pixwurqj icu - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/rl-dong-mau.pdf ·...

$: PiXWURQJ ICU - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/rl-dong-mau.pdf · 5ÕLOR¥Qÿ{QJPiXYjFK§\PiXWURQJ ICU Joshua Solomon, M.D. Assistant Professor of Medicine Division$
Rối loạn đông máu và chảy máu trong ICU

Joshua Solomon, M.D.

Assistant Professor of Medicine

Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine

National Jewish Health

Denver, CO

Những điểm chính

• Kiến th c chung về đông máu

• Chảy máu nhiều /Truyền máu ồ ạt

• Đông máu nội quản rải rác (DIC)

• Giảm tiểu cầu

• Bệnh lý thận và gan

Cơ chế cầm máu

• Quá trình cầm máu gồm 4 giai đoạn

– Co mạch – Hình thành nút tiểu cầu

– Tổng hợp Fibrin – Giáng hóa fibrin và sửa

chữa mạch máu

compliments of University of Alberta

Co mạch

• Co mạch do hai cơ chế: – Đáp ng co cơ trơn thành mạch tại chỗ

– Nội mô giải phóng Thromboxane A2


Sự hình thành nút tiểu cầu không n định

• Tiêu cầu kết dính do tiếp xúc v i l p d i nội mạc mạch máu.

• Tiểu cầu đó giải phóng ra ADP và TxA2, lại làm hoạt hóa và kết dính nhiều tiểu cầu khác


Sự hoạt hóa và kết dính của tiểu cầu

• Sự kết dính cần phải có yếu tố von Willebrand (vWf) t l p d i nội mạc mạch máu.

Sự gắn của vWf lên

receptor tiểu cầu sẽ giái

phóng ra ADP và

thromboxane


T ng hợp Fibrin

• Trên bề mặt những tiểu cầu đư kết tụ hình thành những cục máu đông thông qua tổng hợp thrombin và thoái giáng fibrinogen.


n định nút tiểu cầu với fibrin

• Những nút tiểu cầu ch a ổn định và cần phải làm vững chắc hơn nh những khung đỡ

• Ch c năng đó cần phải có sự hỗ trợ c a l i fibrin.


Đông máu • Tổng hợp Fibrin đ ợc hoạt

hóa bằng hai con đ ng nội sinh và ngoại sinh, rồi dẫn

đến con đ ng chung.

• Đặc điểm chính là hoạt hóa

tuần tự t ng b c một loạt các pro-enzyme. Khi chuyển

thành dạng hoạt động chúng

gây ra các phản ng liên

tiếp kiểu bậc thang


Vai trò của Thrombin

• Thrombin kích thích tiểu

cầu giải phóng ra ADP và

tế bào nội mô giải phóng ra

PGI2

• Chỉ một l ợng nhỏ

thrombin đ ợc tổng hợp

bằng con đ ng ngoại sinh, nh ng sự khuếch đại sẽ xuất hiện thông qua con

đ ng nội sinh bằng cách

feedback ng ợc


Tiêu Fibrin

• Sự phục hồi lại mạch máu, cục máu đông đ ợc hình

thành và rồi bị loại bỏ bởi plasmin trong lúc tái tạo

mô và liền sẹo vết th ơng


DIC

• Là hội ch ng mắc phải gây hình thành quá nhiều huyết khối trong lòng mạch

• Có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc biểu hiện chảy máu, hình thành huyết khối hoặc cả hai

• Th ng do bệnh bệnh lý nền

Sinh lý bệnh DIC

(Porth, 2004)

DIC – dưới nhóm

Wada, J Int Care 2014

Leukemia

Sản khoa

Phình ĐM ch

Nhiễm khuẩn Sepsis

Phẫu thuật Sản khoa

DIC - tiêu bản máu ngoại vị peripheral smear

Gặp mảnh vỡ hồng c u và tế bào helmet

trên tiêu bản máu ngoại vi

NguỔên nhân của DIC

• Nhiễm khuẩn huyết Sepsis – Nhiễm khuẩn huyết do Nưo mô cầu

– Nhiễm khuẩn huyết Gram âm (DIC gặp ở 30-50% số BN) – Nhiễm khuẩn huyết Gram d ơng (S.aureus, S.pneumoniae,

C.perfringens)

