plan auge y las garantÍas explicitas en salud presenta: dr. juan pablo pascual b. gerente de salud...
TRANSCRIPT
PLAN AUGE Y LAS GARANTÍAS EXPLICITAS
EN SALUD
Presenta:
Dr. Juan Pablo Pascual B.
Gerente de Salud y Div. Empresas
Isapre Colmena Golden Cross
TEMAS A REVISAR
CONTEXTO REFORMA DE LA SALUD
INFORMACIÓN GENERAL AUGE (GES)
ENFERMEDADES INCLUIDAS
MEDICINA PREVENTIVA
NUEVO CAEC
PREGUNTAS
Las razones de esta Reforma
Los ciudadanos se sienten inseguros e
insatisfechos. El subsistema público tiene problemas de
acceso y oportunidad. El subsistema privado tiene problemas de
protección financiera. Los costos en salud aumentan más que el IPC
general. Recursos se tornan insuficientes….
REFORMA A LA SALUD
Ley “corta” de isapres (Ley N° 19.895)
Ley de Autoridad Sanitaria (Ley N° 19.937)
Ley A.U.G.E., incluye Med Preventiva.
(N°19.966)
Ley “larga” de isapres (Ley N° 20.015)
LEY 19.937: DE AUTORIDAD SANITARIA(PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL 24/02/2004)
SUPERINTENDENCIADE ISAPRES
SUPERINTENDENCIADE SALUD
INTENDENCIADE PRESTADORES
INTENDENCIA DEFONDOS Y SEGUROS
INTENDENCIA DE PRESTADORES
A esta Intendencia le corresponderá la fiscalización de todos los prestadores de salud, públicos y privados, en el otorgamiento de prestaciones a los beneficiarios de las lisapres y Fonasa.
INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS
A esta Intendencia le competen tres ámbitos de fiscalización:
1. ISAPRES.La Superintendencia de Salud continuará fiscalizando las isapres, en los mismos términos que lo hacía la Superintendencia de Isapres.
2. FONASA.Supervigilancia y control del Fondo Nacional de Salud en lo ue se refiere a los derechos de sus beneficiarios en sus dos modalidades de atención.
3. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD.El tercer ámbito de fiscalización será el Régimen de Garantías en Salud..
AUGE (GES)AUGE (GES)Ley N°19.966Ley N°19.966
LEY 18.469FONASA
LEY 18.933ISAPRES
LEY 19.966GARANTIZA UN REGIMENDE GARANTIAS EN SALUD
A U G E
A U G EACCESO UNIVERSAL CON GARANTIAS EXPLICITAS
¿QUE ES AUGE?
LEY 19.966
Ley promulgada el 3/9/04
28 de enero 2005 se publicó, en Diario Oficial. el D.S.
Nº170 que aprueba las Garantías Explícitas en Salud
(GES), del Régimen de Garantías en Salud (RGS).
Para cada patología se fijan condiciones, plazos y se
agrega el arancel referencial para el cálculo del copago
máximo.
Los beneficios entraron en vigencia 1 de julio de 2005
CARACTERÍSTICAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
1. Se asegura acceso a prestaciones de salud tendientes a resolver las necesidades más importantes de los chilenos, en forma efectiva e igualitaria (sectores público y privado).
