pnÖmokoklarda dlevofloksasin 0 0 2003 biçmen m. 301 ofloksasin 2.7 2005 Şener b. 78 ofloksasin...
TRANSCRIPT
-
PNÖMOKOKLARDA DİRENÇ EPİDEMİYOLOJİSİ
DR. BURÇİN ŞENER HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
TIBBİ MİKROBİYOLOJİ AD
-
Streptococcus pneumoniae • İnvaziv hastalıklar:
– Menenjit – Bakteriyemik pnömoni – Sepsis
• Non-invaziv hastalıklar: – Otitis media – Sinüzit – Pnömoni
DSÖ 2002 verileri:
-
Streptococcus pneumoniae ve Epidemiyoloji
S. pneumoniae: Çocuklardaki Hastalık Yükü
American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2000;106:367-376 & MMWR. 1997;46:1-24
İnvaziv
Non-invaziv
Bir yılda her bir pnömokokal menenjit olgusu için
Menenjit
Bakteriyemi
Pnömoni
Otitis media
Prevelans H
ast
alığ
ın ş
idd
eti
X 1000 – 10.000
X 100 - 1000
X 10
-
Pnömokoklarda antibiyotik direnci-Tarihçe
• 1945: Erikson laboratuvar suşu • 1967: Avustralya, Papua Yeni Gine, klinik
izolatlar • 1977: Güney Afrika, çoklu dirençli
izolatlar • 1980: İspanya • Türkiye: > 1980
-
Fuller JD et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 780-8
Pnömokoklarda direnç (makrolid, penisilin) haritası
-
İspanya23F-1 klonu İspanya6B-2 klonu Tennessee23F-4 klonu
İngiltere14-9 klonu
Dirençli pnömokok klonlarının global yayılımı
-
Direnç ile ilişkili pnömokok serotipleri
-
Dirençli pnömokokların global sürveyansı
Penisilin Seftriakson Klaritromisin TMP/SXT Levofloksasin
Kuzey Amerika
26.9 0 44.8 47.8 0
Güney Amerika
7.9 0 9.5 33.7 0
Avrupa 11.1 0 29.2 19.2 0.7
Asya 44.1 0.5 75.1 59.0 3.2
Afrika 7.9 0.2 13.6 23.6 0
Kıtalara göre pnömokok direnç oranları (%)
Jones ME et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003, 47: 579-86
• 2001-2002 • 4788 pnömokok izolatı (solunum yolu, kan, BOS)
-
Jones ME et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003, 47: 579-86
-
PROTECT Çalışması • 39 ülke • 20752 pnömokok izolatı • 1999-2003
2003 verileri Penisilin I Penisilin R Azitromisin
Amerika 18.7 28.7 35.4
Güney Amerika (Brezilya)
20.3 10.1 4.7
Avrupa (İspanya)
14.1 24.7 30.8
Avrupa (Almanya)
7. 8 2.4 21.3
Avrupa (Avusturya)
0.0 0.0 8.0
Asya (Japonya) 26.9 35.0 79.3
Afrika 22.0 50.1 52.2
Schito GC, Felmingham D. IJAA 2005, 26: 479-85
-
S.pneumoniae (n= 545) Kan ve BOS izolatlarında penisilin yüksek direnci (R)
EARSS 2003, 2004, 2005, 2006 ve 2007
-
S.pneumoniae (n= 517) Penisilin (I+R) + eritromisin direnci
EARSS 2003, 2004, 2005, 2006 ve 2007
-
EARSS 2008
PNSP izolatlarda MİK değerleri çok yüksek değil MİK ≥4 μg/ml nadir
-
EARSS 2008
-
