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Este Resumen de beneficios cubre los planes en los siguientes condados de Massachusetts: Condados de Barnstable, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth y Suffolk
Atención: No todos los planes que se mencionan en este Resumen de beneficios se
encuentran disponibles en todos los condados enumerados anteriormente. Consulte
los cuadros de primas que aparecen en las páginas 25 y 26 para obtener más detalles.
H2256_2015_46SPA Accepted
Vigente del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Resumen de beneficiosPLANES TufTS MEdiCARE PREfERREd HMO | 2015
Mire en el interior• Beneficios del plan• Beneficios de
medicamentos recetados• Lista de áreas de servicio
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SECCIÓN IINTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare• Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de
Original Medicare (Medicare de cargo por servicio). Original Medicare es gestionado directamente por el gobierno federal.
• Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (como Tufts Medicare Preferred HMO).
Consejos para comparar sus opciones de MedicareEste folleto de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre Tufts Medicare Preferred HMO y qué paga usted.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de atención médica de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de beneficios. O utilice el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.
• Si desea conocer más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual actual “Medicare y Usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto• Lo que debe saber sobre Tufts Medicare Preferred HMO• Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar para
los servicios cubiertos• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos• Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letras grandes.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-800-701-9000.
Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener información adicional llame nuestro Servicios para Miembros al 1-800-701-9000.
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Lo que debe saber sobre Tufts Medicare Preferred HMO
Horario de funcionamiento• Del 1º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días
de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Horario del este.• Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes
a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Horario del este.
Números de teléfono y sitio web de Tufts Medicare Preferred HMO• Si usted es miembro de este plan, llame de forma gratuita al
1-800-701-9000.• Si usted no es miembro de este plan, llame de forma gratuita al
1-800-978-2222.• Nuestro sitio web: tuftsmedicarepreferred.org
¿Quién puede afiliarse?Para afiliarse a Tufts Medicare Preferred HMO, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Massachusetts: Condados de Barnstable, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth y Suffolk
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?Tufts Medicare Preferred HMO ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si hace uso de proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no pagar estos servicios.
Debe utilizar en general farmacias que pertenezcan a la red para comprar sus medicamentos recetados para los medicamentos cubiertos de la Parte D.
Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (tuftsmedicarepreferred.org).
O llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores.
¿Qué cubrimos?Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare... y más.
• Nuestros miembros del plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, usted podría pagar menos.
• Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto.
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx, Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx, Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx y Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus cubren medicamentos de la Parte D. Además, todos los planes cubren los fármacos de la Parte B, como quimioterapia y algunos fármacos administrados por su proveedor.
• Puede ver el formulario completo del plan (lista de fármacos recetados de la Parte D) y cualquier restricción existente en nuestro sitio web, tuftsmedicarepreferred.org.
• O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo determinaré los costos de mis fármacos para Tufts Medicare Preferred HMO Basic RX, Tufts Medicare Preferred HMO Value RX, Tufts Medicare Preferred HMO Prime RX y Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Deberá utilizar su formulario para ubicar el nivel en que está su medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel de medicamento y qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento tratamos las etapas de beneficio que se suceden luego de que alcanza su deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situación catastrófica.
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Tufts Health Plan o Tufts Medicare Preferred para obtener más detalles.
SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOSPrima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar para los servicios cubiertos
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Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
¿Cuál es el monto de la prima mensual? Consulte el Cuadro de primas/ costos compartidos para conocer cuál es la
prima/costo compartido en su área.
Consulte el Cuadro de primas/ costos compartidos para conocer
cuál es la prima en su área.
¿Cuál es el monto del deducible? Este plan no tiene deducible. $150 por año para los fármacos recetados de la Parte D.
¿Existe algún límite a cuánto pagaré por mis servicios cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales para sus costos directos de su bolsillo para la atención médica y en hospital.
Su(s) plan(es) anual(es) en este plan:• $3,400 para servicios que recibe de proveedores dentro de la red.
Si llega al límite en los costos directos de su bolsillo, sigue obteniendo servicios cubiertos de hospital y médicos y pagaremos el costo total durante el resto del año.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales.
¿Existe un límite al pago que realizará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios en la red.
Comuníquese con nosotros para conocer a qué servicios se aplica.
Tufts Health Plan Medicare Preferred es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Tufts Health Plan Medicare Preferred depende de la renovación del contrato.
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Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Consulte el Cuadro de primas/costos compartidos para conocer cuál es la prima en su área.
Consulte el Cuadro de primas/costos compartidos para conocer cuál es la prima en su área.
Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible.
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales para sus costos directos de su bolsillo para la atención médica y en hospital.
