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Plan. Athérosclérose Épidémiologie, facteurs de risque Localisation, aspects macroscopiques et histologiques Evolution et complications Physiopathologie. Maladies de surcharge, pathologie du métabolisme Stéatose Goutte Amylose Hémochromatose. Ressources. Athérosclérose : - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Plan
Athérosclérose– Épidémiologie, facteurs de risque– Localisation, aspects macroscopiques et histologiques– Evolution et complications– Physiopathologie
Maladies de surcharge, pathologie du métabolisme– Stéatose– Goutte– Amylose– Hémochromatose
Ressources
Athérosclérose :
Dans Anatomie Pathologique
Campus numérique
Site de l’Université médicale virtuelle francophone
http://www.umvf.prd.fr/
Pathologie vasculaire page 20 à 28
En savoir plus :
http://medecine-vasculaire.angioweb.org/enseignement/poly/128.pdf
ECN
Module 128:
Expliquer l’épidémiologie et les principaux mécanismes de la maladie athéromateuse et les points d’impacts des thérapeutiques
N°225: arthropathie microcristalline
N°242: hémochromatose
N°126: immunoglobuline monoclonale
Athérosclérose : définitions
OMS (1958): association variable de remaniements de l’intima et de la média des artères de gros et de moyens calibre. Consiste en une accumulation de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépots calcaires.
Athérosclérose: termes à connaitre
Athérosclérose: par extension, désigne la maladie (la lésion et ses manifestations)
Athérome: désigne la lésion
Termes identiques
Artériosclérose:
touche les artérioles
Sclérose des fibres musculaires lisses de la média
Athérosclérose: epidémiologie
Maladies cardiovasculaires (cardiopathie ischémique, accidents vasculaire cerebraux)
: 1ère cause de mort après 40 ans dans les pays industrialisés 38%dans le monde 29%
Diminution en Amérique du Nord et Europe de l’ouest, augmentation en Europe de l’est, Amérique centrale et du sud
Prévalence de l’athéroclérose : 4 à 8%
Athérosclérose: facteurs de risques
(condition associée à une augmentation de l’incidence de la maladie avec un lien supposé causal)
1.FDR constitutionnels
- Age : aorte, coronaires, carotides
- Hérédité : ATCD familiaux de maladie cardiovasculaire (homme<55 ans, femme<65 ans)
- Sexe : effet protecteur des hormones disparaissant 10 à 15 ans après la ménopause
Athérosclérose: facteurs de risques
2.FDR environnementaux
a) Comportementaux
Tabac: nbre de paquets/années
Régime alimentaire: consommation d’acides gras saturés
Consommation d’alcool : mortalité cardiovasculaire réduite
Obésité : répartition androïde
Sédentarité
Stress
Athérosclérose: facteurs de risques
2.FDR environnementaux
b) Déterminants biochimiques et biophysiques
Diabète
Dyslipidémie: Elevation du LDL-cholestérol (>1.3g/l)
HTA
Syndrome métabolique
Estimation du risque vasculaire global
http://www.hbroussais.fr/scientific/fram.html
Haut Risque
Score de risque cardiovasculaireScore de risque cardiovasculaire
Athérosclérose:description
Artère normale :Cellules endothélialesIntima presque virtuelleLimitante élastique interneMédia composée de cellules musculaires lisses et de matrice extracellulaire
Lésion débutante : strie lipidiqueLésion de l’endothélium, pénétration de lipides (LDL cholesterol) et oxydation des lipides et attraction de monocytes circulants se transformant en macrophages spumeux dans l’intimaMigration de cellules musculaires lisses vers l’intima
Plaque athéromateuse constituée:Lipides extracellulaires (en partie sous forme de cristaux de cholestérol), macrophages chargés de lipides,autres cellules inflammatoires, fibrine, calcifications (=bouillie athéromateuse), Chape de cellules musculaires lisses produisant du collagène (fibrose).
