pneumonia +ppok+ hipertensi ii.doc
TRANSCRIPT
Nama
Identitas pasien:Nama
: Tn. A.SUmur
: 71 tahunJenis kelamin
:Laki-lakiRuangan
: Gideon 1No. RM/Reg
: 00941972/10014548Alamat
: Radio RT 3/ RW 11, Kel. Citeureup, Kec.dayehkolotTanggal Masuk:05 Agustus 2010Diagnosis masuk:Hipertensi + DyspnoeDiagnosis Utama:Pneumonia + PPOK+Hipertensi grade IIAnamnesis
:Pasien laki-laki berusia 71 tahun, keadaan umum sedang, kesan sakit berat, kesadaran compos mentis, tidak anemis, tidak ikterik, datang ke RSI dengan keluhan sesak nafas. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, sesak dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak dirasakan setiap kali, baik saat berisitirahat maupun saat beraktivitas yang mulai dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien menyangkal sesak nafas sejak kecil dan menyangkal mempunyai riwayat asma. Keluhan disertai batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluh sakit kepala. Keluhan disertai demam yang terus menerus dan mengigil.
BAB : pasien telah BAB 2 x dengan konsistensi lembek, namun tidak berlendir dan berdarah.
BAK : agak lama, namun jumlah dan frekuensi dalam batas normal.
RPD : hipertensi (+), DM (-), reumatik (+). Pasien pernah menderita stroke. Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita dengan keluhan seperti ini sebelumnya.
RPK : tidak ada anggota keluarga yang menderita dengan keluhan serupa.
Riwayat kebiasaan: pasien merokok 1 bungkus per hari sejak usia 20 tahunan
UB : pasien biasa meminum obat rutin dari dokter namun pasien tidak tahu nama obatnya tersebut.
Riwayat alergi dan kelainan darah : tidak ada
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan sakit
: Sakit berat
Tanda-tanda vital: TD: 220/110mmHg N: 102x/menit
R: 28x/menit S: 360 C, SpO2 80%( 95%
Kulit
: d.b.n
Kepala
: B/U simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-, pupil bulat isokor
4mm, RC +/+
Leher
: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O
Thorax
: B/P simetris
Pulmo
:
Inspeksi: retraksi -, tidak ada posisi paksa
Palpasi : tidak ada deviasi trakea, pergerakan dinding dada simetris, nyeri -, benjolan (-), tanda radang (-), fraktur (-), taktil fremitus ()Perkusi : dull pada ICS VII-VIII kanan, yang lain sonor
Auskultasi : VBS +/+, Rh +/+, Wh -/-, pleural friction rub -, vocal fremitus()
Cor
: BJM, S1-S2, reguler, murmur
Abdomen
: agak cembung, soepel, BU (+) N
Genitalia
: tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas
: akral hangat, CRT < 2
Pitting Oedem -/-
Neurologis
: RF +/+
RP -/-
Pemeriksaan penunjang:
Hematologi (5 Agustus 2010 pk. 10.03):
Hb
: 12,8 ()
Ht
: 40 ()
Leukosit : 10.600/mm3
Trombosit : 301.000/mm3
CKMB : 62 ()
Na
: 131 ()
K
: 4,4
Kreatinin : 2,4 ()
Ureum : 83 ()Foto thorax PA (5 Agustus 2010):
Kesan: gambaran Bronchitis, cor dalam batas normal. Atherosclerotic aorta. EKG : Irama sinus, left ventricular hypertrofi dengan repolarisasi, kemungkinan pembesaran atrium kiri.
Konsul Sp.P :
Tn. Agus 71 tahun, dengan suspek Pneumonia Jawaban Konsul :
Pada pasien ini didapatkan keluhan : sesak nafas, dahak susah keluar.
PF didapatkan Rh +/+, Wh keras +/+. Riwayat kebiasaan : pasien merokok (+)
Kesan foto thorax : emfisema
Diagnosis : PPOK eksaserbasi + diagnosis sesuai TS. Dasar diagnosis: Hipertensi
Gangguan ginjal
Gangguan jantungUsul pemeriksaan: Kultur sputumPenatalaksaan:Terapi medikamentosa : Infus RL 500 cc/24 jam Terapi5/86/87/88/89/810/811/8
Captopril 12,5 3x1 tab p.o3x13x2stop2x1
Flixotide + combivent 3x1 (nebu)+
Bisolvon 3x1 amp+Stop
Fosmycin 2g 2x12x1 (drip NaCl 0,9% 100 cc)Stop
Zypras 0,5mg 0-0-0-1 prn+1x1 prn
Ciproxin 2x500 mg+Stop
Ventolyn exp syr 3x1 cth++
Avelox 400mg PO 1x1 tab siang++
Hexilan 125 mg 3x 0,5 amp+2x0,5 ampstop
Rantin 2x1 amp+Stop
Borax glycerin 2x1+
Amlodipine 1 x7,5 mg+
Pharmaton 1x1 tab+
Glisodin 1x1 tab siang+
Xanax 0,5 mg 1x1 malam+
Omeprazole 2x1 tab+
Infus RL500 cc/24 h ( 1000 cc/24h ( + 1 amp aminofilinStop1000 cc/ 24 jam
Follow upTglFollow upOrder
5 Agustus 2010
pk. 10.45
Pasien baru dari IGD
KU : Sesak
T : 220/110 mmHg sudah diberi vasdalat 5mg SL T : 160/80 (tensi terakhir)
Sudah cek lab dan terpasang infus 1 L / 24 jam.
