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PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
1
P L A N O D E A C Ç Ã O
2 0 1 6 - 2 0 1 8
Aprovado em Conselho Geral de 27 de Abril de 2016
Abril de 2016
A d m i n i s t r a ç ã o R e g i o n a l d e S a ú d e d o N o r t e , I . P .
A C E S E n t r e D o u r o e Vo u g a I I – A v e i r o N o r t e
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
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Plano de Acção – Candidatura da Unidade de Saúde Familiar Calâmbriga a
Modelo B
Área geográfica de actuação – Concelho de Vale de Cambra
Coordenador da Equipa: Madalena de Sá Ribeiro Cubal
Endereço: Rua do Hospital, 3730 Vale de Cambra
Telefone: 925655863
Email: [email protected]
FICHA TÉCNICA
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ABREVIATURAS E SIGLAS
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde;
ALERT – Sistema Informático integrado (Centro de Saúde/Hospitais/ARS/ Ministério
da Saúde) que permite a triagem e gestão de pedidos de primeiras consultas de
especialidade – “Consulta a Tempo e Horas”;
ARS – Administração Regional de Saúde;
CAE – Contacto Administrativo de Enfermagem;
CONS – Consulta;
CS – Centro de Saúde;
DL – Decreto-lei;
DM – Diabetes Mellitus;
DGCSP – Direcção Geral dos Cuidados de Saúde Primários;
DGS – Direcção Geral da Saúde;
DTS’s – Doenças Transmissão Sexual;
ECCI – Equipa de Cuidados Continuados Integrados;
ECL – Equipa de Coordenação Local;
HbA 1c – Hemoglobina Glicosilada;
HTA/hta – Hipertensão Arterial;
IMC – Índice de massa corporal;
IPO – Instituto Português de Oncologia;
IQS – Instituto de Qualidade na Saúde;
ITS – Infecções de Transmissão Sexual;
IVG – Interrupção voluntaria da gravidez;
MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica;
MIN – Minutos;
n/a – Não aplicável;
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n/d – Não disponível
n/p – Não previsível;
Nº – Número
PEM – Prescrição electrónica de medicamentos
PF – Planeamento Familiar;
PNV – Programa Nacional de Vacinação;
PVP/pvp – Preço de venda ao público;
RN – Recém-nascido;
RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados;
SAM – Sistema de Apoio a Médicos;
SAPE – Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem;
SBV – Suporte Básico de Vida;
SI – Saúde Infantil;
SIADAP – Sistema Integrado de Avaliação do Desempenho da Administração
Publica;
SNS – Serviço Nacional de Saúde;
SINUS – Sistema de Informação nas Unidades de Saúde
SM – Saúde Materna;
SOS – Save our souls – sempre que necessário/caso urgente/pedido socorro;
TA – Tensão Arterial;
TSHPKU – Hipotiroidismo Congénito e Fenilcetonúria;
UCC – Unidade de Cuidados Continuados;
USF – Unidade de Saúde Familiar.
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ÍNDICE
INTRODUÇÃO ......................................................................................... 10
1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA DE
INFLUÊNCIA E DA POPULAÇÃO INSCRITA .................................. 17
2. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA ......................................... 21
2.1. GERAL .......................................................................................... 21 2.2. SAÚDE DA MULHER ................................................................... 30
2.2.1. Planeamento Familiar ............................................................. 31 2.2.2. Rastreio do Cancro da Mama .................................................. 35 2.2.3. Rastreio do Cancro do Colo do Útero ...................................... 38 2.2.4. Programa de Saúde Materna ................................................... 41
2.3. SAÚDE DO RECÉM NASCIDO, DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE .................................................................................. 46 2.4. PROGRAMA VACINAÇÃO ......................................................... 52 2.5. SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO ............................................. 55 2.6. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DAS SITUAÇÕES DE
DOENÇA CRÓNICA E PATOLOGIA MULTIPLA ............................. 59 2.6.1. Programa de Diabetes Mellitus ................................................ 59 2.6.2. Programa de Hipertensão Arterial ........................................... 63 2.6.3. Programa de Vigilância dos utentes com DPOC ...................... 67
2.7. CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA .................. 70 2.8. PROGRAMA DE CUIDADOS DOMICILIÁRIOS ........................ 73 2.9. INDICADORES DE CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA ........... 77 2.10. INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS
SERVIÇOS E ACES ............................................................................. 78
3. DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE ....................................... 80
A. PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO INTERNO................... 80 B. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO ................................................ 81 C. AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO ................................................... 82
4. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO
CONTÍNUA ............................................................................................... 83
A. PLANO DE REUNIÕES E FORMAÇÃO ...................................... 83 B. SESSÕES CLÍNICAS MULTIDISCIPLINARES ........................... 88 C. PARTICIPAÇÃO NA FORMAÇÃO INTERNA DO ACES ............ 91
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Mapa do Concelho de Saúde Vale Cambra…………………………… 17
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ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1: Utentes inscritos na USF em Junho de 2015 …...………………... 18
Quadro 2: Indicadores e Metas a atingir pela USF ……….…...………………... 26
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF em Junho de 2015.… 19
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ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Resultados dos Indicadores contratualizados para o ano de 2014 SIARS
02/03/2015 referentes à actividade terminada a 31/12/2014…………………...… 81
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INTRODUÇÃO
O Plano de Acção da Unidade de Saúde Familiar Calâmbriga é o instrumento
de trabalho que reflecte as actividades a desenvolver na USF pela equipa
multiprofissional, englobando as actividades clínicas, de desenvolvimento da qualidade,
formativas e actividades não assistenciais.
A elaboração deste Plano de Acção foi orientada, pelo Plano Nacional de Saúde
(PNS) 2012 – 2016, pelos documentos publicados pela Missão para os Cuidados de
Saúde Primários (MCSP), designadamente pelos que definem a carteira de serviços, a
matriz de indicadores, Metodologia de Contratualização de 2015 e os requisitos de
validação exigidos na grelha do DiOr-USF.
O Plano de Acção, visa a procura da melhoria contínua da capacidade
organizativa da USF Calâmbriga, investindo em circuitos de informação, qualidade de
registos, formação científica, que se traduzam na melhoria contínua da qualidade e custo
efectividade, promovendo o aumento global de saúde da população, diminuindo o peso
da doença.
Toda a actividade médica, de enfermagem e administrativa (incluindo a carga
horária) está organizada em função das previsões das necessidades dos utentes e do
Plano de Acção, de acordo com as orientações da Direcção Geral de Saúde (DGS) e da
lista de serviços daí resultante, comprometendo-se a equipa a prestar os cuidados de
saúde de forma personalizada, garantindo a acessibilidade, a continuidade e globalidade
dos mesmos à população inscrita na USF Calâmbriga.
A metodologia utilizada para a elaboração do Plano de Acção procurou equilibrar a
necessidade de eficácia e de participação de todos os elementos da equipa, culminando
na apresentação e discussão final em reunião de toda a equipa multiprofissional.
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Médicos
Enfermeiros
Secretários Clínicos
Nome Carga Horária
Carlos Ricardo Guimarães Alves de Moura 40h
Madalena de Sá Ribeiro Cubal 38h
Maria Emília de Almeida Tavares da Costa 35h
Maria Gorete Ribeiro de Sousa Marques 35h
Nome Carga Horária
Ana Paula Ferreira de Almeida Correia Bastos 40h
Carla Sofia Pinho de Oliveira 40h
Maria Margarida Bastos Nunes Silva 40h
Marisa Alexandra Ferreira Tavares 40h
Paula Cristina Soares de Oliveira Pedro 40h
Sara Margarida Oliveira Faria de Carvalho 40h
Nome Carga Horária
Cecília Maria de Jesus Paiva Trindade 40h
Maria Inês Oliveira Santos 40h
Olga Maria Ferreira Costa Oliveira 40h
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ORGANOGRAMA – USF CALÂMBRIGA
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Processos
Operacionais Responsáveis Tarefas
Saúde Infantil e Juvenil
Dr. Carlos Moura
Enf.ª Margarida
Silva
S.C. Olga Oliveira
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
Vacinação
Dr. Carlos Moura
Enf.ª Margarida
Silva
S.C. Olga Oliveira
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
Saúde Materna
Dr.ª Emília Costa
Enf.ª Sara Carvalho
S.C. Olga Oliveira
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
Planeamento Familiar
Dr.ª Emília Costa*
Enf.ª Paula Pedro
S.C. Inês Santos
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
Rastreio Oncológico
Dr.ª Emília Costa*
Enf.ª Paula Pedro
S.C. Inês Santos
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
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Processos
Operacionais Responsáveis
Tarefas
Apoio Domiciliário/articulação
Redes Sociais de Apoio
Dr.ª Madalena Cubal
Enf.ª Carla Oliveira
S.C. Cecília
Trindade
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
Consulta Aberta
Dr.ª Madalena Cubal
Enf.ª Ana Paula
S.C. Cecília
Trindade
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
Diabetes
Dr.ª Gorete Marques
Enf.ª Marisa Tavares
S.C. Cecília
Trindade
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
HTA
Dr.ª Madalena Cubal
Enf.ª Ana Paula
Enfª Carla Oliveira
S.C. Olga Oliveira
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar ao
CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
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Processos de
Suporte Responsáveis
Tarefas
Grupo da qualidade e formação Dr. Carlos Moura
Enf.ª Paula Pedro
Reunir mensalmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar
ao CT
Avaliação da Satisfação dos utentes e dos
profissionais
Avaliação das necessidades formativas dos
profissionais e sua implementação
Elaborar RA anualmente
Informática e Sistemas de
Informação
Dr. Carlos Moura
Enf.ª Carla Oliveira
Reunir oportunamente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar
ao CT
Ler e partilhar com a equipa as alterações nos
programas/aplicativos informáticos
Manutenção e renovação de
equipamento técnico
Dr.ª Madalena Cubal
Enf.ª Ana Paula
S.C. Inês Santos
Reunir oportunamente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar
ao CT
Manutenção do carro Urgência
Dr.ª Carlos Moura
Enf.ª Margarida Silva
Enf.ª Marisa Tavares
S.C. Cecília Trindade
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar
ao CT
Ler e partilhar com a equipa as
recomendações “carro emergência”
Diariamente verificar se carro se encontra
selado, testar desfibrilhador e registar folha
própria
Mensalmente verificar todo o material e
medicação (prazos de validade)
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Processos de
Suporte Responsáveis Tarefas
Controle de Infeção (higiene e
limpeza) / Esterilização
Dr.ª Gorete Marques*
Enf.ª Sara Carvalho
S.C. Olga Oliveira
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar
ao CT
Ler, partilhar e implementar com a equipa
normas e procedimentos organizacionais da
DGS, ARS Norte e ACES e outros aprovados
internamente
Gestão de risco
Dr.ª Madalena Cubal
Enf.ª Sara Carvalho
S.C. Inês Santos
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar
ao CT
Ler, partilhar e implementar com a equipa
normas e procedimentos organizacionais da
DGS, ARS Norte e ACES e outros aprovados
internamente
Gestão de pessoal
Dr.ª Madalena Cubal
Enf.ª Ana Paula
S.C. Cecília Trindade
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar
ao CT
Ler, partilhar e implementar com a equipa
normas e procedimentos organizacionais da
DGS, ARS Norte e ACES e outros aprovados
internamente
Actualizar horários e planos de férias da USF
Aprovisionamento
Dr.ª Emília Costa
Enf.ª Paula Pedro
Enf.ª Carla Oliveira
S.C. Olga Oliveira
Reunir semestralmente
Elaborar/rever anualmente o M.P. e divulgar
ao CT
Ler e partilhar com a Equipa as normas da
DGS
Monitorizar os indicadores semestralmente e
partilhar com a equipa
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
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1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA GEOGRÁFICA DE
INFLUÊNCIA E DA POPULAÇÃO INSCRITA
Vale de Cambra é uma cidade portuguesa situada no Distrito de Aveiro.
Pertence à Grande Área Metropolitana do Porto, e situa-se na região Norte e sub-região
de Entre Douro e Vouga.