Passage de LDL à travers l’endothélium (excès de LDL, tabac, HTA, hyperglycémie)
Oxydation des LDL
Accumulation de lipides intra et extracellulairesActivation des plaquettesModification du phénotype des cellules musculaires lisses
Lésion débutante : strie lipidique
Lésion de l’endothélium; pénétration de lipides et de monocytes circulantsMacrophages spumeux dans l’intima
Plaque athéromateuse constituée:
Cristaux de cholestérol
Lésion symptomatique ou asymptomatique
Peut apparaître à partir de 40 ans
C: centre lipidique lipides extracellulaires (en partie sous forme de cristaux de cholestérol) et intracellulaires (macrophages spumeux)+ fibrineF:Chape de fibrose et de cellules musculaires lisses produisant du collagène.
Plaque athéromateuse constituée avec calcifications:Centre lipidique : lipides extracellulaires (en partie sous forme de cristaux de cholestérol) et intracellulaires (macrophages spumeux)Avec autres cellules inflammatoires, fibrine, calcifications (=bouillie athéromateuse), Chape de cellules musculaires lisses produisant du collagène (fibrose).
Athérosclérose : siège des lésions
Aorte, grosses et moyennes artères :
zones de turbulence : zones de bifurcation, zones de coudure, naissances des collatérales (ostia), et segments d’artère « fixés » au squelette (par exemple l’aorte sous diaphragmatique fixée au squelette).
Sur l’aorte : segment abdominal sous diaphragmatique est le plus touché notamment au niveau du carrefour aortique; sur l’aorte thoracique, le segment ascendant et le sommet de la crosse sont surtout intéressés.
Carotides internes au niveau de la bifurcation et des siphons carotidiens, coronaires, sous clavières, artères rénales
Au niveau des viscères : les lésions se développent sur les premiers centimètres du vaisseau (coronaire, artère rénale, artère mésentérique, etc...)
Au niveau des membres : les lésions atteignent surtout les membres inférieurs. L’atteinte des membres supérieurs est rare.
Au niveau des artères pulmonaires : il n’existe des lésions d’athérosclérose qu’en cas d’hypertension pulmonaire associée.
jamais d’athérosclérose sur les segments veineux (sauf sur les greffons veineux après un phénomène pathologique appelé “ artérialisation veineuse ”).
Athérosclérose: principales manifestations cliniques
Angine de poitrine, infarctus
Accident vasculaire cérébral ischémique
Claudication intermittente MI, nécrose ischémique
Impuissance
Anévrysme
Insuffisance rénale
Athérosclérose: complications1) Ulcération par rupture de la chape fibreuse de la plaque
Risque : activation plaquettaire au contact et formation d’un thrombus plaquettaire puis fibrino-cruorique
Athérosclérose: complications1) Ulcération par rupture de la chape fibreuse de la plaque
Evolution : activation plaquettaire au contact et formation d’un thrombus plaquettaire puis fibrino-cruorique
Oblitération complète de la lumière vasculaire par la thrombose
Détachement et migration du thrombus dans la circulation en aval=embolie
Liberation du centre lipidique dans la circulation: embolie cholestérolique
Athérosclérose: complications2) Hématome sous plaque
Sang sous pression dans la brèche crée par l’ulcérationEt obliteration de l’artère
Athérosclérose: complications3) Anévrysme athéromateux
dilatation d’un vaisseaux, avec une perte de parallélisme de ses parois. Lié à l’amincissement pariétal avec destruction des lames élastiques de l’artère. Prédominent sur l’aorte abdominale et sont fréquemment le siège de thrombose, avec création d’embole, de fissure et de rupture.
Oblitération par l’athérome
Thrombose sur athérome entrainant oblitération et/ou embol
Hématome sous plaque
Anévrysme
PATHOLOGIE METABOLIQUE
Métabolisme = ensemble des transformations chimiques et physico-chimiques qui s ’accomplissent dans l ’organisme.
synthèse
apports
excrétion
dégradation
PATHOLOGIE METABOLIQUE
Surcharge = présence en quantité anormale dans les cellules ou dans les espaces intercellulaires d ’un produit du métabolisme normal ou anormal.
Pathologie métabolique acquise = inadéquation entre les apports ou la synthèse et la dégradation ou l ’excrétion.