Su(s) plan(es) anual(es) en este plan:• $3,400 para servicios que recibe de proveedores dentro de la red.
Si llega al límite en los costos directos de su bolsillo, sigue obteniendo servicios cubiertos de hospital y médicos pagaremos el costo total durante el resto del año.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales.
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales para sus costos directos de su bolsillo para la atención médica y en hospital.
Su(s) plan(es) anual(es) en este plan:• $3,400 para servicios que recibe de proveedores dentro de la red.
Si llega al límite en los costos directos de su bolsillo, sigue obteniendo servicios cubiertos de hospital y médicos pagaremos el costo total durante el resto del año.
Tenga en cuenta que aún deberá pagar sus primas mensuales.
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios en la red. Comuníquese con
nosotros para conocer a qué servicios se aplica.
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios en la red. Comuníquese con
nosotros para conocer a qué servicios se aplica.
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ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Acupuntura y otras terapias alternativas No cubierto
Ambulancia Copago de $200 El copago se aplica por día.
Atención quiropráctica2 Manipulación de la columna vertebral para corregir la subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se desplazan): Copago de $15
El copago se aplica por visita.Servicios odontológicos Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios
relacionados con la atención, el tratamiento, empastes, extracciones o reemplazos de piezas dentales): Copago de $30
El copago se aplica por visita.Suministros y servicios para la diabetes2 Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nadaPlantillas o calzado terapéutico: Usted no paga nada
El copago puede aplicarse si recibe otros servicios médicos durante la misma visita al consultorio.
Se requiere derivación únicamente para capacitación de autocontrol de la diabetes.Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías
Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, tomografías computarizadas): Copago de $150
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nadaServicios de laboratorio: Usted no paga nada
Radiografías ambulatorias: Usted no paga nadaServicios radiológicos terapéuticos
(como tratamiento de radiación para el cáncer): Usted no paga nada
El copago se aplica por día.
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
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NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa | Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
No cubierto No cubierto
Copago de $100 El copago se aplica por día.
Copago de $50 El copago se aplica por día.
Manipulación de la columna vertebral para corregir la subluxación (cuando 1 o más huesos
de la columna se desplazan): Copago de $15El copago se aplica por visita.
Manipulación de la columna vertebral para corregir la subluxación (cuando 1 o más huesos
de la columna se desplazan): Copago de $15El copago se aplica por visita.
Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, empastes,
extracciones o reemplazos de piezas dentales): Copago de $20El copago se aplica por visita.
Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, empastes, extracciones
o reemplazos de piezas dentales): Copago de $15El copago se aplica por visita.
Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nadaCapacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada
Plantillas o calzado terapéutico: Usted no paga nadaEl copago puede aplicarse si recibe otros servicios médicos
durante la misma visita al consultorio. Se requiere derivación únicamente para capacitación de
autocontrol de la diabetes.
Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nadaCapacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada
Plantillas o calzado terapéutico: Usted no paga nadaEl copago puede aplicarse si recibe otros servicios médicos
durante la misma visita al consultorio. Se requiere derivación únicamente para capacitación de
autocontrol de la diabetes.
Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, tomografías computarizadas): Copago de $75
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nadaServicios de laboratorio: Usted no paga nada
Radiografías ambulatorias: Usted no paga nadaServicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de
radiación para el cáncer): Usted no paga nadaEl copago se aplica por día.
Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, tomografías computarizadas): 20% del costo
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nadaServicios de laboratorio: Usted no paga nada
Radiografías ambulatorias: Usted no paga nadaServicios radiológicos terapéuticos (como tratamiento de
radiación para el cáncer): Usted no paga nadaEl copago se aplica por día.
No pagará más de $75 por los servicios de radiología de diagnóstico.
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ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Visitas al consultorio del médico2 Visitas al médico de atención primaria: $0-15 de copago, dependiendo del servicioVisita a especialista: Copago de $30
El copago se aplica por visita. Antes de recibir los servicios de un especialista, debe obtener una derivación de su PCP.
Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)1
20% del costoElementos cubiertos por el plan: Equipo de seguridad para el baño para miembros que tienen una discapacidad funcional cuando tener el elemento mejorará la seguridad: • Inodoro elevado estándar: 1 por miembro de por vida• Barras de soporte para el baño estándar: 2 por miembro de por vida• Asiento para bañera estándar: 1 por miembro de por vida
Atención médica de emergencia Copago de $65El copago se aplica por visita. Su plan incluye cobertura
a nivel mundial para atención de emergencia.Cuidado de los pies (servicios de podología)2 Exámenes y tratamientos en los pies si tiene daño nervioso relacionado con
la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Copago de $30El copago se aplica por visita.
