pnÖmonİler - acilci.net...dr.bora kaya - keah acİl tip 44 american thoracic society consensus...
TRANSCRIPT
PNÖMONİLER
DR LÜTFÜ KIRDAR KEAH
ACİL TIP KLİNİĞİ DR BORA KAYA
PNÖMONİLER
• Pnömoni, alveolar veya gaz değişimi yapılan kısımların enfeksiyonudur
• İleri yaş kişilerde 6. önemli ölüm sebebidir
• Tipik ateş öksürük halsizlik gibi semptomlarla prezente olabildiği gibi bilinç bozukluğu gibi atipik semptomlarla da başvurabilir
• Çevre yapısı önemlidir; tıbbi bakım kaynaklı pnömonilerde etkenler farklı olabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 2
SINIFLANDIRMA KRİTERLER
Toplum kökenli(*) 14 gün ve daha öncesinde hastane veya huzurevinde bulunmamış akut pulmoner enfeksiyon
Hastane kökenli Hospitalizasyondan 48 saat ve sonrasında akut pulmoner enfeksiyon
Ventilatör kaynaklı Entübasyondan 48 saat ve sonrasında gelişen akut pulmoner enfeksiyon
Tıbbi bakım kaynaklı(*) Son 90 günde 2 veya daha fazla gün hospitalize edilmiş Evde veya huzurevinde bakım gören İv antibiyotik alanlar Diyaliz hastaları Kronik yara bakımı olanlar Kemoterapi alanlar ve immunsupresifler
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 3
Patofizyoloji
• Organizmalar inhale veya aspire edilmektedir
• Pnömokok ve S.Aereus gibi bazı patojenlerde hematojen yerleşim olabilmektedir
• Bronşial ağaç boyunca veya alveollere bitişik porlara yerleşim vardır
• Bakteriyel pnömoni artmış inflamatuar cevap ve prodüktif öksürüğe sebep olmaktadır. Atipiklerde ise inflamasyon belirgin değildir ve non-prodüktif öksürük vardır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 4
Patofizyoloji
• Hastaların yarısında etken non spesifiktir. Tespit edildiğinde pnömokok en yaygındır
• Atipiklerde ise Mycoplasma, Chlamydia ve Legionella türleri en sıktır
• Sağlıklı erişkinlerde şiddetli toplum kökenli pnömonide etken sıklıkla S.Pnömonia ve Legionella olup tedavi bu iki etkeni içermelidir
• %5 oranında multipl ajanlar vardır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 5
Klinik özellikler
• Öksürük (%79-91)
• Halsizlik (%90)
• Ateş (%71-75)
• Dispne (67-75)
• Balgam (60-65)
• Plöretik göğüs ağrısı (39-49)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 6
Pnömokokal pnömoni
• Ani başlangıç, titreme,kanlı balgam, yüksek ateş göğüs ağrısı
• Sıklıkla lober pnömoni
• %25 parapnömonik plevral effüzyon
• HIV, OHA, aspleni, transplant hastaları, immunsupresif ilaç alan hastalar !!!!
• Lökositoz, bilirubin artışı, Kcft artışı veya hiponatremi
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 7
Pnömokokal pnömoni
• PNÖMOKOKLAR İÇİN PENİSİLİN MAKROLİD FLOROKİNOLON DiRENCİNDE ARTIŞ VAR!!!! ÜLKELERE GÖRE DEĞİŞİYOR
• Penisiline direnç varsa vankomycin, imipenem, florokinolon, ketolid verilebilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 8
S.Aureus
• Kr. Akciğer hastalığı, larengeal ca, immunsuprese, evde bakım gören hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır
• Viral enfeksiyonlar sonrası sıklığı artmaktadır ama yinede pnömokok daha sıktır
• Grafide ampiyemle birlikte yaygın hastalık,p.effüzyon, multiple infiltrasyon alanları
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 9
Klebsiella
• Aspirasyon riskli, alkolik, yaşlı ve kronik akciğer hastalığı olanlarda
• Herpes labialis sıklığı artmıştır
• Sıklıkla lobar pnömoni yapar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 10
Pseudomonas
• Siyanoz, konfüzyon, ve diğer sistemik bulgularla giden şiddetli pnömoni ile görülür
• Toplum kökenliler arasında tipik değildir ancak uzun süreli hospitalize edilmiş, geniş spektrumlu antibiyotik almış, yüksek doz steroid kullanan ve evde hemşirelik hizmeti alanlarda akla getirilmelidir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 11
Hemofilus İnfluenza
• Yaşlı diyabetik hastalarda sıklığı artmıştır
• Çocuklarda aşılama etkilidir
• P. Effüzyon , multilobar tutulum görülebilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 12
Moraxella katarhalis
• Yavaş bir süreç şeklinde kendini gösterir öksürük, balgam artışı, ateş plörötik ağrı mevcuttur
