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V.COTTENCEAU
Place du BIS en réanimation
Symposium BIS- Covidien le 27/03/2012V.COTTENCEAU
Réanimation chirurgicale- CHU BordeauxMail: [email protected]
V.COTTENCEAU
Principes de mesure Limites du BIS en réanimation
Technique: l’EMG et l’environnement électromagnétique
Cible: patient comateux (étude préliminaire : patients sains)
Indications potentielles Monitorage d’une sédation Détecter un état de mort encéphalique Détecter des convulsions Conduire un coma barbiturique Dépister un état comateux persistant
Le bis en réanimation
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V.COTTENCEAU
Principes de mesure
V.COTTENCEAU
BIS
Un moniteurUne électrode semi invasiveUn câble qui mesure le DSC
Paramètres recueillis:
BISRSFFSEMGDensité spectrale
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V.COTTENCEAU
EEG: analyse spectrale
Analyse de Fourier
EEG
Fréquence , amplitude, phase
V.COTTENCEAU
EEG: analyse bispectrale
Analyse des sinusoïdes 2 à 2 et recherche des harmoniques.Le taux d’harmoniques augmente avec la sédation
Le degré de synchronisation s’est avéré insuffisant pour décrire la sédation
Surtout les plus légères
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V.COTTENCEAU
BIS au final: valeure composite
Les algorithmes sont protégés par les secrets industriels
• Analyse bispectrale.
• Un peu de tracé rapide (béta ratio)
• Du tracé plat ou presque (burst suppression)Ratio de suppression ou RS)
V.COTTENCEAU
BIS: méthode de validation
A partir d’une banque d’EEG initiale de 300 volontaires sains sous AG
Validé sur 600 patients environ.
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V.COTTENCEAU
BIS: Valeur sans dimension
V.COTTENCEAU
Limites du BIS en réanimation
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V.COTTENCEAU
Interférence EEG-EMG
0 30 50 300
EEGEMG
Zone de chevauchement obligatoire entre EMG et EEG
N (Hz)
V.COTTENCEAU
Evolution des logiciels (Filtres EMG) Amélioration ?
• De nombreuses évolutions du logiciel ont cherché à régler ce problème majeur d’EMG sans le résoudre totalement
Tonner et al. Crit Care Med 2005.
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V.COTTENCEAU
BIS nouvelles versions vs anciennes
Score ramsay 5 ou 6 avec variabilité très importante du BIS
Tonner et al. Crit Care Med 2005
V.COTTENCEAU
Suppression de l’EMG
Les discordances persistent chez des patients curarisés
Dasta. Crit Care Med 2003.
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V.COTTENCEAU
Autres causes de discordance
BIS validé chez des patients sains. Non comateux, non cérébrolésés
Importance de la température Artéfacts en réanimations
« Collage » de l’électrode au long cours Artéfacts
Vibrations trachéales, couverture chauffante, Hémofiltration, …
V.COTTENCEAU
Indications du BIS en réanimation ?
1. Monitorer une sédation ? Légère ou profonde
2. Détecter un état de mort encéphalique, des convulsions
3. Mener une sédation chez patient curarisé. 4.Dépister un état comateux persistant 5.Conduire un coma barbiturique
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V.COTTENCEAU
BIS et monitorage sédation
• Walsh TS. Monitoring sedation in the intensive care unit: can "black boxes" help us? Intensive Care Med 2004.
•Intérêt d’un arrêt de la sédation journalier
Kress. N Engl J Med 2000.
V.COTTENCEAU
BIS et monitorage sédation
Intérêt Étude objective de la sédation
Limites Comparaison à des scores de sédations
eux aussi sujet à discussion Etudes prospectives, observationnelles
et non randomisées
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V.COTTENCEAU
BIS et SAS
Riker RR. Intensive Care Med 2001.
Corrélation r = 0,6, P < 0,001 mais analyse de sous groupe r = 0,18 pour EMG >39 dB
V.COTTENCEAU
Berkenbosch J. Anesth Analg 2002.
r2 respectivement de 0,21, 0,12, 0,08
Sédation adéquate/inadéquate: BIS < 70; Sens 88% avec VPP 80%Sédation adéquate/surdosage: BIS < 50; Sens 70%, VPP 25%
SCORE PICU, Ramsay, TSS
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V.COTTENCEAU
BIS et Ramsay
Doi M. Intensive Care Med 2005.