Servicios de audición2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $30
Examen de audición de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $30El copago se aplica por visita. No se requiere derivación
para los exámenes de audición de rutina.
Atención médica domiciliaria Usted no paga nada
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NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa | Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Visitas al médico de atención primaria: $0-15 de copago, dependiendo del servicio
Visita a especialista: Copago de $20El copago se aplica por visita. Antes de recibir los servicios de un especialista, debe obtener una derivación de su PCP.
Visitas al médico de atención primaria: $0-10 de copago, dependiendo del servicio
Visita a especialista: Copago de $15El copago se aplica por visita. Antes de recibir los servicios de un especialista, debe obtener una derivación de su PCP.
10% del costoElementos cubiertos por el plan: Equipo de seguridad para el baño para miembros que tienen una discapacidad funcional cuando tener el elemento mejorará la seguridad: • Inodoro elevado estándar: 1 por miembro de por vida• Barras de soporte para el baño estándar: 2 por miembro
de por vida• Asiento para bañera estándar: 1 por miembro de por vida
10% del costoElementos cubiertos por el plan: Equipo de seguridad para el baño para miembros que tienen una discapacidad funcional cuando tener el elemento mejorará la seguridad: • Inodoro elevado estándar: 1 por miembro de por vida• Barras de soporte para el baño estándar: 2 por miembro
de por vida• Asiento para bañera estándar: 1 por miembro de por vida
Copago de $65El copago se aplica por visita. Su plan incluye cobertura
a nivel mundial para atención de emergencia.
Copago de $65El copago se aplica por visita. Su plan incluye cobertura
a nivel mundial para atención de emergencia.Exámenes y tratamientos en los pies si tiene daño nervioso
relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Copago de $20
El copago se aplica por visita.
Exámenes y tratamientos en los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas
condiciones: Copago de $15El copago se aplica por visita.
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $20
Examen de audición de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $20
El copago se aplica por visita. No se requiere derivación para los exámenes de audición de rutina.
Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $15
Examen de audición de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $15
El copago se aplica por visita. No se requiere derivación para los exámenes de audición de rutina.
Usted no paga nada Usted no paga nada
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ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Atención de salud mental2 Visita de paciente internado:Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención
en hospital de paciente internado no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes
internados proporcionados en un hospital general.Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en
el hospital como paciente internado.Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son los días “adicionales”
que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los
90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos
60 días adicionales, su cobertura para paciente internado se limitará a 90 días.
• Copago de $250 por día para los días 1 a 5• No paga nada por día para los días 6 a 90
Visita ambulatoria de terapia grupal: Copago de $30Visita ambulatoria de terapia individual:
Copago de $30El copago ambulatorio se aplica por visita.
Visita de paciente internado:Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención
en hospital de paciente internado no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes
internados proporcionados en un hospital general.Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en
el hospital como paciente internado.Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son los días “adicionales”
que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una
vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura para paciente internado se limitará
a 90 días.• Copago de $225 por día para los días 1 a 5• No paga nada por día para los días 6 a 90
Visita ambulatoria de terapia grupal: Copago de $30Visita ambulatoria de terapia individual:
Copago de $30El copago ambulatorio se aplica por visita.
Rehabilitación ambulatoria2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Usted no paga nada
Visita de terapia ocupacional: Copago de $30Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje:
$0-30 de copago, dependiendo del servicioEl copago se aplica por visita.
Visita de terapia del habla: Copago de $30. Visita de fisioterapia:• $0 de copago para las visitas 1-6• $30 de copago para las visitas 7 y siguientes
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NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa | Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Visita de paciente internado:Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención
de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital de paciente internado no se aplica a los servicios de salud mental para
pacientes internados proporcionados en un hospital general.Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en
el hospital como paciente internado.Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.
Estos son los días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días,
puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura
para paciente internado se limitará a 90 días.• Copago de $170 por día para los días 1 a 5• No paga nada por día para los días 6 a 90
Visita ambulatoria de terapia grupal: Copago de $20Visita ambulatoria de terapia individual: Copago de $20
El copago ambulatorio se aplica por visita.
Visita de paciente internado:Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención
de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención en hospital de paciente internado no se aplica a los servicios de salud mental para
pacientes internados proporcionados en un hospital general.Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en
el hospital como paciente internado.Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.
Estos son los días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 90 días,
puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura
para paciente internado se limitará a 90 días.• $200 de copago por estadía
Visita ambulatoria de terapia grupal: Copago de $15Visita ambulatoria de terapia individual: Copago de $15
El copago ambulatorio se aplica por visita. Usted no pagará más de $400 por los servicios cubiertos para atención hospitalaria
para pacientes internados en un año calendario.Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día
por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Usted no paga nada
Visita de terapia ocupacional: Copago de $20Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje:
$0-20 de copago, dependiendo del servicioEl copago se aplica por visita.