2. Garantiza equidad e igualdad de acceso a atención de salud.
3. Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4. Contribuye a lograr consensos y eficacia en la atención (protocolos)
INFORMACION GENERAL
AUGE: Acceso Universal Garantías Explícitas Principios rectores:
Derechos humanos: vida,salud Universalidad: sin discriminación Equidad: acceso, cobertura financiera, oportunidad Integralidad Continuidad cuidados. Todo tipo, con calidad y dignidad
Cambios epidemiológicosRecursos limitados
PRIORIZACIÓN
INFORMACION GENERAL
Hace exigible derechos en relación a salud Facilita logro objetivos sanitarios Acceso financiero: no más del 20% de un arancel Regulación sanitaria del sector: prestadores
“acreditados”. Define, para cada enfermedad, plazo máximo de
atención Beneficio no renunciable Establece la obligación de los médicos de notificar a
pacientes cuyo diagnóstico corresponde a problemas de salud incluidos en AUGE
PROBLEMAS DE SALUD (1er AÑO)
Patología Oncológica (cánceres) Malformaciones congénitas Patología Cardiovascular Patologías crónicas Infecciones Respiratorias Enfermedades Infecciosas Problemas de Visión Problemas del Aparato Locomotor Salud Oral Prematurez
PROBLEMAS DE SALUD1. Insuficiencia Renal Crónica
2. Cardiopatía congénita
3. Cáncer Cervico Uterino
4. Programa de Alivio del dolor y Cuidados
Paliativos
5. Infarto al Miocardio
6. Diabetes Mellitus I
7. Diabetes Mellitus tipo II
8. Cáncer Mama
9. Disrrafias
10. Escoliosis
11. Cataratas
12. Prótesis de Caderas
13. Fisura palatina
14. Cáncer infantil
• Leucemia Infantil
• Tu sólidos y linfomas niños
15. Esquizofrenia
16. Cáncer Testículo
17. Linfomas en personas de 15 años y más
18. VIH y SIDA
19. Infec. Respiratorias en < de 5 años
20. Neumonia comunitaria en > de 65 años
21. Hipertensión Arterial
22. Epilepsia no refractaria
23. Atención dental a niños de 6 años
24. Prematurez:
• Prevención parto prematuro
• Retinopatía del prematuro
• Hipoacusia
• Sd displasia broncopulmonar
25. Trastornos conducción que requieren
marcapasos
CONDICIONES APLICACIÓN
Inicio de beneficios a partir del 1 de julio de 2005, sin discriminación alguna y cualquiera sea el plan de salud al que se encuentren adscritos.
Eventos de manejo anual Copago: No mayor al 20% para todas las
patologías AUGE, según el arancel referencial del RGS.
CONDICIONES APLICACIÓN
Se define Cobertura Financiera Adicional que cubren 100% de montos que superen el deducible definido
Deducible:para Fonasa D e Isapres equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con tope de 122 UF
Deducible del grupo familiar (grupo D e Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con tope de 181 UF
CONDICIONES APLICACIÓN
Atención en red AUGE definida por cada isapre, los que
deberán estar registrados o acreditados en SIS
Deducible no incluye prestaciones no relacionadas con
protocolos o fuera de la Red
Urgencias fuera de la red, cubiertas por plan
complementario, sólo copagos se “abonan” al deducible
Atenciones son exclusivamente en prestadores del
territorio nacional
GARANTÍAS
1. ACCESO
2. OPORTUNIDAD
3. COBERTURA FINANCIERA
4. CALIDAD
GARANTÍA ACCESO: ejemplos
Catarata: Dgco: agudeza visual < a
0.3 + leucoria
Infarto: a contar del 1/7/05, que presente:
dolor torácico (dgco), infarto (tto médico y
seguimiento) o se efectúe angioplastía o
cirugía (seguimiento)Cirugía de caderas: Mayores de 65 años Artrosis de cadera Con limitación funcional
severa
Fisura Palatina: Nacidos a contar de julio de 2005
Prematurez, Hipoacusia Neurosensorial Nacidos a contar de julio de 2005
Esquizofrenia: A quienes se les manifiesta por
primera vez los síntomas
Epilepsia: Beneficiarios entre 1 y 15 años
GARANTÍA OPORTUNIDAD: ejemplos
IRC:• Hemodiálisis: 7 días
Infarto al Miocardio:• 30 minutos: ECG en Infarto
Cataratas:• Cirugía en 6 meses
Escoliosis:• Cirugía en 12 meses
Cx caderas• 240 días después de confirmación
Esquizofrenia• Atención por psiquiatra en 20 días
Cáncer testículo:• Radioterapia 7 días después de
etapificación
• Quimioterapia 10 días después de
etapificación.
