pks kku baru

PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJA SAMAANTARA

BPJS KESEHATAN CABANG PONTIANAKDENGAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAYONG UTARATENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN Nomor : ...

Nomor : ...Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Pontianak, pada hari Senin tanggal 29 ( Duapuluh Sembilan ) Bulan Desember tahun 2014 (Dua Ribu Empat Belas), oleh dan antara :

I. Drg. UNTING PATRI WICAKSONO PRIBADI, MM, AAK selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pontianak yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Sultan Abdurahman Nomor 135 Pontianak , dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor : 1331/Peg-04/0314 tanggal 10 Maret 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

II. AGUS RUDI SUANDI,SE, selaku PLT Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara berdasarkan Keputusan Bupati Kayong Utara Nomor 800/1403.KEPEG tanggal 29 Agustus 2013 yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Bhayangkara - Sukadana, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Kayong Utara, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya; 8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan; 10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA;13. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;14. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;15. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D Pratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI); 16. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;18. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;19. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan;20. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;21. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;22. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;23. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);24. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUANPARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDURRuang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAKTanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:1. Hak PIHAK PERTAMA a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;

b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III; c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi secara rutin paling lambat setiap tanggal 1 bulan berikutnya;d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

e. Memperoleh daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab puskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI; 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan;

b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;

c. Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

d. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;

e. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara manual; f. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap bulan; b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta; c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada peserta; e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA. 4. Kewajiban PIHAK KEDUA a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care manager);b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI); c. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA; d. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;

e. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawat darurat;f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas;g. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;h. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;i. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;j. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab puskesmas dalam lingkungan kerjanya; k. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;l. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan kesehatan;m. Menyampaikan berita acara kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.PASAL 5BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATANBiaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini. PASAL 6JANGKA WAKTU PERJANJIAN(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 (satu) Januari 2015 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2016.(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.PASAL 7EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS.(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : rate kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;PASAL 8PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini. PASAL 9

SANKSI(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya; b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan haknya;

c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan ataud. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.

(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.

(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 10PENGAKHIRAN PERJANJIAN(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK PERTAMA;

b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;

d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;

e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;

f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :

a.Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b.Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13PENYELESAIAN PERSELISIHAN(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di Pontianak.PASAL 14PEMBERITAHUAN(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA:BPJS Kesehatan

Cabang Pontianak

Jalan Sultan Abdurahman No. 135

Pontianak

Up.

: Kepala Cabang

Faksimili: 0561-739506PIHAK KEDUA: Dinas Kesehatan Kabupaten Kayong Utara

Kayong Utara

Up.

: Kepala Dinas Kesehatan

Faksimili:

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15LAIN-LAIN(1) Pengalihan Hak dan KewajibanHak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis. (2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.(6) Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.(7) Peralihan PerjanjianDengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan. Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA

BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA

plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KAYONG UTARA AGUS RUDI SUANDI, SE

Lampiran I Perjanjian

Nomor :

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDURPELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUPA. KAPITASI 1. Pelayanan Poli Umum

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi

e. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana; dang. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.h. pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama i. Pelaksanaan Prolanis dan home visit Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.DAFTAR NAMA PENYAKIT YANG DAPAT DITANGANI DI LAYANAN PRIMER

