005, Laugesaar 2007, Telfer 2008.

Recidiv 7 - 20 % / 5 godinaSträter 2002, Ganesan 2006, Fullerton 2007, Roach 2008..

Arterijski moždani udar ≥ 98 %

Tromboza moždanih vena i sinusa ≤ 2 %

Arterijska okluzija

Tromboza

Embolija

Infarkt

ishemijski 55 %

hemoragijski 45 %

lakunarni

Arterijski ishemijski moždani udar

• arteriopatije 50 - 80 %

• vaskularne anomalije

• vaskulitis

• infekcije (blage, varicela, sepsa, meningitis)

• USM

• bolest srpastih ćelija

• trauma glave i vrata

• genetsko/metaboličke bolesti

• trombofilije 30 - 50 %

Danchaivijiti 2006, Haywood 2005.

Hemoragični moždani udarICH, IVH, netraumatska SAH

• vaskularne anomalije 40 - 90 % - AVM, kavernomi, aneurizme

• hemoragijske bolesti

• trombocitopenija

• tumori

• idiopatski 9 - 23 %

Klinička slika

• Uzrast

• Etiologija

• Vaskularna teritorija

Lynch 2004, Lopez-Vicente et al. 2010.

Klinički simptomi vaskularne okluzije

A. carotis internaprednja cirkulacija

hemiplegija 70%

afazija 20%

hemianopsia

konvulzije

A. basilariszadnja cirkulacija

oštećeni putevi

piramidni

senzorni

cerebelarni

kranijalni nervi

poremećaj svesti

Klinički simptomi vaskularne okluzije

A. cerebri media

hemiplegija (lice, ruka)

senzorni deficiti

hemianopsia

konvulzije

afazija

A. cerebri anterior

hemipareza (noga)

senzorni deficiti

A. cerebri posterior

hemianopsia

senzorni deficiti

Početak i tok

• EMBOLIJA – nagli početak, brzi / postepeni oporavak

• TROMBOZA – akutni početak - progresija nekoliko minuta ili sati - postepeni razvoj ili pojava u snu

• IKH - nagli početak, glavobolja, poremećaj svesti

• TIA – fokalni neurološki znaci - nekoliko minuta < 24h

Kees et al. 2007.

Simptomi i znaci

hemiplegija

glavobolja

kranijalni nervi

konvulzije

poremećaj svesti, koma

90 %

25 %

Dijagnostički izazovi / problemi

> 24 h

Gabis et. al.2002.

Prehospitalno 1,7h

Intrahospitalno 12,7h

Rafay et al. 2009. Srinivasan et al. 2009.

Prosečno vreme prvi simptomi - prijem / dg

Neuroradiologija

Hemoragijski moždani udar

CT glave - metoda izbora

MR, MRA, MRV, DSA

Arterijski ishemijski moždani udar

Metoda izbora - MR-DW Problem anestezija !

MRA, MRV, DSA

CT - manja senzitivnost

Bowen 2007, Srinivasan et al. 2009.

Odojče DecaKonvulzije HemiparezaPoremećaj svesti Deficit: senzorni, vizuelni, govorIritabilnost Glavobolja Povraćanje Ataksija

AnamnezaKlinička

slika

ABCDTh infekcije, konvulzija,Tº,IKPGlikemija, volemijasO2 >95%

OINTh

Anemija, bolesti krviUSM

TraumaInfekcijeVaskulitis

Monitoring – vitalni parametri

Pedijatrijski Neurološki

PregledLab.

Neuroradiologija

CT

Normal

MR

MRV – venska tromboza

MRA - AVM

IKH, SAH

LP

Lab. analize

KS, SE, CRP

PT / aPTT

EKG, UZ srca

CT

MR, MRA, MRV

• u-organske kis.

• komplement

• laktati. amonijak

• LP

• virusologija

• genetika

• TrombofilijaAT III, PC, PS, aPC, F V Leiden, FII, MTHFR, LA, AFL At, FVIII, homocistein

• ANA

• lipidogram

• urea, kreatinin

• transaminaze

Tromboza, inflamacija, sistemske bolesti, hiperlipidemija

Dif dg

Migrena

Todova paraliza

ADEM

Cerebelitis

Shellhaas et al. 2006.

