pneumologie digestiv

8/22/2019 PNEUMOLOGIE DIGESTIV

1/12

SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILA

2.1. PNEUMONIILE

Date generale

Pneumonie: inflamatia teritoriilor ce participa la schimburile aerice ale plamanului,de natura infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi)

Pneumonita: inflamatia parenchimului pulmonar de cauze fizice, chimice saualergice

Bronhopneumonie: sindroame de condensare diseminate in focare sau zone

Clasificare anatomica: pneumonii lobare / segmentare / lobulare

Patogenie

pneumonii primitive / secundare factori favorizanti

pneumonii comunitare / nosocomiale factori determinanti (agentii etiologici)

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

Factori determinanti: Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat, cu aspect lanceolat secreta pneumolizina, hialuronidaza

Anatomie patologica (4 stadii evolutive):

1. stadiul de congestie (prehepatizatie)M: lobul/segmentul interesat de culoare rosie, volum si consistenta : hiperemie intensa a septurilor, exsudat fibrinos intraalveolar , L, H, pneumococi

2. stadiul de hepatizatie rosieM: teritoriu cu volum si consistenta , rosu-inchis, crepitatii disparute: exsudat fibrino-hematic abundent, cu fibrina in retea + L, H, pneumococi

3. stadiul de hepatizatie cenusie

M: culoare cenusie (disparitia H prin liza): exsudat bogat in neutrofile, distrugerea puntilor de fibrina- uneori evolutie spre stadiul de hepatizatie galbena abces pulmonar

4. stadiul de resorbtie: PMN inlocuite de macrofage, rezolutie clinica

Tablou clinic:

1. Debut- brutal, cu frison unic (15-30) - dureri musculare

- junghi submamelonar transfixiant - cefalee

- febra in platou(38-40C) - inapetenta- astenie marcata - greata, varsaturi

1


2/12

Obiectiv facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s.Jaccoud)

midriaza in pneumonia segm. apical (s.Sergent)

hiperdiaforeza, congestie faringiana

inspectie: polipnee superficiala, excursii costale palpare: excursiilor costale, transmiterii vb. vocale percutie: submatitate cu topografie constanta ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine, bronhofonie dispneea: focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv. frenic)

pneumonia bazala la copil: durere abdominala (junghiulMeran)

herpes nasolabial + semne de deshidratare

2. Perioada de stare

- astenie, inapetenta - febra, oligurie, icter scleral- atenuarea junghiului - tuse (uscata, apoi sputa hemoptoica)

inspectie si palpare: aceleasi modificari percutie: matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri ascultatie: suflu tubar patologic + o coroana de crepitante fine, bronhofonie, frecatura

pleurala fina

pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s. fizice ale sdr. pleural

evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie

interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita, endocardita,

eruptie purpurica simetrica

3. Faza de remisiune- scaderea febrei in crisis/in lisis perturbatie critica

Examene paraclinice

Sange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie

forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie


3/12

- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii

static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varfulla hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie dinamic: opacitateacontrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in faza de resorbtie aspect in tabla de sah

Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)

Complicatii

Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara) Renale: nefrita pneumococica

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

Etiopatogenie

stafilococ auriu echipament enzimatic bogat

frecvent pneumonii nosocomiale

cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)

alveolita + bronsiolita inflamatie purulenta si necroza abcese (pneumatocele)

focare subpleurale necroza cu fistula pleuropulmonara piopneumotorax

Debutprogresiv, cu:

- astenie - durere in hipofaringe

- febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente

Tablou clinic

- dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie- febra/subfebrilitate - mialgii

- astenie - inapetenta

- zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante

Examene paraclinice

- leucocitoza cu neurofilie, PMN cu granulatii toxice

- anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele au nivel lichidian

(pneumatocele)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare)

Complicatii:

- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax- metastaze septice in diverse organe

3


4/12

PNEUMONIA STREPTOCOCICA

Clasificare:primitiva (plaman indemn) / secundara (rujeola, gripa)