Ouverture yeuxToux
coefficient de Spearman de -0,669 (p<0,0001)Pk du BIS qui permet de prédire positivement le rang du score de Ramsay est de 0,79 ± 0,022
V.COTTENCEAU
Echelle Confort
Triltsch A. Crit Care 2005.
r = 0,56 p < 0,002. BIS permettant de différencier les groupes sédation profonde et les autres était de 82 avec une sensibilité de 76% pour une spécificité de 82%. (air sous la courbe de 0,84)
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V.COTTENCEAU
Frenzel D et al. Intensive Care Med 2002.
BIS et score Ramsay
V.COTTENCEAU
BIS et patients cérébrolésés
Deogaonkar A. Crit Care Med 2004.
Bonnes corrélationsMais validité BIS chez patient cérébrolésé ? Chevauchements très important entre les différents scores
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V.COTTENCEAU
BIS et patient cérébrolésé
Ely E et al. Intensive Care Med 2004.
r2 pour le BIS-XP de 0,36, p < 0,001Le BIS ne parvient pas à stratifier les groupes de sédations
V.COTTENCEAU
Au Total: BIS et sédation
Les corrélations entre les scores de sédation et BIS existent mais sont faibles
Le BIS fait moins bien que les scores pour stratifier des groupes de sédation chez les patients sains et cérébrolésés
Son utilisation dans cet indication n’est pas recommandée
Le BIS est ininterprétable du fait de sa surestimation par EMG.
Conf consensus sédation en réanimation SFAR-SRLF
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V.COTTENCEAU
Indications du BIS en réanimation ?
Détecter un état de mort encéphalique.
V.COTTENCEAU
Détecter une mort cérébrale ?
BIS=0 BIS > 0 TotalMort cérébral 51 0 51Non mort cérébral 0 61 61Total 51 61 112
Vivien B et al. Intensive Care Med 2002.
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V.COTTENCEAU
Détecter une mort cérébrale• Certainement pas un outil diagnostique
• Même contrainte que EEG
• Exemple Coma Barbiturique
• Hypothermie
• Pourrait permettre d’apprécier le meilleur moment de réalisation des examens de confirmation diagnostique.
• Optimiser le « timing » d’un prélèvement d’organe
• Intérêt de la ligne EEG du BIS en cas de discordance clinique.
• Dose de curare en cas de doute diagnostic (comme pour EEG)
V.COTTENCEAU
Indications du BIS en réanimation ?
Détecter des convulsions
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V.COTTENCEAU
BIS et crises électriques
White P et al. Anesth Analg 2003.
V.COTTENCEAU
Fluctuations rapides du BIS sous halogéné = crise électrique
Intérêt du front spectral ? Augmente lors des convulsions
BIS et crises électriques ?
Chinzei M et al. Anesth Analg 2004.
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V.COTTENCEAU
Font spectral
Dans un état de mal épileptique; les fréquences montent. Place du BIS ? FFS ? Densité spectrale
V.COTTENCEAU
Densité spectrale
Convulse
JF Torre- Seizure 2012
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V.COTTENCEAU
Densité spectrale
Fin des crises
JF Torre- Seizure 2012
V.COTTENCEAU
Densité spectrale
Pourrait permettre de détecter les EM infra clinique du patient sédaté. Arguments pour faire un EEG 8
dérivation voir en continu.
Inconvénient du BIS Pas de possibilité de retourner au tracé
analogique. Quel Dommage…….
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V.COTTENCEAU
Indications du BIS en réanimation ?
Dépister un état comateux persistant
V.COTTENCEAU
Détecter un état comateux persistant
020406080
100
BISmean
BISmax
BISrange
GCSjour du
BIS
Inconscient
Conscient
Fabregas. Anesthesiology 2004.
BIS et Glasgow Outcome Scale
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V.COTTENCEAU
Indications du BIS en réanimation ?
Garantir une sédation chez un patient curarisé ?
V.COTTENCEAU
BIS et curarisation
« Garantir » une sédation sous curares Un cas Clinique rapporté sans
mémorisation Ozcan M. Anesth Analg 2004.
Evolution du BIS chez les patientscurarisés
Chez des patients sains sous AG, diminution du BISd‘environ 20 (60 vers 40) après curarisation.
Vivien B. Anesthesiology 2003.
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V.COTTENCEAU
BIS et curarisation Comparaison du BIS et de l’EMG après
curarisation en sédation légère ou prolongée
Inoue S et al. Intensive Care Med 2006.
V.COTTENCEAU
Indications du BIS en réanimation ?
Conduire un coma barbiturique
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V.COTTENCEAU
Qu’est qu’un coma barbiturique Sédation majeure qui va supprimer jusqu’à
l’activité électrique du cortex pour ne conserver que l’activité métabolique
Obtension d’un tracé plat dit de type Burst-suppression « 3-5 burst/minute » Traumatisme crânien en HTIC Etat de mal épileptique.
V.COTTENCEAU
Coma barbiturique
Les dosages ne sont pas efficace et ne prédisent pas la sédation.
Analyse de l’existant Gravité potentielle de
l’intoxication Fourchette
thérapeutique étroite
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SURDOSE (NB 0-1) BONNE SEDATION(NB 2-5)
SOUS DOSE (NB >5)
Première étude
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V.COTTENCEAU
BIS et Coma Barbiturique
Pour un BIS < 20 le calcul du BIS est sous la dépendance unique du RS (ratio de suppression)
0
10
20
30
40
50
60
BIS
0 20 40 60 80 100
%
Bruhn J. J Clin Monit Comput 2000.
Cottenceau V. Anesth Analg 2008.
BIS
RS
V.COTTENCEAU
Cottenceau V and Col. Coefficient corrélation de 0.94[IC 95%: 0.90-0.96]; p<0.0001
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100%
%
SREEG
SR
BIS
0
10
20
30
40
50
60
BIS
0 20 40 60 80 100SREEG(%)
Cottenceau V and Col. ; regression slope: -0.29; p<0.0001
Coma Barbiturique
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V.COTTENCEAU
Coma Barbiturique Number of bursts < 2/min
N = 119
Number of bursts 2-5/min
N = 106
Number of bursts> 5/min
N = 122
BIS
Median [IQ 25-75]
Range
1 [0-3]
0-11
7 [4-13]
1-45
24 [20-32]
4-50
SRBIS
Median [IQ 25-75]
Range
98 [94-100]
74-100
83 [68-89]
22-98
28 [10-52]
0-91
Cottenceau V and Al. Anesthesia analgesia 2008Riker RR. Intensive Care Med 200.
Le BIS moyen correspondant à 3-5 burst/minute (gold standard du coma barbiturique) était de 15 (IC95% : 10-20) ; pour le RS la valeur était de 71 (IC95% : 61-80)
V.COTTENCEAU
Coma Barbiturique: Conduite avec BIS
Chiffre cohérent avec tracé EEG donné par BIS
Pas de BolusArret temporaire
Perfusion continueProtocole infirmier
Pas de bolusPoursuite perfusion
Continue même dose
Bolus 3-7 mg/kgEnvisager
augmentation Perfusion continue
Protocole médical
10 minutes
BIS < 5 5< BIS< 15 BIS > 15
Épisode d’HTIC: PIC > 20 mmHg
Analyse du BIS
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V.COTTENCEAU
Conduite coma barbiturique avec BIS
Analyse du BIS
Envisager diminutionDu Nesdonal
EnvisagerDiminution
Du Nesdonal
Arret du NesdonalProtocole infirmier
BIS < 5 5< BIS< 15BIS > 15
Analyse du BIS
PIC< 20 mmhg sous barbituriques
V.COTTENCEAU
Analyse du BIS dans conduite coma Barbiturique
Vérifier cohérence Bis avec tracé électriques. Attention artéfacts +++
Pour les valeurs élevées de BIS Risque d’intoxication.
Pour les valeurs basses: c’est TOUJOURS une intoxication. Arrêt de la perfusion.
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V.COTTENCEAU
Coma Barbiturique avant-après
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SURDOSE (NB 0-1) BONNE SEDATION(NB 2-5)
SOUS DOSE (NB >5)
Première étudedeuxième étude
Données personnelles
V.COTTENCEAU
Conclusion
Limites du BIS en réanimation essentiellement liées à l’EMG.
Indication pour guider une sédation est non validée a ce jour. Intérêt potentiel chez certains patients
EME Etat de mal convulsivant Coma barbiturique Etat comateux persistant « garantir » une sédation chez un patient curarisé.
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