É sede de um município com 146,21 km² de área e 22 862 habitantes
(densidade populacional de 153.36 hab/km² - censos 2011), subdividido em 7 freguesias
– Arões, Cepelos, Junqueira, Macieira de Cambra, Rôge, São Pedro de Castelões, União
de Freguesias de Vila Chã, Codal e Vila Cova de Perrinho. O município é limitado a
norte pelos municípios de Arouca, a leste por São Pedro do Sul, a sudeste por Oliveira
de Frades, a sul por Sever do Vouga e a oeste por Oliveira de Azeméis.
Integrando médicos que têm nos seus ficheiros utentes provenientes de todas as
Freguesias do Concelho, a área de influência geográfica da USF Calâmbriga abrange
todo o Concelho de Vale de Cambra. Alguns (poucos) dos utentes inscritos nos ficheiros
destes médicos residem fora do Concelho.
Figura 1: Mapa do Concelho de Saúde Vale Cambra.
As actividades económicas do concelho e desta forma da área de influência da
USF, concentram-se essencialmente na indústria (mais sediada no centro do concelho) e
agricultura (nas freguesias mais periféricas).
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Embora servida por boas vias rodoviárias, o acesso à USF em transporte
público é dificultado pela escassez deste tipo de serviços.
Os recursos de saúde são prestados pelo ACES Entre Douro e Vouga II –
Aveiro Norte do qual faz parte o Centro de Saúde de Vale de Cambra, este último,
dividido em duas Unidades prestadoras de Cuidados de Saúde Primários, uma delas a
USF Calâmbriga instalada na sede.
Este concelho contempla ainda outras instituições, cuja atividade complementa
as anteriormente descritas, ao nível dos CSP. Na área geográfica da USF Calâmbriga,
podem-se encontrar: farmácias; corporação de bombeiros; laboratórios de análises
clínicas; clínicas de serviços médicos de fisioterapia e/ou de enfermagem; gabinetes de
higiene, segurança e medicina do trabalho; clínicas de medicina dentária; centro de
apoio psicopedagógico; gabinete de psicologia; estabelecimentos de vendas de produtos
médicos e ortopédicos.
Em termos de recursos sociais há a referir a existência de 3 lares de idosos com
apoio domiciliário, centro de dia, regime de internamentos e serviço de creche; existem
ainda 4 centros sociais que prestam cuidados de apoio domiciliário e de centro de dia,
sendo que um deles presta também serviço de creche.
A população abrangida pela USF Calâmbriga é composta maioritariamente
pela população residente no Concelho de Vale de Cambra, inscrita na unidade – 9.422
(inscritos em Junho de 2015).
Na tabela seguinte, apresentamos a caracterização do total de utentes
inscritos distribuídos conforme escalões do DL 298/07.
Quadro 1: Utentes inscritos na USF em Junho de 2015.
Grupo Etário
Métrica Nº de utentes inscritos
Sexo Homem Mulher Total
>= 0 e < 7 anos 272 236 508
>= 7 e < 65 anos 3.556 3.565 7.121
>= 65 e < 75 anos 448 536 984
>= 75 anos 320 489 809
Total 4.596 4.826 9.422
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No gráfico seguinte podemos visualizar a Pirâmide Etária dos utentes
inscritos por escalão etário e sexo e verificar que a população se distribui conforme o
esperado.
Gráfico 1: Pirâmide etária dos utentes inscritos na USF em Junho de 2015.
A população activa instala-se principalmente na sede de concelho, local onde
também estão sediadas as maiores e principais indústrias.
Na sua maioria, estas empresas dispõem de corpo clínico e de enfermagem
próprios para atendimento dos seus funcionários, oferecendo algumas seguros de saúde
que permitem ao trabalhador atendimento gratuito nas várias especialidades médicas.
Além destes, alguns utentes estudam ou laboram fora do concelho não utilizando os
500 400 300 200 100 0 100 200 300 400 500
0-4 anos
5-9 anos
10-14 anos
15-19 anos
20-24 anos
25-29 anos
30-34 anos
35-39 anos
40-44 anos
45-49 anos
50-54 anos
55-59 anos
60-64 anos
65-69 anos
70-74 anos
75-79 anos
80-84 anos
85-89 anos
90-94 anos
≥95 anos
Mulheres
Homens
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serviços disponibilizados pela sua unidade de saúde. Até ao momento é impossível
determinar o número total de utentes emigrados.
Estes fatores são a principal explicação identificada pela equipa para justificar
o não cumprimento de alguns objectivos a que se propôs.
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2. PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA
A carteira básica de serviços destina-se a Vigilância, Promoção da Saúde e
Prevenção da doença nas diferentes fases da vida.
2.1. GERAL
1. INTRODUÇÃO
A USF Calâmbriga terá como principais objectivos a personalização dos
cuidados, a acessibilidade, a adequação, a efectividade, a eficiência e a qualidade
técnico-científica dos mesmos, gerindo os recursos disponíveis de forma o mais racional
possível.
2. POPULAÇÃO ALVO
Utentes inscritos na USF (n = 9.422)
3. OBJECTIVOS
Conseguir uma taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos de pelo
menos 90%;
Conseguir uma taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos de pelo
menos 80%;
Conseguir que a despesa dos medicamentos prescritos por utilizador (PVP)
não ultrapasse os €132;
Conseguir que a despesa dos MCDT prescritos por utilizador (PVP) não
ultrapasse os €46;
Conseguir uma taxa de utilização de consultas realizadas pelo enfermeiro de
família de pelo menos 80%;
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Conseguir uma taxa de utentes satisfeitos/muito satisfeitos de pelo menos
95%;
Conseguir uma taxa de utentes com prescrição de medicamentos que são
genéricos de pelo menos 60%;
Conseguir uma taxa de consultas médicas presenciais com ICPC-2 de pelo
menos 99,6%;
Conseguir que o índice de acompanhamento adequado em Planeamento
Familiar de mulheres em idade fértil seja de pelo menos de 0,80;
Conseguir uma taxa de mulheres [50-70[ com mamografia efectuada (2 anos)
de pelo menos 75%;
Conseguir uma taxa de mulheres [25-60[ com colpocitologia actualizada (3
anos ) de pelo menos 72%;
Conseguir que a taxa de utilização de consulta de planeamento familiar
realizada pelo Enfermeiro seja superior a 50%.
Conseguir que a taxa de utilização de consulta de planeamento familiar
realizada pelo Médico/Enfermeiro seja superior a 60%.
Conseguir que a proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de vigilância
em enfermagem seja superior a 70%;
Conseguir que a proporção de grávidas com revisão de puerpério seja superior
a 90%;
Conseguir que a proporção de puérperas com domicílio de enfermagem seja
superior a 60%;
Conseguir que o índice de acompanhamento adequado em saúde materna seja
de pelo menos 0,80;
Conseguir que o índice de acompanhamento adequado em saúde infantil 1º
ano seja de pelo menos 0,90;
Conseguir que o índice de acompanhamento adequado em saúde infantil 2º
ano seja de pelo menos 0,90;
Conseguir uma taxa de crianças com pelo menos 6 consultas de SI no
primeiro ano de pelo menos 85%;
Conseguir uma taxa de crianças com pelo menos 3 consultas de SI no
segundo ano de pelo menos 82%;
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Conseguir uma taxa de crianças com PNV actualizado aos 2 anos de pelo
menos 98%;
Conseguir que a proporção de RN com domicílio de enfermagem até ao 15º
dia de vida seja superior a 50%;
Conseguir uma taxa de RN com consulta médica de vigilância até ao 28º dia
de vida de pelo menos 90%;
Conseguir uma taxa de RN com TSKU realizado até ao 6º dia de vida de pelo
menos 92%;
Conseguir uma taxa de jovens com 14 anos com consulta médica de
vigilância e PNV actualizado de pelo menos 95%;
Conseguir que pelo menos 66% dos utentes inscritos com idade igual ou
superior a 14 anos tenha registo de hábitos tabágicos;
Conseguir que pelo menos 65% dos utentes inscritos com idade igual ou
superior a 14 anos tenha registo de consumo de alcool;
Conseguir que pelo menos 70% dos utentes inscritos com idade igual ou
superior a 14 anos tenha registo de IMC (3 anos);
Conseguir uma taxa de utentes com idade igual ou superior a 25 anos com
vacina Td actualizada de pelo menos 92%;
Conseguir que pelo menos 60% do número total de idosos não tenha na sua
medicação crónica ansiolíticos/sedativos/hipnóticos;
Conseguir que pelo menos 41% do número total de utentes com idade igual
ou superior a 75 anos não tenha na sua medicação crónica um número de
fármacos igual ou superior a 5;
Conseguir uma taxa de utentes [50-75 [ com RCCR de pelo menos 60%;
Conseguir que pelo menos 79% dos hipertensos com idade inferior a 65 anos
tenha valores tensionais inferiores a 150/90mmHg;
Conseguir que pelo menos 87% dos hipertensos tenham avaliação e registo de
PA em cada semestre;
Conseguir que pelo menos 95% dos hipertensos tenham avaliação e registo de
IMC no último ano;
Conseguir que pelo menos 80% dos hipertensos tenham avaliação e registo de
RCV (3 anos);
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Conseguir uma taxa de hipertensos com idade igual ou superior a 25 anos
com vacina Td actualizada de pelo menos 95%;
Conseguir que pelo menos 30% dos diabéticos tenha consulta de enfermagem
e GRT no último ano;
Conseguir que pelo menos 95% dos diabéticos tenham exame dos pés no
último ano;
Conseguir que pelo menos 95% dos diabéticos tenha consulta de enfermagem
no último ano;
Conseguir que pelo menos 80% dos utentes diabéticos tenha a última HbA1c
igual ou inferior a 8%;
Conseguir que o índice de acompanhamento adequado de utentes diabéticos
seja de pelo menos 0,80;
Conseguir que a taxa de utentes com DPOC com FEV1 (3 anos) seja superior
a 30%;
Conseguir que sejam realizadas pelo menos 160%o visitas de enfermagem
domiciliárias;
Conseguir que sejam realizadas pelo menos 37%o visitas médicas
domiciliárias;
Conseguir que a taxa de utilização de consulta de planeamento familiar
realizada pelo Médico de Família seja superior a 60%.
Conseguir que a proporção de utentes hipocoagulados controlados na unidade
seja superior a 52%;
Conseguir que pelo menos 40% dos utentes obesos com idade igual ou
superior a 14 anos tenham consulta de vigilância de obesidade (2 anos);
Conseguir que pelo menos 20% dos utentes fumadores tenham consulta
relacionada com tabaco (1 ano);
Conseguir que a proporção de adultos com diagnóstico de Depressão em
tratamento com antidepressivos seja de pelo menos 62%;
Conseguir que o índice de acompanhamento adequado de hipertensos seja de
pelo menos 0,85;
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4. ESTRATÉGIAS
Promover a procura do próprio médico de família pelo utente;
Promover a procura do próprio Enfermeiro de Família pelo utente;
Disponibilizar vagas diárias para situações agudas em todas as agendas
médicas;
Realizar o levantamento dos doentes incapacitados para se ausentar do seu
domicílio;
Promover o acesso o mais precocemente possível das grávidas e recém-
nascidos;
Identificar as mulheres em idade fértil, motivando-os à frequência da
consulta;
Identificar as crianças com menos de 2 anos de idade, motivando os pais à
frequência das diversas consultas programadas de acordo com o Programa
Nacional de Saúde Infantil e Juvenil;
Identificar os utentes hipocoagulados, motivando-os à frequência da consulta;
Identificar os utentes obesos, diabéticos, hipertensos e com DPOC vigiados na
USF, motivando-os à frequência da consulta;
Insistir sempre que possível, na importância do cumprimento do PNV;
Aumentar a prescrição de medicamentos genéricos;
Promover junto dos idosos uma menor utilização dos medicamentos
ansiolíticos/sedativos/hipnóticos;
Promover uma prescrição de MCDT mais criteriosa e selectiva para os
problemas clínicos em análise;
Manter a monitorização semestral do perfil prescritor;
Promover a actualização permanente da lista de problemas e medicação
crónica dos utentes;
Promover na consulta médica o registo sobre os hábitos tabágicos e alcoólicos
dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos.
