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República de Cuba Ministerio del Interior Dirección de Inmigración y Extranjería
Consulado
Número del Pasaporte
Fecha de solicitud
Día Mes Año
Declaro que los datos que aparecen en este formulario se ajustan a la realidad
Firma del solicitante (dentro del rectángulo)
Habilitación CCV
Permiso entrada P1 P3 P4 P6 P11
Pasaporte
Renovación Prórroga 1ra. vez
Datos Generales
Hijo de: padre y madre
Estatura (cms)
Características especiales
Sexo Masc. Fem.
Color ojos Claros
Negros
Pardos
Color piel Blanca Mulata
Negra Albina
Amarilla
País de residencia: Estado:
Clasificación migratoria al salir de Cuba:
Asto. Oficial PRE/PSI PVE
PVT PSD Ilegal Día Mes Año
Lugar de nacimiento: País Provincia Municipio/Ciudad
Fecha de nacimiento:
Día Mes Año
Lugar de residencia actual: Dirección (calle, No., entrecalles)
Provincia – Estado – Región
Teléfono: Fax:
Datos laborales o de estudio actual: Nombre del centro de trabajo o estudio
Profesión
Dirección (calle, No., entrecalles)
Provincia – Estado – Región – País
Fax
País
Teléfono
Código Postal
Ocupación
Email:
País
Código postal
Fecha de salida
Color cabello Canoso Rojo
Negro Castaño
Rubio Otros
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
FOTO PEGADA (4 ½ x 4 ½)
Nivel Cultural
Ocupación
Profesión u oficio
Nombre y apellidos de la referencia en Cuba
Dirección de la referencia (incluir la provincia)
Desde Hasta
Lugar de Residencia en Cuba (dos últimas direcciones) Pasaporte vencido:
Número Fecha de expedición Lugar
Certificación de nacimiento: Tomo Folio Registro Civil
Inscripción Consular:
Número de fecha
Para la confección del Pasaporte, el titular presentó y se comprobó con:
Valoración consular:
Firma del Cónsul y Cuño