BAB IPENDAHULUANPada masa yang lalu pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia tipikal yang disebabkan oleh Str.pneumoniae dan atipikal yang disebabkan oleh kuman atipik seperti hanlnya. M.Pneumoniae. kemudian ternyata manifestasi dari patogen lain seperti H.Influanzae, S. Aureus dan bakteri gram negatif memberikan sindrom klinik yang identik dengan pneumonia oleh Str. Pneumoniae. Dan bakteri lain dan virus dapat menimbulkan gambaran yang sama dengan Pneumonia oleh M.pneumoniae. sebaliknya Legionella spp. Dan virus dapat memberikan gambaran penumonia yang bervariasi luas. Karena istilah tersebut tidak lagi dipergunakan.Pada perkembangannya pengelolaan pneumonia telah dikelompokkan pneumonia yang terjadi di rumah sakit.- pneumonia nasokomial kepada kelompok yang berhubungan dengan pemakaian ventilator PBV (ventilator associated Pneumonia (VAP) dan yang didapat dipusat perawatan kesehatan PPK (healthcare assosiated pneumona HCAP) (2005). Dengan demikian pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok utama yaitu pneumonia di rumah perawatan (PN) dan pneumonia Komunitas (PK)(2001) yang didapat di masyarakat . disamping kedua bentuk utama ini terdapat pula pneumonia bentuk khusus yang masih sering dijumpai.

BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN2.1. DefinisiInfeksi saluran napas bawah akut ( ISNBA) menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk pneumonia. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan manifestasi ISNBA lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan penggumpalan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebabnya yang tersering, sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi, terjadi resolusi dan biasanya struktur paru normal kembali. Namun pada pneumonia nekrotikans yang disebabkan antara lain staphylococcus atau kuman gram negatif terbentuk jaringan parut atau fibrosis. Diagnosis pneumonia harus didasarkan kepada pengertian patogenesis penyakit hingga diagnosis yang dibuat mencakup bentuk manifestasi, beratnya proses penyakit dan etiologi pneumonia. Cara ini akan mengarahkan dengan baik kepada terapi empiris dan pemilihan antibiotik yang paling sesuai terhadap mikroorganisme penyebabnya.PK adalah pneumonia yang terjadi akibat infeks diluar RS, sedangkan PN adalah pneumonia yang terjadi > 48 jam atau lebih setelah di rawat di RS, baik diruang rawat umum maupun di ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. PBV adalah pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih stelah intibasi tracheal. Pada PPK termasuk pasien yang dirawat oleh perawatan akut di RS selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi, tinggal dirumah perawatan ( nursing home atau long term facility ), mendapat AB intravena, kemoterapi atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi ataupun datang ke klinik RS atau klinik hemodialisa.Dibawah ini disampaikan uraian penumonia secara umum yang kemudian diikuti dengan uraian dari kedua kelompok pneumonia tersebut. Kemudian disampai uraian mengenai pneumonia bentuk khusus.2.2. EpidemiologiInsidensPenyakit saluran napas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi diseluruh dunia. Sekitar 80 % dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat (PK) atau didalam rumah sakit / pusat perawatan (PN). Penumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran napas bawah akut diparenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20%.Kejadian PN di ICU lebih sering daripada PN diruangan umum, yaitu dijumpai pada hampir 25 % dari semua infeksi di ICU, dan 90 % terjadi pada saat ventilasi mekanik. PBV di dapat pada 9-27 % dari pasien yang di intubasi. Resiko PBV tertinggi pada saat awal masuk ICU.Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa kelainan imunitas yang jelas. Namun pada kebanyakan pasien dewasa yang menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh.Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang yang lanjut usia (lansia) dan sering terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti diabetes melitus ( DM ), Payah jantung , penyakit arteri koroner, keganasan dan insufisiensi renal, penyakit saraf kronik dan penyakit hati kronik. Faktor predisposisi lain antara lain berupa kebiasaan merokok , pasca infeksi virus, diabetes melitus , keadaan imuno defisiensi, kelemahan atau kelainan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Juga ada nya tindakan invasif seperti infus, intubasi, trakeostomi atau pemasangan ventilator. Perlu diteliti faktor lingkugan khususnya tempat kediaman misalnya rumah jompo, pengggunaan antibiotik dan obat IV, serta keadaan alkaholik yang meningkatkan kemungkinan terinfeksi kuman gram negatif. Pasien pasien PK juga dapat terinfeksi oleh berbagai jenis patogen yang baru.Anamnesis epidemiologi haruslah mencakup keadaan lingkungan pasien, tempat yang dikunjungi dan kontak dengan orang atau binatang yang menderita penyakit yang serupa.Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2-3 minggu. Bila lebih lama perlu di curigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob atau non bakteri seperti oleh jamur, mikobacterium atau parasit.