Visita de terapia del habla: Copago de $20. Visita de fisioterapia:• $0 de copago para las visitas 1-6• $20 de copago para las visitas 7 y siguientes
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día
por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Usted no paga nada
Visita de terapia ocupacional: Copago de $15Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje:
$0-15 de copago, dependiendo del servicioEl copago se aplica por visita.
Visita de fisioterapia:• $0 de copago para las visitas 1-6• $15 de copago para las visitas 7 y siguientes
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ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias2 Visita de terapia grupal: Copago de $30Visita de terapia individual: Copago de $30
El copago se aplica por visita.
Cirugía ambulatoria2 Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $200Ambulatorio en hospital: Copago de $200
El copago se aplica por visita. $0 por una consulta de 15 minutos para fisioterapia
o terapia ocupacional previo al alta.
Artículos de venta libre No cubierto
Dispositivos protésicos (apoyos, miembros artificiales, etc.)1
Dispositivos protésicos: 20% del costoSuministros médicos vinculados: Usted no paga nada
Los siguientes artículos adicionales están cubiertos por el plan:• Medias de compresión gradual o medias quirúrgicas; o mangas
de mastectomía para miembros con linfedema de las extremidades superiores: hasta 2 pares cada 6 meses
• Pelucas para miembros que experimentan pérdida de cabello debido al tratamiento contra el cáncer: hasta $350 por año calendario
Diálisis renal Usted no paga nada
Transporte No cubierto
Atención de urgencia $15-65 de copago, dependiendo del servicioEl copago se aplica por visita.
La atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles o accesibles temporalmente.
Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención necesaria de urgencia.
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NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa | Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Visita de terapia grupal: Copago de $20Visita de terapia individual: Copago de $20
El copago se aplica por visita.
Visita de terapia grupal: Copago de $15Visita de terapia individual: Copago de $15
El copago se aplica por visita.
Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $150Ambulatorio en hospital: Copago de $150
El copago se aplica por visita. $0 por una consulta de 15 minutos para fisioterapia
o terapia ocupacional previo al alta.
Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $100Ambulatorio en hospital: Copago de $100
El copago se aplica por visita. $0 por una consulta de 15 minutos para fisioterapia
o terapia ocupacional previo al alta.
No cubierto No cubierto
Dispositivos protésicos: 10% del costoSuministros médicos vinculados: Usted no paga nada
Los siguientes artículos adicionales están cubiertos por el plan:• Medias de compresión gradual o medias quirúrgicas; o
mangas de mastectomía para miembros con linfedema de las extremidades superiores: hasta 2 pares cada 6 meses
• Pelucas para miembros que experimentan pérdida de cabello debido al tratamiento contra el cáncer: hasta $350 por año calendario
Dispositivos protésicos: 10% del costoSuministros médicos vinculados: Usted no paga nada
Los siguientes artículos adicionales están cubiertos por el plan:• Medias de compresión gradual o medias quirúrgicas; o
mangas de mastectomía para miembros con linfedema de las extremidades superiores: hasta 2 pares cada 6 meses
• Pelucas para miembros que experimentan pérdida de cabello debido al tratamiento contra el cáncer: hasta $350 por año calendario
Usted no paga nada Usted no paga nada
No cubierto No cubierto
$15-65 de copago, dependiendo del servicioEl copago se aplica por visita.
La atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la
red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles o accesibles temporalmente.
Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención necesaria de urgencia.
$10-65 de copago, dependiendo del servicioEl copago se aplica por visita.
La atención de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la
red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles o accesibles temporalmente.
Su plan incluye cobertura a nivel mundial para atención necesaria de urgencia.
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ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Servicios de visión2 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidos exámenes anuales de detección de glaucoma):
$0 - 30 de copago, dependiendo del servicioExamen de visión de rutina (hasta un máximo de 1 por año): Copago de $30
Lentes de contacto: Usted no paga nadaAnteojos (lentes y monturas): Usted no paga nada
Anteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $150 cada año por lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes).El copago se aplica por visita. Debe utilizar un proveedor de EyeMed Vision Care
para recibir el beneficio de exámenes ópticos de rutina cubiertos. Debe comprar sus anteojos o lentes de contacto en un proveedor EyeMed
para recibir la bonificación anual de $150 por año. De lo contrario, el beneficio se limitará a $90 por año.