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5. INDICADOR (ES) E META (S)
Indicador Histórico Metas Frequência
de
Avaliação ID Nome 2014
Jun.
2015 2016 2017 2018
006 Taxa de utilização de consultas
médicas a 3 anos 89.02% 87.42% 90% 90% 90% Mensal
099 Taxa de utilização consulta de
enfermagem a 3 anos 80,96% 75,05% 80% 80% 80% Mensal
070 Despesa medic. prescritos por
utilizador (PVP) 119.09€ 70.57€ 134€ 133€ 132€ Mensal
071 Despesa MCDT. prescritos por
utilizador (p. conv.) 46.46€ 32.86€ 46€ 46€ 46€ Mensal
005 Proporção de consultas realizadas
pelo EF 61.74% 76.66% 80% 80% 80% Mensal
072 Percentagem utilizadores
satisfeitos/muito satisfeitos 95% -- -- -- -- Anual
278 Proporção de medicamentos
prescritos que são genéricos 60,28% 60,42% 60% 60% 60% Mensal
074 Proporção de consultas médicas
presenciais com ICPC-2 99,55% 99,88% 99,6% 99,6% 99,6% Mensal
267 Índice de acompanhamento
adequado em PF, nas MIF -- 0,73 0,78 0,79 0,80 Mensal
044 Proporção de mulheres com
mamografia (2 anos) 69,70% 28,87% 70% 72% 75% Mensal
045 Proporção mulheres 25-60 anos
com colpocitologia actualizada 70,47% 61,52% 70% 71% 72% Mensal
009 Taxa de utilização de consultas em
PF (enfermagem) 40,54% 26,69% 40% 45% 50% Mensal
008 Taxa de utilização de consultas de
PF (médico/enfermagem) 62,99% 45,44% 60% 60% 60% Mensal
012 Proporção grávidas com 6 ou +
consultas de vigil. enfermagem 62.5% 72.41% 65% 68% 70% Mensal
050 Proporção de grávidas com
consulta de RP efectuada 89.55% 95.24% 88% 89% 90% Mensal
013 Proporção de puérperas com
domicílio de enfermagem 31,34% 17,46% 50% 55% 60% Mensal
270 Índice de acompanhamento
adequado em saúde materna -- 0,78 0,78 0,79 0,80 Mensal
268 Índice de acompanhamento
adequado S. Infantil 1º ano -- 0,90 0,90 0,90 0,90 Mensal
269 Índice de acompanhamento
adequado S. Infantil 2º ano -- 0,91 0,90 0,90 0,90 Mensal
016
Proporção de crianças com pelo
menos 6 consultas de SI no
primeiro ano
64,91% 80,56% 85% 85% 85% Mensal
017
Proporção de crianças com pelo
menos 3 consultas de SI no
segundo ano
78,69% 80% 82% 82% 82% Mensal
027 Proporção de crianças com PNV
actualizado aos 2 anos 100% 97,01% 98% 98% 98% Mensal
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
27
Indicador Histórico Metas Frequência
de
Avaliação ID Nome 2014
Jun.
2015 2016 2017 2018
015 Proporção de RN com domicilio de
enfermagem até ao 15º dia 25,71% 26,47% 50% 50% 50% Mensal
014
Proporção de RN com consulta
médica de vigilância até ao 28º dia
de vida
90,28% 88,57% 90% 90% 90% Mensal
057 Proporção de RN com TSHPKU
realizado até ao 6º dia de vida 95,83% 88,57% 92% 92% 92% Mensal
064 Proporção de jovens 14 anos com
consulta médica de vigilância e
PNV
93,41% 95% 95% 95% 95% Mensal
047 Proporção de utentes ≥14A com
registo de hábitos tabágicos 59.09% 60.68% 64% 65% 66% Mensal
053 Proporção de utentes ≥ 14 A com
registo de consumo de álcool 58,47% 64,08% 65% 65% 65% Mensal
033 Proporção de inscritos > 14 A com
IMC nos últimos 3 anos 72,96% 67,96% 70% 70% 70% Mensal
098 Proporção de utentes ≥ 25 anos
com vacina Td 91,62% 91,06% 92% 92% 92% Mensal
056 Proporção de idosos ≥ 75 A sem
ansioliticos, sedativos ou
hipnóticos
61.64% 64.50% 62. % 61% 60% Mensal
065 Proporção de utentes ≥ 75A com
presc. crónica < 5 fármacos 36.92% 40.07% 41% 41% 41% Mensal l
046 Proporção de utentes 50-74 A com
RCCR 67,45% 58,54% 60% 60% 60% Mensal
020 Proporção de hipertensos <65ª com
PA < 150/90 80.39% 69.22% 81% 81% 81% Mensal
019 Proporção de hipertensos com PA
em cada semestre 85,56% 87,69% 87% 87% 87% Mensal
018 Proporção de hipertensos com IMC
no último ano 95,25% 91,36% 93% 94% 95% Mensal
023 Proporção de hipertensos com
RCV (3 anos) 76,37% 84,73% 80% 80% 80% Mensal
026 Proporção de hipertensos ≥ 25
anos com vacina Td 97,54% 97,05% 95% 95% 95% Mensal
036 Proporção de diabéticos com
consulta de enfermagem e GRT no
último ano
0% 0% 30% 30% 30% Mensal
035 Proporção de diabéticos c/ exame
dos pés no último ano 96,32% 92,59% 95% 95% 95% Mensal
037 Proporção de diabéticos com
consulta de enfermagem 94,66% 92,41% 95% 95% 95% Mensal
039 Proporção de DM com última
HbA1C ≤ 8% 81.77% 75.05% 80% 80% 80% Mensal
271 Índice de acompanhamento
adequado, utentes DM -- 0,83 0,80 0,80 0,80 Mensal
049 Proporção de utentes com DPOC
com FEV1 em 3 anos 23,91% 26,60% 30% 30% 30% Mensal
004 Taxa de domicílios de enfermagem
por 1000 inscritos 155.81‰ 71.92‰ 160‰ 160‰ 160‰ Mensal
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
28
Indicador Histórico Metas Frequência
de
Avaliação ID Nome 2014
Jun.
2015 2016 2017 2018
003 Taxa de domicílios de médicos por
1000 inscritos 32,43‰ 23,43‰ 35‰ 36‰ 37‰ Mensal
010 Taxa utilização de consulta de PF
pelos médicos 59.55% 40.1% 60% 60% 60% Mensal
092 Proporção de hipocoagulados
controlados na unidade 58.77% 50.41% 52% 52% 52% Mensal
034
Proporção de obesos ≥14A com
consulta de vigilância de obesidade
a 2 anos
33,73% 26,80% 40% 40% 40% Mensal
277
Proporção de fumadores com
consulta relacionada com tabaco a
1 ano
8,07% 12,40% 20% 20% 20% Mensal
055 Proporção de adultos c/ Depressão,
c/ terapêutica. anti-depressiva 56.88% 54.09% 60% 61% 62% Mensal l
272 Índice de acompanhamento
adequado de hipertensos -- 0,88 0,85 0,85 0,85 Mensal
Quadro 2: Indicadores e Metas a atingir pela USF.
6. JUSTIFICAÇÃO DO NÃO CUMPRIMENTO DAS METAS 2014
ACESSO
006.01 – Taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos
Algumas das explicações encontradas para a baixa taxa de utilização é o fato de uma
parte considerável da população ativa ter serviços de medicina curativa nas empresas,
haver uma grande oferta de serviços privados a que acedem a expensas próprias ou por
serem beneficiários de empresas seguradoras, por não residirem habitualmente no
concelho ou porque por motivos profissionais estão ausentes do concelho no horário de
atendimento da USF.
Uma melhor divulgação dos nossos serviços da sua qualidade e do acesso às
consultas com indicação da hora de atendimento poderão ser dois pontos a explorar para
melhorar o indicador.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
29
DESEMPENHO ASSISTENCIAL
268.01 E 269.01 – Proporção de crianças com 1 e 2 anos com acompanhamento
adequado
Algumas crianças estão englobadas pelos seguros de saúde das empresas onde os
pais das mesmas trabalham, tendo dessa forma a possibilidade de frequentar em regime
privado consultas de Pediatria.
Falha pessoal no registo informático da consulta realizado pelo médico, assim como
do próprio sistema informático ao não possibilitar por vezes o adequado registo da
consulta.
056.01 – Proporção de idosos, sem ansiolíticos/sedativos/hipnóticos
A população idosa tradicionalmente apresenta um elevado consumo das
substâncias farmacológicas supracitadas, o que acarreta uma elevada resistência na
suspensão das mesmas, ainda que este tenha sido um aspecto bastante trabalhado pelo
sector médico.
Este indicador, trata-se portanto, de uma longa e árdua tarefa a ser desempenhada por
todos os médicos da equipa nos próximos 3 anos.
065.01 – Proporção de utentes com idade superior a 75 anos com prescrição
crónica inferior a 5 fármacos
A população idosa de Vale de Cambra, em paralelismo com o que se passa com a
restante população idosa do país, apresenta multipatologias, as quais na sua esmagadora
maioria se faz acompanhar de tratamento farmacológico, daí que facilmente se
compreenda uma medicação crónica superior a 5 fármacos.
Adicionalmente o sector médico tem encontrado alguma dificuldade na actualização
destas medicações crónicas, devido a alguma ineficácia do novo programa de prescrição
electrónica de medicamentos (PEM).
055.01 – Proporção de adultos com diagnóstico de Depressão em tratamento com
anti-depressivos
Na sequência do ponto anterior, também neste indicador, a equipa médica sentiu
algumas dificuldades em manter actualizada a medicação crónica deste tipo de
doentes, devido à ineficácia do PEM, mas também devido ao esquecimento de
actualização da lista de problemas activos dos utentes.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
30
2.2. SAÚDE DA MULHER
A Saúde da Mulher engloba os Programas de Planeamento Familiar, Rastreios
do Cancro do Colo do Útero e Mama e o Programa de Saúde Materna.
Programa de Planeamento Familiar
Programa de Rastreio do Cancro da Mama
Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero
1. INTRODUÇÃO
O Programa de Planeamento Familiar tem como principais objectivos obtenção
de uma sexualidade responsável, controlo da fertilidade, detecção de DST’s, preparação
da maternidade e rastreio do cancro do colo do útero e da mama.
Os programas de rastreio de cancro consistem na aplicação de exames
sistemáticos a toda a população saudável ou de grupos específicos seleccionados da
população, com o objetivo de fazer o diagnóstico o mais precocemente possível, e desta
forma reduzir a morbilidade e a mortalidade.
A Administração Regional de Saúde do Norte, tem um Protocolo de Rastreio
de Cancro da Mama com a Liga Portuguesa contra o Cancro. O protocolo é
coordenado pela Liga Portuguesa contra o Cancro que através de listagens fornecidas
pelo Centro de Saúde convoca as mulheres na faixa etária dos 45 aos 69 anos de idade, e
efectua as mamografias de 2 em 2 anos, ficando os rastreios positivos em tratamento no
IPO Porto.
O Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero, em curso na área de
influência da ARS Norte, prevê a realização de citologias a mulheres com 25, 30, 35,
40, 45, 50, 55 e 60 anos. Sendo objectivo da unidade a realização de uma citologia de 3
em 3 anos, todas as citologias executadas às mulheres com as idades referidas
anteriormente, são integradas no respetivo rastreio.
As mulheres cujas citologias ou exame ginecológico apresentem alterações são
referenciadas ao hospital da área.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
31
2.2.1. Planeamento Familiar
1. INTRODUÇÃO
Programa da carteira básica de serviços, importante na Saúde da Mulher, no que
respeita ao controlo da fertilidade, da sexualidade responsável e das relações entre o
casal.
2. POPULAÇÃO ALVO
Mulheres em idade fértil entre os 15 e os 49 anos inscritas na USF (n=2192).
3. OBJECTIVOS
Conseguir que pelo menos 80% das mulheres em idade fértil obtenham um
acompanhamento adequado em planeamento familiar em 2018.
