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Pleurodese. Quando e Como?
Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP
Ricardo M. Terra
Grupo de Doenças da Pleura
Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP
Pleurodese
• Sem conflitos de interesse
Pleurodese
• Definições• Indicação• Agente• Método de
administração• Perspectivas
“utilização de substâncias ou técnicas com o intuito de formar aderências entre os folhetos pleurais, evitando, dessa forma a recidiva do derrame pleural”
Pleurodese
Vargas FS. In: Derrame Pleural, 2004
Pleurodese
• Derrame pleural maligno recidivante
• Pneumotórax recorrente• Outras causas
• Quilotórax• ICC• Hepatopatia
Light RW. In: Pleural Diseases,2001.
Pleurodese
• Derrame pleural maligno recidivante
• Pneumotórax recorrente• Outras causas
• Quilotórax• ICC• Hepatopatia
Light RW. In: Pleural Diseases,2001.
HistóricoFem, 61 aDispnéia aos médios esforços há 15 diasDor torácica leveAsteniaEx-tabagista
Caso Clínico
Punção Pleural e Biópsia
TORACOCENTESE1600ml sero-hemáticoParou por dor e tosse
LÍQUIDO PLEURALExsudato linfocítico ADA: 18,1 NegativasBacterioscopiaCultura
Anatomia PatológicaAdenocarcinoma infiltrando pleura
Positiva para células neoplásicas
Estudo Cito-Patológico
Citologia Oncótica
Melhora da Dispnéia
Expansão Quase Completa
Radiografia Pós-Punção
Após 2 semanas:
•Retorno da dor e dispnéia
•Em avaliação pela oncologia
Evolução
CONDUTA
1. Toracocentese de alívio
2. Toracostomia com catéter
3. Pleurodese
4. Observação clínica
5. Quimioterapia apenas
CONDUTA
1. Toracocentese de alívio
2. Toracostomia com catéter
3. Pleurodese
4. Observação clínica
5. Quimioterapia apenas
Indicação:
• Derrame pleural maligno com diagnóstico
• Derrame pleural: Recidivante
Sintomático
• Pulmão expansível após punção esvaziadora
Pleurodese
Antunes G et al., Thorax, 2003
CONDUTA
1. Bleomicina
2. Nitrato de prata
3. Talco
4. Tetraciclina
5. Iodopovidine
Qual agente esclerosante?
CONDUTA
1. Bleomicina
2. Nitrato de prata
3. Talco
4. Tetraciclina
5. Iodopovidine
Qual agente esclerosante?
Qual o melhor agente? Metanálise Eficácia
Pleurodese - Agente
Shaw P. The Cochrane Library, 2004
TalcoBleomicina
Tetraciclina
Mustina
Drenagem 1,34 (IC95% 1,16 – 1,55)
1
• SARA (4 casos)
de Campos JRM et al., Lancet 1997.
• 1,3% dos pacientes (série de 614 pts)
de Campos JRM et al., CHEST, 2000.
Pleurodese - AgenteSegurança?
• Tamanho da partícula de talco
Maskell NA et al., Am J Resp Crit Care Med, 2004.
• Coorte prospectiva multicêntrica incluindo 558 pts• Pacientes com DPM → Pleurodese c/ talco graduado• Incidência de SARA• 0%
Janssen JP et al., Lancet, 2007.
Pleurodese - AgenteSegurança?
1. Videotoracoscopia
2. Toracotomia
3. Dreno pleural
4. Catéter pleural
5. Opções 1 e 3 têm resultado semelhante
Qual método para administração do talco?
Pleurodese - Método
1. Videotoracoscopia
2. Toracotomia
3. Dreno pleural
4. Catéter pleural
5. Opções 1 e 3 têm resultados semelhantes
Qual método de administração do talco?
Pleurodese - Método
Instilação de talco por dreno de tórax (DT)
Pleurodese - Administração
Videotoracoscopia com Insuflação de Talco (VT)
Pleurodese – Videotoracoscopia
Videotoracoscopia(VT)
Instilação de Talco(DT)
Sucesso daPleurodese 90,2% – 93,4% 77% – 100%
ComplicaçõesMaiores 2,8% – 12,2% 0% – 17%
Empiema 0% – 4% 0% – 5%
Insuf. Respiratória 0% – 1,3% 0% – 4%
Edema Pulmonar 0% – 2,2% 0%
SobrevidaMédia 6,4 – 6,7 meses 4,9 – 5,7 meses
Junqueira JJ, Terra RM,et al. Rev Med, 2007
Séries de Casos
Qual o melhor método
Estudo Prospectivo Randomizado N= 482 pacientes
Dresler CM, et al. CHEST, 2005
Pleurodese - Administração
DT (%) VT(%) pEleitos 57 64 0,177>90% 56 67 0,045
Pulmão/mama 55 69 0,026>90% 53 72 0,006
Complicações respiratórias (atelectasia, pneumonia e falência respiratória): VT (13,5%) vs. DT (5,6%), p = 0,007.
10º Pós-operatório
CONDUTA
1. Repetir Videotoracoscopia
2. Toracocentese de Alívio
3. Drenagem Pleural
4. Observação Clínica
5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese
CONDUTA
1. Repetir Videotoracoscopia
2. Toracocentese de Alívio
3. Drenagem Pleural
4. Observação Clínica
5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese
7o dia 1o mês 3o mês 6o mês
TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax
Aspectos Radiológicos pós-pleurodese
• 60 pacientes com DPM recidivante
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
N=30
N=30
Total
Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
Parcial
7o Dia
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
45%
55%
Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
Inalterada
39.6%
7o Dia 3o Mês
Resultados
Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
7o Dia
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento )
Melhora
31%7o Dia 3o Mês
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
Falha Radiológica
Recidiva Clínica
Complicações
Expansão Pulmonar Imediata Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11
p 0.60 0.15 0.20
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
Falha Radiológica
Recidiva Clínica
Complicações
Expansão Pulmonar Imediata Total (n=27) 8 2 5 Parcial(n=33) 9 7 11
p 0.60 0.15 0.20
Resultados
Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)
90º Pós-operatório
Métodos Ambulatoriais:• Catéteres de Longa Permanência (PleurX)
• Pleurodese Ambulatorial
Novos Agentes: Iodo e Nitrato
Perspectivas
PerspectivasDrenagem pleural prolongada em ambiente domiciliar:
- 223 pacientes submetidos a 250 drenagens
- 88,8% de remissão dos sintomas
- 26,8% de complicações
- 42,9% de pleurodese espontânea
- Tempo médio de permanência de 56 dias
Tremblay A. et al., Chest , 2006
• 45 cateteres (2 bilateral) n = 28
9.3 ± 1 dias
n = 9
n = 17
30 ± 7 dias
n =19
n = 17
Pleurodese Ambulatorial
Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007
9% 13% 10% 16%
Recidiva: 4 pacientes
(9%) Total
(13%) Vivos após 30d
Recidiva da pleurodese:
(10%) Total
(16%) Vivos após 30d
Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007
Pleurodese Ambulatorial
Ricardo M. Terra