– Nhiễm nấm huyết

• Sốc

• Chấn th ơng/Phẫu thuật/côn trùng đốtBites

• Ung th

• Những tai biến sản khoa

Xét nghiệm đông máu DIC

Xét nghiệm Bất thường Những nguyên nhân khác DIC

Số lượng Ti u c u Giảm Nhiễm khuẩn,giảm sản xuất, mất máu

nhiều, lách to

Prothrombin Time (PT) Kéo dài Thiếu Vitamin K, suy gan, mất máu

nhiều

aPTT

Kéo dài Suy gan, điều trị bằng heparin, mất máu nhiều

Sản phẩm giáng hóa Fibrin Tăng Phẫu thuật, Chấn th ơng, nhiễm

khuẩn, tụ máu hematoma

Ch t c chế Protease

(Protein C, S và AT)

Giảm Suy gan, rò mao mạch

Fibronogen Giảm Suy dinh d ỡng, Truyền máu số l ợng

nhiều

Điều trị DIC

• Điều trị bệnh nguyên

• Truyền tiểu cầu và thay thế các protein đông máu nếu có chảy máu – Truyền tiểu cầu để nâng tiểu cầu > 50,000/mm3

– Truyền Plasma t ơi đông lạnh đảm bảo PTvà PTT < 1.5x giá trị bình th ng

– Truyền Cryo nâng Fibrinogen > 1.5 g/L

• Nếu có cục máu đông? Heparin không phân đoạn – Rất khó để theo dõi v i PTT tăng tại th i điểm ban đầu

• Chống chỉ định tiêu sợi huyết

Giảm tiểu cầu

TI U C U

• Đ ợc sản xuất tại t y x ơng

bởi megakaryocytes

• L u hành trong máu t 8-10

ngày sau đó bị loại bởi hệ

thống đại thực bào

• “Tiểu cẩu trẻ” có nhiều hoạt tính đông máu

• 1/3 số l ợng tiểu cầu bình

th ng đ ợc tìm thấy trong

lách

Giảm tiểu cầu

• Gặp ở 20% bệnh nhân ICU

• Gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nặng • Nguyên nhân

– Giảm sản xuất – Tăng tiêu thụ (miễn dịch hoặc không) – Bắt giữ ở lách

Giảm tiểu cầu

• Định nghĩa – Tiểu cầu <150,000/uL

– Giảm quá 50%

• Ng ỡng giảm tiểu cầu

– <50,000 – chảy máu khi làm th thuật – <10,000 – Chảy máu tự nhiên

NguỔên nhân giảm tiểu cầu

• Tiêu thụ – chảy máu ồ ạt, DIC, xuất huyết giảm tiểu cầu

huyết khối (TTP), hội ch ng HELLP, nhiễm khuẩn

huyết • Tiêu h y – ban xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát (ITP),

giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

• Bị cô lập– lách to (xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa, đa

hồng cầu, nhiễm khuẩn, CHF)

• Giảm sản xuất – điều trị hóa chất, virút (quai bị, rubella,

th y đậu, HCV, HIV, CMV, parvovirus), EtOH, nhiễm

khuẩn huyết, thuốc

Giảm tiểu cầu do heparin

• Gặp ở 2% bệnh nhân dùng heparin

• Gặp ở nhóm BN dùng Heparin không phân đoạn nhiều

hơn 5-10 lần so v i Heparin trọng l ợng phân tử thấp

• Khởi phát ngày th 5-10 sau khi dùng heparin (s m hơn

nếu nh BN đư dùng heparin tr c đó) • Giảm tiều cầu 15 đến 150 nghìn (giảm quá 50%)

• >50% xuất hiện huyết khối ở cả tĩnh mạch và động mạch –

DVT, hoại tử chi, nhồi máu phổi, đột quỵ, nhồi máu cơ

tim, nhồi máu tạng, thiếu máu chi

Sinh lý bệnh giảm tiểu cầu do heparin

• Sinh lý bệnh

– Heparin gắn với yếu tố 4 ti u c u (PF4) và làm thay đổi ki u hình

và chính những ti u c u này bị phát hiện bởi kháng th (IgG và

IgM)

– Ph c bộ kháng th -Heparin-PF4 dẫn đến hoạt hóa ti u c u và lại

tiếp tục giải phóng thêm PF4

– Kết tụ ti u c u hoạt hóa và gây huyết khổi cũng như giảm ti u

c u

Chẩn đoán giảm tiểu cầu do Heparin

• Chẩn đoán dựa vào lâm sàng

• Xét nghiệm

– Xét nghiệm giải phóng serotonin 14 C • Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97% • Kỹ thuật khó và chi phí rất đắt