2.3. Patogenesis Proses patogenesis pneumonia terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan imunitas inang, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang terinteraksi satu sama lain. Interaksi ini akan menentukan klasifikasi dan bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empirik, rencana terapi secara empiris serta prognosis dari pasien.Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan streptococcus pneumoniae, melalui slang infus oleh stappylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P.aeruginosa dan enterobacter. Pada masa kini terlihat perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBA akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan dan penggunaan antibotik yang tidak tepat yang menimbulkan perubahan karakteristik kuman. Dijumpai peningkatan patogenesis/ jenis kuman akibat adanya berbagaimekanisme, terutama oleh S. Aureus, B. Cataraliis, H.influenzae dan enterobacteriae. Juga oleh berbagai bakteri gram negatif.Patogenesis PKGambaran infeksi dari ketiga faktor tersebut tercermin pada kecendrungan terjadinya infeksi oleh kuman tertentu oleh faktor perubah ( modifying factor) seperti terlihat pada tabel:Tabel 1faktor perubah yang meningkatkan resiko infeksi oleh patogen tertentu pada pneumonia komunitasPneumococcus yang resisten penisilin dan obat lainUsia >65 tahunPegobatan B-lactam dalam 3 bulan terakhirPenyakit imunosupresif (taermasuk terapi menggunakan korticosteroid)Penyakit pernyerta yang multipelKontak pada klinik lansiaPatogen gram negatifTinggal dirumah jompoPenyit kardiopulmonum penyertaPenyakit penyerta jamakBaru selesai mendapatkan terapi antibiotikaPesudomonas aeruginoasaPenyakit paru struktural (bronkiektasis)Terapi kortikosteroid (>10 mg prednisolon/ hari)Terapi antibiotik spektrum luas >7 hari pada bulan sebelumnya malnutrisi

Patogenesis PNPatogen yang sampai ke trakhea terutama berasal dari aspirasi bahan orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi, dan sumber bahan patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakheal. PN terjadi akibat proses infeksi bila patogen yang masuk saluran nafas bagian bawah tersebut mangalami kolonisasi setelah dapat melewati hambatan mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik (epitel silia dan mukus), humoral ( antibodi dan komplemen) dan seluler (polinuklir, makrofag, limfosit dan sitokinnya)kolonisasi terjadi akibat adanya berbagai faktor inang dan terapi yang telah dilakukan yaitu adanya penyakit penyerta yang berat, tindakan bedah, pemberian antibotik dan obat obatan lain dan tindakan invasif pada saluran nafas. Mekanisme lainnya adalah pasasi bakteri pencernaan ke paru, penyebaran hematogen dan akibat tindakan intubasi.Faktor resiko terjadinya PN dapat dikelompokkan atas 2 golongan yaitu yang tidak bisa diubah yaitu berkaitan dengan inang (seks pria, penyakit paru kronik, atau gagal organ jamak) dan terkait tindakan yang diberikan (intubasi atau slang nasogastrik ). Pada faktor yang dapat dirubah dapat dilakukan tindakan yang dapat mengontrol infeksi, desinfeksi dengan alkohol, pengawasan patogen resisten (multidrugs resisten MDR ), penghentian dini pemakaian alat yang invasif dan pengaturan tatacara pemakaian AB. Faktor resiko kritis adalah ventilasi mekanik > 48 Jam, lamanya perawatan di ICU, Skor APACHE,adanya ARDS ( Acute respiratory distress syndrome ).PN dan PBV onset dini terjadi dalam 4 hari pertama masuk RS, biasanya disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap AB, kecuali bila telah pernah sebelumnya mendapat AB atau dirawat di RS dalam waktu 90 hari. PN dan PBV onset lanjut ( hari ke 5 atau lebih) lebih mungkin disebabkan oleh patogen MDR yang berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Faktor resiko terjadinya infeksi pada PBV terlihat pada tabel:Tabel 2 . faktor resiko terinfeksi patogen multiresisten yang menyebabkan PN, PBV -Terapi dalam 90 hari sebelumnya-Perawatan RS dalam 5 hariatau lebih-Frekuensi tinggi kuman resiten AB di RS atau lingkungan pasien-Faktor resiko PPKDirawat di rs 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhirBerdiam dirumah jompoTerapi infus dirumahDialisis kronik lebih dari 30 hariPerawatan luka dirumahAnggota keluarga terinfeksi patogen multiresisten-Penyakit imunosupresif

