Planilla de inscripción para imprimir y llenar a bolígrafo negro, escanear y enviar por correo

electrónico;redveneo@gmail.com y llevar original más voucher a la mesa de inscripción el día del evento

VI CONGRESO NACIONAL DE

ENFERMERIA NEONATAL Mérida 23,24 y 25 de Octubre 2013

Planilla de Inscripción

Deposito: Cta. Corriente Banco Banesco

Núm. 01340319843191098902 a nombre

De FUNDACUPE para transferencia

Bancaria RIF j- 29780501-0

DATOS DEL PARTICIPANTE Nombre/ Apellido C.I

Profesión/ Especialidad Institución que representa Cargo ó Función Estado Ciudad Teléfonos

Correo Electrónico

Nº de voucher o Nº Transferencia

fecha

Bs. Total

VALIDACIÓN INTERNA (no llenar)

Recibido por el Comité Organizador: Nombres y Apellido: _________________________ Fecha:__/__/__ Firma:______________