– Xét nghiệm ng ng kết tiểu cầu do Heparin

• Độ nhạy < 80% , độ đặc hiệu 90% – Ph ơng pháp miễn dịch pha rắn (xét nghiệm miễn dịch ELISA để phát hiện

kháng thể kháng heparin) • Độ nhạy 91% , độ đặc hiệu rất thấp

Điều trị giảm tiểu cầu do Heparin

• Ng ng heparin

• Sử dụng lepirudin/bivalirudin hoặc argatroban ( c chế trực tiếp thrombin)để chống đông cho đến khi hồi phục số l ợng tiểu cầu

• Dùng warfarin khi bệnh nhân có tình trạng đông máu ổn định và số l ợng tiểu cầu trở về bình th ng

• Xem xét dùng

– Fondaparinux, Danaparoid

Xuất huỔết giảm tiểu cầu huỔết khối TTP-

Hội chứng tan máu ure huỔết cao

• Biểu hiện

– Giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu ure huyết cao, triệu ch ng

thần kinh, suy thận, sốt • Sinh lý bệnh

– Thành phần chính c a huyết khối là tiểu cầu

– Thiếu ADAMTS13

– c chế hoạt hóa Plasminogen ( c chế tiêu fibrin)

– Thiếu c chế tiểu cầu

Moake J. N Engl J Med 2002;347:589-600

Mối liên quan giữa sự thiếu ADAMTS 13 hoạt động , sự kết dính và ngưng tụ tiểu cầu ồ ạt và xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)



• Nguyên nhân – Tiên phát

– Độc tố giống Shiga (E. coli)

– Thuốc – hay gặp quinine

– Ung th /hóa trị liệu

– Kháng thể kháng phospholipid/Lupus ban đỏ

– Có thai/ Sau đẻ

– c chế miễn dịch (cyclosporin)

– Chống ng ng tập tiểu cầu (ticlopidine, clopidegrol)

– HIV/HAART



• Chẩn đoán dựa vào lâm sàng

• Tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi

• PT/PTT bình th ng

• Điều trị – Suy thận và tử vong nếu không đ ợc điều trị – Loại bỏ yếu tố khởi phát

– Thay huyết t ơng cho đến khi tiểu cầu trở về bình th ng

– Steroids nếu nh tiển triển chậm

– Thận nhân tạo nếu có chỉ định

– Theo dõi bệnh nhân

Thuốc

• Chẩn đoán đ ợc đặt ra khi tiểu cầu hồi phục khi ng ng thuốc nghi ng gây giảm tiểu cầu.

• Th ng xuất hiện vào ngày th 5-7 sau khi dùng thuôc

v i tiểu cầu < 20nghìn

• Số l ợng tiểu cầu th ng hồi phục sau khi ng ng thuốc 5-7 ngày

• Ch a có xét nghiệm để tìm kháng thể kháng tiểu cầu

Thuốc

• Những thuốc th ng gặp

– Vancomycin – 0.5 đến 21%

– Linezolid – 3 đến 35%

– Rifampin

– Trimethoprim-sulfamethoxazole – 1/25,000

– c chế GPIIb/IIIa

– Heparin

– Piperacillin – OR 7.4 v i b-lactams

Sepsis

• Gặp trên 50%

• Chẩn đoán loại tr

• Kết hợp giảm sản cuất và tăng tiêu thụ

• Có mối t ơng quan giữa số l ợng tiểu cầu và tỷ lệ tử vong

Truyền tiểu cầu

• Bệnh nhâ ổn định 10,000

• Không ổn định (MDS, aplastic) 5,000-10,000

• Đang chảy máu 50,000

• Phẫu thuật th n kinh hoặc nguy cơ chảy máu não tăng100,000*

Truy n 6 đơn vị khối ti u c u có th tăng số lượng ti u c u 25,000

* Data lacking for this recommendation

TruỔền ạt chế phẩm máu

Định nghĩa

• Thay thế 1 đơn vị thể tích máu trong 24 gi tr c đó

• Truyền >10 đơn vị khối hồng cầu/ 24 gi

• Truyền > 4 đơn vị khối hồng cầu trong 1 gi khi có thể dự đoán nhu cầu truyền máu tiếp tục

• Thay thế >50% thể tích máu cơ thể thể trong 3 gi

Thực tê

• Tỷ lệ sống khoảng 60% ở bệnh nhân phải truyền > 10 đơn vị khối hồng cầu trong 24 gi .

