plutselig dødsfall hos unge idrettsutøvere...first-degree av block (pr interval>200 ms) 6....
TRANSCRIPT
Plutselig dødsfall hos unge
idrettsutøvere
Overlege dr. med.
F.E.S.C .
Erik Ekker Solberg
«Fritt fortalt» av overl. Lars Kolsrud
nucleus member
Effekter vs risiko av fysisk trening
risiko
Effekter
skader
plutselig død
Antall oppfølgingsår
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ku
mu
lativ m
ort
alit
et (%
)
0
2
4
6
8
10
Best form
Dårligst form
Idrett er bra for helsen
Fysisk form & hjerte-kardødelighet
L Sandvik. N Eng J Med 1993
Risiko for plutselig død i idrett
Fysisk trening virker forebyggende, men er også assosiert med kortvarig økt risiko for akutt hjerteinfakt og plutselig død, særlig hos de som trener uregelmessig.
Willich SN. N Eng J Med 1993
17 ganger økt risiko for plutselig død under hard anstrengelse. Jevnlig fysisk trening beskytter mot anstrengelsesrelatert plutselig død.
Albert CM. N Eng J Med 2000
(22071 personer, 12 års FU, 122 plutselige dødsfall)
RR for SD athletes vs non-athletes; RR > 5 for ARVD, > 70 for anomal cor. art. avgang
Corrado D JACC 2003
Konklusjon: 1. Absolutt risiko er svært liten
2. Relativ risiko for å dø plutselig under idrett (smlg. m/hvile) er høy
Disposisjon
1.Omfang? 2.Årsak?
3.Hva kan vi gjøre?
Forekomst av SD i idrett
1:390 000 treningstimer Thompson P.
1984. Rhode Island
1:600 000 langrennstimer Vuori I. 1995
Finland
Incidenstall hos unge <35 år
1:133 000 van Camp
1996 USA rekrutter
1:100 > 200 000 college athletes Maron B
USA
1:48 000 Corrado D
Italia
1:117 000 Solberg, Haugstad Norge
Gj.snitt 1:112 000
Registrering av plutselig død hos
unge idrettsutøvere - forviring i data
Svært varierende metoder
retrospektiv
populasjon
regioner
registre
media rapporter
Disposisjon
1.Omfang?
2.Årsak? 3.Hva kan vi gjøre?
Dødsmekanismer
Ventrikkelflimmer (+ annen arytmi)
Tromber
Patofysiologi kombinert med utløsende idrettsrelaterte faktorer:
hjertets oxygenbehov øker
sympaticus stimuleres
temperatursvingninger
væske-, elektrolytt forstyrrelser
Årsaker til plutselig død i idrett hos yngre individer
USA Italia Sverige Irland Frankrike
Materiales størrelse n= 132 163 18 11 27
Hypertrofisk obstruktiv cardiomyopati (HOCM) 46 6 17 9 30
Arytmogen høyre ventrikkel dysplasi (ARVD) 3 13 0 26
Myocarditt 6 8 17 0
Koronarsykdom 2 23 17 27 4Kongenital koronar anomali 24 9 9 15
Aortaruptur/Marfans syndrom 5 6 6
Klaffefeil 6 12 11 18 7
Dilatert kardiomypopati 3 5Ledningsfeil 1 10 4
’Normalt’ hjerte 3
Annet 1 11 34 36 14
Adaptert fra 1) 2) 3) 4) 5)
Tallene er prosenter. Yngre' er definert som <30 år i ref. 2 (Basso BJ Cardiol Rev 99) og 3 (Jensen-Urstad M, Scan J Med Sci Sports
95, som <35 år i ref .1 (Maron BJ JAMA 96), 4 (Quigley F, Br J Sports Med 2000) og 5 (Tabib A, Eur Heart J 1999)
Solberg EE, Kolsrud L TdNLF 2001
Forebygging av plutselig død hos
unge idrettsutøvere
1. Tidlig gjenkjennelse
2. Bedre data
3. Bedre idrettskardiologisk kunnskap
4. Hjertestartere tilgjengelig
5. Screening
Fabrice Muamba hjertestans 2012
Forstå når hjertestans inntrer
Fotballspiller fikk hjertestans og døde.
Dommeren trodde han filmet, ga gult kort.