2.4. EtiologiCara terjadinya penularan berkaitan pula dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan streptococcus penumoniae, melalui slang infus oleh stapylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P. Aeruginosa dan entrobacter. Pada masa kini terjadi perubahan pola mikroorganisme penyebab ISNBA akibat adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan dan penyakit kronik, polusi lingkungan dan penggunaan antibiotik yang tidak dapat hingga menimbulkan perubahan karakteristik kuman. Terjadilah peningkatan patogenitas/ jenis kuman, terutama S. Aureus, B. Catarralis , H. Influenzae dan enterobacteriacea oleh adanya berbagai mekanisme. Juga dijumpai pada berbagai bakteri enterik gram negatif.Etiologi pneumonia berbeda beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat yang akan diberikan. Mikroorganisme penyebab yang tersering adalah bakteri, yang jenisnya berbeda antar negara, antar satu daerah dengan daerah lainnya pada satu negara, diluar RS dan di dalam RS, Antara RS kecil dengan RS besar. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola kuman disuatu tempat. Indonesia belum mempunyai data mengenai pola kuman penyebab secara umum, karena itu meskipun pola kumann diluar negeri tidak sepenuhnya cocok dengan pola kuman di Indonesia, maka pedoman yang berdasarkan pola kuman diluar negeri dapat dipakai sebagai acuan secara umum.

Etiologi penumonia KomunitasDiketahui berbagai patogen yang cendrung dijumpai pada faktor resiko tertentu misalnya H. Influenza pada pasien perokok, patogen atipikal pada lansia, gram negatif pada pasien jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopulmonal atau pasca terapi antibiotik spektrum luas. Ps.Aeruginosa pada pasien bronkiektasis, terapi steroid ( >10 mg/ hari) malnutrisi dan imunosupresi dengan disertai leukopeni.Pada PK rawat jalan jenis patogentidak diketahui pada 40 % kasus. Dilaporkan adanya Str. pneumoniae pada 9-20% , M.pneumoniae (13-37%),chlaamydia pneumoniae (17 %).Penyebab pneumonia komuniti menurut ATS/IDSA 2007Tipe PasienEtiologi

Rawat jalanStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeHaemophilus pneumoniaeChlamidophila pneumoniaeVirus respirasi

Rawat inap (non icu)S pneumoniaeM pneumoniaeC pneumoniaeH influenzaeLegionella sppAspirasiVirus respirasi

Rawat icuS pneumoniaeS aureusLegionella sppBasil gram negatifH influenzae

Etiologi kelompok pneumonia nasokomial Etiologi tergantung pada 3 faktor yaitu tingkat berat sakit, adanya resiko untuk jenis patogen tertentu dan massa menjelang timbul onset penumonia. Hal ini dapat dilihat Pada tabel 3:Tabel 3. Faktor resiko utama untuk patogen tertentu pada PNPatogenFaktor resiko

Stappylococcus aureusMethicillin resisten S.AureusPs. Aeruginosa

Aerob Achinobacter spp.Koma, cidera kepala, influenzaPemakaian obat IV, DM, gagal ginjalPernah dapat antibiotik, ventilator >2 hariLama dirawat di ICU, terapi steroid / antibiotikKelainan struktur paru (bronkiektasis, kistik fibrosis), malnutrisiAspirasi, selesai operas abdomenAntibiotik sebelum onset pneumonia dan ventilasi mekanik