Atención preventiva Usted no paga nadaNuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos:• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal• Asesoría para reducir el abuso del alcohol.• Medición de masa ósea.• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual).• Examen de detección de problemas cardiovasculares.• Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino.• Colonoscopía.• Examen de detección de cáncer colorrectal.• Examen de detección de depresión.• Examen de detección de diabetes.• Prueba de detección de sangre oculta en materia fecal.• Sigmoidoscopía flexible.
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NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa | Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidos exámenes anuales de detección de glaucoma):
$0 - 20 de copago, dependiendo del servicioExamen de visión de rutina (hasta un máximo de 1 por año):
Copago de $20Lentes de contacto: Usted no paga nada
Anteojos (lentes y monturas): Usted no paga nadaAnteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas:
Usted no paga nadaNuestro plan paga hasta $150 cada año por lentes
de contacto y anteojos (monturas y lentes).El copago se aplica por visita. Debe utilizar un proveedor
de EyeMed Vision Care para recibir el beneficio de exámenes ópticos de rutina cubiertos.
Debe comprar sus anteojos o lentes de contacto en un proveedor EyeMed para recibir la bonificación anual de $150 por año.
De lo contrario, el beneficio se limitará a $90 por año.
Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluidos exámenes anuales de detección de glaucoma):
$0 - 15 de copago, dependiendo del servicioExamen de visión de rutina (hasta un máximo de 1 por año):
Copago de $15Lentes de contacto: Usted no paga nada
Anteojos (lentes y monturas): Usted no paga nadaAnteojos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas:
Usted no paga nadaNuestro plan paga hasta $150 cada año por lentes
de contacto y anteojos (monturas y lentes).El copago se aplica por visita. Debe utilizar un proveedor
de EyeMed Vision Care para recibir el beneficio de exámenes ópticos de rutina cubiertos.
Debe comprar sus anteojos o lentes de contacto en un proveedor EyeMed para recibir la bonificación anual de $150 por año.
De lo contrario, el beneficio se limitará a $90 por año.Usted no paga nadaNuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos:• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal• Asesoría para reducir el abuso del alcohol.• Medición de masa ósea.• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual).• Examen de detección de problemas cardiovasculares.• Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino.• Colonoscopía.• Examen de detección de cáncer colorrectal.• Examen de detección de depresión.• Examen de detección de diabetes.• Prueba de detección de sangre oculta en materia fecal.• Sigmoidoscopía flexible.
Usted no paga nadaNuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos:• Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal• Asesoría para reducir el abuso del alcohol.• Medición de masa ósea.• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).• Enfermedad cardiovascular (terapia conductual).• Examen de detección de problemas cardiovasculares.• Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino.• Colonoscopía.• Examen de detección de cáncer colorrectal.• Examen de detección de depresión.• Examen de detección de diabetes.• Prueba de detección de sangre oculta en materia fecal.• Sigmoidoscopía flexible.
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ATENCIÓN Y SERVICIOS AMBULATORIOS
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Atención preventiva, cont. • Examen de detección del VIH.• Servicios de terapia de nutrición médica.• Examen de detección de obesidad y asesoría.• Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA).• Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría.• Asesoría para dejar de fumar (asesoría para personas sin signos de
enfermedades relacionadas con el tabaco).• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis B y antineumocócica.• Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (única vez).• Visita anual de bienestar (“Wellness”).Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto.
Cuidados paliativos No paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare.
Es posible que deba pagar parte de los costos de medicamentos y atención de relevo.
ATENCIÓN CON HOSPITALIZACIÓN
Atención hospitalaria para pacientes internados Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía en el hospital como paciente internado.• Copago de $250 por día para los días 1 a 5.• No paga nada por día para los días 6 a 90.• No paga nada por día a partir del día 91.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía en el hospital como paciente internado.• Copago de $225 por día para los días 1 a 5.• No paga nada por día para los días 6 a 90.• No paga nada por día a partir del día 91.
Atención de salud mental para pacientes internados
Para la atención de salud mental como paciente internado, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.
Centro de enfermería especializada (SNF) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.• Copago de $40 por día para los días 1 a 20.• Copago de $100 por día para los días 21 a 44.• Copago de $0 por día para los días 45 a 100.
– 16 –
NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa | Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
• Examen de detección del VIH.• Servicios de terapia de nutrición médica.• Examen de detección de obesidad y asesoría.• Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA).• Examen de detección de infecciones de transmisión
sexual y asesoría.• Asesoría para dejar de fumar (asesoría para personas sin
signos de enfermedades relacionadas con el tabaco).• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis
B y antineumocócica.• Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (única vez).• Visita anual de bienestar (“Wellness”).Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto.
• Examen de detección del VIH.• Servicios de terapia de nutrición médica.• Examen de detección de obesidad y asesoría.• Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA).• Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría.• Asesoría para dejar de fumar (asesoría para personas sin signos de
enfermedades relacionadas con el tabaco).• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, hepatitis B y
antineumocócica.• Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (única vez).• Visita anual de bienestar (“Wellness”).Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto.
No paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare.
Es posible que deba pagar parte de los costos de medicamentos y atención de relevo.
No paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare.
Es posible que deba pagar parte de los costos de medicamentos y atención de relevo.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía en el hospital como paciente internado.• Copago de $170 por día para los días 1 a 5.• No paga nada por día para los días 6 a 90.• No paga nada por día a partir del día 91.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una estadía en el hospital como paciente internado.• $200 de copago por estadía • No paga nada por día a partir del día 91.Usted no pagará más de $400 por los servicios cubiertos para atención hospitalaria para pacientes internados en un año calendario.
Para la atención de salud mental como paciente internado, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.
Para la atención de salud mental como paciente internado, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.• Copago de $30 por día para los días 1 a 20.• Copago de $60 por día para los días 21 a 44.• Copago de $0 por día para los días 45 a 100.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.• Copago de $20 por día para los días 1 a 20.• Copago de $0 por día para los días 21 a 100.
– 17 –
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
¿Cuánto pago?
Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de
quimioterapia1: Usted no paga nada
Otros medicamentos de la Parte B1:
Usted no paga nadaNuestro plan no cubre medicamen-
tos recetados de la Parte D
Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia1:
Usted no paga nadaOtros medicamentos de la Parte B1:
Usted no paga nada
Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de
quimioterapia1: Usted no paga nada
Otros medicamentos de la Parte B1:
Usted no paga nadaNuestro plan no cubre medica-mentos recetados de la Parte D.
Cobertura inicial
Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que su costo anual de
medicamentos llegue a $2,960. Los costos totales de medicamentos por año son los
costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en
farmacias de pedidos por correo.
Costos compartidos minoristas estándar
Nivel Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Nivel 1 (genérico preferido) Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12
Nivel 2 (genérico no preferido) Copago de $8 Copago de $16 Copago de $24
Nivel 3 (marca preferida) Copago de $45 Copago de $90 Copago de $135
Nivel 4 (marca no preferida) Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285Nivel 5 (medicamentos de especialidad) 29% del costo
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NOTA: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa | Los servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su médico
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia1:
Usted no paga nadaOtros medicamentos de la Parte B1:
Usted no paga nada
Para los medicamentos de la Parte B,
como fármacos de quimioterapia1:
Usted no paga nadaOtros medicamentos
de la Parte B1: Usted no paga nada
Nuestro plan no cubre medicamentos recetados
de la Parte D
Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia1:
Usted no paga nadaOtros medicamentos de la Parte B1:
Usted no paga nada
Para los medicamentos de la Parte B, como fármacos de quimioterapia1:
Usted no paga nadaOtros medicamentos de la Parte B1:
Usted no paga nada
Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que su costo anual de
medicamentos llegue a $2,960. Los costos totales de medicamentos por año son los
costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en
farmacias de pedidos por correo.
Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que su costo anual de
medicamentos llegue a $2,960. Los costos totales de medicamentos por año son los
costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en
farmacias de pedidos por correo.
Después de pagar su deducible anual, paga lo siguiente hasta que su costo anual de
medicamentos llegue a $2,960. Los costos totales de medicamentos por año son los
costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en
farmacias de pedidos por correo.
Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 Copago de $2 Copago de $4 Copago de $6
Copago de $8 Copago de $16 Copago de $24 Copago de $8 Copago de $16 Copago de $24 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $15
Copago de $45 Copago de $90 Copago de $135 Copago de $45 Copago de $90 Copago de
$135 Copago de $30 Copago de $60 Copago de $90
Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285 Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285 Copago de $80 Copago de $160 Copago de $240
33% del costo 33% del costo 33% del costo
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Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Cobertura inicial, cont.
Costos compartidos del pedido por correo estándar
Nivel Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Nivel 1 (genérico preferido) Copago de $3 Copago de $7 Copago de $10
Nivel 2 (genérico no preferido) Copago de $7 Copago de $14 Copago de $21
Nivel 3 (marca preferida) Copago de $45 Copago de $90 Copago de $135
Nivel 4 (marca no preferida) Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285Nivel 5 (medicamentos de especialidad) 29% del costo
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que
en una farmacia minorista.Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo
que paga en una farmacia de la red.Durante esta etapa, el plan paga la parte que
le corresponde del costo de sus medicamentos del Nivel 1 y Nivel 2 y usted paga la suya. Después de haber alcanzado sus deducibles
de $150 del Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos de Nivel 3, Nivel 4 y
Nivel 5 y usted paga su parte.