NoNAMA PENYAKITLEVEL

1Kejang demam4A

2Tetanus4A

3HIV AIDS tanpa komplikasi4A

4Tension headache4A

5Migren4A

6Bells palsy4A

7Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)4A

8Gangguan somatoform4A

9Insomnia4A

10Benda asing di konjungtiva4A

11Konjungtivitis4A

12Perdarahan subkonjungtiva4A

13Mata kering4A

14Blefaritis4A

15Hordeolum4A

16Trikiasis4A

17Episkleritis4A

18Hipermetropia ringan4A

19Miopia ringan4A

20Astigmatism ringan4A

21Presbiopia4A

22Buta senja4A

23Otitis eksterna4A

24Otitis media akut4A

25Serumen prop4A

26Mabuk perjalanan4A

27Furunkel pada hidung4A

28Rhinitis akut4A

29Rhinitis vasomotor4A

30Rhinitis alergika4A

31Benda asing4A

32Epistaksis4A

33Influenza4A

34Pertusis4A

35Faringitis4A

36Tonsilitis4A

37Laringitis4A

38Asma bronkial4A

39Bronkitis akut4A

40Pneumonia, bronkopneumonia4A

41Tuberkulosis paru tanpa komplikasi4A

42Hipertensi esensial4A

43Kandidiasis mulut4A

44Ulkus mulut (aptosa, herpes)4A

45Parotitis4A

46Infeksi pada umbilikus4A

47Gastritis4A

48Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)4A

49Refluks gastroesofagus4A

50Demam tifoid4A

51Intoleransi makanan4A

52Alergi makanan4A

53Keracunan makanan4A

54Penyakit cacing tambang4A

55Strongiloidiasis4A

56Askariasis4A

57Skistosomiasis4A

58Taeniasis4A

59Hepatitis A4A

60Disentri basiler, disentri amuba4A

61Hemoroid grade 1/24A

62Infeksi saluran kemih4A

63Gonore4A

64Pielonefritis tanpa komplikasi4A

65Fimosis4A

66Parafimosis4A

67Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore) 4A

68Infeksi saluran kemih bagian bawah4A

69Vulvitis4A

70Vaginitis4A

71Vaginosis bakterialis4A

72Salpingitis4A

73Kehamilan normal4A

74Aborsi spontan komplit4A

75Anemia defisiensi besi pada kehamilan4A

76Ruptur perineum tingkat 1/24A

77Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea4A

78Mastitis4A

79Cracked nipple4A

80Inverted nipple4A

81Diabetes melitus tipe 14A

82Diabetes melitus tipe 24A

83Hipoglikemia ringan4A

84Malnutrisi energi-protein4A

85Defisiensi vitamin4A

86Defisiensi mineral4A

87Dislipidemia4A

88Hiperurisemia4A

89Obesitas4A

90Anemia defisiensi besi4A

91Limfadenitis4A

92Demam dengue, DHF4A

93Malaria4A

94Leptospirosis (tanpa komplikasi)4A

95Reaksi anafilaktik4A

96Ulkus pada tungkai4A

97Lipoma4A

98Veruka vulgaris4A

99Moluskum kontagiosum4A

100Herpes zoster tanpa komplikasi4A

101Morbili tanpa komplikasi4A

102Varisela tanpa komplikasi4A

103Herpes simpleks tanpa komplikasi4A

104Impetigo4A

105Impetigo ulseratif (ektima)4A

106Folikulitis superfisialis4A

107Furunkel, karbunkel4A

108Eritrasma4A

109Erisipelas4A

110Skrofuloderma4A

111Lepra4A

112Sifilis stadium 1 dan 24A

113Tinea kapitis4A

114Tinea barbe4A

115Tinea fasialis4A

116Tinea korporis4A

117Tinea manus4A

118Tinea unguium4A

119Tinea kruris4A

120Tinea pedis4A

121Pitiriasis vesikolor4A

122Kandidosis mukokutan ringan4A

123Cutaneus larva migran4A

124Filariasis4A

125Pedikulosis kapitis4A

126Pedikulosis pubis4A

127Skabies4A

128Reaksi gigitan serangga4A

129Dermatitis kontak iritan4A

130Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)4A

131Dermatitis numularis4A

132Napkin eczema4A

133Dermatitis seboroik4A

134Pitiriasis rosea4A

135Akne vulgaris ringan4A

136Hidradenitis supuratif4A

137Dermatitis perioral4A

138Miliaria4A

139Urtikaria akut4A

140Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption4A

141Vulnus laseratum, punctum4A

142Luka bakar derajat 1 dan 24A

143Kekerasan tumpul4A

144Kekerasan tajam4A

Sumber : Standar Kompetensi Dokter Indonesia, Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia 2012

2. Pelayanan gigi

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisc. premedikasi

d. kegawatdaruratan oro-dental

e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)

f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

g. obat pasca ekstraksi

h. tumpatan komposit/GIC

i. Odontektomi sederhana

j. Skelling 1 tahun sekalik. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlakuB. Non Kapitasi1. Pelayanan Ambulans

a. Pelayanan ambulan merupakan pelayanan ambulans darat dan air bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.

b. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada kasus gawat darurat dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

c. Penggunaan ambulans untuk mengantar pasien dari faskes perujuk ke faskes penerima rujukan sudah mencakup biaya kendaraan ambulans kembali ke tempat perujuk.2. Pelayanan Obat Rujuk Balik

a. Program Rujuk Balik (PRB) wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik dari dokter spesialis / sub spesialis.

b. Hanya diberlakukan pada penyakit kronis, yaitu : DM, HT, Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gangguan Kesehatan Jiwa Kronik (Skizofren), Stroke, SLE, dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama organisasi profesi terkait.

c. Pelayanan obat rujuk balik diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

3. Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balik

a. Hanya dapat diberikan kepada peserta Program Rujuk Balik termasuk didalamnya peserta Prolanis.

b. Pelayanan penunjang program rujuk balik terdiri dari pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa dan pemeriksaan gula darah post prandial.

c. Pemeriksaan tersebut dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.

4. Pelayanan Skrining kesehatan a. Pelayanan skrining diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. b. Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud adalah pemeriksaan penunjang IVA ( Inspeksi Visual Acetat ), Terapi Krio, Papsmear dan gula darah.

c. Pemeriksaan skrining kesehatan sekunder (pemeriksaan gula darah ) diberikan sesuai indikasi medis berdasarkan hasil skrining kesehatan primer yang telah dilakukan dengan hasil resiko tinggi DM.d. Pemeriksaan IVA dan Pap Smear dapat diberikan tanpa indikasi medis, dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih.

5. Rawat Inap Tingkat Pertama

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis

e. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan

f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

g. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

6. Pelayanan Kebidanan, Neonatal, dan Keluarga BerencanaPelayanan Kebidanan,Neonatal dan Keluarga Berencana yang dilakukan oleh Bidan atau Dokter di Puskesmas atau Bidan Jejaring Puskesmas.

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit

e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.g. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama h. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya 4 (empat) kali dan PNC sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali.III. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATANA. KAPITASISeluruh rangkaian pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada peserta sesuai dengan tempat peserta terdaftar.a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan/obat;d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;

g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;h. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan untuk diagnosa yang sama. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.B. NON KAPITASI

Seluruh rangkaian pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada peserta tanpa melihat tempat peserta terdaftar.1. Pelayanan Ambulans

a. Pelayanan ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada kasus gawat darurat dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

b. Kelengkapan pengajuan klaim : Formulir Pengajuan Klaim, rekapitulasi pelayanan ambulan, dan bukti pendukung ( fotocopi Kartu BPJS Kesehatan, Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi pasien pada saat dirujuk, waktu pelayanan yang berisi hari, tanggal dan jam dirujuk dan sampai di tempat yang dirujuk serta cap dan tandatangan faskes penerima ).

c. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.2. Pelayanan Obat Rujuk Balik

a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

c. Peserta membawa surat rujuk balik dan resep dari Dokter Spesialis di Rumah Sakit yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS Center di Rumah Sakit;d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;f. Peserta memperoleh obat sesuai dengan resep dari Dokter Spesialis;

g. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan obat.3. Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk Balika. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

c. Peserta membawa surat rujuk balik dan resep dari Dokter Spesialis di Rumah Sakit yang sudah dilegalisasi oleh petugas BPJS Center di Rumah Sakit;d. Bagi Peserta Program Rujuk Balik dan Prolanis dengan diagnosa Diabetes Melitus dapat melakukan pemeriksaan GDS, GDP dan GDPP 1 (satu) bulan sekali. e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;g. Peserta memperoleh obat sesuai dengan resep dari Dokter Spesialis;

h. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.4. Pelayanan Skrining kesehatana. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses administrasi); b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

c. Peserta mengisi formulir skrining kesehatan primer, langsung diinput ke aplikasi Pcare oleh petugas FKTP untuk melihat hasil luaran skrining kesehatan primer.d. Apabila luaran aplikasi peserta tersebut dinyatakan RESIKO TINGGI DIABETES MELITUS maka skrining dilanjutkan dengan cek GDS, GDP dan GDPP.e. Peserta yang ingin melakukan skrining IVA dapat langsung dilayani.f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;h. Peserta memperoleh obat apabila diperlukan;

i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.5. Rawat Inap Tingkat Pertama