Conseguir que em 2018, pelo menos 75% das mulheres [50-70[ tenham
mamografia efectuada (2 anos);
Conseguir que em 2018, pelo menos 72% das mulheres [25-60[ tenham
colpocitologia actualizada (3 anos );
Conseguir que 50% das mulheres em idade fértil tenham consulta de
planeamento familiar realizada pelo Enfermeiro, em 2018.
Conseguir que 60% das mulheres em idade fértil tenham consulta de
planeamento familiar realizada pelo Médico/Enfermeiro, em 2018.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
32
4. INDICADOR (ES) E METAS
5. ACTIVIDADES
Actividade 1
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
267 Índice de acompanhamento adequado em PF,
nas MIF 0,73 0,78 0,79 0,80
044 Proporção de mulheres com mamografia (2
anos) 28,87% 70% 72% 75%
045 Proporção mulheres 25-60 anos com
colpocitologia actualizada 61,52% 70% 71% 72%
009 Taxa de utilização de consultas em PF
(enfermagem) 26,69% 40% 45% 50%
008 Taxa de utilização de consultas de PF
(médico/enfermagem) 45,44% 60% 60% 60%
Actividade Realização da consulta de Planeamento Familiar
Quem Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos
Como Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação
oportunista e realização oportunista
Onde Consultório médico. Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano com excepção das férias de cada profissional. Preferencialmente no
horário de PF.
Avaliação Nº de consultas realizadas / nº marcações efectuadas x 100 (semestral)
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro + 3 minutos para Secretário clínico
Utilização 1 x ano
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
33
Actividade 2
6. CARGA HORÁRIA
Actividade Consulta de Enfermagem para acompanhamento e/ou
disponibilidade de anticoncepcionais
Quem Enfermeiros e Secretários Clínicos
Como Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Enfermeira, marcação
oportunista e realização oportunista
Onde Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano
Avaliação Mulheres com consultas de enfermagem em PF / Nº total de mulheres inscritas
entre os 15/49 anos x 100 (anual)
Duração 10 minutos para Enfermeira + 3 minutos para Secretário clínico
Utilização 1 x ano
CARGA HORÁRIA PARA 2016
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 1534 20 511 1534 20 511 1534 3 77
At. 2 - - - 1534 10 255 1534 3 77
Total 1534 20 511 3068 30 766 3068 6 154
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
34
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Situações de urgência em planeamento familiar.
Disponibilidade de anticoncepcionais
Contracepção de emergência
Consulta urgente para orientação de IVG.
CARGA HORÁRIA PARA 2017
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 1731 20 577 1731 20 577 1731 3 87
At. 2 - - - 1731 10 288 1731 3 87
Total 1731 20 577 3462 30 865 3462 6 174
CARGA HORÁRIA PARA 2018
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 1753 20 585 1753 20 585 1753 3 88
At. 2 - - - 1753 10 292 1753 3 88
Total 1753 20 585 3506 30 877 3506 6 176
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
35
2.2.2. Rastreio do Cancro da Mama
1. INTRODUÇÃO
Programa da carteira básica de serviços, importante na Saúde da Mulher, no
que respeita à detecção precoce de patologia mamária.
2. POPULAÇÃO ALVO
Mulheres entre os 50 e os 69 anos inscritas na USF (n=1344).
3. OBJECTIVOS
Conseguir que pelo menos 75% das mulheres entre os 50 e os 69 anos tenham
registo de mamografia nos últimos 2 anos até 2018.
4. INDICADOR (ES) E METAS
1 Metas a concretizar em parceria com a Liga Portuguesa Contra o Cancro
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
044 % mulheres 50/69 anos com registo
mamografia últimos 2 anos 1
28,87% 70% 72% 75%
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
36
5. ATIVIDADES
Actividade 1
Actividade 2
Actividade Identificação e convocação das mulheres entre os 50 e os 69 anos
que faltaram á realização da mamografia
Quem Médicos e Secretários Clínicos
Como Listagem enviada pela liga e contacto por telefone ou carta
Onde Consultório médico. Consultório de Enfermagem.
Quando Após recepção da listagem das utentes faltosas fornecida pela Liga
Avaliação Melhoria do indicador
Duração 3 minutos por mulher, de preferência em horário não assistencial
Utilização 1 x 2 em 2 anos
Actividade Registo de resultados das mamografias efectuadas
Quem Médicos
Como SAM
Onde Consultório médico
Quando Nas horas de actividades não assistências
Avaliação
Nº de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2
anos / todas as mulheres entre os 50 e os 69 anos elegíveis para o rastreio x 100
(anual)
Duração 3 minutos por registo, em horário não assistencial
Utilização 1 x ano
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
37
6. CARGA HORÁRIA
CARGA HORÁRIA PARA 2016
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 n/p n/p n/p - - - n/p n/p n/p
At. 2 940 3 47 - - - - - -
Total 940 3 47 - - - n/p n/p n/p
CARGA HORÁRIA PARA 2017
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 n/p n/p n/p - - - n/p n/p n/p
At. 2 967 3 48 - - - - - -
Total 967 3 48 - - - n/p n/p n/p
CARGA HORÁRIA PARA 2018
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 n/p n/p n/p - - - n/p n/p n/p
At. 2 1008 3 50 - - - - - -
Total 1008 3 50 - - - n/p n/p n/p
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
38
2.2.3. Rastreio do Cancro do Colo do Útero
1. INTRODUÇÃO
Programa da carteira básica de serviços, importante na Saúde da Mulher, no
que respeita à detecção precoce de patologia do Colo do Útero.
2. POPULAÇÃO ALVO
Mulheres entre os 25 e os 60 anos inscritas na USF (n=2435).
3. OBJECTIVOS
Conseguir que pelo menos 72% das mulheres entre os 25 e os 60 anos tenham
registo de colpocitologia nos últimos três anos até 2018.
4. INDICADOR (ES) E METAS
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
045 Proporção de mulheres [25; 60[ anos com
colpocitologia registada nos últimos 3 anos 61,52% 70% 71% 72%
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
39
5. ATIVIDADES
Actividade 1
Actividade 2
Actividade Realização da consulta de Rastreio do Cancro do Colo do Útero, de
acordo com o Plano Oncológico Nacional
Quem Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos
Como
Marcação a pedido da utente, marcação por iniciativa da equipa – identificar,
agendar e convocar as mulheres entre os 25 e 60 anos, marcação e realização
oportunista.
Onde Consultório médico e de enfermagem
Quando Todo o ano, excepto nas férias do médico de família
Avaliação
Nº de mulheres entre os 25 e os 60 anos com registo de colpocitologia nos
últimos 3 anos / todas as mulheres entre os 25 e os 60 anos elegíveis para o
rastreio x 100 (anual)
Duração 3 minutos para Secretários Clínicos + 20 minutos para Médico e Enfermeiro
Utilização 1 x ano
Actividade Recepção e registo do resultado da colpocitologia
Quem Médicos e Enfermeiros
Como Enfermeiros – SAPE
Médicos – SAM
Onde Consultório médico e de enfermagem
Quando Todo o ano, preferencialmente em horas não assistenciais
Avaliação
Nº de mulheres entre os 25 e os 60 anos com registo de colpocitologia nos
últimos 3 anos / todas as mulheres entre os 25 e os 60 anos elegíveis para o
rastreio x 100 (anual)
Duração 3 minutos por registo
Utilização 1 x ano e em SOS
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
40
6. CARGA HORÁRIA
CARGA HORÁRIA PARA 2016
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 1705 20 568 1705 20 568 1705 3 85
At. 2 1705 3 85 1705 3 85 - - -
Total 3410 23 653 3410 23 653 1705 3 85
CARGA HORÁRIA PARA 2017
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 1728 20 576 1728 20 576 1728 3 86
At. 2 1728 3 86 1728 3 86 - - -
Total 3456 23 662 3456 23 662 1728 3 86
CARGA HORÁRIA PARA 2018
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 1753 20 585 1753 20 585 1753 3 88
At. 2 1753 3 88 1753 3 88 - - -
Total 3506 23 673 3506 23 673 1753 3 88
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
41
2.2.4. Programa de Saúde Materna
1. INTRODUÇÃO
A gravidez é uma fase de mudança, tanto na vida do casal, como em todo o
sistema familiar e extra-familiar onde se vai integrar uma nova vida. Esta deve ser
encarada de forma positiva, permitindo o seu desenvolvimento harmonioso, trazendo a
todos a felicidade a ela subjacente.
A consulta de vigilância da grávida deve ser frequentada, idealmente pelo casal
com a periodicidade estabelecida pelas normas da DGS.
Para uma melhor oferta de cuidados de saúde da USF aos seus utentes, serão
contempladas consultas de saúde materna em horário pós laboral.
As grávidas serão também informadas e orientadas para aulas de preparação
para o parto realizadas pela equipa da UCC do ACeS Entre Douro e Vouga II.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todas as mulheres grávidas inscritas na USF e identificadas em Junho de 2015
(n=63).
3. OBJETIVOS
Conseguir que o índice de acompanhamento adequado até 2018 seja de pelo
menos 0,80 (pelo menos 6 consultas de saúde materna ou revisão de puerpério
entre a data da última menstruação e o 42º dia de puerpério; primeira consulta
de Saúde Materna no primeiro trimestre; revisão de puerpério efectuada até ao
42º dia; registo da ecografia do 1º trimestre entre as 11 e as 14 semanas; registo
da ecografia do 2º trimestre entre as 18 e 24 semanas);
Conseguir que 70% das grávidas inscritas na USF tenham 6/+ consultas de
enfermagem durante a vigilância da gravidez;
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
42
Conseguir que pelo menos 90% das grávidas inscritas na USF realizem revisão
de puerpério, dentro do tempo determinado (até 42 dias após parto);
Conseguir realizar pelo menos 60% de visitas domiciliárias de enfermagem, às
puérperas inscritas na USF durante a gravidez e que residam no Concelho.
4. INDICADOR (ES) E METAS
5. ATIVIDADES
Actividade 1
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
270 Índice de acompanhamento de grávidas com
acompanhamento adequado em SM 0,78 0,78 0,79 0,80
012 Proporção de grávidas com 6/+ consultas de
vigilância de enfermagem 72,41% 65% 68% 70%
050 Proporção de grávidas com consulta de
revisão de puerpério efectuada 95,24% 88% 89% 90%
013 Proporção de puérperas com domicílio de
enfermagem 17,46% 50% 55% 60%
Actividade Realização da 1ª consulta de Saúde Materna
Quem Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos
Como Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação
oportunista e realização oportunista
Onde Consultório médico. Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano preferencialmente no horário de SM
Avaliação Nº de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre / Nº primeiras consultas na
gravidez x 100 (anual)
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico
Utilização 1 x na gravidez
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
43
Actividade 2
Actividade 3
Actividade Realização das consultas de Saúde Materna seguintes
Quem Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos
Como
Marcação da consulta de SM seguinte (de acordo com as orientações de
vigilância da DGS) na 1ª consulta realizada, procedendo-se da mesma forma para
todas as consultas posteriores. Convocações por carta ou telefone em casos de
falta à consulta programada.
Onde Consultório médico. Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano preferencialmente no horário de SM
Avaliação Nº médio de consultas por grávidas vigiadas na USF
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico
Utilização 5 x ano e em SOS
Actividade Realização da consulta de Revisão de Puerpério
Quem Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos
Como Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação
oportunista e realização oportunista
Onde Consultório médico. Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano preferencialmente no horário de SM
Avaliação Puérperas vigiadas na USF e a quem foi efectuada Revisão de puerpério até 42
dias após o parto / todas as grávidas seguidas na USF x 100 (anual)
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico
Utilização 1 x ano
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
44
Actividade 4
6. CARGA HORÁRIA
Actividade Realização da Visita Domiciliária de enfermagem a puérperas
vigiadas na USF durante a gravidez
Quem Enfermeiros
Como Marcação a pedido do utente, marcação por iniciativa da Equipa, marcação
oportunista e realização oportunista
Onde Domicilio
Quando Todo o ano
Avaliação Puérperas que receberam visita domiciliaria de enfermagem / Grávidas vigiadas
na USF em SM que completaram o puerpério em análise x 100 (anual)
Duração 40 minutos
Utilização 1 / nascimento
CARGA HORÁRIA PARA 2016
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 49 20 16 49 20 16 49 3 3
At. 2 200 20 67 200 20 67 200 3 10
At. 3 55 20 18 55 20 18 55 3 3
At. 4 - - - 32 40 21 32 3 2
Total 304 60 101 336 100 122 336 12 18
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
45
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Consultas de Saúde Materna e Revisão de Puerpério.