Pathologie congénitale = déficit enzymatique héréditaire.
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES LIPIDES
LA STEATOSE– Définition = lésion acquise caractérisée par
l ’accumulation de triglycérides dans des cellules qui, à l ’état normal, n’en contiennent pas ou en contiennent des traces non décelables en MO.
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES LIPIDES
LA STEATOSE– Mécanisme
La cellule hépatique fabrique des triglycérides à partir des acides gras qui proviennent
– des chylomicrons du sang portal
– du tissu adipeux
– d ’une synthèse in situ à partir des glucides et de certains acides aminés
– Ces TG sont exportés dans le plasma après avoir été inclus dans une lipoprotéine (VLDL) vers les tissus et le secteur de stockage.
Les acides gras sont également métabolisés par oxydation mitochondriale.
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES LIPIDES
LA STEATOSE– Stéatose hépatique
Microscopie
- Stéatose macrovacuolaire : forme habituelle vacuole intracytoplasmique optiquement vide refoulant en périphérie le noyau de l’hépatocyte topographie/importance/lésions associées
- Stéatose microvésiculaire : micro-gouttelettes lipidiques laissant le noyau en position centrale
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES LIPIDES
LA STEATOSE– Stéatose hépatique
Macroscopie
- Foie augmenté de volume, pâle, mou, hyperéchogène en échographie
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES LIPIDES
LA STEATOSE– Etiologies
Stéatose macrovacuolaire– alcoolisme– obésité– diabète– malnutrition– alimentation parentérale– corticoïdes– Cushing
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES LIPIDES
LA STEATOSE– Etiologies
Stéatose microvacuolaire– alcoolisme – médicaments– Stéatose gravidique– syndrome de Reye
Stéatose rénale, myocardique
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PURINES
LA GOUTTE– Définition
Altération du métabolisme des purines aboutissant à une production excessive d’acide urique qui se dépose dans les tissus.
L’acide urique provient de la dégradation des acides nucléiques.
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PURINES
LA GOUTTE– Microscopie
Précipitation dans les tissus de l’acide urique sous forme de cristaux d’urate de sodium
Détectable dans le liquide articulaire sous forme d’aiguilles réfringentes à l’examen en lumière polarisée
Détectable dans les tissus para-articulaires et sous-cutanés sous forme de cristaux entourés de fibres de collagène et d’une réaction macrophagique avec cellules géantes = tophus
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PURINES
LA GOUTTE– Tableaux anatomo-cliniques
Goutte aiguëTouche plus souvent l’homme après 40 ans.Arthrite aiguë (métatarsophalangienne du gros orteil)Précipitation des cristaux d’urate de sodium dans la synoviale,
déclenchant une réaction inflammatoire aiguë par libération des enzymes lysosomiales des PN
Goutte tophacéeNéphropathie uratiqueGoutte secondaire
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PROTIDES
AMYLOSE OU AMYLOIDOSE – Définition = ensemble de maladies caractérisées par le dépôt
extracellulaire sous forme fibrillaire d’une substance protéique devenue insoluble (substance amyloïde)
– Substance amyloïde : diversité biochimique mais unité biophysique = fibrilles de 7,5 à 10 nm de diamètre dont les chaînes polypeptidiques sont organisées en feuillets plissés.
– Diagnostic histologique : biopsie cutanée, rectale, rénale, nerveuse, osseuse, graisse sous-cutanée abdominale.
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PROTIDES
AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Microscopie :
Dépôts d’une substance amorphe, anhiste, acellulaire, faiblement éosinophile sur l’HES, finement craquelée.
Dans la matrice extra-cellulaire des parois vasculaires et dans le tissu conjonctif interstitiel.