EARSS 2008
-
EARSS 2008
Pnömokoklarda eritromisin direncinin 1999-2008 arası değişimi
-
EARSS 2008
Pnömokoklarda serogruplara göre direnç dağılımı
-
Borg MA et al. Clin Microbiol Infect 2009, 15: 232-237. DZ: Cezayir EG: Mısır MT: Malta TR: Türkiye
Çoklu direnç yükseliyor
-
Araştırıcı Yıl Merkez İ z o l a t sayısı
P e n i s i l i n orta direnç (%)
Penis i l in d i r e n ç (%)
Eritromisin direnç (%)
Şener B 1995-1997 Hacettepe Ü. 158 44.2 10.0 -
Çiftçi E 1997 Ankara Ü. 110 32.7 2.7 -
Bakır M 2000 Marmara Ü. 118 28.8 - -
Gazi H 2002-2003 Celal Bayar Ü. 240 17.9 7.0 13.7
Bayraktar MR 2003 İnönü Ü. 162 10.05 0 4.9
Aslan G 2003-2004 Mersin Ü. 201 11.9 1.0 -
Uzuner A 2004 Marmara Ü. 112 33.9 5.4 16.1
Özdemir B 2003-2004 Gazi Ü. 127 8.5 6.8 -
Torun MM 2008 İstanbul Ü. 96 18.0 7.0 42.0
Türkiye’de sağlıklı taşıyıcılardan izole edilen pnömokok suşlarında direnç durumu
-
Araştırıcı Yıl Merkez İzolat (n)
Penisilin orta direnç (%)
Penisilin Direnç (%)
Eritromisin direnç (%)
Gür D 1994 Hacettepe Ü. 70 30.0 17.0 11.0
Şener B 1993-1996 Hacettepe Ü. 143 39.9 3.5 11.0
Kanra G 1997 Hacettepe Ü. 44 31.8 0 -
Gönüllü N 1998 İstanbul Ü. 80 31.0 10.0 13.7
Eşel D 1997-2000 Erciyes Ü. 193 23.0a -
Gür D 1996-1999 Çok Merkezli 750 29.0 3.0 8.0
Yenişehirli G 1995-2001 Hacettepe Ü. 212 41.5 7.1 13.7
Zarakolu P 2001-2002 Hacettepe Ü Marmara Ü.
142 38.7 0.7 16.1
Öncü S 2003 İstanbul Ü. 85 35.0 11.0 20.0
Özalp M 2002-2003 Hacettepe Ü. 98 29.6 2.0 5.0
Yalçın I 2001-2004 İstanbul Ü. 93 31.0 8.0 22.0
Fırat M 2000-2004 Çok Merkezli 72 8.3 0 2.8
Gür D 2002-2003 Çok Merkezli 260 22.7 11.5 17.3
Şener B 2004-2005 Çok Merkezli 301 24.6 7.6 15.6
Balaban N 2004-2005 A n k a r a - Ç o k Merkezli
78 21.8 7.7 14.1
Uncu H 2005-2006 Başkent Ü. 77 38.9 10.4 37.6
Gönüllü N 2004-2006 İstanbul Ü. Cerrahpaşa Ü.
97 28.9 3.1 5.2-15.5
Borg MA (ARMED proje)
2003-2005 Çok Merkezli 369 20.0a 9.0
Türkiye’de hastalık etkeni olarak izole edilen pnömokok suşlarında direnç durumu
-
Türkiye’de pnömokoklarda florokinolonlara direnç
n Florokinolon R(%) Yıl Kaynak
105 Levofloksasin Gatifloksasin
Moksifloksasin
0 2000 Ertuğrul N.
23 Levofloksasin Siprofloksasin
0 2001 Gülay Z.
539 Ofloksasin 0.9 2002 Altun B.
212 Siprofloksasin 1.0 2003 Yenişehirli G.
110 Siprofloksasin Levofloksasin
0 0
2003 Biçmen M.
301 Ofloksasin 2.7 2005 Şener B.
78 Ofloksasin Levofloksasin
1.3 0
2004-2005
Balaban N.
1210 44
Ofloksasin Levofloksasin
0.9 0
2007 Gür D.
-
Pnömokoklarda tek başına levofloksasin direncini saptamak yeterli mi?
