Pihak Pertama Pihak kedua

PERJANJIAN SEMENTARA KERJASAMA PELAYANAN KESEHATANantara

PT. INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS dengan

RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN

No. : ......../AI – ISPC / PKS / XI /2013No. : .............................................

Pada hari Senin , tanggal Enam , bulan April, tahun dua ribu lima belas (06 – 04 – 2015) yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : PETER JOHN PHELANJabatan : Presiden DirekturAlamat : Chase Plaza Lantai 19 Jalan Jendral Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920Telepon : (021) 2598 9878Fax. : (021) 2598 9879

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Mariani IndahriJabatan : Kepala Rumah Sakit Alamat : Jl. Raya Dringu 118 ProbolinggoTelepon : 0335 424007Fax. : 0335 431937

Rekening Rumah Sakit Umum Wonolangan sebagai berikut dibawah:Nama : Rumah Sakit Umum WonolanganNo. Rekening : 143-00-92033669Bank : Bank MandiriCabang : Probolinggo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Wonolangan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:a. Bahwa antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan Perjanjian Kerjasama Pelayanan

Kesehatan Sementara selama proses PKS asli berlangsung.

b. Bahwa peserta PIHAK PERTAMA dapat melakukan pengobatan dan perawatan di PIHAK KEDUA dengan sistem cashless.

Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani dan dibubuhkan cap perusahaan kedua belah pihak 1 (satu) Asli untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) asli untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,PT INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS RSU Wonolangan

PETER JOHN PHELAN dr. Mariani Indahri Presiden Direktur Kepala Rumah Sakit