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap;

b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;

c. Peserta menunjukkan kartu peserta;

d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;

f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;

g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.6. Pelayanan Kebidanan, Neonatal, dan Keluarga Berencana

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap;

b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;

c. Peserta menunjukkan kartu peserta;

d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;

f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;

g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama. PIHAK PERTAMA

BPJS KESEHATANCABANG PONTIANAK

Drg.UNTING.P.W.P,MM,AAKPIHAK KEDUA



Lampiran II Perjanjian Nomor :

Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATANA. Kapitasia. Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajakb. Besaran Tarif Kapitasi dapat berubah berdasarkan jumlah tenaga medis (Dokter Umum dan Dokter Gigi ) yang ada di Puskesmas yang dibuktikan oleh surat tertulis dari Kepala Dinas Kesehatan dan Surat Ijin Praktek Dokter yang bersangkutan.NoNORMA KAPITASIRJTP

Dokter UmumDokter gigiTarif Kapitasi

1PuskesmasTidak AdaTidak Ada Rp 3.000

2Puskesmas1 OrangTidak Ada Rp 4.500

3Puskesmas2 atau Lebih dari 2 OrangTidak ada Rp 5.500

4Puskesmas1 Orang1 Orang Rp 5.000

5Puskesmas2 atau Lebih dari 2 Orang1 Orang Rp 6.000

6Puskesmas2 atau Lebih dari 2 Orang2 atau Lebih dari 2 Orang Rp 6.000

B. Non Kapitasi

1. Pelayanan Ambulans

Dibayarkan berdasarkan Tarif Perda yang berlaku.

NOJENIS AMBULANSBIAYA

1.Ambulans Darat (Mobil Ambulans )Rp. 5.000,- / km

2.Ambulans Air ( Speed Boat )

a. Dari Puskesmas Sukadana - ke RS Dr. Soedarso Rp 6.000.000

b. Dari Puskesmas Tanjung Satai - ke Puskesmas Sukadana Rp 3.000.000

c. Dari Puskesmas Pelapis - ke Puskesmas Sukadana Rp 5.000.000

d. Dari Puskesmas Pelapis - ke RS Dr. Soedarso Rp 8.000.000

e. Dari Puskesmas Tanjung Satai - ke RS Dr. Soedarso Rp 6.500.000

f. Dari Puskesmas Matan Jaya - ke RS Dr. Soedarso Rp 7.500.000

g. Dari Puskesmas Teluk Melano - ke RS Dr. Soedarso Rp 6.000.000

h. Dari Puskesmas Teluk Batang - ke RS Dr. Soedarso Rp 5.000.000

i. Dari Puskesmas Telaga Arum - ke RS Dr. Soedarso Rp 6.500.000

j. Dari Puskesmas Matan - ke Puskesmas Teluk Melano Rp 2.000.000

NONAMA FKTPKECAMATANJARAK TEMPUH KE RSUD DI KETAPANG

1Puskesmas SidukSukadana61

2Puskesmas SukadanaSukadana82

3Puskesmas Teluk MelanoSimpang Hilir97

4Puskesmas Teluk BatangTeluk Batang137

5Puskesmas Telaga ArumSeponti172

2. Obat Rujuk BalikHarga obat Program Rujuk Balik mengacu pada harga dasar obat sesuai e-catalogue atau harga yang ditetapkan Menteri Kesehatan ditambah dengan biaya pelayanan kefarmasian tanpa ditambahkan biaya embalage.3. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik

NoPemeriksaanTarifKeterangan

1- Pemeriksaan GDS 10.000 1 bulan 1 kali

2- Pemeriksaan GDP 10.000 1 bulan 1 kali

3- Pemeriksaan GDPP 10.000 1 bulan 1 kali

4. Skrining Kesehatan NoPemeriksaanTarifKeterangan

1- Pemeriksaan IVA 25.000

2- Pemeriksaan papsmear 125.000

3- Pemeriksaan GDS 10.000 Hanya untuk hasil skrining 'RESIKO TINGGI DIABETES MELITUS"Hasil luaran aplikasi dilampirkan pada saat pengklaiman.