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 13
Atipik ajanlar
• Legionella, clamidofila, mikoplazma ve virüsler
• Hücre duvarları yoktur b-laktamlara dirençlidir, makrolid ve florokinolonlara duyarlıdırlar
• LEGİONELLA: GI semptomlar, diyare, kusma karın ağrısı görülebilir
• Diğer organları da etkileyebilir; pankreatit, myokardit, pyelonefrit, sinüzit
• Yamalı infiltrasyonlar, hiler adenopati, p.effüzyon
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 14
• KLAMİDOFİLA: Boğaz ağrısı, subakut hastalık, kuru öksürük,
• Muayenede ral ve ronküsler
• Yamalı subsegmental infiltrasyonlar
• Erişkinlerde astım gelişimiyle ilişkilidir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 15
• MİKOPLAZMA: Her 4-8 yılda bir epidemiler yapar
• Subakut hastalık öksürük, boğaz ve baş ağrısı
• Sıklıkla retrosternal göğüs ağrısı yapar ve diğerlerinin aksine GIS bulguları yoktur
• Ekstrapulmoner olarak büllöz mirinjit, rash, mörolojik semptomlar, artrit, hematolojik bozukluklar ve nadiren böbrek yetmezliği
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 16
TANI
• Semptomlar ve klinik bulguların eşliğinde gerekirse radyografi ile desteklenerek tanıya gidilir. Çeşitli skorlama sistemleri kullanılabilir
• Kan sayımı, BUN, kreatinin, glukoz, elektrolitler
• Kan gazı? Belirgin desature veya şiddetli solunum sıkıntısında olan hastalarda
• Antibiyotik başlanmasında organizma tanımlaması çoğu hastada gerekmez
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 17
TANI
• Kan kültürü seçilmiş hasta gruplarında önerilmekte; yoğun bakım, lökopeni, kaviter lezyon, ileri karaciğer hastalığı, alkol kötüye kullanımı, aspleni, veya plevral effüzyon
• Balgam kültürü de benzer gruplarda önerilir
• Atipiklerde daha spesifik testler gerekebilir (floresan testler gibi)
• Son iki haftada seyahat öyküsü, legionella üriner antijen bakılabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 18
Ayırıcı tanı
• Akciğer kanseri
• Tüberküloz
• Pulmoner emboli
• Kimyasal veya hipersensitivite pnömoniti
• Bağ doku hastalıkları
• Fungal enfeksiyonlar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 19
Özel gruplarda pnömoniler
• Alkolikler: Orofarengeal Gr(-) kolonizasyon artmıştır, havayolu rezistansı artmıştır, diffüzyon kapasiteleri azalmıştır, lökosit ve lenfosit sayıları baskılanmıştır. S.Pnömonia en sık etkendir
• Diabetikler : S.Aureus gr(-) pnömoni sıklığı ve influenza kaynaklı ölüm riski artmıştır
• Gebelik: Antepartum maternal mortalite %3 tür. Viral pnömonilerin seyri kötüdür.
Varicella pnömonisi önemlidir. Temas ve semptom gelişimi varsa grafi endikasyonu vardır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 20
Özel gruplarda pnömoniler
• AIDS: p.carinii önemli, gebelerde mortalite %50’dir
• Yaşlılarda: En yaygın enfeksiyonlardandır ve ölüm sebepleri arasında 5. sıradadır. 65 yaş altına göre ölüm riski 3-5 kez daha yüksektir. İnfluenza en yaygın ve önemli viral sebeptir. 3’te birinde lökositoz görülmez. Sıklıkla yatış gerektirir %10 yoğun bakım yatışı gerektirir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 21
Tedavi
• Sıklıkla ampirik tedavi verilir
• Guideline vasıtasıyla tedavi düzenlemeleri yapılabilir
• Ayaktan tedavi(komplike olmayan hasta)
• Ayaktan tedavi(belirgin komorbiditesi olan ve tıbbi bakımla ilişkisiz)
• Tıbbi bakımla ilişkili
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 22
Ayaktan tedavi(komplike olmayan hasta)
• Makrolid klaritromisin1 gr 7 gün azitromisin ilk gün 0,5 gr sonrasında 4 gün 250 mg
• Tetrasiklin(2.seçenek) doksisiklin 100 mg 2kez 10-14 gün
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 23
Ayaktan tedavi(belirgin komorbiditesi olan ve tıbbi bakımla ilişkisiz)
• Florokinolon levofloksasin 750mg/5 gün veya
moksifloksasin 400mg/7-14 gün
• Beta laktamazlı penisilin 2 gr günde 2 kez ve makrolid
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 24
Tıbbi bakımla ilişkili
• Antipseudomonal penisilin+florokinolon+anti MRSA ilaçlar
Cefepime 1-2 gr/2 kez veya ceftazidime 2gr/2kez
+ Levofloksasin 400 mg/3kez
+
Vankomisin 15mg/kg günde 2 kez
