SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO FECHA: 03-10-2012

Av. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, PH

Cachao, Estado Miranda. RIF. G-20008701-3Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N0 48

Capital Suscrito y Pagado: 68.406.472.590,30Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"

RAMOS:  

ACCIDENTES PERSONALES

GASTOS FUNERARIOS

H.C.M

VIDA

La presente Solicitud de Seguro debe ser leída y llenada con letra de molde, en todos sus puntos, sin enmiendas y en tinta no esfumable de un mismo color (azul o negra) en forma legible

TIPO DE INCLUSIÓN

INCLUSIÓN DE TITULAR INCLUSIÓN DE FAMILIAR MODIFICACIONES

DATOS DEL TOMADOR DE LA POLIZA

RAZON SOCIAL:MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:G - 200000040

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:G.D. HURDIS ROBERTO LEWELLYN HOLDER PEREZ

N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:V - 8867062

DIRECCION DE COBRO:EDIFICIO SEDE DEL MINISTERIO DE LA DEFENSA. FUERTE TIUNA. EL VALLE CARACAS

TELÉFONO (Indique Código de Área):0212-2268314

ACTIVIDAD ECONOMICA, PROFESIONAL O INDUSTRIAL: MILITAR

INGRESO PROMEDIO ANUAL: 

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES:LUISA LUCES VALERIO

N° C.I O PASAPORTE:

V E 9863465LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:URACOA ESTADO MONAGAS 01-01-1979

ESTADO CIVIL:

S C V D DIRECCION DE HABITACIÓN:CARACAS

TELEFONO LOCAL:Cod. Area  No.

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:

TELEFONO OFICINA:Cod. Area  No.

PROFESION U OFICIO:COCINERA

ACTIVIDAD ECONOMICA:COCINERA

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO:EMPLEADO

INGRESO PROMEDIO ANUAL:35000

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA POLIZA

PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRESN° C.I O

PASAPORTEFECHA DE

NACIMIENTOEDAD SEXO

SELECCIONE EL RAMO

H.C.MSERV. FUNER

HIJO LUIS EDUARDO SUBERO LUCES V 25266384 26/04/1996 16 M X X

HIJAADRIANA GABRIELA LUCES

VALERIOV 21251098 24/02/1993 19 F X X

HIJA CALIANA JOSETH LUCES VALERIO V 23502341 31/10/1990 21 F X X

MADREDAMELIS DEL CARMEN LUCES

VALERIOV 7878138 01/08/1966 46 F X X

BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental)

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCOCEDULA DEIDENTIDAD

FECHA DENACIMIENTO

EDAD % DE DISTRIBUCIÓN

CALIANA JOSETH LUCES VALERIO HIJA V 23502341 31/10/1990 21 25.0

DAMELIS DEL CARMEN LUCES VALERIO

MADRE V 7878138 01/08/1966 46 25.0

LUIS EDUARDO SUBERO LUCES HIJO V 25266384 26/04/1996 16 25.0

ADRIANA GABRIELA LUCES VALERIO HIJA V 21251098 24/02/1993 19 25.0

DECLARACIÓN DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES)

ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CONYUGUE EMBARAZADA?

SI NO TIEMPO DE GESTACIÓN:

¿USTED FUMA, DE SER AFIRMATIVO, DESDE CUANDO?

¿GOZA DE BUENA SALUD?

SI NO EN CASO NEGATIVO, ESPECIFIQUE: ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE, DESCRIBA?

SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda)

ENFERMEDAD SI NO TRATAMIENTO

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensión Alta, Varices, Dolores en el Pecho, Palpitaciones

X

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 00011424 de fecha 06 de Diciembre de 2006 OyM 3210-001 (Rev. 08/2006)

TRASTORNO DE LA SANGRE: Diabetes , Anemia, Colesterol Alto.

X

Cáncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linfático, Adenomas Benignos en Mamas o similar.

X

Yo, el Asegurado Titular, declaro:

a. Que he leido y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud que la información que suministro es verdadera, amplia completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro.b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez velebrado el contrato de seguros.c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o cirscuntancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado.d. Renuncio expresamente a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador, cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse a mi persona

 _____________________________________

FIRMA DEL PROPUESTOASEGURADO TITULAR

Huella DactilarPulgar Derecho

 

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

YO, EL TOMADOR DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LÕCITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÕCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGÕNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA"

 

_____________________________________FIRMA TOMADOR

G.D. HURDIS ROBERTO LEWELLYN HOLDER PEREZ

 

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO

1. TIPO DE INCLUSIÓN Marque con una equis (x) el tipo de inclusión que corresponda

       INCLUSIÓN DE TITULAR Si la inclusión corresponde a un nuevo miembro de la organización del Tomador

       INCLUSIÓN DE FAMILIARES Si la inclusión corresponde a la incorporación de una nueva carga familiar del Asegurador Titular

       MODIFICACIONES  Si el Asegurado Titular requiere modificar algunos de los datos, Carga Familiar o Beneficiarios

2. DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZAIndique Nombre, Número de Registro de Identificación Fiscal RIF, Representante Legal y dirección del Tomador de la Póliza

3. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y Nombres, Cédula de Identidad o Pasaporte, lugar y fecha de nacimiento, fecha de ingreso a la organización del Tomador, ocupación, estado civil, sexo, edad, dirección de habitación, dirección de correo electrónico, teléfono local, teléfono móvil, ingreso mensual anual)

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZAIndique sin obviar alguno de los datos que se solicitan (Parentesco, Apellidos y Nombres, Cédula de Identidad o Pasaporte, fecha de nacimiento, edad, sexo). Seleccione el ramo en el que desea incluir al familiar

5. BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO

Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y Nombres, Parentesco, Cédula de Identidad o Pasaporte, fecha de nacimiento, edad).% de Distribución: Indicar el porcentaje (%)  que se desea distribuir entre el o los beneficiarios en caso de muerte natural o accidental del Asegurado Titular. El resultado de la sumatoria de estos registros debe ser siempre igual al 100%.

6. DECLARACIÓN DE SALUDMarque con una equis (x) la respuesta a la pregunta realizada y en el caso que corresponda indique sin obviar ninguno de los datos solicitados.

7. SUFRE O HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD

Indique sin obviar ninguno de los datos algunas de las enfermedades descritas, de ser afirmativo subraye la enfermedad que corresponda y tratamiento.Igualmente, deberá firmar y colocar huella dactilar del pulgar derecho en señal de conformidad

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOSDebe firmar y colocar huella dactilar del pulgar derecho en señal de conformidad.

Seguros Horizonte, C.A, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48, RIF G-20008701-3, Avenida. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, PH. Chacao, Estado Miranda. Teléfono: 0212-9551264/1168 - www.seguroshorizonte.gob.ve