– 20 –
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Copago de $3 Copago de $7 Copago de $10 Copago de $3 Copago de $7 Copago de $10 Copago de $2 Copago de $3 Copago de $5
Copago de $7 Copago de $14 Copago de $21 Copago de $7 Copago de $14 Copago de $21 Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12
Copago de $45 Copago de $90 Copago de $135 Copago de $45 Copago de $90 Copago de $135 Copago de $30 Copago de $60 Copago de $90
Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285 Copago de $95 Copago de $190 Copago de $285 Copago de $80 Copago de $160 Copago de $240
33% del costo 33% del costo 33% del costo
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que
en una farmacia minorista.Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría
pagar más de lo que paga en una farmacia de la red.
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que
en una farmacia minorista.Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría
pagar más de lo que paga en una farmacia de la red.
Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que
en una farmacia minorista.Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría
pagar más de lo que paga en una farmacia de la red.
– 21 –
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Período sin cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado “donut hole” en inglés).
Esto significa que existe un cambio temporal en lo que paga por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza luego de que el costo total anual de medicamentos
(incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) llega a $2,960.
Luego de entrar al período sin cobertura, usted paga el 45% de los costos del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 65%
de los costos del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen al total $4,700, que es el final del
período sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura.
– 22 –
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un
período sin cobertura (también llamado “donut hole” en inglés). Esto significa que existe un cambio temporal en lo
que paga por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza luego de que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted
ha pagado) llega a $2,960.Luego de entrar al período sin
cobertura, usted paga el 45% de los costos del plan por los
medicamentos de marca cubiertos y 65% de los costos del plan para medicamentos genéricos cubiertos
hasta que sus costos lleguen al total $4,700, que es el final del período
sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura.
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un
período sin cobertura (también llamado “donut hole” en inglés). Esto significa que existe un cambio temporal en lo
que paga por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza luego de que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted
ha pagado) llega a $2,960.Luego de entrar al período sin
cobertura, usted paga el 45% de los costos del plan por los
medicamentos de marca cubiertos y 65% de los costos del plan para medicamentos genéricos cubiertos
hasta que sus costos lleguen al total $4,700, que es el final del período
sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura.
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un
período sin cobertura (también llamado “donut hole” en inglés). Esto significa que existe un cambio temporal en lo
que paga por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza luego de que el costo total anual de medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted
ha pagado) llega a $2,960.Luego de entrar al período sin
cobertura, usted paga el 45% de los costos del plan por los
medicamentos de marca cubiertos y 65% de los costos del plan para medicamentos genéricos cubiertos
hasta que sus costos lleguen al total $4,700, que es el final del período
sin cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura.
Con este plan, podría pagar menos incluso por los medicamentos de marca
y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Deberá usar su formulario para ubicar el nivel de su medicamento. Consulte el siguiente
cuadro para averiguar cuánto le costará.
– 23 –
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx
Cobertura en situación catastrófica
Después de que sus costos de medicamentos directos de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) llegan a $4,700, usted paga el mayor de los siguientes:• 5% del costo, o• Copago de $2.65 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideran genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos.
– 24 –
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus
Costos compartidos minoristas estándarMedicamentos cubiertos por el nivel
Nivel 1 (genérico preferido) Todos
Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Copago de $2 Copago de $4 Copago de $6
Nivel 2 (genérico no preferido) Todos
Copago de $5 Copago de $10 Copago de $15Costos compartidos del pedido por correo estándarMedicamentos cubiertos por el nivelNivel 1 (genérico preferido) Todos
Suministro de un mes
Suministro de dos meses
Suministro de tres meses
Copago de $2 Copago de $3 Copago de $5
Nivel 2 (genérico no preferido) Todos
Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12
Después de que sus costos de medicamentos directos de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) llegan a $4,700, usted paga el mayor de los siguientes:• 5% del costo, o• Copago de $2.65 para medicamentos
genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideran genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos.
Después de que sus costos de medica-mentos directos de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) llegan a $4,700, usted paga el mayor de los siguientes:• 5% del costo, o• Copago de $2.65 para medicamentos
genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideran genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos.
Después de que sus costos de medica-mentos directos de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedido por correo) llegan a $4,700, usted paga el mayor de los siguientes:• 5% del costo, o• Copago de $2.65 para medicamentos
genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideran genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos.