Affinités tinctoriales particulières
– Dichroïsme jaune-vert à l’examen en lumière polarisée après coloration par le Rouge Congo (spécificité ++)
– Fluorescence en lumière UV après coloration par la Thioflavine T
– Métachromasie avec le cristal Violet
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PROTIDES
AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Microscopie :
– Dichroïsme jaune-vert à l’examen en lumière polarisée après coloration par le Rouge Congo
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PROTIDES
AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Mécanisme :
Protéine précurseur soit en quantité excessive, soit anormale
Protéolyse incomplète (phagocytes mononucléés) fragments amyloïdogènes
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PROTIDES
AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Classification des principales amyloïdoses
Amyloïdoses AA
– Précurseur = protéine SAA, synthétisée par le foie – Son taux s’élève au cours des processus inflammatoires – Atteinte rénale ++ avec syndrome néphrotique, hépatique
Amyloïdose secondaire AASuppurations chroniques, tuberculose, maladies rhumatismales,
Crohn, cancer du rein, maladie de Hodgkin
Maladie périodique (Transmission autosomique récessive)
PATHOLOGIE DU METABOLISME DES PROTIDES
AMYLOSE OU AMYLOIDOSE– Classification des principales amyloïdoses
Amylosoïdoses AL
– Précurseur =chaînes légères d’immunoglobulines > – Atteinte cardiaque, pulmonaire, cutanée
Myélome, Waldenström, gammapathie monoclonale dite bénigne
Formes localisées, trachéobronchique
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU FER
Définitions– Hémosidérose = toute surcharge tissulaire en fer quelle
qu’en soit la cause– Hépatosidérose = toute surcharge hépatique en fer quelle
qu’en soit la cause – Hémochromatose = surcharge en fer liée à une anomalie
génétique du métabolisme du fer
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU FER
Métabolisme du fer– Fer total de l’organisme = 4 g– Fer hépatique = 0.4 g– Apports quotidiens = pertes = 1 à 2 mg = 10% des
apports – Absorption : duodénum + haut jéjunum– Transport : Fer lié à la transferrine (Fe+++)= 4 mg– Elimination : intestinale +, cutanée, urinaire, biliaire
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU FER
Hémochromatose– Maladie autosomique récessive
– Gène HLA-H sur le chromosome 6 -mutation ponctuelle C182Y présente à l’état d’homozygote chez 80 à 100% des patients atteints d’hémochromatose
– Augmentation de l’absorption digestive du fer
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU FER
Hémochromatose– Prévalence 1 pour 1000– Homme ++– Forme hétérozygote = rien ou discrète surcharge – Forme homozygote = surcharge évolutive
- Foie : surcharge hépatocytaire puis mésenchymateuse fibrose progressive puis cirrhoseRisque de CHC
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU FER
Hémochromatose– Forme homozygote = surcharge évolutive
- Pancréas : surcharge exocrine puis endocrine
- Myocarde
- Peau : coloration ardoisée
- Glandes endocrines : surrénale, hypophyse
- Muqueuse digestive
- Rate et ganglions
– Importance du diagnostic précoce
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU FER
Microscopie : Dépôts intra-cellulaires (macrophages, cellules épithéliales, cellules myocardiques) ou extracellulaires sous forme de petits grains brunâtres bleus sur la coloration de Perls
Tissu hépatique: surcharge hépatocytaire sur la coloration de perls
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU FER
Hémosidérose Hémosidérose localisée = résorption d’une hémorragie
intra-tissulaire Hépatosidérose
anémies hémolytiques, transfusions répétées = surcharges mésenchymateuses
alcoolisme = surcharge hépatocytaire
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU CUIVRE
Maladie de Wilson
– Maladie autosomique récessive caractérisée par une anomalie du métabolisme du cuivre liée à une baisse de la céruléoplasmine
– Gène de l’ATPase situé sur le chromosome 13 gène de la céruléoplasmine
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU CUIVRE
Maladie de Wilson– Accumulation de cuivre dans le foie et le cerveau– Atteinte neurologique– Atteinte hépatique
- stéatohépatite
- hépatite fulminante
- hépatite chronique
- cirrhose
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU CUIVRE
Microscopie– Colorations par la Rhodanine et l’Orcéine
PATHOLOGIE DU METABOLISME DU CUIVRE
Maladie de Wilson– Anneau de Kayser-Fleischer – Hypocéruléoplasminémie +/-– Hypocuprémie +/-– Hypercuprurie