Os sudah membawa obat dari rumah (amlodipine, cap racikan, levofloxacin, salbutamol.
Advis :
Infus RL 500 cc/24 jam
Captopril 12,5 3x1 tab
nebu : flixotide + combivent (3x1 inhaler)
diet bubur
pk. 15.30Lapor hasil lab Advis : terapi terus
RL 1000 cc/24 jam
Diet tinggi
Combivent + flixotide 3x1
Bisolvon 3x1 drip
Fosfomycin 2x2g dalam NaCl 100 cc (skin test)
Ciproxin 2x500 mg PO
Ventolyn syr 3x1 cth
EKG
Sputum : gram +/-
Pk. 01.30Lapor dr. jaga pasien dyspnoe, hipertensi, PJK mengeluh tidak bisa tidur. Advis : zypras 0,25 mg 1 tab stat
6 agustus 2010KU : CMT : 190 / 90Rawat bersama dr. Sp.PZypras 0,5 mg prn
Hexilan 3 x 0,5 drip pc
Rantin 2x1 drip ac
Batuk, sesakPulmo: Rh +/+, Wh +/+
Advis: stop ciproxin tab ( ganti Avelox 400 mg PO 1x1 tab siangNebulisasi 3x/hari ( combivent + flixotideAminophylin drip 1 ampul/ 1 Fl RL untuk 1000 cc/jam
Inj Hexilan 120 g 3x0,5 amp
Ventolin 3xcth1
7 Agustus 2010Batuk sesak 3 minggu)
Patogenesis:
Droplet aerosol ( Invasi bakteri ke alveolus ( cairan edema menyebabkan penyebaran melalui porus kohn dan infiltrasi leukosit PMN dan sel darah merah, diikuti oleh makrofag ( infeksi menyebar sentifugal ( hepatisasi merah dan hepatisasi kelabu
Penatalaksanaan:
- Antibiotik Empirik
DYSPNEA
Diagnosis Banding:
Pulmo: asthma, PPOK,obstruksi trachea, emphysema, penyakit paru interstitial, hipertensi pulmonal, pneumonia, pneumothorax
Cor: cardiomyopathy, gangguan katup, penyakit koroner, aritmia, decomp cordis
Penyebab lain: kelemahan otot nafas, myastenia gravis, guillen-barre syndrome, anemia, metabolic asidosis, DKA, penggunaan salisilat, hamil.
Diagnosis Banding:
Pulmo: asthma, PPOK,obstruksi trachea, emphysema, penyakit paru interstitial, hipertensi pulmonal, pneumonia, pneumothorax
Cor: cardiomyopathy, gangguan katup, penyakit koroner, aritmia, decomp cordis
Penyebab lain: kelemahan otot nafas, myastenia gravis, guillen-barre syndrome, anemia, metabolic asidosis, DKA, penggunaan salisilat, hamil.
PPOKPPOK: penyakit paru kronis yang ditandai oleh hambatan udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible.
Dasar Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan : dispnoe deffort, wheezing, batuk produktif rasa berat di dada.
RPD : Progresif & kronis
Faktor Risiko : Usia > 45 tahun, riwayat merokok (aktif atau pasif), terpajan zat beracun (polusi, debu), batuk berulang saat anak, BBLR(Berat Badan Lahir Rendah)
*** PPOK jika batuk kronik(sering sepanjang hari jarang malam), dahak
kronik, dispnoe progresif, persisten, deffort, memburuk saat infeksi paru,
terpajan faktor risiko rokok, debu, asap memasak,dll.
2. Pemeriksaan Fisik
Umum : pursed lips breathing, jika terdapat ( vena jugularis atau edema ekstremitas (sudah Gagal Jantung Kanan
Thoraks :
Inspeksi : barrel chest, penggunaan & hipertrofi otot bantu nafas, pelebaran sela iga;
Palpasi : fremitus melemah, ICS melebar;
Perkusi : hipersonor, letaka diafragma turun
Auskultasi: suara nafas vesikuer normal atau melemah, ronchi/wheezing/ekspirasi paksa, ekspirasi memanjang.
Indikator utama untuk mempertimbangkan diagnosis PPOK :
a. batuk kronik
i. setiap hari atau kadang-kadang
ii. sering muncul sepanjang hari, jarang hanya malam hari
b. produksi dahak kronik
i. semua tipe dahak kronik mengarahkan diagnosis PPOK
c. bronchitis akut
i. episode berulang serangan bronchitis akut
d. sesak nafas
i. progresif ( semakin lama semakin memburuk)
ii. persisten (muncul setiap hari)
iii. memburuk dengan aktivitas
iv. memburuk pada saat infeksi paru
e. riwayat terpajan faktor risiko
i. asap rokok
ii. paparan debu dan zat kimia dari pekerjaan
iii. asap dari memasak
DAFTAR PUSTAKAPerhimpunan Dokter Paru Indonesia PPOK PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DI INDONESIA edisi revisi Juni 2004 Southwick Frederick. 2008. Pulmonary Infection in: Frederick Southwick. Infectious Disease 2nd edition New York: Mc Graw Hill, Inc
Mandal Bibhat K, Wilkins Edmund G, Dunbar Edward M, et al. 2004. Lecture Notes Penyakit Infeksi. Edisi ke 6.Jakarta : Penerbit Erlangga
Zul Dahlan. 2006. Pneumonia dalam: Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI
Fauci, Braunwald, Kasper, et al. 2008. Harrisons Principles of Internal Medicine.17th Edition. New York: Mc Graw Hill, Inc
1