Etiologie: streptococul echipament enzimatic (streptokinaza) fibrinoliza

Clinic: pneumonie multilobulara- debut insidios - tuse cu expectoratie mucopurulenta/hemoptoica

- febra - cianoza

- frison repetat - dispnee- zone de matitate/submatitate, raluri subcrepitante, respiratie suflanta

Paraclinic: leucocitoza, VSH si fibrinogen , anemie moderata

Radiologic: opacitati lobulare diseminate, de intensitate subcostala

Evolutie: trenanta (saptamani, luni)

Complicatii:

- pleurezie (purulenta) - artrita- pericardite, mediastinite - anemie hemolitica

BRONHOPNEUMONIA

Caracteristici

- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor- evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana

- apare la varste extreme si la tarati

Anatomie patologica

- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta

Clinic

- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse, subfebrilitate)- astenie marcata - cianoza

- febra neregulata - tahicardie- dispnee - puls mic, hTA

PNEUMONII VIROTICE

Etiologie

- virusuri: gripal, paragripal, rujeolic, VSR, Coxackie, ECHO- microorganisme inrudite: Mycoplasma pneumoniae, rickettsii, chlamydii

Caracteristici comune ale pneumoniilor virale

Debut (progresiv)

4


5/12

- rinoree - febra- faringita, amigdalita - frisoane repetate

- mialgii, stare de curbatura - tuse (frecvent uscata)

Semne obiective ( in 50% dintre cazuri lipsesc)

- submatitate - respiratie suflanta- MV diminuat - subcrepitante, rar crepitante

Biologic- leucopenie cu neutropenie, rar leucocitoza (Mycoplasma pneumoniae)

- VSH N /

reactia Hirst(hemaglutinare), RFC, identificarea anticorpilor prin IF

Evolutia: variabila (5-21 zile), cu febra neregulata, frisoane, mialgii, durere toracica, tuseuscata, persistenta

Complicatii- hemoptizii - anemie hemolitica cu Ac la rece- reactii pleurale - miocardite

- pneumotorax - supuratii pulmonare

- meningite, encefalite - nefrita

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

1. TRATAMENTUL EXACERBARII SEVERE-

Necesitatea unei corticoterapii orale in cura scurta, de 8-10 zile, in doza de 0,5 1

mg/kgc/zi echivalent de prednison la adult

- Corticoterapia orala in cure scurte nu necesita precautii dietetice particulare si poate fi

intrerupta brusc in caz de ameliorare neta, cu revenire la starea de baza.

- Decresterea progresiva nu prezinta interes cu conditia de a mentine corticoterapia

inhalata in doze adecvate.

- Reducerea progresiva a corticoizilor orali pe cateva zile se poate dovedi necesara in

caz de ameliorare lenta

2. TRATAMENTUL ASTMULUI ACUT GRAV

SCOPUL obtinerea unei reversibilitati rapide a obstructiei bronsice pentru a amelioradetresa respiratorie

- Intotdeauna se va acorda prioritate administrarii imediate de doze puternice de beta-2-

agonisti .

- Char daca tratamentul poate fi inceput la domiciliu de catre pacient , astmul acut grav

necesita intotdeauna o interventie medicala spitaliceasca

- ORICE ASTM ACUT GRAV TREBUIE MONITORIZAT LA SPITAL SI

JUSTIFICA IN PRINCIPIU O SPITALIZARE

- Nebulizari cu doze puternice de beta2agonisti cu timp de actiune foarte rapid (sub 5

minute)

SALBUTAMOL (VENTOLIN), TERBUTALINA (BRICANIL) 5mg/2ml, de

nebulizat in 15 min. si de reinnoit la fiecare 20-30 minute.

5


6/12

- Oxigen nazal 3-4 litri/min. Serveste deasemenea de gaz vector nebulizarilor de

bronhodilatatori

- Corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Potentializeaz efectul beta-2-agonistilor si

permit evitarea reagravarilor secundare i.v. = peros.