• Norfloksasin, sparfloksasin, siprofloksasin ve levofloksasin duyarlılığı
• Tek levofloksasin direnci: %0.8 • Tüm FQ’lara direnç: %18.2
– %15.8 aktif pompaya bağlı direnç – %1.6 topoizomeraz IV tipi direnç – %0.8 topoizomeraz IV ve giraz ikili
mutasyon direnci • Klinik önemi ? • LVX + NOR diski birlikte kullanımı
Biçmen M ve ark., GMG 2010, poster46
-
Türkiye’de pnömokoklarda TMP/SMX direnci
n TMP/SMX
R (%) Yıl
Gür D ve ark. 283 (karışık)
55,4 1997
Gür D. ve ark. 362 (solunum) 53,3 1999
Gülay Z ve ark. 23 (karışık)
49 2000
Genç I ve ark. 19 (solunum)
42,1 2001
Şener ve ark. 301 (karışık)
43.2 2005
Balaban N ve ark.
78 (karışık)
28.2 2004-2005
-
Gür D, Güçiz Doğan B 17th ECCMID 2007, Poster no: 754
Penisilin direnci yıllar içinde sabit, ancak MİK artmakta Makrolid direnci giderek
artmakta Çoklu direnç artmakta
-
Türkiye’de pnömokoklarda makrolid direnç mekanizması
• Şener B, et al. %83.5 erm metilaz, %16.5 atım pompası (J Chemother 2005, 17: 31-35)
• Gür D, et al. %77.8 erm metilaz, %17.8 atım pompası, %2.2 erm + pompa (Mikrobiyol Bult 2007, 41: 1-9)
• Gülay Z, et al. %95 erm metilaz (Jpn J Infect Dis 2008, 61:4980-493)
-
Pnömokoklar ve değişen antibiyotik direnci tanımı
-
Duyarlılık kategorisi MİK (µg/ml) Standard Duyarlı Orta dirençli
Dirençli
Eski (Tüm klinik durumlar ve penisilin uygulama yolları için)
≤0.06 0.12-1 ≥2
2008 (Klinik durum ve penisilin uygulama yoluna göre)
Menenjit, iv penisilin ≤0.06 - ≥0.12
Menenjit dışı, iv penisilin ≤2 4 ≥8
Menenjit dışı, oral penisilin ≤0.06 0.12-1 ≥2
Streptococcus pneumoniae duyarlılık kategorileri (eski ve 2008 CLSI kriterlerine göre)
-
Duyarlı ODD Dirençli
Parenteral penisilin (menenjit)
MİK değeri
< 0.06 μg/ml
(-) > 0.12 μg/ml
% % 65.5 (-) % 34.5 Parenteral penisilin (menenjit dışı)
MİK değeri
< 2 μg/ml 4 μg/ml > 8 μg/ml
% % 98.3 1.7 % (-) Penisilin (Oral penisilin V)
MİK değeri
< 0.06 μg/ml
0.12-1.0 μg/ml
> 2 μg/ml
% % 65.5 28 % % 6.6
Erdem H. KLİMİK Dergisi
2358 invaziv pnömokok izolatı 16 laboratuvar çalışması (>2000 yılı) Kümülatif sonuçlar
-
• Bir suşun antibiyotik duyarlılık testi ile saptanan MİK değeri (örn: 1 μg/ml) – penisilinin parenteral kullanılacağı bir hasta
için, • menenjit dışı bir olgu ise duyarlı, • menenjitli bir olgu ise dirençli
– oral kullanım için orta derece duyarlı olarak rapor edilmelidir.