– 25 –
Cuadro de primas/costos compartidos de Tufts Medicare Preferred HMO
A continuación se muestra un cuadro de primas de los planes Tufts Medicare Preferred HMO por condado. Tiene que vivir en una de estas áreas para inscribirse en este plan. Para utilizar este cuadro, busque el condado donde vive. Luego, puede comparar los costos de las primas de cada uno de los siete planes Tufts Medicare Preferred HMO que se enumeran en la Sección 2 (páginas 3 a 24).* Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare, a menos que la pague Medicaid o un tercero.
Primas del plan por condado Primas del plan*
Bristol, Barnstable, Middlesex, Norfolk y Plymouth
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx N/A
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx $35.90
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx $96.00
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx $120.30
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx $130.00
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx $154.40
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus $188.20
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Primas del plan por condado Primas del plan*
Hampden y Hampshire
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx N/A
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx $0
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx $22.00
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx $46.30
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx $52.00
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx $76.40
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus $110.20
Suffolk y Essex
Tufts Medicare Preferred HMO Basic No Rx $34.00
Tufts Medicare Preferred HMO Basic Rx $55.90
Tufts Medicare Preferred HMO Value No Rx $117.00
Tufts Medicare Preferred HMO Value Rx $141.30
Tufts Medicare Preferred HMO Prime No Rx $154.00
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx $178.40
Tufts Medicare Preferred HMO Prime Rx Plus $212.20
* Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare, a menos que la pagara Medicaid o un tercero.
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SECCIÓN IIIInformación adicional sobre los planes Tufts Medicare Preferred HMO
Círculos de derivación
Su PCP trabaja con ciertos especialistas del plan, lo que se llama “círculo de derivación”, para proporcionarle la atención que necesita. Su PCP le brindará la mayor parte de su atención y ayudará a disponer el resto de los servicios cubiertos que reciba como miembro del plan. En la mayoría de los casos, debe obtener una derivación de su PCP antes de poder consultar a otro proveedor de atención médica. Esto significa que usted no tendrá acceso a la red total de Tufts Medicare Preferred HMO, excepto en situaciones de atención de urgencia o emergencia o para diálisis renal fuera del área.
Programas de bienestar y control del pesoEl plan ofrece una bonificación anual de $150 para servicios de bienestar para membresías de gimnasios, asesoramiento nutricional o clases de gimnasia como Pilates, Tai Chi o aeróbicos y programas de bienestar que incluyen actividades de aptitud de la memoria.
El plan también ofrece un beneficio anual de $150 para el control de peso para tarifas de programas para perder peso como WeightWatchers, Jenny Craig, NutriSystem o un programa de pérdida de peso de un hospital.
Limitaciones y exclusionesLos beneficios enumerados en este documento pueden estar sujetos a limitaciones y exclusiones. Cuando se convierte en miembro de un plan Tufts Medicare Preferred HMO, recibe un libro de Evidencia de cobertura donde se explican todas las limitaciones y exclusiones.
– 28 –
Servicios de interpretación en múltiples idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-701-9000. Someone who speaks English can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-701-9000. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务, 请致电 1-800-701-9000. 我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務, 請致電 1-800-701-9000. 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務.
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-701-9000. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-701-9000. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-701-9000 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-701-9000. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-800-701-9000번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
– 29 –
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-701-9000. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري، ليس عليك سوى االتصال بنا على9000-701-800-1. سيقوم شخص ما يتحدث العربية بمساعدتك. هذه خدمة مجانية.
Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-800-701-9000 पर फोन करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-701-9000. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-701-9000. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-701-9000. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-701-9000. Ta usługa jest bezpłatna.
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。
通訳をご用命になるには、1-800-701-9000にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサービスです。
– 30 –
Tufts Health Plan Medicare Preferred es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Tufts Health Plan Medicare Preferred
depende de la renovación del contrato.
This information is available for free in other languages. Please call our Customer Relations number at 1-800-701-9000 or, for TTY users,
1-800-208-9562, Monday - Friday 8:00 a.m. - 8:00 p.m. (from Oct. 1 - Feb. 14 representatives are available 7 days a week, 8:00 a.m. - 8:00 p.m.).
After hours and on holidays, please leave a message and a representative will return your call on the next business day.
Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Sírvase llamar a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-800-701-9000 o, para
usuarios con problemas auditivos (TTY), al 1-800-208-9562, de lunes a viernes, desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. (desde el 1 de octubre
hasta el 14 de febrero hay representantes disponibles los 7 días de la semana, desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m.). Después del horario de
atención y en días feriados, por favor deje un mensaje y un representante le devolverá su llamada el día laborable siguiente.
¿TiENE PREGuNTAS?
Llame al 1-800-978-2222 // TTY 1-888-899-8977
Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. (del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes
están disponibles los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8 p.m.). Después del horario de atención y los días feriados, deje un
mensaje y un representante lo llamará el siguiente día hábil.
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