- nebulizari de anticolinergice timp de actiune 15-20 min. Bromura de ipratropium =

ATROVENT adulti 0,5mg/2 ml, de asociat beta-2-agonistilor in astmul acut grav- Antibioterapie, nu sistematic, ci doar daca se suspecteaza pneumopatie sau sinuzita.

Atentie la alergii!!

- Hidratare abundenta, 3 litri/24 h, cu aporturi potasice ++, sub supravegherea regulata a

kaliemiei

- In caz de esec al tratamentului de prima intentie, se vor utiliza bet-2-mimetice

intravenos, de exemplu Salbutamol = Salbutamol forte 0,1 0,2mk/kg/min i.v., cuseringa electrica

3. TRATAMENTUL DE FOND AL ASTMULUI BRONSICPrincipii de tratament medicamentos:

-orice astmatic trebuie sa stie ca exista medicamente utile ca tratament cronic(tratament de fond) si alte medicamente utile doar n criza (tratament de salvare).

- cea mai simpla terapie n astm este terapia inhalatorie (cu spray-uri). Ea trebuie privita

nu ca tratament de ultima faza a bolii ci, dimpotriva, ca tratament de nceput. Spray-

urile contin doze mici de medicamente care se duc numai n bronhii, neavnd efectegenerale (sunt de fapt un tratament local). Astfel, spray-urile sunt potrivite pentru

tratamentul de lunga durata, fara sa aiba efecte adverse asupra ntregului corp. Spray-

urile nu creeaza dependenta; ele pot fi necesare toata viata pentru ca boala pe care otrateaza, astmul, este o boala cronica.

Utilizarea corecta a spray-ului.- tratament de fond: corticoizi spray (n doza adaptata nivelului de severitate),salmeterol spray, montelukast, sau combinatii ale lor.

tratament de salvare: salbutamol sau atrovent, sub forma de spray (exista si solutiepentru aerosoli sau unele preparate injectabile).

- cea mai simpla terapie:un spray cu cortizon folosit cu regularitate zilnic n doza prescrisa,un spray cu salbutamol folosit la nevoie (criza de sufocare, tuse, senzatie de constrictie

a pieptului sau orice alt simptom respirator). Daca nevoia este zilnica si depaseste 6-8

pufuri, nseamna ca boala nu e bine tinuta n fru si tratamentul de fond trebuieamplificat.

teama de cortizon: de cele mai multe ori astmaticii se tem pe buna dreptate decortizonul folosit pe perioade lungi de timp. Este adevarat ca apar efecte adverseosoase, metabolice, gastrice, ale pielii la cortizonul sub forma de pastile sau injectii.

Nu nsa si la spray, care are o doza foarte mica de cortizon si, fiind administrat caspray, nu are efect pe ntregul organism.

Inaintea oricarui tratament, se definesc 4 stadii:STADIUL I Astmul intermitent- Simptome intermitente < 1 data pe saptamana- Exacerbari severe, de la cateva ore pana la cateva zile

- Simptome de astm nocturn < 2 ori pe luna

-Intre crize, fara simptome si functie respiratorie normala

- VEMS 80% din valorile prezise , cu variabilitate < 20%

6


7/12

STADIUL II Astmul persistent usor- Simptome intermitente >1 data pe saptamana, dar < 1 data pe zi

- Exacerbari care pot influenta activitatea si somnul

- Simptome de astm nocturn > 2 ori pe luna

-VEMS 80% din valorile prezise , cu variabilitate de 20-30%

STADIUL III Astmul persistent moderat- Simptome cotidiene

- Exacerbari care pot influenta activitatea si somnul

- Simptome de astm nocturn > 1 data pe saptamana

- Utilizare zilnica de beta-2-agonisti inhalati cu durata scurta de actiune

- VEMS cuprins intre 60 si 80% din valorile prezise , cu variabilitate > 30%

STADIUL IV Astmul persistent sever- Simptome permanente- Exacerbari frecvente- Frecvent simptome de astm nocturn

- Activitati fizice limitate de catre simptomele de astm

- VEMS < 60 % din valorile prezise , cu variabilitate > 30%

Sub tratament , se are in vedere obtinerea unui control optim:

1. SIMPTOME DIURNE - < 4 zile pe saptamana2. SIMPTOME NOCTURNE - < 1 noapte pe saptamana3. ACTIVITATE FIZICA normala

4. EXACERBARI USOARE putin frecvente5. UTILIZARE DE BETA-2-MIMETICE CU ACTIUNE RAPIDA < 4 doze pe saptamana

6. VEMS > 85% din cea mai buna valoare personala

MANAGEMENTUL SIMPTOMELOROricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate cu beta-2-agonisti selectivi

inhalatori cu durata scurta de actiune (salbutamol = VENTOLIN , terbutalina =BRICANIL

TRATAMENTUL DE FOND principii generale

STADIUL I Astmul intermitentFARA TRATAMENT DE FOND. Inaintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalarede bete-2-agonistiselectivi cu durata scurta de actiune sau de cromone (cromoglicat de sodiu =

DITEC, INTAL , nedocromil sodic = TILADE .

STADIUL II Astmul persistent usorTratament de fond , cu 2 prize zilnic, corticoizi inhalatori in doze mici-moderate, 200-800g/24 ore pentru beclometazone = BECOTIDE si budesonida = PULMICORT si 100-

400g/24 ore pentru fluticazona= FLIXOTIDE.

Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatorii (dar corticoizii inhalati vor fiintrodusi in toate situatiile in care simptomele nu sunt controlate rapid) sau antileucotriene.

7


8/12

La copil, tendinta actuala este de a institui precoce corticoizi inhalatori, in loc de cromone.

STADIUL III Astmul persistent moderatTratament de fond: corticoizi inhalatori in doza moderata la forte (800-2000g/24 ore

pentru beclametazona sau budesonide; 400-1000g/24 ore pentru fluticazona) si

bronhodilatatori cu actiune prelungita (cu precadere beta-2-agonisti selectivi cu durata lungade actiune: 50-100g/24 ore pentru salmeterol = SEREVENT ; 24-48g/24 ore pentru

formoterol = FORADIL, cel mai frecvent in 2 prize).Nota: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu actiune prelungita intr-un singur

dispozitiv SERETIDE (fluticazona + salmeterol), SIMBICORT (budesonida +

formoterol), FOSTER (beclometazona + formoterol).

STADIUL IV Astmul persistent severTratament de fond: corticoizi inhalatori in doze inalte + bronhodilatatori cu actiune

prelungita + antileucotriene corticoterapie orala pe termen lung ( 0,4 1mg/kg/24 ore

echivalent prednison in tratament de atac pentru un adult, cu cautarea celei mai mici doze

eficiente) omalizumab (anti IgE)

Observatii privind tratamentul de fond:- In caz de ameliorare, este necesar sa se astepte cel putin 3 luni inainte de a avea in vedere o

reducere progresiva si pe paliere a corticoterapiei inhalatorii.- Beta-2-agonistii cu durata lunga de actiune , de 12 ore, nu trebuie sa fie prescrisi decat in

asociere cu corticoizi inhalatori, intrucat sunt lipsiti de efect antiinflamator.

FUNCTIILE FICATULUI

-sinteza de glucoz, proteine, colesterol i bil;

-metabolismul glicogenului, vitaminelor i mineralelor

-clearance-ul hormonilor, drogurilor, toxinelor i NH3;

-suferinele hepatice de orice fel: infecii (virale, bacteriene, fungice,

protozoare), toxice (droguri, toxice industriale, noxe de mediu), boli sistemice,

autoimune, metabolice pot determina :

- abilitii hepatice de filtrare a sngelui (decompensarea

vascular : HTP, ascit)

-alterarea capacitii funcionle (decompensare

parenchimatoas: icter sever, sngerare, encefalopatie sever);

Obiectivele etapei clinice Recunoaterea simptomelor i semnelor clinice revelatorii pentru o suferin hepatic.

Identificarea sindroamelor biochimice (citoliz, retenie biliar, hepatopriv,

inflamator- mezenchimal, hematologic, imunologic).

Cunoaterea investigaiilor paraclinice necesare diagnosticului specific.

Concepte cheie1. Anamneza pacientului poate revela:

factori de risc (AHC, APP, CVM: expunere profesional etc.)

simptome sugestive pentru suferina hepatic (astenie, icter, sngerri, tulburridispeptice).

8


9/12

2. Examinarea fizic poate preciza prezena stigmatelor hepatice :

icter,

angiom stelat,

eritroz palmo-plantar,

ascit,

hepatomegalie sensibilitate a hipocondrului drept.

3. Explorarea biochimic-funcional

Creterea marcat a transaminazelor cu citoliz (ALAT/ASAT) ce implic distrucia

hepatocelular; colestaz: FAL bilirubinemiei.

Nivelul albuminei serice i timpului de protrombin = indicatori ai statusului

funcional hepatic, n special al funciei de sintez.

Alte teste biochimice - dg etiologic : Ag i Ac antivirale pot confirma infecia cu

virusuri hepatice; alte teste boli autoimune, metabolice

ANAMNEZA

Vrsta NN - icter nuclear (incompatibilitate Rh maternofetal, ictere infantile cu

hiperbilirubinemie neconjugat)

copilrie - diverse tulburri metabolice n captarea, conjugarea i excreia

bilirubinemiei (s. Gilbert, s. Criggler-Najjar, S. Dubin-Johnson i Rotor).

tumori benigne, malformaii congenitale

hepatita acut cu virus A, cu evoluie favorabil (nu se cronicizeaz)

adolesceni i aduli - hepatita viral (HVA, HVB cu virus delta, HVC),

mononucleoza, v. citomegalic.

Vrsta de debut influeneaz evoluia hepatitei virale, la vrste mai naintate tabloulclinic fiind mai sever, cu cronicizare mai frecvent.

vrstnici - cancerul primitiv i metastatic al ficatului.

Suferinele cronice hepatice: hepatita cronic i ciroza hepatic se pot manifesta la

orice vrst.

Sexul Dat fiind particularitile hormonale ale femeii, (ciclul menstrual, sarcina), exist o

predispoziie pentru suferinele hepatice de tipul celor colestatice primitive sausecundare. Hepatita epidemic la gravide are o evoluie sever.

Ciroza alcoolic i neoplasmul hepatic primitiv survine mai frecvent la brbai.

AHC(antecedente heredo-colaterale) exist numeroase suferine hepatice care au penetranta genetic (icterele familiale prin

deficite enzimatice, colestaza recurent familial = boala Byler).

ficatul polichistic

convieiurea n cadrul familial poate favoriza contagiune n hepatitele epidemice, sau

diverse toxiinfecii alimentare, intoxicaii cu ciuperci otrvitoare.

APP( antecedente personale patologice) boli infecioase acute

hepatita viral acut (B, C, Delta)

leptospirozele

febra tifoid, toxiinfecii alimentare septicemiile

9


10/12

boli infecioase cu:

supuraii pulmonare amiloidoza hepatic

osteomielita amioidoz hepatic

boli infecioase specifice: TBC, sifilis afectare hepatic secundar

boli digestive satelite:

suferinele VB + ci biliare : hepatite cronice colestatice

hepatite cronice colestatice ciroze biliare secundare

boala inflamatorie nespecific a intestinuliui

( rectocolita hemoragic, b. Crohn)

boala ulceroas, pancreatitele hepatite satelite

boli cardiovasculare nsoite de staz cronic n ficat, (ciroza "cardiac")

intoxicaiile voluntare sau involuntare pot determina apariia unor :

-hepatite acute ,unele cu evoluie fulminant

- hepatite cronice

- ciuperci, organofosforice - metale grele

- tetraclorura de carbon

-toxice medicamentoase (anestezice, oxifenisatinele, hidrazida,

tetraciclina, eritromicina, alfa metil Dopa, paracetamol)

intervenii chirurgicale, transfuzii, tratamente parenterale, tatuaje

CVM( condiii de via i de munc) profesia

-medici + personal sanitar (expui la infecia hepatitic).