-
CLSI 2008 pnömokok direnç kriterleri
uygulamasıyla birlikte: Menenjit dışı enfeksiyonlarda pnömokoklarda
penisilin direnç oranı azalacak
Tedavide penisilin kullanımı artacak
Geniş spektrumlu ajanların kullanımına bağlı olarak giderek artan MDR pnömokok, MRSA, C.difficile gibi bakterilerin yayılımı azalacak
-
Yeni CLSI kriterlerinin sürveyans çalışmalarında kullanımı
• Veriler hem a) menenjit (≤0.06 μg/ml) hem de b) menenjit-dışı (≤2 μg/ml) sınır değerlerine göre sunulmalı
a) Menenjit tedavisi için penisilin duyarlılığının değerlendirilmesi ve veri devamlılığının uzun süreli aynı temelde sağlanması
b) Pnömokokal pnömoni için parenteral penisilin kullanımının teşvik edilmesi
-
• Hacettepe Üniversitesi 1996-2008 • 182 pnömokok (çocuk: 59, erişkin: 123) • Kan ve BOS izolatları • CLSI 2008 kriterleri
Antibiyotik MİK50 MİK90 MİK aralığı
(ug/ml) Orta düzey duyarlılık (%)
Direnç (%)
Penisilin (BOS) n=32
-
• 2003-2009 • Dokuz Eylül Üniversitesi • 283 S.pneumoniae (37 kan-BOS) • Penisilin direnci: %45.9 • Eritromisin direnci: %37.8 • SXT direnci: %67.5
Biçmen M ve ark., GMG 2010, poster44
-
Konjuge pnömokok aşı uygulamalarının pnömokokal morbidite ve direnç durumuna etkileri
-
Pnömokok aşıları
• PPV23 (pnömokok polisakkarit aşı) – 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,
15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F • 7-valanlı konjuge pnömokok aşısı (Prevnar,
Wyeth) – 4, 6B, 9V, 14,18C, 19F, 23F
• 10-valanlı konjuge pnömokok aşısı (Synflorix, GSK) – 1,4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
• 13-valanlı konjuge pnömokok aşısı (Wyeth) – 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19A, 19F, 23F
-
PCV7 serotiplerine bağlı pediyatrik İPH oranları
-
PCV7 etkinliği
* Aşı serotiplerine bağlı invaziv
hastalık insidansında %85 azalma
* Radyolojik olarak kanıtlanmış
pnömoni oranında %20 azalma
-
Farrell DJ, et al. Pediatr Infect Dis J, 2007, 26: 123-8
-
Kyaw MH, et al. N Engl J Med 2006, 354: 1455-63
-
2004-2007 döneminde makrolid ve MDR izolatlarda
ciddi bir artış
-
PCV7 aşı içeriği açısından
Türkiye’deki durum
-
• 2 yaş altı çocuk izolatı: 27 adet
-
12
-
AŞI ÇOCUK Sayı(%)
ERİŞKİN Sayı(%)
TOPLAM Sayı(%)
7 valanlı aşı 26(%44.1) 49(%39.8) 75(%41.2)
10 valanlı aşı 32(%54.2) 62(%50.4) 94(%51.6)
13 valanlı aşı 39(%66.1) 88(%71.5) 127(%69.7)
Uludağ Altun H. Hacettepe Ü. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji Uzmanlık Tezi, 2010
Konjuge pnömokok aşılarının invaziv pnömokok suşlarını kapsama oranları
-
ÖZET
• Pnömokoklarda penisilin direnci (I+R) %30-40 – Yeni CLSI kriterlerine göre daha düşük – Penisilin ve türevleri halen pnömokokal pnömoni
tedavisinde en uygun ajan (doğru veriliş yolu, yeterli doz !)
• Makrolid direnci artmakta (%15-20)
• Florokinolon direnci henüz nadir (%1-2) – Önceki florokinolon kullanım öyküsü tedavi
başarısızlığına neden olabilir !
-
SONUÇ
• Akılcı antibiyotik kullanımı • Aşı içeriğindeki serotiplerin arttırılması (PCV10-PCV13) ? • Düzenli direnç sürveyansı
– İnvaziv – noninvaziv – Çocuk – erişkin – Çok merkezli