Principi terapije

Intenzivna terapija

Terapija osnovne bolesti

Trombolitična terapija

Profilaksa recidiva

Rehabilitacija

Intenzivna terapija i potporne mere

Oksigenacija Sat. O2 > 95%

MV - teška hipoksija, kardiorepiratorna nestabilnost

Hipo/hiperglikemija

Hipertermija

Krvni pritisak

Intrakranijalna hipertenzija

RCP 2004. ACCP 2008. AHA 2008.Preporuke zasnovane na ekstrapolaciji terapije kod odraslih

Hiperakutna terapija idiopatskog moždanog udaraTromboliza i mehaničko otklanjanje tromba

Akutna sistemskatromboliza

Ne Ne?

• iv rtPA• 0,9 mg/kg. max. 90 mg• 3h od početka šloga

Akutna netrombolitička th

IMU

Aspirin 5 mg/kgCave ! IKH, BSĆ

UFH / NMH5 - 7 dana

* dok se ne isključi disekcija i srčana embolija

Aspirin 325 mgunutar 24-48h od šloga

Upotreba IAtPA, IA trombektomije, i.v. tPA kod dece: pojedinačni slučajevi, male serije, ekstrapolacija primene kod odraslih

Akutna intraarterijska tromboliza Ne Ne

• određeni pacijenti• masivni šlog• ne može i.v. tPA• < 6h od okluzije

RCP Pedijatrijski vodič

AHA, ACCPPedijatrijski vodič

AHAVodič za odrasle

Antitrombocitna terapija

Aspirin 1 - 5 mg/kg/d

Cave !IKHBSĆ

disekcija, kardioembolija,Moya-moya sy

Standardna terapija za prevenciju recidiva moždanog udara

RCP, 2008, ACCP 2008, AHA 2008, Mohr 2001.

Antikoagulantna terapija

Heparin (NFH, NMH)

Monitoring: anti-FXa aktivnost NFH 0,35 - 0,7 U/ml NMH 0,5 - 1 U/ml

WarfarinINR 2-3

kardioembolije, disekcije, tromboza vena/sinusa

PROGNOZA

50 - 80 % sekvele

Hemipareza

Mentalna retardacija

Epilepsija

Naši rezultati

• I.2004 - XII.2010. Uzrast 2 meseca - 18 godina 44 dece - radiološki povtrđena Dg AIMU 1 dete - tromboza sag. sinusa

• Hemipareza / hemiplegija 40/44 90 %

• Kompletan oporavak 10 / 40 25 %

• Sekvele Epi 27 % RPM 29 %

Hopyan et al. 2010

Srčane bolesti

• 25% ishemičnih udara Fe / anemija arterijski moždani udar

Hct / cijanoza venska tromboza

Terapijske preporuke

I. 1. terapija srčane insuficijencije

2. korekcija USM

II. rizik za ponovljeni embolizam: NH / NMH warfarin 1 godina

rizik - aspirin 1 godina

Roach et a. 2008.

Bolest srpastih ćelija

i.v. rehidracija

Transfuzije HbS < 30% totalnog Hb

Ponavljane transfuzije na 3 - 6 nedelja

Transkranijalni doppler > 200 m/s

http://rcplondon.ac.uk 2004, Roach et. al. 2008.

Moya-moya sy

Referentna ustanova

Hirurška revaskularizacija

http://rcplondon.ac.uk 2004, Roach et. al. 2008.

Hiperkoagulacioni poremećaji

20 - 50 % kod AIMU33 - 99 % kod tromboza moždanih vena / sinusa

Barnes 2006, Sträter et a. 2002, Ganesan et al. 2006., Lidegaard 2002.

Mali rizik za moždani udar udruženost sa drugim faktorima

Ukinuti kontracepciju kod adolescentkima sa AIMU / TVS

Kraniocervikalna disekcija

8 % AIMUrecidiv ≈ 12%

ThNFH / NMF Warfarin 3 - 6 mes.

Fullerton et al. 2001, Rafay et al. 2006, Sacco et al. 2006, Touze et al. 2003

Održavanje simptoma - hirurgija

Hemoragični moždani udar

Stabilizacija pacijenta - adekvatna ventilacija - kontrola hipertenzije - prevencija epi napada - th intrakranijalne hipertenzije

Korekcija nedostatka faktora koagulacije

Lee et al. 2008, Mendelow et al. 2005, Richling et al. 2006.

Hirurška korekcija vaskularne malformacije

Hirurška evakuacija hematoma ?

(1) ZI. 2 meseca. Epi status – hemigeneralise sin. 2h. Todova pareza - 24h. CT - ICH F dex. (2) 2 godine. Bez sekvela. CT – posthemoragijska cista F dex..