Kroatia 2010
Survival rateSudden cadiac arrest in sports in American youth
486 cases (2000-2006)
Overall survival rate 11%(M9%,F 21%)
Improved survival recent yearsDrezner JA Hearth Rhythm 2008
Increasing survival from commotio cordis
Previously ca. 15 %,
Last 6 yrs 58% survival rate Maron BJ Hearth Rhythm 2012
Forebygging av plutselig død hos
unge idrettsutøvere
1. Tidlig gjenkjennelse
2. Bedre data
3. Bedre idrettskardiologisk kunnskap
4. Hjertestartere tilgjengelig
5. Screening
Plutselig død i idrett hos
yngre i Norge1990-1997
Erik Ekker Solberg, Diakonhjemmet sykehusErlend Haugstad, Evje legesenterLars Kolsrud, ToppidrettsenteretFinn Gjertsen, Folkehelsen
Søk i Dødsårsaksregister
Dødsfall i Norge i aldersgruppen 15-35 år
1990-1997
Diagnose kode
ICD-9 (1990-1995)
ICD-10 (1996-1997)
Antall døde pr. år
0
2
4
6
8
10
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
An
tall
Plutselig død i idrett - antallgj.snittsalder 28 (17-34) år
22
1
0
5
10
15
20
25
an
tall
Menn Kvinner
Plutselig død i idrett
Hoveddiagnoser: n=23
Hjerteinfarkt 10
Myocarditt 4
Ledningsfeil 2
Aorta stenose 2
Aorta asc. ruptur 1
HOCM (hyp. Obstruktiv cadio myopati) 1
Congenital coronar anomali 1
Coronar atherosclerose 1
Hjertestans INA 1
Idrettsgrener Antall døde
fotball 5
løping 4
- maraton 1
sykling 2
håndball 2
langrenn 1
svømming 1
karate 1
motorcross 1
slalom 1
ishockey 1
volleyball 1
gym 1
ukjent 1
Plutselig død i idrett
aorta (Marfan)
hjerteklaffene
myocard
-cardiomyopati (Hypertrofisk obstruktiv cardiomyopati, HOCM)
-myocarditt
-arytmogen høyre ventrikkel dysplasi (ARVD)
anomal coronar arterie avgang
koronarsykdom
aorta-Marfan
hjerteklaffene
Critical view of methods
Suggestions for future improvements
Sudden cardiac arrest in sports
-need for uniform registrationA Position Paper from the Sport Cardiology Section of the European
Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
Solberg EE /Børjesson M , Papadakis M , Wilhelm M, Drezner JA, Harmon KG, AlonsoJM, Sharma S , Heidbuchel H , Dugmore D , Panhuyzen-Goedkoop NM , Mellwig K-P , Carre F , Rasmussen H , Niebauer J , Pelliccia A , Basso C , Thiene G , Corrado D
on behalf of the
Uniformere registreringen
Incidens
Registerere alle hjertestans i idrett, også de uten fatalt utfall.
Definisjoner:
Alder, kjønn, etnisitet
Hva er en idrettsutøver?
Type idrett
Ferdighets nivå
Tidspunkt under idrettsaktivitet
Utførte tiltak
Uniformere registeringen
Etiologi
Spesialiserte autopsi sentra
Normalt hjerte vs idrettshjerte
Årsak sammenheng?
Belastning
Doping
Genetikk
Annet
Bille K 2006
Plutselig kardial død i idrett
’Mange’ har hatt små symptomer før dødsfalletFolksams rapport
Er vi klar til å fange opp – små symptomer?
Hjertestans under idrett hos toppidrettsutøvere
Bjørn Stenersen
1970 > 1998
Rolf Sæterdal
1951 > 2003
Alexsander Dale Oen
1985-2012
”Jeg ønsker meg aldri en lett reise, -
men en sterk rygg og gleden av å gjøre arbeid hardt.” (”Mer og smartere”)
”Skal du bli eller fortsette å være nr 1,
må du ALDRI tenke på deg selv som det.” (”Ydmyk”)
Tanker JEG har gjort meg:
Selv når jeg arbeider med de sprekeste av de spreke, - må jeg ALLTID vurdere ”worst case”.
Sykehistorier kan bringe inn villedende momenter.
Idrettsutøvere oppdager/opplever ofte sine plager/skader første gang i forbindelse med belastning i trening og konkurranser.
Tanker JEG har gjort meg:
Flere behandlere, undersøkelser og journaler kan styre oss mot og sementere en gal diagnose.
Sammen kan vi ledes vi ut på en ”diagnostisk motorvei” som føles stadig bredere og riktigere, -
men som kan gå i feil retning.
Tanker JEG har gjort meg:
Samarbeid med problemkasus:
Retningen er valgt ut fra tentativ diagnose
Kollegene blir valgt ut fra tentativ diagnose
Kraftig bias i situasjonen
SECOND OPINION:
Skjer best med blanke ark og en pasient som gir sitt eget bilde av situasjonen,
og som stoppes ved alle henvisninger til annet fagpersonell.
Tanker JEG har gjort meg:
Grunnen til at pasienten er hos deg for second opinion er:
A: Du har spesiell fagkunnskap som man ønsker at du skal forsøke.
B: Det man har gjort til nå - VIRKER IKKE!
Feil diagnose?
Dårlig/feil behandling?
Hva har JEG lært?
Pasientens forklaring på plagene, kan være svært villedende.
Spørsmål til pasienten om å forklare sin subjektive opplevelse av plagene, bør gjentas, gjentas, gjentas og gjentas.
Pasienters og spesielt unge idrettsutøveres kunnskap om familiesykdommer, er svært dårlig.
Krever ”familie-råd”
Hva har JEG lært?
Også idrettsutøvere (de friskeste av de friske) kan ha markører for sykdomsdisposisjon, selv om prøvene er innenfor normalvarianten.
Hvordan vurderer vi for eksempel
Høy, men normal kolesterol eller
Høyt, men normalt blodsukker
hos pasienter som gjør ”alt riktig” og som ikke har noen negative livsstils-belastninger?
Forebygging av plutselig død hos
unge idrettsutøvere
1. Tidlig gjenkjennelse
2. Bedre data
3. Bedre idrettskardiologisk kunnskap
4. Hjertestartere tilgjengelig
5. Screening
• Krav: hjertestartere tilgjengelig på
fotballkamper i Tippeligaen, Adeccoligaen
og Toppserien for kvinner
• For Fair play ligaen (2. divisjon) og
nedover er dette kun en anbefaling
Kilde Norges Fotballforbund 2012
Hjertestartere på norske fotballstadion
Forebygging av plutselig død hos
unge idrettsutøvere
1. Tidlig gjenkjennelse
2. Bedre data
3. Bedre idrettskardiologisk kunnskap
4. Hjertestartere tilgjengelig
5. Screening
JPG-filer
Aker Universitetssykehus
Screening av 594 elite mannlige fotball-
spillere og 46 kontroller
EE Solberg 2010
Screning og ”Sudden Death”(SD):
Ikke noe fasitsvar Vi kan se/forebygge for noen, dessverre ikke for alle.
Falsk positive undersøkelser kan gi noen ofre.
Begrenset tilgang på ”idretts-hjerteleger”.
75% av dødsfall i idrett er SD, men dette er bare en lav promille av alle dødsfall i samme aldersgruppe i trafikk, rus, depresjon, selvmord, etc.
Helsegevinsten av idrett så stor at frykten ALDRI må hindre oss i å trene – UNNTATT: Hard trening med infeksjoner i kroppen
Bagatellisering av stressreaksjoner/-fracturer
Virker screening?
Proof of principle Ja, screening virker
Plutselig død i idrett er forebyggbart
Corrado D JAMA 2006
Screening
Pro
Virker
Beskytter delvis (50 > ca.90%?)
Spin off: gir kunnskap om idrettshjerte
Screening
Contra
Stresser atleter?
Falsk trygghet?
Spesialist avhengig?
Falske positive funn?
Avbryter unødig idrettskarrierer?
Screening
Contra
Stresser atleter
Falsk trygghet
Spesialist avhengig
Avbryter unødig idrettskarrierer
Falske positive funn
Screening
Contra
Stresser atleter
Falsk trygghet
Spesialist avhengig
Avbryter unødig idrettskarrierer
Falske positive funn
Hvis screening, hvem bør
screenes?
Atleter* < 35 år *De som trener mye (IOC: >10 t trening/uke)
> 35 år evt ved patologi (sekundær
screening)
Jo flere år, jo hardere og lenger tid i hjertebelastende trening –jo større sjanse for hjertesymptomer
Screening eldre idrettsutøvere
Hvis screening, hvem skal utføre
screening :
Forslag:
screening bør gjøres utenfor sykehus/poliklinikk
Laglege
Allmennlege
Idrettslege
Screening ved sesjon?
Problemet med screening ikke screeningen i seg selv, men fortolkningen av funnene
4. Idretts EKG referanse
Electrocardiographic interpretation in athletes: the ‘Seattle Criteria’
Drezner J BrJSpMed 2013
EE Solberg
2010
Seattle criteria Box 1 Normal ECG findings in athletes 1. Sinus bradycardia (≥30 bpm) 2. Sinus arrhythmia 3. Ectopic atrial rhythm 4. Junctional escape rhythm 5. First-degree AV block (PR interval>200 ms) 6. Mobitz type I (Wenckebach) second-degree AV block 7. Incomplete RBBB 8. Isolated QRS voltage criteria for LVH ▸ Except:QRS voltage criteria for LVH occurring with any non-voltage criteria for LVH such as left atrial enlargement, left axis deviation, ST segment depression, T wave inversion or pathological Q waves 9. Early repolarisation (ST elevation, J-point elevation, J waves, or terminal QRS slurring) 10. Convex (‘domed’) ST segment elevation combined with T wave inversion in leads V1–V4 in black/African athletes. These common training-related ECG alterations are physiological adaptations to regular exercise, considered normal variants in athletes, and do not require further evaluation in asymptomatic athletes. AV, atrioventricular; bpm, beats per minute; LVH, left ventricular hypertrophy; RBBB, right bundle branch block.
Symptomer/familiehistorie hos
unge hjertedøde
Autopsi studie
n=162 kardiale dødsfall, 15-35 år gml.
Syncope, pre-synscope, brystsmerter, palpitasjoner, dyspne hos 57 %
Kardial slektshistorie hos 16 %
Wisten Aa Scan Cardiovasc J 2005
Oppsummering: forebygge plutselig død hos unge idrettsutøvere
Økt oppmerksomhet
Sikrere diagnoser og registrering
Spesialist autopsi service (sentralisert?)
Registere ALL hjertestans i idrett
Hjertestartere
Tilgjengelig for kvalifiserte brukere
Screening
www.sportscardiology.eu
