place de la nébulisation de bronchodilatateurs en pédiatrie
TRANSCRIPT
Place de la nébulisation de bronchodilatateurs
en pédiatrie
Nébulisation de BD
• Prescription réservée aux spécialistes (PRS)– Pneumologue ou Pédiatre – Pour usage en situation d’urgence selon l’article
R. 5143-5-8 du code de la santé publique – Beta2 de courte durée d’action
» salbutamol (janvier 2006)» terbutaline (janvier 2006)
– Anticholinergiques» bromure d’ipratropium (janvier 2006)
Conséquences de la PRS
• Pour le patient• Délivrance de proximité
• Pour le médecin• Prescription de médicaments spécialement étudiés
pour la voie inhalée
• Diminution des prescriptions de formes injectables susceptibles d’induire des bronchospasmes
Produits disponibles
Salbutamol Terbutaline
Nébulisation Ventoline 0,5 % (5 mg/ml)
Ventoline unidose (1,25 ou 2,5 ou 5 mg dans 2,5 ml)
Bricanyl unidose 5 mg / 2,5 ml
Aérosol doseur Ventoline 100 µg/b
Airomir AD ou AH 100 µg/b
Spréor AD 100 µg/b
Poudre sèche Ventodisk 200 µg / b
Asmasal clickhaler 90 µg / b
Buventol easyhaler 100 µg / b
Ventilastin novolizer 100 µg / b
Bricanyl turbuhaler 500 µg / b
Anti-cholinergiques
Bromure d’ipratropium
Nébulisation Solution pour enfant 0,25 mg / 1 et 2 ml
Solution pour adulte 0,5 mg / 1 et 2 ml
Aérosol doseur Atrovent 20 µg/b
BI + ß2CA Combivent AD (BI 20 µg + salbutamol 100 µg)
Bronchodual IPS (BI 40 µg + fénotérol 100 µg)
3 questions
• Quelle indication ?
• Quelle dose ?
• Quel dispositif préférer ?
Quelle indication ?
• VIDAL : crise d’asthme grave ++
• Qu’est ce qu’une crise d’asthme grave ?• Crise d’asthme : accès paroxystique bref
– Dyspnée, oppression, sibilants et/ou toux (nuit, effort, rire) cèdent spontanément ou sous l’effet du traitement
• Exacerbation : crise > 24 heures– Baisse puis remontée progressive du DEP, variabilité
circadienne moindre, mauvaise réponse aux ß2CA
• Asthme aigu grave : non réponse
GRAPP 2004
Evaluation clinique
Evaluation paraclinique
FR d’asthme aigu grave
Facteurs liés à l’asthmeAsthme instable, ß2CA > 1
AD/mois
ATCD de réanimation ou USI
Sevrage récent d’une corticothérapie orale
Augmentation fréquence et gravité des crises
Moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles
Facteurs liés au terrain< 4 ans et adolescent
Allergie
Mauvaise perception obstruction
Troubles psychosociaux
Déni de l’asthme
Non observance
Facteur déclenchant particulier (aliment, alternaria, anesthésie …)
Quelle dose ?
Nébulisation salbutamol terbutaline
AMM 0.05 à 0.15 mg/kg/20-30min 0.1 à 0.2 mg/kg/20-30 min
GINA 0,15 mg/kg (min 2,5mg)/20min x 3
puis 0,15 - 0,3 mg/kg (max 10mg) 1 à 4h selon besoins
ou 0,5 mg/kg/h en nébulisation continue
Consensus Réa et Méd d’urgence
0,05 à 0,15 mg/Kg (dose minimale 0,5 à 1,5 mg)
ou doses fixes de 2,5 mg (< 20 Kg) ou 5 mg (>20 Kg)
terbutaline = salbutamol
BTS doses individualisées en fonction de la gravité et ajustées selon la réponse (grade B)
Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence. Rev Mal Respir 2002; 19: 658-65
Dose élevée
5 à 17 ans / VEMS < 60%
6 nébulisations salbutamol
0,05 mg/kg vs 0,15 mg/kg
… Augmentation d’efficacité avec augmentation des doses et de la fréquence d’administration …
Schuh, Pediatrics 1989
Dépôt pulmonaire
Amirav, Arch Dis Child 2003; 88: 719-23
8 5 mois (n=14)Poumons : 2,4 0,6%Tête : 10-12%ORL+TD : 8,4 5,8%CoV : 54%
0
2
4
6
8
10
12
< 2 ans 2-4 ans 5-8 ans(n=5 études) (n=1 étude) (n=1 étude)
% dose délivrée
… enfants non en crise …
Recommandations GRAPP
Dose unique indépendante de l’âge
des ß2CA en nébulisation
2,5 mg < 16 kg
5 mg > 16 kg
Anticholinergiques ?