The Perfect Clot

• Hồng c u

• Ti u c u

• Các yếu tố đông máu

• Fibrinogen

“Bloody Vicious Cycle”

Chế phẩm máu

TruỔền máu ạt- những khuỔến cáo

• Chuẩn bị protocol

– When to initiate a protocol

– Xét nghiệm (PT, aPTT, fibrinogen, Khí máu, Công th c máu, điện giải đồ) – Chuẩn bị sẵn và cung cấp chế phẩm máu

– Những vấn đề khác (Hệ thống làm ấm máu, chăm sóc c a điều d ỡng)

• Sử dụng sản phẩm máu s m không đ ợc chậm trễ (v i dung dịch

tinh thể/ dịch keo)

• Truyền v i tỷ lệ 1:1:1 (Khối hồng cầu, plasma, tiểu cầu) • Theo dõi đông máu

– H ng dẫn chung – Phát hiện theo cuốn chăm socsd BN Hb> 10g/dl, tiểu cầu

>50 nghìn/ul, INR < 1.5

Những BN được truy n chế ph m máu với tỷ lệ

1:1:1 có ít nguy cơ chảy máu hơn và c m máu tốt

hơn tại thời đi m 24 giờ

Đông máu trong bệnh lý gan

• Thrombopoietin và hầu hết các protein đông máu đ ợc sản xuất tại gan

• Những yếu tố đó thay đổi th ng phụ thuộc vào bệnh lý gan (cấp, mạnEtOH, mật) nh ng th ng có th i gian đông máu kéo dài (PT, PTT)

• TH NG giảm những yếu tố tiền đông chính vì vậy đông máu th ngbình th ng (th i gian thrombin bình th ng)

• Không cần điều trị những bất th ng về xét nghiệm TR KHI có chảymáu

• Nếu nh điều trị, điều trị dựa vào các xét nghiệm

– Số l ợng tiểu cầu, PT, aPTT, thrombin time, fibrinogen

• L u ý đến chiến l ợc điều trị tối thiểu cho những BN có bệnh lý gan và

chảy máu tiêu hóa (truyền KHC nếu Hb < 7g/dl) Villanueva et al. NEJM 2013; 368: 11-21

Hunt BJ. NEJM 2014; 370: 9

Đông máu trong bệnh lý thận

• Th ng gây suy giảm ch c năng tiểu cầu hơn các nguyên nhân

(rối loạn ch c năng vWF, giảm thromboxane, tăng ure huyết…)

• Thiếu máu do EPO và tăng phá h y hồng cầu

• Không có xét nghiệm đánh giá đ ợc đúng ch c năng tiểu cầu

(th i gian chảy máu không phải là xét nghiệm đánh giá đúng

ch c năng tiểu cầu)

• Điều trị: chạy thận nhân tạo

• EPO, cryoprecipitate, conjugated estrogens, desmopressin,

tranexamic acid và citrate trong khi thận nhân tạo đều có ảnh

h ởng lên quá trình đông máu

Tại sao bệnh nhân của tôi chảỔ máu?

Giá trị của những xét nghiệm trong bệnh cảnh loạn đông máu ở ICU

Bảng 1. Kết quả Xét nghiệm tiểu cầu và bilan đông máu trong ICU

Bệnh lý PT aPTT Fibinogen D-DImer TG chảy

máu

Tiểu cầu tiêu bản máu

Thiếu Vit K

kháng Vit K

Kéo dài ┴ hoặc kéo

dài ít

Bình thường Không ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

Aspirin Ko ảnh

hưởng

Ko ảnh

hưởng

Ko ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

Kéo dài Không ảnh

hưởng

Suy gan

GĐ sớm

Kéo dài Ko ảnh

hưởng

Ko ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

GĐ muộn Kéo dài Kéo dài Th p Tăng Kéo dài Giảm

Tăng Ure

máu

Ko ảnh

hưởng

Ko ảnh

hưởng

Ko ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

Kéo dài Không ảnh

hưởng

DIC Kéo dài Kéo dài Th p Tăng Kéo dài Giảm Mảnh vỡ

hồng c u

TTP Ko ảnh

hưởng

Ko ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

Không ảnh

hưởng

Kéo dài R t th p Mảnh vỡ

hồng c u

Hyper

fibrinolysis

Kéo dài Kéo dài Th p R t cao Có th kéo

dài

Không ảnh

hưởng

Rối loạn đông máu trong ICU – Kết luận

• Do rất nhiều nguyên nhân; phải dựa vào các tình huống lâm

sàng và xét nghiệm để chẩn đoán rối loạn đông máu.

• Chỉ định truyền chế phẩm máu, tiểu cầu, khối hồng cầu dựa

vào các h ng dẫn dựa trên bằng ch ng

• Nếu bạn làm ở các đơn vị chấn th ơng, cần xây dựng protocol

truyền máu ồ ạt

pixwurqj icu - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/rl-dong-mau.pdf ·...

Documents