CARGA HORÁRIA PARA 2017
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 50 20 17 50 20 17 50 3 3
At. 2 250 20 83 250 20 83 250 3 13
At. 3 56 20 19 56 20 19 56 3 3
At. 4 - - - 35 40 23 35 3 2
Total 356 60 119 391 100 142 391 12 21
CARGA HORÁRIA PARA 2018
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 50 20 17 50 20 17 50 3 3
At. 2 250 20 83 250 20 83 250 3 13
At. 3 57 20 19 57 20 19 57 3 3
At. 4 - - - 38 40 25 38 3 2
Total 357 60 119 395 100 144 395 12 21
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
46
2.3. SAÚDE DO RECÉM NASCIDO, DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE
1. INTRODUÇÃO
Programa da Carteira Básica de Serviços de indiscutível importância no que
respeita à aplicação de ações de vigilância e acompanhamento do desenvolvimento da
criança, que segue como orientações técnicas, as da DGS.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todas as crianças inscritas na USF e identificadas em Junho de 2015 (n=217).
0 – 11 meses n=72
12 – 23 meses n=65
14 anos n=80
3. OBJECTIVOS
Conseguir que em 2018 o índice de acompanhamento adequado das crianças até
1 ano de idade na consulta de Saúde Infantil seja de pelo menos 0,90 (6
consultas médicas até aos 11 meses; 1 consulta médica antes dos 28 dias;
realização de diagnóstico precoce nos primeiros 6 dias de vida e registado até ao
dia do 1º aniversário; 2 registos Sheridan e PNV cumprido até ao 1º dia do
aniversário);
Conseguir que em 2018 o índice de acompanhamento adequado das crianças até
2 anos de idade na consulta de Saúde Infantil seja de pelo menos 0,90 (3
consultas médicas entre os 11 e os 23 meses de vida; 1 registo Sheridan; PNV
cumprido até ao dia do 2º aniversário; 3 registos de peso e de estatura com data
de medição entre os 11 e os 23 meses de vida);
Conseguir que em 2018 pelo menos 92% dos RN, no período em análise,
tenham registo de Diagnóstico precoce até ao 6.º dia de vida;
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
47
Conseguir que em 2018 pelo menos 50% dos RN inscritos até ao 15º dia de vida
tenham consulta/visita de enfermagem no domicílio;
Conseguir que em 2018, pelo menos 98% das crianças inscritas, tenham PNV
actualizado.
Conseguir que em 2018, pelo menos 95% dos jovens de 14 anos tenham
consulta médica e PNV actualizado.
4. INDICADOR (ES) E METAS
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
268 Índice de acompanhamento adequado s. infantil
1º ano 0,90 0,90 0,90 0,90
269 Índice de acompanhamento adequado s. infantil
2º ano 0,91 0,90 0,90 0,90
014 Proporção de RN com consulta médica de
vigilância realizada até aos 28 dias 88.57% 90% 90% 90%
057 Proporção de RN com TSHPKU realizado até
ao 6º dia de vida 88.57% 92% 92% 92%
015 Proporção de RN com domicílio de
enfermagem até ao 15º dia de vida 26.47% 50% 50% 50%
016 Proporção de crianças com 6 ou + consultas de
vigilância médica no 1º ano de vida 80.56% 85% 85% 85%
017 Proporção de crianças com 3 ou + consultas
médicas de vigilância no 2º ano de vida 80% 82% 82% 82%
027 Proporção de crianças de 2anos com PNV
cumprido até aos 2 anos de idade 97.01% 98% 98% 98%
64 Proporção de jovens 14 A com consulta médica
e PNV 95% 95% 95% 95%
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
48
5. ACTIVIDADES
Actividade 1
Actividade 2
Actividade Realização da 1ª consulta de SI antes dos 28 dias
Quem Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos
Como
Marcação a pedido dos pais ou cuidadores, marcação por iniciativa da Equipa
após conhecimento da noticia de nascimento, ou no contacto aquando da
realização do diagnostico precoce, marcação e realização oportunista
Onde Consultório médico. Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano preferencialmente no horário de SI
Avaliação Nº de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias / Nº primeiras
consultas na vida x 100 (anual)
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico
Utilização 1 x ano
Atividade Realização da Visita Domiciliária de enfermagem a RN inscritos na
USF até aos 15 dias de vida
Quem Enfermeiros
Como Marcação a pedido dos pais ou cuidadores, marcação por iniciativa da Equipa
após conhecimento da notícia de nascimento, marcação e realização oportunista
Onde Domicilio
Quando Todo o ano
Avaliação RN que receberam visita domiciliária de enfermagem até ao 15º dia de vida / RN
inscritos na USF até ao 15º dia de vida x 100
Duração 40 minutos
Utilização 1 / nascimento
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
49
Actividade 3
Actividade 4
Actividade Realização da Vacinação até 2 anos de Vida
Quem Enfermeiros e Secretários Clínicos
Como
Marcação por iniciativa da equipa de enfermagem preferencialmente no contexto
da consulta de SI, marcação a pedido dos pais ou cuidadores, marcação e
realização oportunista
Onde Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano, preferencialmente no contexto da consulta de SI
Avaliação Nº de utentes com PNV actualizado aos 2 anos / Nª de utentes inscritos na USF
aos 2 anos x 100 (Anual)
Duração Fora do contexto da consulta de SI - 15 minutos por atendimento para
enfermagem + 3 minutos para Secretário clínico
Utilização 1º Ano de vida 4 x ano
2º Ano de vida 2 x ano
Actividade Realização da consulta de SI até aos 23 meses de acordo com as
etapas preconizadas pela DGS
Quem Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos
Como
Marcação da consulta de SI seguinte na 1ª consulta realizada, procedendo-se da
mesma forma para todas as consultas posteriores. Convocação por carta ou
telefone ou VD em casos de falta à consulta
Onde Consultório médico. Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano preferencialmente no horário de SI
Avaliação
Nº médio de consultas de vigilância de SI dos 0 aos 11 meses / Nº de
utilizadores de SI dos 0 aos 11 meses (anual)
Nº médio de consultas de vigilância de SI dos 12 aos 23 meses / Nº de
utilizadores de SI dos 12 aos 23 meses (anual)
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico
Utilização Dos 0 aos 11 meses 6 / ano
Dos 12 aos 23 meses 3 / ano
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
50
Actividade 5
6. CARGA HORÁRIA
Actividade Realização da consulta a jovens 14A de acordo com as etapas
preconizadas pela DGS
Quem Médicos, Enfermeiros, e Secretários Clínicos
Como Marcação da consulta de Saúde juvenil [11;14[. Convocação por carta ou telefone
ou VD em casos de falta à consulta.
Onde Consultório médico. Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano preferencialmente no horário de SI
Avaliação Nº médio de consultas de vigilância de SJ dos 11 aos 14 anos / Nº de
utilizadores de SJ dos 11 aos 14 anos
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro, 3 minutos para Secretário clínico
Utilização Dos 11 aos 14 anos 1
CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 65 20 22 65 20 22 65 3 3
At. 2 - - - 36 40 24 36 3 2
At. 3 - - - 409 15 102 409 3 20
At. 4 565 20 188 565 20 188 565 3 28
At. 5 76 20 25 76 20 25 76 3 4
Total 706 60 235 1151 115 361 1151 15 57
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
51
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Consultas de vigilância do recém-nascido se a situação de ausência interferir
com a sua vigilância normal, nomeadamente a 1ª consulta na vida e a do 1º mês.
Realizar as consultas de saúde infantil nas idades-chave, em complementaridade
com o enfermeiro de família/área geográfica, de forma a não comprometer o
cumprimento do Programa de vigilância preconizado pela DGS.
Vacinação.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
52
2.4. PROGRAMA VACINAÇÃO
1. INTRODUÇÃO
O Programa Nacional de Vacinação (PNV) é um programa universal, gratuito e
acessível a todos e de importância primordial para a saúde pública, cujos resultados se
reflectem em termos de ganhos em saúde.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todos os utentes inscritos na USF e identificadas em Junho de 2015 (n=9422).
Utentes com 7 anos
Utentes com 14 anos
Utentes com 25 anos
Utentes com 65 anos
3. OBJECTIVOS
Conseguir que em 2018 pelo menos 98% das crianças inscritas na USF tenham
o PNV actualizado aos 7 anos.
Conseguir que em 2018 pelo menos 95% das crianças inscritas na USF tenham
o PNV actualizado aos 14 anos.
Conseguir que em 2018 pelo menos 98% dos adultos inscritas na USF tenham o
PNV actualizado aos 25 anos.
Conseguir que em 2018 pelo menos 98% dos adultos inscritos na USF tenham o
PNV actualizado aos 65 anos.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
53
4. INDICADOR (ES) E METAS
5. ACTIVIDADES
Actividade 1
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
028 Proporção de crianças com PNV actualizado
aos 7 anos 100.00% 98% 98% 98%
029 Proporção de jovens com PNV actualizado aos
14 anos 986.25% 95% 95% 95%
% de adultos com PNV actualizado aos 25 anos n/d 98% 98% 98%
% de adultos com PNV actualizado aos 65 anos n/d 98% 98% 98%
Actividade Realização da Vacinação
Quem Enfermeiros
Como
Marcação por iniciativa da equipa de enfermagem, preferencialmente no contexto
dos contactos da USF (consulta e/ou tratamentos); marcação a pedido dos
próprios; marcação e realização oportunista
Onde Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano
Avaliação Nº de utentes com PNV actualizado por cortes (7, 14, 25 e 65 anos) / Nº de
utentes inscritos na USF, por cortes (7, 14, 25 e 65 anos) x 100 (anual)
Duração Fora do contexto da consulta ou tratamentos – 15 minutos
Utilização Não previsível
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
54
Actividade 2
6. CARGA HORÁRIA
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Toda a vacinação.
Actividade Supervisionar adesão à Vacinação
Quem Enfermeiros
Como Identificar os utentes com vacina em atraso através do SINUS, agendar e
convocar
Onde Consultório de Enfermagem
Quando Todo o ano
Avaliação Registo de todas as convocações no SAPE
Duração 5 minutos por utente convocado
Utilização Não previsível
CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 - - - n/p n/p n/p n/p n/p n/p
At. 2 - - - n/p n/p n/p n/p n/p n/p
TOTAL - - - n/p n/p n/p n/p n/p n/p
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
55
2.5. SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO
1. INTRODUÇÃO
Com o aumento da esperança média de vida surgiram alguns problemas que
interferem no bem-estar físico, psíquico, emocional e social do adulto e do idoso.
Muitas das doenças que aparecem na idade adulta estão subdiagnosticadas, como é o
caso da hipertensão, diabetes, DPOC e determinados cancros. O isolamento social de
grande parte dos idosos arrasta problemas de saúde de difícil controlo.
A equipa da USF Calâmbriga acredita que a acessibilidade, a comunicação e
informação adequada aos utentes, privilegia o despiste de situações de risco, o
diagnóstico e controlo precoce de doenças que colocam em risco o bem-estar de adultos
e idosos. Aposta também no rigor da prática clínica e em critérios de qualidade que
diminuam os custos, sem no entanto diminuir a excelência de cuidados prestados aos
cidadãos.
Este programa tem como principal finalidade, assegurar que todos os adultos e
idosos inscritos na USF sejam acompanhados nas suas necessidades de cuidados de
saúde em qualquer das suas vertentes. Estão contempladas actividades para dar resposta
às solicitações dos utentes, para identificar e registar novos problemas de saúde, para
garantir a continuidade de cuidados e actividades para promoção de estilos de vida
saudável de modo a preservar e melhorar a saúde física e mental das pessoas e diminuir
o peso da doença.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todos os utentes inscritos na USF com idade igual ou superior a 14 anos
(n=8393 em Junho de 2015).