BENEFICIOS: Ejemplos
CÁNCER:• Cirugías, Quimioterapia, RadioterapiaCUIDADOS PALIATIVOS:• Medicamentos para el manejo del dolorINSUFICIENCIA RENAL CRONICA:• Diálisis, trasplante renal, drogas inmunosupresorasDIABETES MELLITUS TIPO II• consultas, exámenes, medicamentos e insumos HIPERTENSIÓN ARTERIAL:• consultas, exámenes, medicamentos
PRESTACIONES GARANTIZADAS: ejemplos
Diagnóstico y Trombolisis del IAM por evento 260,830 20% 52,170 Tratamiento Médico del IAM por evento 214,430 20% 42,890
Seguimiento Prevención secundaria del IAM mensual 3,290 20% 660
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
Diagnóstico y Tratamiento
Copago
Copago (%) Copago ($)
Arancel ($) Prestación o grupo de prestaciones PeriodicidadProblema de saludTipo de
Intervención Sanitaria
Sospecha Cáncer Cervicouterino por evento 8,460 20% 1,690 Confirmación cáncer cervicouterino Pre Invasor por evento 117,770 20% 23,550 Confirmación cáncer cervicouterino Invasor por evento 75,410 20% 15,080 Etapificación cáncer cervicouterino Invasor por evento 174,880 20% 34,980 Tratamiento cáncer cervicouterino Pre Invasor por evento 177,550 20% 35,510 Tratamiento Quirúrgico cáncer cervicouterino Invasor por evento 945,460 20% 189,090 Tratamiento Radioterapia cáncer cervicouterino Invasor por evento 301,910 20% 60,380 Tratamiento Braquiterapia cáncer cervicouterino Invasor por evento 156,880 20% 31,380
Tratamiento Quimioterapia cáncer cervicouterino Invasorpor ciclo semanal (promedio 6 ciclos)
36,540 20% 7,310
Seguimiento cáncer cervicouterino Pre Invasorpor evento (máx 3 controles por período 18 meses)
42,710 20% 8,540
Seguimiento cáncer cervicouterino Invasorpor evento (máx 14 controles por 5 años)
31,760 20% 6,350
CANCER CERVICOUTERINO
Diagnóstico
Copago
Copago (%) Copago ($)
Arancel ($) Prestación o grupo de prestaciones PeriodicidadProblema de saludTipo de
Intervención Sanitaria
Tratamiento
Seguimiento
EJEMPLO INTERVENCION SANITARIAINFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
TRATAMIENTO MEDICO IAM
CODIGO GLOSA
0203001 Día cama hospitalización integral medicina
0203005 Día cama hospitalización integral intermedio adulto
Fármaco Aspirina 250mg/día
Fármaco Betabloqueadores
Fármaco Morfina
Fármaco Nitroglicerina IV
Fármaco Nitroglicerina oral
Fármaco Heparina IV
Fármaco IECA (Captopril o enalapril)
Fármaco Lidocaína (bolo y permanente)
Fármaco Amiodarona (bolo y permanante)
Fármaco Lovastatina
0301036 Hematocrito
0301085 Tiempo parcial de tromboplastina (TTPK)
0302032 Electrolitos Plasmáticos
0302025 Creatinquinasa CK-MB miocardica
0302026 Creatinquinasa CK-total
DIFUSIÓN BENEFICIOS
www.minsal.cl
GARANTÍAS PRESTACIONES
Las Garantías Explícitas se aplicarán sólo a las
prestaciones definidas en el arancel correspondiente.
Las demás prestaciones, no obstante se otorguen en
establecimientos designados por la Isapre, tendrán la
cobertura del plan complementario correspondiente.
Diferencia garantías vs. Guías Clínicas
Infarto agudo al
Miocardio: Garantías:
diagnóstico,
tratamiento médico
(estreptoquinasas)
Guías clínicas o
Protocolos incluye
Angioplastía y cirugía
(By pass)
Linfomas en adultos Garantías: diagnóstico,
tratamiento médico:
quimioterapia,
radioterapia
Guías clínicas o
Protocolos incluye
trasplante de Médula
Ósea
PRESTACIONES ADICIONALES
NUEVO Medicamentos
ambulatorios Insumos ambulatorios Dental At enfermería At. Nutricionista Terapia ocupacional
AUMENTO COBERTURA Hospitalización- HMQ Prótesis Psiquiatría- Psicología Kinesiterapia Exámenes Exá. preventivos
COPAGOS DEFINIDOSPrestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago ($)
Trasplante de Médula Alógeno por evento 39,175,340 7,835,070
Cirugía CEC mayor por evento 4,273,480 854,700
Trasplante Renal por evento 4,077,650 815,530
Intervención Quir. Integral Escoliosis por evento 3,964,440 792,890
Intervención Quir. Prótesis de Cadera Total por evento 2,274,960 454,990
Implantación de marcapaso por evento 1,821,630 364,330
Cuidados Paliativos Cáncer Terminal mensual 36,230 7,250
Tratamiento Pacientes Antiguos DM tipo 1 mensual 30,840 6,170
Tratamiento Displasia Broncopulomonar por evento 23,930 4,790
Tratamiento Salud Oral 6 años por evento 20,460 4,090
Tratamiento Pacientes Nuevos DM tipo 2 mensual 4,090 820
Sospecha DM tipo 2 por evento 3,480 700
Prevención secundaria del IAM mensual 3,290 660
Tratamiento IRA por evento 1,110 220
Seguimiento IRA por evento 600 120
RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS
• Colmena Golden Cross ha colocado, a disposición de sus afiliados, en todas sus oficinas de Atención de Público, la información de los prestadores institucionales e individuales que conformarán la Red AUGE
• La Red está publicada también en www.colmena.cl
• La norma establece que es obligación del afiliado informarse debidamente de los procedimientos y prestadores institucionales e individuales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones GES.
• Prestadores considerados:• Asistenciales: ambulatorios y hospitalarios• Farmacia: Distribución medicamentos e insumos
RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos
Prótesis de cadera: Clínica Alemana Clínica Indisa IST en Viña del Mar y Talcahuano
Marcapasos: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Sanatorio Alemán de Concepción Clínica Reñaca
SIDA: Red de Salud Universidad Católica
RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos
Cardiopatías Congénitas: Clínica Alemana Hospital Clínico Pontifica Universidad Católica Salvecor
Escoliosis: Clínica Tabancura Clínica Dávila
Implante coclear (Hipoacusia del prematuro): Clínica Alemána
RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos
Transplante Renal: Clínica Alemana Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
Prevención del parto prematuro: Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica Principales clínicas regionales
Radioterapia (todos los cánceres incluidos): IRAM Clínica Alemana
RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos
Cataratas: Fundación Oftalmológica Los Andes Instituto Oftalmológico Puerta del Sol
Cáncer en menores de 15 años: Instituto Oncológico Clínica Santa María
Fisura Palatina: Fundación Gantz
Salud oral integral niños de 6 años: Centros dentales Colmena Golden Cross
RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS: ejemplos
Diabetes Mellitus: Dial Médica Integramédica Plusmédica Megasalud
Neumonía en mayores de 65 años: Centro Médico Miguel de Servet Dial Médica Integramedica
RED AUGE COLMENA GOLDEN CROSS
La distribución de medicamentos recetados por médicos de la Red, cuando forman parte de la cobertura GES, se hace a través de la red de locales de Farmacias Ahumada a lo largo de Chile
ExamenExamenMedicina Medicina PreventivaPreventiva
MEDICINA PREVENTIVA
Es un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud
Sólo se incluirán aquellas enfermedades o condiciones respecto de las que existe evidencia del beneficio de detección temprana en los individuos asintomáticos.
Ministerio de Salud fija los procedimientos, contenidos, plazo y frecuencia exámenes, con condiciones equivalente para ambos subsectores.
MEDICINA PREVENTIVA
Este programa incluye exámenes de laboratorio, evaluación física (peso, talla, presión arterial) y la aplicación de cuestionarios
Es de carácter voluntario y gratuito para el paciente que se lo efectúa en la red designada por la isapre
Existen metas de cobertura
¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVAEL AÑO 2005 ?
RECIEN NACIDOS•Hipotiroidismo Congénito•Fenilcetonuria
•Hipertensión Arterial•Cáncer Cérvico-uterino•Cáncer de Mama•Dislipidemia•Bebedor Problema•Tabaquismo•Obesidad
En Población GeneralEn Población
de Riesgo
•Diabetes Mellitus•VIH/SIDA•Sífilis
•Tuberculosis•SífilisADOLESCENTES
ADULTOS
EMBARAZADAS
Nueva Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C)
CAEC A contar del 1 de julio entró en vigencia una
nueva versión de la CAEC Se ha modificado:
período: ANUAL Deducibles: mínimo 60, máximo 126 UF, si se trata
de un caso y de y 181 UF si son dos casos Solo disponible para problemas de salud NO
GES Casos en proceso, se mantienen las
condiciones definidas en su inicio.
GES- CAEC
Disponible para casos con problemas de salud problemas de salud GESGES que, habiendo ingresado a red AUGE, requieren de “terapias complementarias”
Las “terapias complementarias” corresponden a lo incluido en Guías Clínicas de manejo de enfermedades (protocolos), pero no incluídas en las garantías.
En estos casos, el deducible acumulado en GES, se traspasará al de GES-CAEC
PRESUME ENFERMEDAD CATASTROFICA
PROBLEMA SALUD GES
DIAGNOSTICONO GES
PIDEAUGELIBRE
ELECCIÓN
SOLO PLAN
NUEVACAEC
RED AUGESi lo requiere
LIBRE ELECCIÓN
GES- CAEC
PREGUNTAS????