- Pemeriksaan GDP 10.000

- Pemeriksaan GDPP 10.000

4- Terapi Krio150.000Untuk kasus IVA Positif

5. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)NoJenis PelayananTarif (Rp)

1Paket Rawat Inap per hari100.000

6. Kebidanan dan Persalinan

NOJENIS PELAYANANTARIF (Rp)KETERANGAN

1Pemeriksaan Paket ANC (minimal 4 kali )200.000diberikan dalam bentuk paket minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila pemeriksaan ANC kurang dari 4 kali maka tidak dapat ditagihkan

penagihan paket ANC ditagihkan bersamaan dengan pengajuan klaim persalinan.

2Persalinan pervaginam normal600.000

3Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar. 750.000Hanya dapat ditagihkan pada Puskesmas PONED

4Pemeriksaan PNC / neonates25.000- diberikan dalam kurun waktu kunjungan dengan ketentuan 2(dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).

5Pelayanan tindakan paska persalinan . 175.000Hanya dapat ditagihkan pada Puskesmas PONED

6Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal125.000

7Jasa Pelayanan pemasangan KB :

- IUD/Implant100.000

-Suntik15.000- Per kali suntik

- MOP / Vasektomi350.000

8Penanganan komplikasi KB paska persalinan125.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

7. Prothesa Gigi / Gigi Palsu

Penggantian biaya prothesa gigi adalah sebagai berikut : a. Maksimal tarif penggantian prothesa gigi Rp. 1.000.000,-b. Ketentuan penggantian penggantian prothesa gigi :

1) Full prothesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,-

2) Masing-masing rahang maksimal Rp. 500.000,-

3) Rincian per rahang adalah : 1 8 gigi : Rp.250.000,-

9 16 gigi : Rp. 500.000,-IV. TATA CARA PEMBAYARAN 1. KapitasiBiaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA. Ketentuan mutasi tambah kurang pesertai. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat pertama Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya. Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.ii. Peserta baru

Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.iii. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksud diterima.2. Non Kapitasi

Pengajuan klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

a)Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.b)FPK rangkap 3 (tiga)c) Rekapitulasi pelayanan

Nama penderita;

Nomor Identitas;

Alamat dan nomor telepon pasien; Tanggal pelayanan;

Besaran tarif;

Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien

Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta - Untuk pelayanan ambulans harus disertakan cap dan tanda tangan rumah sakit penerima rujukan.

A. Kadaluarsa klaim adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan diberikan.

B. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;C. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;

D. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).E. Pemotongan pajak atas pembayaran kapitasi sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku

F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nama dan nomor rekening bank, sebagai berikut :a. KapitasiNONAMA BENDAHARA JKNNOMOR REKENINGNAMA REKENING

1Florianus T. Moda, Amd.RM7321094613BEND KAPITASI JKN FKTP SKD

2Ira Marfiani, Amd.Kep7425008565BEND KAPITASI JKN FKTP TL BTG

3Ari Astri Ishardimantri, Amd.Keb7321043199BEND KAPITASI JKN FKTP MELANO

4Tuty Mardiyanti,Amd.Keb7321083174BEND KAPITASI JKN FKTP SIDUK

5Susis Ilham, Amd.KG7321082968BEND KAPITASI JKN FKTP TL ARUM

6Alfarabi7321082925BEND KAPITASI JKN FKTP T SATAI

7Ira Masrurah, S.KM7321083221BEND KAPITASI JKN FKTP MATAN J

8Ari Asrizal, Amd.Keb7321083131BEND KAPITASI JKN FKTP PELAPIS

Biaya administrasi bank (biaya transfer) atas pembayaran Kapitasi dibebankan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dengan menggunakan alokasi kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya dalam komponen pembayaran Kapitasi.

b. Non Kapitasi

Atas nama

: BENDAHARA PENERIMAAN DIN.KESRekening Bank: KALBARNomor Rekening: 730-100043-4 PIHAK PERTAMA





Lampiran III Perjanjian Nomor :Nomor :

PIHAK PERTAMA





Lampiran IV Perjanjian

Nomor :