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
56
3. OBJECTIVOS
Conseguir que em 2018 66% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos
tenham registo de avaliação de hábitos tabágicos.
Conseguir que em 2018 65% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos
tenham registo de avaliação de consumo de álcool.
Conseguir que em 2018 70% dos utentes com idade igual ou superior a 14 anos
tenham registo de avaliação de IMC (3 anos).
Conseguir que em 2018 92% dos utentes com idade igual ou superior a 25 anos
tenham Td actualizado.
Conseguir que em 2018 60% dos idosos com idade igual ou superior a 75 anos
tenham prescrição de ansioliticos, sedativos e hipnóticos.
Conseguir que em 2018 41% dos utentes com idade igual ou superior a 75 anos
tenham uma prescrição crónica inferior a 5 fármacos.
Conseguir que em 2018 60% dos utentes entre os 50-74 anos tenham realizado
rastreio do cancro colo rectal.
4. INDICADOR (ES) E METAS
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
047 Proporção de utentes ≥14A com registo de
hábitos tabágicos 60.68% 64% 65% 66%
053 Proporção de utentes ≥ 14 A com registo de
consumo de álcool 64,08% 65% 65% 65%
033 Proporção de inscritos > 14 A com IMC nos
últimos 3 anos 67,96% 70% 70% 70%
098 Proporção de utentes ≥ 25 anos com vacina Td 91,06% 92% 92% 92%
056 Proporção de idosos ≥ 75 A sem ansioliticos,
sedativos ou hipnóticos 64.50% 62% 61% 60%
065 Proporção de utentes ≥ 75A com presc. crónica
< 5 fármacos 40.07% 41% 41% 41%
046 Proporção de utentes 50-74 A com RCCR 58,54% 60% 60% 60%
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
57
5. ACTIVIDADES
Actividade 1
Actividade Realização da consulta
Quem Médicos, enfermeiros e Secretários clínicos
Como Marcação a pedido do utente; iniciativa da equipa; marcação e realização
oportunista.
Onde Consultório de Enfermagem. Consultório Médico.
Quando Todo o ano.
Avaliação
Nº de utentes com registo de avaliação de hábitos tabágicos / Nº total de
utentes com idade igual ou superior a 14 anos x 100 (anual)
Nº de utentes com registo de avaliação de consumo de álcool / Nº total de
utentes com idade igual ou superior a 14 anos x 100 (anual)
Nº de utentes com registo de avaliação de IMC / Nº total de utentes com idade
igual ou superior a 14 anos x 100 (anual).
Nº de utentes com registo de vacina Td actualizada / Nº total de utentes com
idade igual ou superior a 14 anos x 100 (anual)
Nº de utentes idosos ≥75A sem prescrição de ansioliticos, sedativos e
hipnóticos / Nº total de utentes com idade igual ou superior a 75 anos x 100
(anual)
Nº de utentes idosos ≥75A sem prescrição com prescrição crónica menor que
5 fármacos / Nº total de utentes com idade igual ou superior a 75 anos x 100
(anual)
Nº de utentes 50-74 anos com realização de RCCR / Nº total de utentes com
idade 50-74 anos x 100 (anual)
Duração Durante a consulta de vigilância
Utilização 1 x ano ou em SOS
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
58
6. CARGA HORÁRIA
Em 2014, a média de consultas por utente foi de 2,3. Vamos considerar para 2015 e seguintes, a
média de 2 consultas/ano/utente para uma taxa de utilização de 72%, uma vez que segundo os
dados obtidos pelo MIM-UF em 6/2015 já estaríamos com média de consultas/ano/utente de 1,2.
Foi considerada a população com mais de 14 anos em 6/2015.
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Consultas de situações agudas
Renovação de prescrição crónica
Resolução/orientação de informação do hospital ou de outros serviços
CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1
Total
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
59
2.6. ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DAS SITUAÇÕES DE DOENÇA
CRÓNICA E PATOLOGIA MULTIPLA
Neste contexto vamos considerar respectivamente os programas de vigilância
da Diabetes Mellitus, da Hipertensão Arterial (HTA) e programa de vigilância dos
doentes com DPOC.
2.6.1. Programa de Diabetes Mellitus
1. INTRODUÇÃO
A Diabetes Mellitus (DM) tem aumentado nas chamadas sociedades ocidentais,
devendo-se este aumento a vários fatores, entre eles os estilos de vida.
Esta patologia assume proporções preocupantes quer no número de pessoas
afectadas quer na frequência de complicações que pode ocasionar, se não for controlada
atempadamente.
A DM é considerada uma doença epidémica pelo desenvolvimento que
apresenta e estima-se que afecta actualmente 1 milhão de portugueses e contribui de
forma decisiva para o aparecimento de doenças cérebro cardiovasculares sendo o
principal factor de risco de doença coronária e as pessoas que dela padecem tem maior
factor de risco de morbilidade e mortalidade do que a população em geral.
É importante a prevenção e detecção precoce da doença para evitar ou retardar
o aparecimento de complicações.
A educação dos doentes e das famílias no controle da DM e de factores de risco
associados leva a um melhor controlo metabólico e diminuição das complicações. O
ensino dos doentes tem como objectivo de melhor conhecer a sua doença e como a
controlar, realçando a importância do auto-controle.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todos os utentes inscritos na USF com diagnóstico activo de diabetes, e com
compromisso de vigilância no programa de DM (n=553 em Junho de 2015).
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
60
3. OBJECTIVOS
Conseguir que em 2018 o índice de acompanhamento adequado em utentes
diabéticos seja de pelo menos 0,80 (2 consultas médicas de diabetes por ano,
uma em cada semestre; TA registada em cada semestre; IMC e peso registados
pelo menos 1 vez nos últimos 12 meses; estatura registada pelo menos 1 vez
após os 20 anos ou nos 12 meses que antecedem a data de referência do
indicador; HbA1c registada em cada semestre; HbA1c inferior ou igual a 8% no
último resultado registado; microalbuminúria registada pelo menos uma vez nos
últimos 12 meses; Colesterol total, Colesterol HDL e Triglicerídeos registados
pelo menos 1 vez nos últimos 24 meses; registo de exame dos pés 1 vez por
ano);
Conseguir que em 2018 pelo menos 95% dos diabéticos tenham 1 exame do pé
registado no ano.
Conseguir que pelo menos 60% dos utentes diabéticos apresente uma HbA1c
inferior ou igual 8% no último resultado registado
Conseguir que em 2018 30% de diabéticos tenham consulta de enfermagem e
GRT no ultimo ano.
Conseguir que em 2018 95% de diabéticos tenham consulta de enfermagem.
4. INDICADOR (ES) E METAS
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
036 Proporção de diabéticos com consulta de
enfermagem e GRT no último ano 0% 30% 30% 30%
035 Proporção de diabéticos com exame dos pés
realizado no último ano 77.51% 95% 95% 95%
037 Proporção diabétios com consulta de
enfermagem 92,41% 95% 95% 95%
039 Proporção de diabéticos com HbA1c inferior ou
igual a 8% 42.75% 60% 60% 60%
271 Índice de acompanhamento adequado, utentes
DM 0.83 0.80 0.80 0.80
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
61
5. ACTIVIDADES
Actividade 1
Actividade 2
Actividade Realização da Consulta de Diabetes
Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários clínicos
Como
Marcação da consulta seguinte de DM na 1ª consulta realizada, procedendo-se da
mesma forma para todas as consultas posteriores. Convocação por carta ou
telefone em caso de falta à consulta programada.
Onde Consultório de Enfermagem. Consultório Médico
Quando De acordo com o esquema cronológico recomendado (com um mínimo de 2 por
ano)
Avaliação Nº de consultas de diabetes realizadas / Nº total de diabéticos vigiados x 100
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro + 3 minutos para Secretário Clínico
Utilização Médico e Enfermeiro 2 x ano
Actividade Exame sistemático dos pés diabéticos
Quem Enfermeiros ou Médicos
Como Inspeção visual, avaliação sensorial e avaliação de pulsos
Onde Consultório de Enfermagem. Consultório Médico
Quando Todo o ano, preferencialmente durante a consulta de DM
Avaliação Nº de diabéticos com pelo menos 1 exame dos pés registado no ano / Nº total de
diabéticos x 100 (anual)
Duração Durante a consulta de vigilância
Utilização 2 x ano ou em SOS
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
62
6. CARGA HORÁRIA
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Situações agudas (consulta aberta).
CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018
Atividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 884 20 295 884 20 295 884 3 44
At. 2 n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
Total 884 20 295 884 20 295 884 3 44
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
63
2.6.2. Programa de Hipertensão Arterial
1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares, nomeadamente a doença cérebro vascular e a
doença coronária são um dos mais importantes problemas de saúde pública, tendo em
conta que constituem a principal causa de mortalidade e morbilidade.
A Hipertensão Arterial (HTA) é o principal factor de risco cardiovascular
modificável pelo que deve ser prontamente diagnosticada e correctamente tratada e
vigiada no sentido de se obter o seu controlo e desse modo reduzir o risco
cardiovascular.
Dada a importância deste factor de risco cardiovascular e a possibilidade de ser
modificado, a equipa elege esta patologia como prioridade de actuação.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todos os utentes inscritos na USF com diagnóstico activo de HTA, e com
compromisso de vigilância no programa de HTA (n=1812) em Junho de 2015.
3. OBJECTIVOS
Conseguir que em 2018 o índice de acompanhamento adequado de hipertensos
seja pelo menos de 0,85 (2 consultas médicas de hipertensão por ano, uma em cada
semestre; TA registada em cada semestre; IMC e peso registados pelo menos 1 vez nos
últimos 12 meses; estatura registada pelo menos 1 vez após os 20 anos ou nos 2 anos
que antecedem a data de referência do indicador;1 avaliação de risco cardiovascular nos
últimos 36 meses; microalbuminúria registada pelo menos uma vez nos últimos 36
meses; Colesterol total, Colesterol HDL e Triglicerídeos registados pelo menos 1 vez
nos últimos 36meses);
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
64
Conseguir que em 2018 pelo menos 95% dos hipertensos tenham pelo menos 1
registo de pressão arterial em cada semestre.
Conseguir que em 2018 pelo menos 93% dos hipertensos tenham pelo menos 1
registo de IMC no último ano.
Conseguir que em 2018 pelo menos 95% dos hipertensos tenham a vacina
antitetânica actualizada e registada no SINUS.
Conseguir que em 2018 pelo menos 81% dos hipertensos tenham o último 1
registo do ano TA<150/90mmHg.
Conseguir que em 2018 87% dos hipertensos tenham avaliação e registo de PA
em cada semestre.
Conseguir que em 2018 80% dos hipertensos tenham avaliação e registo de
RVC em 3 anos.
4. INDICADOR (ES) E METAS
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
020 Proporção de hipertensos < 65 anos com
TA<150/90mmHg 69.22% 81% 81% 81%
019 Proporção de hipertensos com PA em cada
semestre 87,69% 87% 87% 87%
018 Proporção de hipertensos com pelo menos 1
registo de IMC nos últimos 12 meses 91.36% 93% 93% 93%
023 Proporção de hipertensos com RCV (3 anos) 84,73% 80% 80% 80%
026 Proporção de hipertensos (>=25 anos) com
vacina antitetânica actualizada 97.05% 95% 95% 95%
272 Índice de acompanhamento adequado de
hipertensos 0.88 0.85 0.85 0.85
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
65
5. ACTIVIDADES
Actividade 1
6. CARGA HORÁRIA
Actividade Realização da Consulta de HTA e vacinação de Td se necessário
Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários clínicos
Como
Marcação da consulta seguinte de HTA na 1ª consulta realizada, procedendo-se
da mesma forma para todas as consultas posteriores. Convocação por carta ou
telefone em caso de falta à consulta programada.
