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AL

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIN Y ALISTAMIENTO

SECRETARA PERMANENTE

CUESTIONARIO DE INSCRIPCIN MILITAR

LUGAR DE INSCRIPCIN (CDIGO)(L.S.)

(L.S.)

(L.S.)

SEXO M F EDAD AOSFECHA:1. INFORMACION PERSONAL

2. INFORMACION FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

APELLIDOS NOMBRESCEDULA DE IDENTIDAD N: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIAVENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL N AO ESTUDIA? SI NOGRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVILTIENE HIJOS? SI NO CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIONOMBRE DE LA EMPRESADIRECCION

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE VIVE? SI NODIRECCCION NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE VIVE? SI NODIRECCIONSITUACION DE LOS PADRES TIENE HERMANOS? SI NO CUANTOS? VARONES HEMBRASDIRECCION DE OTRO FAMILIAR

CLASE SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSALANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTEDEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AO Y EL DIA MES AO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTOPOR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:

LUGAR Y FECHA:

POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

LUGAR Y FECHA:

POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

FIRMA DEL INSCRITO

ELEGIBLE

DIFERIDO

ELEGIBLE

DIFERIDO

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIN Y ALISTAMIENTO

SECRETARA PERMANENTE

CUESTIONARIO DE INSCRIPCIN MILITAR

LUGAR DE INSCRIPCIN (CDIGO)(L.S.)

(L.S.)

(L.S.)

SEXO M F EDAD AOSFECHA:1. INFORMACION PERSONAL

2. INFORMACION FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

APELLIDOS NOMBRESCEDULA DE IDENTIDAD N: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIAVENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL N AO ESTUDIA? SI NOGRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVILTIENE HIJOS? SI NO CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIONOMBRE DE LA EMPRESADIRECCION

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE VIVE? SI NODIRECCCION NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE VIVE? SI NODIRECCIONSITUACION DE LOS PADRES TIENE HERMANOS? SI NO CUANTOS? VARONES HEMBRASDIRECCION DE OTRO FAMILIAR

CLASE SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSALANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTEDEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AO Y EL DIA MES AO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTOPOR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:

LUGAR Y FECHA:

POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

LUGAR Y FECHA:

POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

PRESIDENTE DE LA JUNTA

FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

FIRMA DEL INSCRITO

ELEGIBLE

DIFERIDO

ELEGIBLE

DIFERIDO

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIN Y ALISTAMIENTO

SECRETARA PERMANENTE

CUESTIONARIO DE INSCRIPCIN MILITAR

LUGAR DE INSCRIPCIN (CDIGO)(L.S.)

SEXO M F EDAD AOSFECHA:1. INFORMACION PERSONAL

2. INFORMACION FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

APELLIDOS NOMBRESCEDULA DE IDENTIDAD N: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIAVENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL N AO ESTUDIA? SI NOGRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVILTIENE HIJOS? SI NO CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIONOMBRE DE LA EMPRESADIRECCION

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE VIVE? SI NODIRECCCION NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE VIVE? SI NODIRECCIONSITUACION DE LOS PADRES TIENE HERMANOS? SI NO CUANTOS? VARONES HEMBRASDIRECCION DE OTRO FAMILIAR

CLASE SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSALANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTEDEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AO Y EL DIA MES AO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTOPOR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

FIRMA DEL INSCRITO

Texto8:

Casilla de verificacin3:

Casilla de verificacin4:

Texto23:

Texto38:

Casilla de verificacin1:

Casilla de verificacin2:

Texto03:

Texto1:

Texto2:

Texto3:

Texto4:

Texto5:

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Texto7:

Casilla de verificacin5:

Casilla de verificacin6:

Texto9:

Texto12:

Casilla de verificacin7:

Casilla de verificacin8:

Texto15:

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Texto17:

Texto18:

Texto19:

Casilla de verificacin9:

Casilla de verificacin10:

Texto22:

Texto24:

Texto25:

Casilla de verificacin11:

Casilla de verificacin12:

Texto28:

Texto29:

Casilla de verificacin13:

Casilla de verificacin14:

Texto32:

Texto33:

Casilla de verificacin15:

Casilla de verificacin16:

Texto36:

Texto37: