plasmodium e malária
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Malária: Aspectos Malária: Aspectos Biológicos, Patológicos e Biológicos, Patológicos e
ImunológicosImunológicos
Malária
* Maior problema de saúde pública do mundo
* Marcador de subdesenvolvimento
Plasmodium sp - Malária
• Malária – “mal aria” = mau ar.
• Outros nomes da doença: febre terçã, febre quartã, maleita, paludismo, febre palustre, etc.
MALÁRIA NO MUNDO
* 500 milhões de casos clínicos – 40% vivem sobre área de risco
* 1,7 a 2 milhões de mortes/ano
* Malária questão prioritária no mundo e em particular a África
Áreas não endêmicasBaixo riscoAlto risco
SVS
AC AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PI
RJ
RS
RO
RR
SC
SP
TO
• 460 mil casos clínicos na 460 mil casos clínicos na Amazônia (2007)Amazônia (2007)
•40 milhões de pessoas 40 milhões de pessoas expostas ao risco de expostas ao risco de contrair malária;contrair malária;
• 55% dos casos de 55% dos casos de pacientes provenientes da pacientes provenientes da região amazônicaregião amazônica
Amazônia Legal
Extra Amazônia
Malária como problema de saúde pública no Brasil – 2010Malária como problema de saúde pública no Brasil – 2010
99%
Início da Década de 70:Início da Década de 70:A Ocupação da AmazôniaA Ocupação da Amazônia
1998: 99,8% dos casos no Brasil eram na Amazônia Legal
Fonte: SISMAL/SIVEP/CGPNCM/DIGES/SVS/MS – atualizado em 03.04.2008
Mapa do Risco de Transmissão (IPA) da Malária.
Brasil, 2007
Fonte: Sivep_malária/SVS/MS – atualizada em 24.10.2008. Dados sujeitos a alteração.
DESMATAMENTO ACENTUADO
FLORESTAS DENSAS E ÚMIDAS
GRUPO DE PESSOAS EXPOSTAS DIRETAMENTE AO VETOR
GRUPO DE PESSOAS EXPOSTAS DIRETAMENTE AO VETOR
INEFICIENTE DO USO DO DDT E TRANSMISSÃO EXTRADOMICILIAR
Os parasitos da maláriaOs parasitos da malária
Filo: ApicomplexaFilo: Apicomplexa
Classe: SporozoeaClasse: Sporozoea
Subclasse: CoccidiaSubclasse: Coccidia
Ordem: EucoccidiidaOrdem: Eucoccidiida
Sub-ordem: HaemosporinaSub-ordem: Haemosporina
Família: PlasmodiidaeFamília: Plasmodiidae
Gênero: Gênero: PlasmodiumPlasmodium
Invasão
(LEVINE, 1988)
Gênero Gênero PlasmodiumPlasmodium
100 espécies 100 espécies causadoras da causadoras da
maláriamalária
22 macacos22 macacos
50 aves/répteis50 aves/répteis
4 homem4 homem
Relacionamento estritamente Relacionamento estritamente estenoxenosestenoxenos
Plasmodium vivax
P. malariae
P. ovale
* 2 a 3 milhões de mortes em crianças com idade inferior a cinco anos
P. falciparum
Anopheles darlingi- BRASIL
A. gambie- Continente africano
VETORES
MerozoítoMerozoíto
OocinetoOocineto**
EsporozoítoEsporozoíto**
Formas evolutivas com capacidade de invadir células hospedeiras
**Migração através de diferentes células hospedeirasMigração através de diferentes células hospedeiras
Morfologia
Esporozoítos
* glândulas salivares do mosquito
* formas alongadas com núcleo único e central
* complexo apical
*
Morfologia
Esquizonte ou Meronte (hepatócitos e hemácias)
•forma multinucleada, mas com citoplasma único.
• Resultado de repetidas divisões esquizogônicas
Esquizontes hepático (A) e sanguíneo (B)
A B
Morfologia
Trofozoítos * Jovens: formam um vacúolo que têm a forma de um anel que posteriormente torna-se menos evidente.
* Maduros: apresentam citoplasma amebóide e pigmentos podem estar presentes em trofozoítos maduros, esquizontes e gametócitos. Grânulos de Schuffner, que são evidentes em P. vivax e P. ovale.
Trofozoíto jovem de P. falciparum (A) e maduro de P. vivax (B)
CA B
Morfologia
Plasmodium falciparum (alongado ou em forma de
foice)
Plasmodium vivax (arredondado)
Gametócitos (macro e migrogameta) – formados após vários ciclos esquizogônicos pela diferenciação de merozoítos que não sofreram esquizogonia.
Ciclo esquizogônico tecidual e sanguíneo
Ciclo dos PlasmódiosCiclo dos Plasmódios
esporozoítos
fígadofígado
merozoítosmerozoítos
gametócitosgametócitos
hemáciashemácias
zigotozigoto
Plasmódios humanos
Plasmodium falciparum – febre terçã maligna com acessos de febre a cada 48horas.
Plasmodium vivax – febre terçã benigna com acessos de febre a cada 48horas.
Plasmodium ovale - febre terçã benigna com acessos de febre a cada 48horas (África).
Plasmodium malarie – febre quartã com acessos de febre a cada 72horas.
Padrão Típico de Febre
Ciclo Esquizogônico SanguíneoX
Mecanismos imunológicos
1- Imunidade Natural ou Inata
•Eritrócitos Duffy-negativo: refratários a infecção por P. vivax
•Polimorfismo genético: hemoglobinas anormais (resultado de alterações genéticas) – vida média relativamente curta
* Anemia falciforme- hemoglobina HbS – hemácias parasitadas deformam mais facilmente e sofrem lise
Depende de fatores genéticos e de mecanismos fisiológicos inespecíficos que se opõem a implantação dos parasitos no
organismo do hospedeiro
* Passiva (naturalmente adquirida- 3 primeiros meses):
• Anticorpos IgG recebidos da mãe durante por via placentária.
• Pode ser aumentada pela amamentação.
* Tolerância Clínica: crianças com mais de 5 anos de idade sem manifestações sintomática
*Ativa: Anticorpos adquiridos após sucessivos episódios clínicos da doença (regiões alta endemicidade).
2- Imunidade Adquirida –regiões hiperendêmicas
A imunidade naturalmente adquirida não possui caráter esterilizante de forma que os parasitos continuam
circulantes, muitas vezes a níveis sub-microscópicos.
Patogenia - MaláriaSomente o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pela patogenia:
1) Destruição das hemácias (anóxia dos tecidos)
• Parasitadas: destruídas no baço.
• Sadias – adsorvem metabólitos na membrana e são fagocitadas pelos macrófagos.
2) Alterações ( “Knobs”) na membrana das hemácias parasitadas com P.falciparum ocasionando seu seqüestro na rede capilar durante o desenvolvimento dos esquizontes.
Alvos da agressão: cérebro, coração, rim, fígado e intestino
– malária grave
Patogenia - Malária
Mecanismo de escape do parasito
evitando sua destruição no
baço.
Caráter de identificação da
espécie do Plasmodium
Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum – Citoaderência – Citoaderência
Patogenia - Malária
• RecaídasOcorre nas infecções por P. vivax e P. ovale formashipnozoítas no fígado (permanecem em estado de latênciapor períodos que variam de 1 mês a 1-2 anos)
• RecrudescênciasParasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia), após um período de “cura aparente” resposta inadequadaao tratamento (sobrevivência de formas eritrocíticas)
Sintomatologia - MaláriaMalária não grave
Acesso malárico
•Forte sensação de frio – 15 min a 1 hora.
•Febre alta– 2 a 6 horas.
•Sudorese e diminuição da temperatura – alívio dos sintomas e fraqueza profunda. Tempo para novo acesso malárico vai depender da espécie de plasmódio (Menos sincronizado em P. falciparum)
Debilidade física, dor de cabeça, náuseas, dores musculares. Aumento do baço e fígado, anemia, diminuição de leucócitos.
Quadros graves relacionados ao P. falciparumadultos não imunes, gestantes e crianças
Malária cerebral – 10% dos casos. Responsáveis por 80% dos casos de morte. Forte dor de cabeça, dor na nuca, convulsões, coma.
Anemia grave.
Insuficiência renal – redução da produção de urina (< 400 mL).
Edema agudo do pulmão – comum em gestantes
Hipoglicemia – mais freqüente em crianças e gestantes (níveis de reduzidos de glicose no sangue).
Icterícia – pele e mucosa amarelada, resultado do comprometimento do fígado.
Malária grave e complicada
DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA
1- Clínico
* Baseado no histórico clínico do paciente
Não se pode deixar de levar em conta o contexto epidemiológico do caso suspeito. Informações sobre
exposições em áreas endêmicas mesmo temporariamente, transfusões de sangue realizadas em locais de risco devem
ser considerados suspeitos.
Gota EspessaDiagnóstico da Malária Humana
Diagnóstico – Malária2- Laboratorial
Plasmodium vivaxPlasmodium vivax
Microgametócito Macrogametócito
EsquizonteTrofozoítos maduroTrofozoíto jovem
Granulações de Shüffner
Plasmodium malariaePlasmodium malariae
Trofozoíto jovem Trofozoítos maduro
Macrogametócito
Esquizonte
Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum
Trofozoítos jovem Microgametócito
Macrogametócito
Malária: diferenças entre as espécies
P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale
Aspecto das hemácias não aumentam de
tamanhoAumentam de tamanho
Aumentam de tamanho
Ficam deformadas com margem denteada
Estágios no sangue periférico
Apenas trofozoítos jovens e gametócitos
Trofozoítos, esquizontes e gametócitos
Trofozoítos, esquizontes e gametócitos
Trofozoítos, esquizontes e gametócitos
Hipnozoítos hepáticos
Não apresenta Sim Não Sim
Doença microvascular (malária cerebral)
Sim Não Não Não
Resistência aos antimaláricos
Muito freqüente Rara Rara Rara
malária grave
QBCQBC ®Corante de
acridina= laranja DNA e RNA
Testes Rápidos- ImunocromatográficosTestes Rápidos- Imunocromatográficos
ParaSight FParaSight F ®Somente para P.falciparum
Testes Rápidos- ImunocromatográficosTestes Rápidos- Imunocromatográficos
OpitMALOpitMAL®
Isoforma específica para P.
falciparum e outra ocorre nas
4 espécies
ESQUEMA RECOMENDADO PARA A AMAZÔNIA LEGAL
• Plasmodium vivax e as demais– Cloroquina 25
mg/kg de em 3 dias (sangue)
+– Primaquina 0,50
mg/kg/dia em 7 dias (fígado)
• Plasmodium falciparum– Quinina 30
mg/kg/dia em 4 dias+
– Doxiciclina 3,3 mg/kg/dia em 5 dias
ou
– Mefloquina em dose única
Esquemas de antimaláricos preconizados pelo
Ministério da Saúde no Brasil
Decisão de como tratar o paciente
-Gravidade da doença: necessidade de drogas injetáveis e de ação rápida contra o parasito;
-Espécie de plasmódio: devido a resistência do P. falciparum, caso não se sabe a espécie deve-se optar pelo tratamento contra esta espécie;
-Idade do paciente: alguns antimaláricos são contra indicados para crianças;
-História de exposição anterior a infecção: indivíduos não imunes tendem a apresentar formas mais graves da doença;
-Custo da medicação: drogas mais ativas e menos tóxicas são mais caras.,
Auto-medicação
Administração da droga até o desaparecimento dos sintomas
Baixa aceitação
Suspensão do tratamento devido aos efeitos colaterais causados pelos antimaláricos.
Tratamento em massa
Amplo uso da droga em áreas de intensa transmissão aumenta a pressão seletiva sobre o parasito.
Vida média longa
Drogas de eliminação demorada permite a longa exposição do parasito à concentrações subterapêuticas da droga.
Desenvolvimento e expansão da resistência aos antimaláricos
Controle
Preconiza-se o diagnóstico preciso e tratamento rápido dos casos
Uso de drogas profiláticas: discutidos devido o fato de induzir resistência. A mefloquina é recomendado somente para viajantes internacionais.
Proteção individual contra mosquitos (telas, mosquiteiros).
Medidas de controle do vetor (Uso de larvicidas, inseticidas de ação residual)
Vacina – fase de pesquisa