Onde Consultório de Enfermagem. Consultório Médico
Quando De acordo com o esquema cronológico recomendado (com um mínimo de 1 por
semestre)
Avaliação
Nº de hipertensos vigiados com registo de TA em cada semestre / Nº total de
hipertensos vigiados em HTA x 100 (semestral)
Nº de hipertensos com registo de IMC nos últimos 12 meses / Nº total de
hipertensos vigiados em HTA x 100 (anual)
Nº de hipertensos vigiados com 25 ou + anos com vacina antitetânica
actualizada / Nº total de hipertensos vigiados em HTA x 100 (anual)
Duração 20 minutos para Médico e Enfermeiro + 3 minutos para Secretário Clínico
Utilização Médico e Enfermeiro 2 x ano
CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 3080 20 924 3080 20 924 3080 3 154
Total 3080 20 924 3080 20 924 3080 3 154
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
66
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Hipertensão arterial de novo (consulta aberta)
Situações agudas (ex: crise hipertensiva).
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
67
2.6.3. Programa de Vigilância dos utentes com DPOC
1. INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma das principais causas de,
de perda de qualidade de vida, morbilidade crónica e de mortalidade.
A DPOC é também responsável por uma elevada frequência de consultas
médicas e de serviços de urgência, assim como por um significativo número de
internamentos hospitalares, além de contribuir para o consumo de fármacos e de
ventiloterapia e oxigenoterapia domiciliárias de longa duração.
Sendo assim, a DPOC é um dos problemas de saúde pública de elevada
magnitude, sendo previsível que constitua uma das principais causas de morte no termo
das primeiras décadas do Século XXI.
A DPOC caracteriza-se por causar limitação ventilatória geralmente progressiva
e com reduzida reversibilidade, estando a sua génese associada a uma resposta
inflamatória anómala dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos. A DPOC
evolui por exacerbações, cuja frequência aumenta com a gravidade da doença.
A prevalência da DPOC aumenta com a idade, sendo mais elevada no sexo
masculino, embora esteja a aumentar nas mulheres, decorrendo do aumento da
prevalência de tabagismo no sexo feminino.
A DPOC causa, assim, incapacidade, com acentuado impacto negativo na
qualidade de vida dos doentes e nos seus meios familiar, profissional e social.
Estima-se que pelo menos 10% da população mundial com mais de 40 anos de
idade possa ter DPOC, isto é, que a doença seja três vezes mais frequente do que se
estima actualmente.
O principal factor de risco da DPOC é o tabagismo, estando presente em mais de
90% dos casos.
O diagnóstico exige a realização de espirometria, a fim de confirmar a presença
de limitação obstrutiva do fluxo aéreo. Esta limitação ventilatória não é completamente
reversível após administração de um broncodilatador.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
68
Considera-se que existe obstrução brônquica e, portanto, DPOC quando após a
administração de um broncodilatador a relação FEV12/FVC3 é menor do que 70%.
Os doentes que sofrem de tosse crónica e de produção de expectoração e têm história de
exposição a factores de risco, devem ser examinados para avaliação da limitação das
vias aéreas, mesmo na ausência de dispneia.
A espirometria é, assim, fundamental no diagnóstico e na avaliação da DPOC,
por ser o meio mais objectivo, padronizado e facilmente reprodutível de medir o grau de
obstrução das vias aéreas.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todos os utentes inscritos na USF com diagnóstico activo de DPOC, e com
compromisso de vigilância no programa de DPOC (n=94) em Junho de 2015.
3. OBJECTIVOS
Conseguir que em 2018 30% dos utentes com DPOC tenha pelo menos um
registo de avaliação de FEV1.
4. INDICADOR (ES) E METAS
5. ACTIVIDADES
2 FEV1 – Volume Expiratório Máximo no 1º segundo
3 FVC – Capacidade Vital Forçada
ID Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
049 Proporção de utentes com DPOC com FEV1
em 3 anos 26,60% 30% 30% 30%
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
69
Actividade 1
6. CARGA HORÁRIA
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Não definimos serviços mínimos.
Actividade Realização da Consulta de relacionada com DPOC
Quem Médicos e Secretários clínicos
Como Marcação a pedido do utente / iniciativa da equipa / marcação e realização
oportunista
Onde Consultório Médico e secretaria
Quando Todo o ano
Avaliação Nº de utentes com DPOC com pelo menos um registo de FEV1 em 3 anos /
Nº total de utentes com DPOC x 100 (anual)
Duração 20 minutos para Médico + 3 minutos para Secretário Clínico
Utilização Médico 1 x ano
CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 28 15 7 - - - 28 3 1
Total 28 15 7 - - - 28 3 1
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
70
2.7. CUIDADOS EM SITUAÇÃO DE DOENÇA AGUDA
1. INTRODUÇÃO
Existem situações agudas, ou seja com aparecimento recente, que não sendo
urgências nem emergências, carecem de resolução rápida (no mesmo dia ou em horas) em
consulta aberta para situações não programadas. É de iniciativa do utente, pode ser marcada
de modo presencial ou por telefone e/ou só no próprio dia. A consulta é agendada para o
médico/enfermeiro que naquele momento se encontra em consulta aberta.
A USF assegura o atendimento das situações de doença aguda não urgente
durante o seu período de funcionamento. Todos os médicos e enfermeiros
disponibilizam diariamente períodos de consulta para atendimento destas situações.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todos os utentes inscritos na USF (n=9422 em Junho de 2015).
3. OBJECTIVOS
Conseguir que em 2018 todos os utentes que procuram a USF em situação de
doença aguda tenham o atendimento no próprio dia, adequado às necessidades
identificadas pelos profissionais.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
71
4. INDICADOR (ES) E METAS
Nota: Não existe forma de efectuar agendamentos no SClinico, especificando a forma de
marcação da consulta (telefone ou presencialmente), o que impossibilita uma monitorização
automática do modo de marcação.
5. ACTIVIDADES
Actividade 1
Ref. Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
% de consultas abertas agendadas pelo telefone n/d n/d n/d n/d
% de consultas abertas com tempo de espera
após hora marcada < 30 minutos n/d n/d n/d n/d
Actividade Atendimento não programado telefónico ou presencial
Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos
Como A pedido do utente
Onde Consultório Médico e de Enfermagem
Quando Sempre em SOS, preferencialmente nos períodos disponibilizados para o efeito
Avaliação Nº de atendimentos telefónicos registados no SClínico e consultas não
programadas
Duração Durante a consulta de vigilância
Utilização 15 minutos – atendimento presencial
5 minutos – orientação telefónica
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
72
6. CARGA HORÁRIA
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Realização dos atendimentos em situação de doença aguada.
CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p
Total n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p n/p
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
73
2.8. PROGRAMA DE CUIDADOS DOMICILIÁRIOS
1. INTRODUÇÃO
Os Cuidados Domiciliários consistem na prestação de cuidados de saúde
(Médicos e de Enfermagem) ao utente no seu domicílio, quando este em caso de doença
aguda ou crónica não tem a capacidade para se deslocar à sua USF.
Estes cuidados serão prestados em regime de consulta programada ou de
acordo com as necessidades do utente.
Os Cuidados no Domicilio são fundamentais para dar continuidade aos
cuidados prestados aos indivíduos e famílias em situação de dependência, física e/ou
psicológica.
2. POPULAÇÃO ALVO
Todos os utentes inscritos na USF (não institucionalizados) (n=9422 em Junho
de 2015).
3. OBJECTIVOS
Atingir a taxa de visitação domiciliária médica de 37%O no ano de 2018.
Atingir a taxa de visitação domiciliária de enfermagem de 160%O no ano de
2018.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
74
4. INDICADOR (ES) E METAS
5. ACTIVIDADES
Actividade 1
BI Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
003.01 Taxa de domicílios médicos por 1000 inscritos 23.43% O 35% O 36% O 37% O
004.01 Taxa de domicílios enfermagem por 1000
inscritos 71.92% O 160% O 160% O 160% O
Actividade Visita domiciliária médica
Quem Médico
Como Programadas ou não
Onde No domicílio do utente
Quando Ao longo do ano
Avaliação Nº de visitas médicas anuais / 1000 inscritos
Duração 40 minutos por visita domiciliarias
Utilização Não previsível
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
75
Actividade 2
6. CARGA HORÁRIA
Actividade Visita domiciliária enfermagem
Quem Enfermeira
Como Registos no SAPE
Onde No domicílio do utente
Quando Ao longo do ano
Avaliação Nº de visitas enfermagem anuais / 1000 inscritos
Duração 40 minutos por visita domiciliarias
Utilização Não previsível
CARGA HORÁRIA PARA 2016
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 330 40 220 - - - 330 3 17
At. 2 - - - 1508 40 1005 1508 3 79
Total 330 40 220 1508 40 1005 1838 6 96
CARGA HORÁRIA PARA 2017
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 340 40 227 - - - 340 3 17
At. 2 - - - 1508 40 1005 1508 3 79
Total 340 40 227 1508 40 1005 1848 6 96
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
76
7. SERVIÇOS MÍNIMOS
Realização de visitas domiciliárias médicas a dependentes em situações de
doença aguda ou complicações que necessitem de avaliação urgente.
Na ausência de dois ou mais enfermeiros a intervenção na visita domiciliária de
enfermagem será apenas de carácter curativo.
CARGA HORÁRIA PARA 2018
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
N.º
Cons. Min./Cons.
Total
(h)
At. 1 349 40 233 - - - 349 3 17
At. 2 - - - 1508 40 1005 1508 3 79
Total 349 40 233 1508 40 1005 1857 6 96
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
77
2.9. INDICADORES DE CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA
1. INTRODUÇÃO
Inclui os indicadores da contratualização interna escolhidos pela USF
Calâmbriga
2. INDICADOR (ES) E METAS
BI Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
010 Taxa utilização de consulta de PF pelos
médicos 40,10% 60% 60% 60%
012 Proporção grávidas com 6 ou + consultas de
vigilância enfermagem 72,41% 65% 68% 70%
050 Proporção de grávidas com consulta de RP
efectuada 95,24% 88% 89% 90%
092 Proporção de hipocoagulados controlados na
unidade 58,68% 52% 52% 52%
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
78
2.10. INTERLIGAÇÃO E COLABORAÇÃO EM REDE COM OUTROS
SERVIÇOS E ACES
A USF Calâmbriga providenciará a interligação e colaboração em rede com
outros serviços, sectores e níveis de diferenciação, numa perspectiva de «gestor de
saúde» dos seus utentes, nomeadamente:
a) Interligação com os cuidados hospitalares, particularmente na referenciação,
antes, durante o internamento ou após a alta hospitalar de doentes da lista de inscritos da
USF garantindo a melhor continuidade de cuidados possível e evitando falhas por
deficiente comunicação entre serviços.
b) Comunicação aos serviços apropriados do centro de saúde da informação
referente à actividade assistencial da USF ou outra indispensável ao planeamento e
administração da saúde da comunidade.
c) Comunicação e colaboração com os serviços de saúde pública e autoridade
de saúde, tanto nos casos de doenças de declaração obrigatória, como em todos os casos
em que a informação detida pelos profissionais da USF seja relevante para a protecção
da saúde pública.
d) Certificação de estados de saúde e de doença que surgirem como sequência
dos actos médicos praticados e emissão de declarações específicas pedidas pelos
utentes, desde que inseridas no estrito cumprimento da resposta ao direito à saúde dos
cidadãos.
1. Indicadores do ACES – Eixo local (contratualização externa)
BI Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
034 Proporção de obesos ≥14A com consulta de
vigilância de obesidade a 2 anos 26,80% 40% 40% 40%
277 Proporção de fumadores com consulta
relacionada com tabaco a 1 ano 12,40% 20% 20% 20%
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
79
2. Indicadores da USF escolhidos pelo ACES (contratualização interna)
BI Nome Histórico
jun. 2015 2016 2017 2018
055 Proporção de adultos com depressão com
terapêutica anti-depressiva 54,09% 60% 61% 62%
272 Índice de acompanhamento adequado de
hipertensos 0,88 0,85 0,85 0,85
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
80
3. DESENVOLVIMENTO DA QUALIDADE
A qualidade em saúde é uma das preocupações de todos os profissionais da
USF, os quais se têm envolvido no processo de melhoria contínua.