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :

Alamat :

NOTANGGALNO KARTU PESERTANAMA PESERTADIAGNOSADI RUJUKTANDA TANGAN PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA





Lampiran V Perjanjian Nomor :

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :

Alamat :

NOTANGGALNO KARTU PESERTANAMA PESERTADIAGNOSALOSDI RUJUKTANDA TANGAN PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA





Lampiran VI Perjanjian

Nomor :

Nomor :

DAFTAR PUSKESMAS

NONAMA PUSKESMAS

115060301 - PUSKESMAS TELUK BATANG

215060302 - PUSKESMAS TELUK MELANO

315060304 - PUSKESMAS TELAGA ARUM

415060401 - PUSKESMAS SUKADANA

515060402 - PUSKESMAS SIDUK

615061201 - PUSKESMAS TANJUNG SATAI

70456403 - PUSKESMAS PELAPIS

804560404 MATAN JAYA

PIHAK PERTAMA





Lampiran VII PerjanjianNomor :

Nomor :

FORMAT REKAPITULASI 1. Klaim AmbulansNONO BPJSNAMA PASIENALAMAT HP / TELPONDIAGNOSAPERUJUKPENERIMA RUJUKANBIAYA

NAMA FKTPTGL JAM NAMA FASKESTGL JAM TANDA TANGAN

2. Klaim Obat Rujuk Balik

Berdasarkan Luaran dari Aplikasi Pelayanan Obat.

3. Klaim Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik

NONO BPJSNAMA PASIENALAMAT HP / TELPONDIAGNOSAJENIS PELAYANANTGL PELAYANANTANDA TANGAN PESERTABIAYA

4. Klaim Skrining

NONO BPJSNAMA PASIENALAMAT HP / TELPONJENIS PELAYANANTGL PELAYANANTANDA TANGAN PESERTABIAYA

5. Klaim Rawat Inap

NONO BPJSNAMA PASIENALAMAT HP / TELPONTANGGAL MASUKTANGGAL KELUARJUMLAH HARI RAWATDIAGNOSAKET (sehat/ dirujuk)BIAYA

6. Klaim Kebidanan dan Persalinan

NONO BPJSNAMA PASIENALAMATHP / TELPONTGL MASUKTGL KELUARJML HARI RAWATDIAGNOSAJENIS PELAYANANG../P../A..KET (sehat/ dirujuk)BIAYA

8. Klaim GigiNONO BPJSNAMA PASIENP / S / I/ AALAMATHP / TELPONTGL PELAYANANKET (JUMLAH DAN LOKASI GIGITANDA TANGAN PESERTABIAYA

9. Perubahan Tenaga Medis di Puskesmas

NONAMA PUSKESMASDAFTAR TENAGA MEDIS SEBELUMNYADAFTAR TENAGA MEDIS YANG TERBARU

1X1. dr.A1. dr. A

2. dr. B2. drg. C

3. drg. C

2dst..

PIHAK PERTAMA





Lampiran VII PerjanjianNomor :

Nomor :

SURAT PERNYATAAN PASIEN KEBIDANAN

(untuk dilampirkan pada pengklaiman)

NAMA FKTP

: .......................................................

NAMA DOKTER

: .......................................................

PEMBERI PELAYANAN: Dokter / Bidan.................................

ALAMAT

: .......................................................

TELEPON

: .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

: .......................................................

ALAMAT

: .......................................................

TELEPON

: ......................................................

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :

NAMA

: .......................................................

NOMOR KARTU

: .......................................................

UMUR

: ......................................................

ALAMAT

: ......................................................

TELEPON

: ......................................................

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali di trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali di trimester kedua dan 2 (dua) kali di trimester ketiga kehamilan )

2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC ) di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

................,...................20...

Dokter pelaksana Yang membuat pernyataan,

(........................) (.......................................)

F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama:

Tempat/Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin:

NIK:

Nomor Telepon:

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan:

kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya

., 20..

Yang Membuat Pernyataan

( .)

Peserta

PKS BPJS Kesehatan dengan Dinkes Kab. Kayong Utara 1Pihak 1

Pihak 2

pks kku baru

Documents