2.5. DiagnosaPenegakkan DiagnosisPenegakkan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi akan mengarahkan kepada pemilihan terapi empiris antibiotik yang tepat (tabel 6). Seringkali bentuk pneumonia mirip meskipun disebabkan oleh kuman yang berbeda. Diagnosis pneumonia di dasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis. Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi : a). Evaluasi faktor pasien/ predisposisi : PPOK ( H.influenzae), penyakit kronik (kuman jamak), kejang/ tidak sadar (aspirasi gram negatif, anaerob), penurunan imunitas ( kuman gram negatif), Pneumocystic carinii, CMV , Legionella, jamur, Mycobacterium), Kecanduan obat bius (Staphylococcus ) b). Bedakan lokasi Infeksi : PK (Stretococcus Pneumoniae, H.Influenzae, M.Pneumoniae), Rumah jompo, PN (Staphylococcus Aureus ), gram negatif. c). Usia pasien : bayi (virus), muda (M.Pneumoniae), dewasa ( S.Pneumoniae ). d). Awitan : cepat, akut dengan rusty colourred sputum (S.pneumoniae) : perlahan dengan batuk, dahak sedikit ( M.Pneumoniae).Pemeriksaan fisik. Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis. Perhatikan gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman penyebab/ patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit : a). awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S. Pneumoniae, Sterptococcus spp, Staphylococcus . pneumonia virus di tandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan nonproduktif : b). Awitan lebih insidious dan ringan padaorang tua / imunitas menurun akibat kuman yang kurang patogen/oportunistik , misalnya : Klebsiella, pseudomonas, Enterobacteriaeceae, Kuman anaerob, jamur ; c). tanda tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas, tanda tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernapasan bronkial). Bentuk klasik pada PK primer berupa bronkopneumoni, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia. Gejala atau bentukyang tidak khas di jumpai pada PK yang sekunder (didahului penyakit dasar paru) ataupun PN. Dapat diperoleh bentuk manifestasi lain infeksi paru seperti efusi pleura, pneumotoraks/ hidropneumo toraks. Pada pasien PN atau dengan gangguan imun dapat di jumpai gangguan kesadaran oleh hipoksia d). Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan.Pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan radiologis. Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkogram (airspace disease) misalnya oleh streptococcus pneumoniae, bronkopneumonia (segmental disease) oleh antara lain staphylococcus, virus atau mikoplasma, dan pneumonia interstitial (intertitial diseas ) oleh virus dan mikoplasma.Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Tetapi pada pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Infiltrat di lobus atas sering ditimbulkan klebsiella spp. Tuberculosis atau amiloidosis. Pada lobus bawah dapat terjadi infiltrat akibat Stapylococcus atau bakteriemia.Bentuk lesi berupa kavitasi dengan air fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi anaerob, gram negatif atau amiloidosis. Efusi pleura dengan pneumonia sering di timbulkan S.Pneumoniae, dapat juga oleh kuman anaerob, S. Pyogenes, E.Coli dan Staphylococcus (pada anak). Kadang kadang oleh K.pneumoniae, P.Pseudomallei.Pembentukkan kista terdapat pada pneumonia nekrotikans/supurativa, abses dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru oleh kuman anaerob ( steptococcuus anaerob, bacteroides, fusobacterium). Ulangan foto perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya infeksi sekunder/ tambahan, efusi pleura penyerta yang terinfeksi atau pembentukan abses. Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada dapat ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.Pemeriksaan laboratorium. Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit normal/ rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus / mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram negatif atau S. Aureus pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan. Faal hati mungkin terganggu.Pemeriksaan bakteriologis. Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal / transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal , torakosentesis, bronkoskopi atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus gram burri gin, quellung test, dan Z Nielsen . Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.Pemeriksaan khusus. Titer antibodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen. Pada pasien PN/PK yang dirawat nginap perlu diperiksakan analisa gas darah, dan kultur darah.2.6. klasifikasiKlasifikasi pneumonia yang lazim dipakai adalah seperti terlihat pada tabel yang didasarkan kepada faktor inang dan lingkungan. Klasifikasi ini membantu pelaksanaan terapi pneumonia secara empirik.Tabel 4. Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Inang dan Lingkungan

Pneumonia komunitasPneumonia nosokomialPneumonia rekurens

Pneumonia aspirasiPneumonia pada gangguan imunSporadis atau endemik; muda atau orang tuaDidahului perawatan di RSTerjadi berulangkali, berdasarkan penyakit paru kronikAlkoholik, usia tuaPada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

Pneumonia KomunitasDiagnosa pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat/air bronchogram, ditambah dengan beberapa gejala dibawah ini : Batuk Perubahan karakteristik sputum atau purulen Suhu tubuh >38 c (aksila)/ riwayat demam Nyeri dada Sesak Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara nafas bronkial atau ronkhi Leukosit 10.000 atau 30x/menit; tekanan diiastolik 1,2 mg% atau BUN >20mg%; gambaran foto torak terlihat lesi lobus jamak, adanya rongga, perluasan yang cepat atau adanya efusi pleura; hematokrit 19 mg/dl skor 1 Urea 19 mg/dl skor 0RR RR > 30x/i skor 1 RR3 30x/i skor 0TD TD < 90/60 mmHg skor 1 TD 90/60 mmHg skor 0Umur Umur 65 thn skor 1 Umur < 65 thn skor 0

Penilaian : Skor 0-1: resiko kematian rendah, pasien dapat berobat jalan Skor 2: resiko kematian sedang, pasien dipertimbangkan untuk dirawat Skor > 3: resiko kematian tinggi dan dirawat harus ditatalaksana dg pneumonia berat Skor 4 atau 5: harus dipertimbangkan rawat intensif

PSI ( Pneumonia Severity Index )Karakteristk pasiennilai

Faktor demografikUmur Laki-laki PerempuanPenghuni panti weda

Umur (tahun)Umur (tahun) 10+10

Penyakit komorbid Keganasan Penyakit hati PJK Penyakit serebrovaskuler Penyakit ginjal+30+20+10+10+10

Pemeriksaan fisik Gangguan kesadaran Freq nafas >30x/i TD sistol < 90 mmHg Term < 35 c atau > 40 c HR > 125 x/i+20+20+20+15+10

Hasil laboratorium pH < 7,35 BUN > 10,7 mmol/l Na < 130 mEq/l Glukosa > 13.9 mmol/l Hematokit < 30% Tekanan O2 darah arteri 702. Bila skor < 70, pasien tetap perlu dirawat bila dijumpai salah satu kriteria : RR > 30x/i PaO2 /FiO2 < 250 mmHg Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus Sistole < 90 mmHg Diastole < 60 mmHg3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

Derajat skor PSI< 70 : rawat jalan71-90 : rawat inap / jalan 91-130: rawat inap ( sedang )>130: rawat inap ( berat )

Kriteria pneumonia berat menurut IDSA/ATS 2007, bila dijumpai salah satu/lebih kriteria: (1 dari 2 kreteria mayor, atau 2 dari 3 kriteria minor)Kriteria minor RR > 30x/i PaO2 /FiO2 < 250 mmHg Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus Kesadaran menurun/disorientasi Uremia (BUN 20 mg/dl) Leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3) Trombositopenia ( trombosit < 100.000 sel/mm3) Hipotermia (suhu M2, P2>P1,A2>A1, A2>P2.Thoraks belakang : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan. Palpasi: SF kanan > kiri kesan: Mengeras Perkusi: Sonor memendek pada lapangan tengah kedua paru Auskultasi : SP : BronkialST: ronkhi basah (+) di lapangan tengah kedua paruAbdomen : Inspeksi: Datar, Simetris. Palpasi:Soepel, H/L/R tidak teraba, Nyeri tekan (-) pada epigastrium, turgor dalam batas normal,. Tidak teraba massa pada abdomen. Perkusi: Timpani Auskultasi: Peristaltik (+) Normal.

Pinggang: Tapping pain (-)/(-).Inguinal : Pembesaran KGB (-)/(-).Genitalia: tidak dijumpai kelainan.Ekstremitas sup: Edema (-)/(-), eritem palmaris (-)/(-).Ekstremitas inf : Edema (-)/(-)

Pemeriksaan Laboratorium IGD tanggal 18 maret 2015Darah Rutin:PemeriksaanHasilNilai Normal

WBC 70004000-1000 uL

RBC3, 994,5 5,5 10 x 6/ uL

HGB9,413 16 gr/dl

HCT31,039,0 48,0 %

MCV77,780,0 97,0 fL

MCH23,627,0 33,7 pg

MCHC30,331,5 35,0 dL

PLT498.000150000 440000 uL

RDW CV22, 110,0 15,0 %

RFT& LFT :PemeriksaanHasilNilai Normal

SGOT210 40 U/I

SGPT100 40 U/I

Ureum 12,710 50 mg/dl

Creatinin0,90,6 1,2 mg/dl

AGDA Tanggal 25 -0 3 -2015pH7,45

pO285,4

HCO328,9

pCO229,4

TCO228

BE4,8

SaO289,8

Hasil foto toraks : Bronkopneumonia + Kardiomegali

RESUME: Wanita , 81 tahun datang dengan keluhan dyspnoe sejak 1 minggu SMRS, memberat dalam 3 hari. DOE (-), PND (-), Orthopnoe (-). Batuk (+) sejak 7 hari. Sputum warna kuning dengan volume 1 sendok teh/x batuk. Demam tidak dijumpai BAB (+) Normal. BAK (+) Normal. RPT : - RPO : - DIAGNOSIS BANDING Pneumonia ec. dd/CAP, HAP Tb Paru Asma Bronkial

DIAGNOSIS SEMENTARA Community Aquired Pneumonia

Terapi : Bed rest. O2 1-2 L/menit Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam Drip ciprofloxacin 200 mg/ 12 jam GG tab 3x 100 mg Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)

Rencana penjajakan : BTA, Kultur Sputum

32