À data da formação da USF, o Centro de Saúde de Vale de Cambra possuía
certificação pelo IQS. Foi intenção deste grupo manter uma dinâmica de melhoria
contínua da prestação dos cuidados prestados.
Todos os documentos e procedimentos adoptados pela equipa foram discutidos
e aprovados em reunião.
a. PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO INTERNO
O tema da Auditoria Interna da USF para 2016 será “Avaliação da qualidade
dos registos nos cuidados prestados as crianças na vigilância no 1º ano de vida”.
Os temas de 2017 e 2018 serão a definir conforme as necessidades sentidas
pela equipa.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
81
b. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO
Código ID Nome do indicador Resultado Meta 2014
ACES
AC
ESSO
3.15.02 6 Taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos 89.02% 92%
4.30.01 4 Taxa de domicílios de enfermagem por 1000 inscritos 155.8‰ 155‰
DES
EMP
ENH
O A
SSIS
TEN
CIA
L
6.33 51 Proporção de grávidas com acompanhamento adequado
28.13 28.4%
6.30 52 Proporção de MIF com acompanhamento adequado em PF
66.71% 60.5%
6.31 58 Proporção de crianças com 1A com acompanhamento adequado
58.62% 72%
5.21.01 56 Proporção de idosos sem ansiolíticos/sedativos/hipnóticos
61.64% 74%
5.25 47 Proporção de inscritos ≥ 14A com registo de hábitos tabágicos
59.09% 47%
6.20 20 Proporção de hipertensos <65A com PA<150/90 80.39% 67%
6.05.01 39 Proporção de DM com última HbA1c ≤ 8% 81.59% 78%
8.07.02 72 Proporção de utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos
95.00% ---
6.32 60 Proporção de crianças com 2A com acompanhamento adequado
73.77% 82.5%
3.12.02 5 Proporção de consultas realizadas pelo Enfermeiro de Família
61.74% 65%
6.34 43 Proporção de DM com acompanhamento adequado
68.51% 44%
5.22 65 Proporção de utentes ≥75A com prescrição crónica inferior a 5 fármacos
36.92% 46.8%
6.35 25 Proporção de hipertensos com acompanhamento adequado
65.71% 23.7%
5.20 55 Proporção de adultos com diagnóstico de depressão, a quem foi prescrita terapêutica anti-depressiva
56.88% 73%
6.26.01 12 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de vigilância de enfermagem
88.00% 66%
6.04.01 50 Proporção de grávidas com consulta de revisão de puerpério efectuada
96.30% 86.9%
5.29 92 Proporção de hipocoagulados controlados na unidade
58.77% 15%
5.22.03 10 Taxa de utilização de consultas médicas de Planeamento Familiar
59.55% 49.6%
EFIC
IÊN
CIA
7.06.02 70 Despesa de medicamentos prescritos por utilizador (PVP) 119.01€ 144.9€
7.07.02 71 Despesa de MCDT´s prescritos por utilizador (p.conv.) 46.46€ 49.6€
Tabela 1: Resultados dos Indicadores contratualizados para o ano de 2014 SIARS 02/03/2015 referentes à actividade terminada
a 31/12/2014
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
82
c. AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO
A avaliação da satisfação dos utentes e dos profissionais é realizada anualmente
pela USF Calâmbriga.
Temos disponível a Caixa de Sugestões e Livro de Reclamações e Sugestões.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
83
4 . DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO
CONTÍNUA
Os elementos responsáveis pela formação fazem anualmente o levantamento
das necessidades identificadas pelos vários elementos da equipa da USF Calâmbriga,
tendo em conta os 3 sectores profissionais.
Feita a síntese das necessidades sentidas pelos profissionais, estas serão
comunicadas ao ACES em tempo determinado pelo agrupamento, para que tenhamos
acesso à formação externa. A formação disponível é comunicada pelos serviços de
forma contínua via e-mail à coordenadora que posteriormente reencaminha essa
informação de forma a que seja acessível a todos.
Mediante as necessidades sentidas, e por vezes a falta de resposta de ações de
formação externas, foram realizadas algumas ações internamente no sentido de manter o
desenvolvimento profissional contínuo e assim melhorar o desempenho de cada um dos
elementos.
a. PLANO DE REUNIÕES E FORMAÇÃO
Necessidades Formativas Identificadas para o ano de 2016.
SECRETÁRIOS CLÍNICOS
Gestão Conflitos
Migrantes
RNU
Procedimentos no agendamento de consultas médicas e de enfermagem
ENFERMEIROS
Acompanhamento adequado na consulta de enfermagem de Saúde Infantil e
Saúde Materna, Diabetes, Hipertensão arterial e Planeamento familiar.
Referenciação RNCCI
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
84
Suporte básico de vida – actualização
MÉDICOS
Suporte básico de vida – actualização
Carro de emergência
Diabetes – insulinização em ambulatório
Cardiologia – risco cardiovascular global, orientação e seguimento do utente
com insuficiência cardíaca, revisão de conhecimento sobre
electrocardiograma
Dermatologia – reconhecimento e tratamento das doenças dermatológicas
mais frequentes
Reumatologia
Burnout
Apesar do levantamento das necessidades sentidas, nem sempre foi possível
realizar a dita formação, nem externa nem internamente, com os recursos existentes
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
85
PLANO DE FORMAÇÃO PARA O ANO 2016
Tema Prelectores Destinatários Duração Data Local
SBV – Actualização
Dr.ª Gorete
Marques Médicos 60 min. 13/01/2016
USF
Calâmbriga
Actualização sobre migrantes
S.C. Cecília
Trindade
Secretários
Clínicos 60 min. 20/01/2016
USF
Calâmbriga
Acompanhamento adequado
na consulta de enfermagem de
Saúde infantil
Enf.ª Margarida
Enf.ª Marisa Enfermeiros 60 min. 03/02/2016
USF
Calâmbriga
Carro de emergência
Dr.ª Dolores
Moreira Médicos 60 min. 10/02/2016
USF
Calâmbriga
Acompanhamento adequado
na consulta de enfermagem de
Saúde Materna
Enf.ª Ana Paula
Enf.ª Sara Enfermeiros 60 min. 02/03/2016
USF
Calâmbriga
Diabetes – insulinização em
ambulatório
Dr.ª Emília
Costa Médicos 60 min. 09/03/2016
USF
Calâmbriga
PAI – discussão dos resultados
Dr. Carlos
Moura
Enfermeiros,
Médicos e
Secretários
Clínicos
60 min. 30/03/2015 USF
Calâmbriga
Acompanhamento adequado
na consulta de enfermagem de
Planeamento familiar
Enf.ª Carla
Enf.ª Paula Enfermeiros 60 min. 06/04/2016
USF
Calâmbriga
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
86
Tema Prelectores Destinatários Duração Data Local
Cardiologia – risco
cardiovascular global
Drª Carlos
Moura Médicos 60 min. 13/04/2016
USF
Calâmbriga
Gestão de conflitos S.C. Olga Secretários
Clínicos 60 min. 20/04/2016
USF
Calâmbriga
Acompanhamento adequado
na consulta de enfermagem de
Hipertensão Arterial
Enf.ª Ana Paula
Enf.ª Margarida Enfermeiros 60 min. 04/05/2016
USF
Calâmbriga
Insuficiência cardíaca –
orientação e seguimento
Dr.ª Madalena
Cubal Médicos 60 min. 11/05/2016
USF
Calâmbriga
Avaliação da satisfação dos
profissionais da USF
Enf.ª Carla
Enf.ª Paula
Enfermeiros,
Médicos e
Secretários
Clínicos
60 min. 25/05/2016 USF
Calâmbriga
Referenciação RNCCI
Enf.ª Carla
Enf.ª Sara Enfermeiros 60 min. 01/06/2016
USF
Calâmbriga
Revisão de conhecimentos
sobre ECG
Dr. Carlos
Moura Médicos 60 min. 08/06/2016
USF
Calâmbriga
Revisão dos procedimentos no
agendamento de consultas
médicas e de enfermagem
S.C. Olga Secretários
Clínicos 60 min. 15/06/2016
USF
Calâmbriga
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
87
Tema Prelectores Destinatários Duração Data Local
Dermatologia – Parte I A definir Médicos 60 min. 13/07/2016 USF
Calâmbriga
Dermatologia – Parte II Dr.ª Emília Médicos 60 min. 14/09/2016 USF
Calâmbriga
Reumatologia – Parte I Dr.ª Gorete Médicos 60 min. 12/10/2016 USF
Calâmbriga
Revisão sobre RNU
S.C. Cecília
Trindade
Secretários
Clínicos 60 min. 20/01/2016
USF
Calâmbriga
Acompanhamento adequado
na consulta de enfermagem de
Diabetes Mellitus
Enf.ª Marisa
Enf.ª Paula Enfermeiros 60 min. 02/11/2016
USF
Calâmbriga
Reumatologia – Parte II Dr.ª Madalena Médicos 60 min. 09/11/2016 USF
Calâmbriga
Avaliação da satisfação dos
utentes da USF A definir
Enfermeiros,
Médicos e
Secretários
Clínicos
60 min. 23/11/2016 USF
Calâmbriga
Burnout Dr. Carlos Médicos 60 min. 14/12/2016 USF
Calâmbriga
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
88
b. SESSÕES CLÍNICAS MULTIDISCIPLINARES
1. INTRODUÇÃO
Sempre que possível e adequado foram realizadas sessões clínicas
multidisciplinares, com agendamento e divulgação atempada, com periodicidade
mensal. Os objectivos são:
Estimular o espírito de equipa
Contribuir para o aumento da satisfação pessoal e profissional
Discussão e aprovação de protocolos de actuação
Discussão de estratégias de resolução de problemas sobre aspectos
relativos à organização interna e outros
Análise dos resultados dos indicadores
Apresentação de resumos de formação externa
Apresentação de temas de revisão e consultadoria bem como discussão
de problemas da prática clínica
2. OBJECTIVOS
Conseguir até 2018, que em pelo menos 50% das reuniões seja
programada uma acção de formação - interna, resumo de formação
externa ou discussão de casos clínicos.
Conseguir até 2018, que em pelo menos 50% das reuniões
interdisciplinares (mensais) seja programada uma acção de formação -
interna, com prelector externo ou resumo de formação externa.
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
89
3. INDICADORES E METAS
3. ACTIVIDADES
Actividade 1
Ref. Nome Histórico
junho 2015 2016 2017 2018
% reuniões, por sector, com acção de
formação n/d 50% 50% 50%
% reuniões, multidisciplinares, com acção de
formação n/d 50% 50% 50%
Actividade Reunião por sector
Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos
Como Formação interna, resumo de formação externa ou discussão de casos clínicos
Onde Na USF
Quando Uma vez por mês para cada sector, excepto Julho/Agosto, durante a reunião
Avaliação Nº de ações de formação / nº de reuniões
Duração 60 minutos por mês para cada sector
Utilização Ao longo do ano
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
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Actividade 2
4. CARGA HORÁRIA
Actividade Reunião multidisciplinar
Quem Médicos, Enfermeiros e Secretários Clínicos
Como Formação interna, resumo de formação externa ou prelector externo
Onde Na USF
Quando Uma vez por mês na reunião geral, multidisciplinar, excepto Julho/Agosto,
durante a reunião
Avaliação Nº de ações de formação / nº de reuniões
Duração 60 minutos por mês na reunião geral
Utilização Ao longo do ano
CARGA HORÁRIA PARA 2016/2017/2018
Actividade
Médico Enfermeiro Secretário Clínico
N.º
Acções Min./Acção
Total
(h)
N.º
Acções Min./Acção
Total
(h)
N.º
Acções Min./Acção
Total
(h)
At. 1 6 60 6 3 60 3 2 60 2
At. 2 1 60 1 1 60 1 - - -
Total 7 120 7 4 120 4 2 60 2
PLANO DE ACÇÃO 2016- 2018
91
c. PARTICIPAÇÃO NA FORMAÇÃO INTERNA DO ACES
Sempre que possível e de acordo com o interesse dos temas que forem sendo
abordados, a equipa está receptiva a participar na formação ministrada pelo
FORMACES.