• Etudes faites en association avec ß2CA ++
• Cochrane 2000 (enfants de 1 à 17 ans)• Aide chez l’enfant asthmatique grave
• En dose multiple aux urgences
• Réduction modérée du nombre d’hospitalisation
• Conclusion reposant sur 2 études avec 0,5 mg/neb (posologie double de celle de l’AMM)
» Qureshi, NEJM 1998; 339: 1030-5
» Zorc, Pediatrics 1999; 103: 748-52
GRAPP : quand les utiliser ?
Evaluation de la crise et
de la réponse au traitement à H1
Réponse incomplète, 50%<DEP<70%,
DR persistante, O2-dépendance
Ajout BI aux ß2CA + corticoïdes
Décision hospitalisation à H4
Quel dispositif ?
• Nébulisation ou chambre d’inhalation ?• CJ Cates, Cochrane Database 2003
• JA Castro-Rodriguez, J Pediatr 2004; 145: 172-7– 22 études, 1076 enfants > 5 ans et 444 adultes
– 6 études, 491 enfants < 5 ans
Enfant < 5 ansScore clinique amélioréHospitalisation diminuée par 6 à 7
Enfant > 5 ansTemps de passage aux urgences diminuéMoins de tachycardie Moins d’hypoxémie (2 études)
Chambre et nébulisation
5.4 ± 2.1%5.4 ± 1.4%
1 étude (n=8)2 à 4 ans
5 à 8 ans 9.6 ± 3.9%11.1 ± 1.7%
1 étude (n=8)
< 2 ans 1.3 à 2.6%
5 études
0.12 à 2.26%
(diminution avec cris)
2 études
NébulisationChambre
6% embout, 12-20% adulte
Mode d’emploi
• Posologie élevée
• Technique d’inhalation ad hoc
• Problèmes• Acceptabilité et fuites
• Usage unique ?
• Pas d’étude dans la crise d’asthme grave
50 µg/kg, 1000 à 1500 µg maximum
Recommandations
• GINA 2005 – AD + chambre : technique préférentielle (A)
– Nébulisations plus simples pour certains enfants
• Consensus en réa et médecine d’urgence 2002 – AD + chambre : niveau A (> 1 an)
• BTS 2003 : – AD + chambre pour crises légères à modérées (A)
– Masque facial si < 3 ans
Inhalateurs de poudre sèche
Population Traitement Résultats
Rufin 1993Rev Mal Respir; 10: 545
Groupes parallèles
N=304.5-14.5 ans
TerbutalineTBH vs AD+NBH
500 µg (1b vs 2b)
NB : pas de TBH < 6 ans
Idem sur VEMS +20% vs +27%Idem sur DEP +30% vs +27%
Drblik 2003Arch Dis Child; 88: 319
Placebo
N=1126-16 ans
(VEMS 25-60%)
TerbutalineTBH vs AD+NBH
50 µg / kg x 2
NB : max 2 mg, moy 1.7 mg
Si VEMS 25-45%+26% vs +22%
Si VEMS 45-60%+19% vs +21%
Ventilastin® 1b=100µg(Novolizer)
Bricanyl® 1b=500µg(Turbuhaler)
Buventol® 1b=100µg(Clickhaler)
Ventodisk® 1b=100µg(Diskhaler)
Asmasal® 1b=90µg(Easyhaler)
Equivalence de doses ++
Comparatif de 4 dispositifs
• Méthodologie• Etude randomisée, double aveugle, placebo
• N=40, 11 ± 3.5 ans, VEMS 50-70%
• Traitements– Nébulisation 150 µg/kg et 4b AD Pl + Aerochamber
– 4b AD + Aerochamber et 2b Pulvinal Pl
– 4b AD + bouteille 500ml et 2b Pulvinal Pl
– 2b Pulvinal et 4b AD Pl + Aerochamber
x 3 en 1h
Chong Neto HJ, J Pediatr (Rio J) 2005; 81: 298-304
Trembt 9 * 9 * 3 3
Coût 22.3 * 2.4 16.5 * 3.4
Chong Neto HJ, J Peditr (Rio J) 2005; 81: 298-304Nébulisation Bouteille 500 mlAerochamber Pulvinal
Evolution de la crise
Effets latéraux et coût
Au total
• Crise d’asthme légère et modérée• ß2CA à fortes doses
• Chambre = IPS nébulisation
• Aucune étude de la nébulisation sans 02
• Crise d’asthme grave• ß2CA + anticholinergique à fortes doses
• Nébulisation avec O2
Amirav, Arch Dis Child 2003; 88: 719-23
Diamètre 30 cmHauteur 25 cmDeux orifices de 3 cm
Dépôt équivalent …… mais sans pleurs
Amélioration de la tolérance