-anestezitii: intoxicaii cu Halotan.

-muncitorii din industria lacurilor i vopselelor, pielrie, marochinrie, fabrici de bere.-muncitorii din zootehnie: leptospiroze, antropozoonoze (chist hidatic).

cltorii n ri Asiatice, Africane (contractarea unor boli tropicale cu tropism hepatic:

schistostomiaz, fascioloz,Leishmanioza).

traiul n colectiviti (coli, internate, cazarme), favorizeaz apariia micilor epidemii

de hepatit viral.

condiii de trai precare (locuina insalubr), posibiliti materiale limitate,

(promiscuitate) reprezint factori favorizani pentru apariia hepatitelor

consumul cronic de etanol (40-60 g/zi) determin apariia cirozei n 15-20 ani, femeile

avnd o sensibilitate crescut la toxicitatea etanolic.

tratamente ndelungate cu droguri cu potenial hepatotoxic tratamente care pot favoriza cronicizarea unei hepatite virale (corticoterapia).

I.B.( istoricul bolii) modalitatea de debut

-acut cu o afectare hepatic cunoscut (hepatita acut postviral, toxic, infecioas)- insidios:hepatite cronice, CH

SIMPTOME N AFECIUNILE HEPATICESIMPTOME DE ORDIN LOCAL

Hepatalgia = Durerea hepatic

Apare prin-distensia capsulei Glisson (ficat de staz),

10


11/12

-coafectarea peritoneului visceral prin procese inflamatorii sau tumorale (abces hepatic,angiocolita, hepatocarcinom).

a. Hepatalgia de efort acompaniaz tabloul clinic al insuficienei cardiace congestive b. Hepatalgia cu caracter difuz (jena n hipocondrul drept) acompaniaz hepatitele

virale acute, abcesul hepatic la debut, chistul hidatic, hepatocarcinom la debut.

c. Hepatalgia sever (durere hepatic vie, cu caracter acut). insuficiena V.D. acut (tromboembolismul pulmonar, pericardita acut cu

tamponad), tromboza venelor suprahepatice (s. Budd-Chiari)

abcesul hepatic cu peritonita localizat, hepatocarcinomul.

Durerea hepatic este-localizat n hipocondrul drept,

-poate iradia n

epigastru,posterior, uneori la baza hemitoracelui drept,

omoplatul drept.

-Se nsoete frecvent de tulburri dispeptice.

TULBURRILE DISPEPTICE tulburri ale apetitului: inapeten

anorexia marcat acompaniat de greuri caracterizeaz hepatitele virale i alcoolice.

intolerana fa de alimentele colecistochinetice (grsimi)

gust amar

balonri postprandiale (severe la bolnavi cu sindrom de hipertensiune portal),

eructaii, flatulen

tulburri de tranzit intestinal (constipaie, diaree)

SIMPTOME DE ORDIN GENERALAlterarea strii generale

hepatitele acute fulminante

ciroze hepatice

hepatocarcinom

FRISOANE, FEBRA

hepatite virale, alcolice infecioase (stri septice)

abcesul hepatic

hepatocarcinomul

la un pacient cu obstrucie biliar sugereaz colangita

TULBURRI DE TIP ASTENO-VEGETATIV astenie, stare de slbiciune, fatigabilitate: manifestri comune ca expresie a disfunciei

hepatocelulare

diminuarea capacitii de munc

scderea randamentului intelectual iritabilitate, stri depresive

11


12/12

tulburri ale somnului

IMPARTIREA TOPOGRAFICA A ABDOMENULUI

12

pneumologie digestiv

Documents