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 25
Tıbbi bakımla ilişkili
• Antipseudomonal karbapenem- imipenem 500 mg 6 saatte 1 veya meropenem 1 gr 8 saatte bir
+
Florokinolon levofloksasin 400 mg 8 saatte 1
+
Anti MRSA antibiyotik vankomisin 15 mg/kg 12 saatte 1
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 26
Tıbbi bakımla ilişkili
• B-lactam/Blaktamaz inh. Piperasilin-Tazobaktam 4.5gr 6 saatte 1
+
Antipseudomonal florokinolon levofloksasin 400 mg 8 saatte bir
+
Anti MRSA antibiyotik Vankomisin 15 mg/kg 12 saatte 1
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 27
Takip
• Çoğu toplum kökenli pnömonide yatış gerekmez
• Curb-65 ve PSI skorlama sistemleri kullanılarak karar verilebilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 28
PNÖMONİ TEDAVİSİNDE MODİFİYE CURB SKORU
PUAN
• Yaş ♀≥75, ♂≥70 1 • BUN ≥21mg/dL veya 1 dehidratasyon varlığı • SaO2 ≤%90 (PaO2≤60 ) 1 • Konfüzyon 1 • Sistolik kan basıncı ≤90 1 • 0 = Evde tedavi • 1-2 = Ev veya hastanede tedavi • 3 = Hastanede tedavi • 4-5 = Yoğun bakımda tedavi •
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 29
PSI (PNÖMONİ SEVERİTY İNDEKS)
Yaş: yıl/erkek …. Sistolik TA<90mmHg 20
Yaş: yıl-10/kadın …. Isı<35°C veya ≥40°C 15
Huzurevinde kalmak 10 Kalp hızı ≥125 10
Tümör varlığı 30 Arter pH<7,35 30
KC hastalığı 20 BUN ≥30mg/dl 20
KKY 10 Na<130mmol/L 20
KVH-SVH 10 Glukoz ≥250mg/dl 10
Renal hastalık 10 Htc<%30 10
Mental bozukluk 20 PaO2<60mmHg 10
SS≥30/dk 20 Plevral efüzyon 10
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 30
PSI 30 gün mortalite yüzdesi
• CLASS I <50 ve kanser, KY, 0,1 SVH, KC, böbrek hastalığı yok • CLASS II <70 0,6 • CLASS III 71-90 0,9-2,8 • CLASS IV 91-130 8,2-9,3 • CLASS V >130 27-29,2 ►CLASS IV-V HASTANE ŞARTLARINDA TEDAVİ EDİLMELİDİR◄
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 31
Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
• Patojenik materyalin orofarenksten inhalasyonu yoluyla olur
• Pnömonit , regürjite olmuş steril gastrik içeriğin inhalasyonu ile trakeabronşial ağaçta oluşan inflamatuar kimyasal hasardır.
• Toplum kökenli %5-15, yaşlı %20,evde bakım alanlarda dahada yüksektir.
• Patofizyolojisinde 0,3-0.4mL/kg volümde aspire edilen mide içeriği vardır
• 4-6 saatte inflamatuar cevap başlar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 32
Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
• Şahitli veya şüpheli aspirasyon olması tanıda en önemli anahtardır
• Tipik organizmalar; S.Pneumonia, S.Aureus, H.influenza ve enterobactericeae ailesidir
• Kuru öksürük, takipne, bronkospazm, kanlı balgamlı öksürük….(non spesifik)
• Grafide tek taraflı fokal veya yama tarzı bazen bilateral görünüm
• Sağ alt lob en sık tutulur
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 33
Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
• Tedavi ?????
• Genel durum değerlendirilmeli
• Sağlıklı az miktarda toksik olmayan materyal aspirasyonu varsa kısa gözlemle taburcu (ilaç yok!!)
• Kronik hastalar veya evde bakım hizmeti alanlarda şahitli aspirasyon sonrası durum stabil ise (nefes darlığı, ateş, normal veya sınırda O2 sat, yeni grafi bulgusu) 12-24 saatte taburcu edilebilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 34
Aspirasyon pnömonisi ve pnömoniti
• Semptomları olanlara ise hastanede veya evde antibiyoterapi verilmelidir
• Antibiyotik tedavisi??????
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 35
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 36
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 37
Tedavi
• Güvenilir hastalar ve başka sağlık sorunu olmayanlar bilgilendirilerek eve veya bakım gördüğü yere çıkarılabilir. (primer doktoruna başvurmak üzere)
• Stabil ancak kötüleştirici veya agresif hastalığı olanlar (DM, ileri yaş, diyalize girenler, kr. Akciğer hastalığı, aktif kanser ve HIV) yatarak tedavi almalıdır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 38
İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar
• KKY
• Pulmoner emboli
• Aspirasyon pnömoniti
• Aspergilloza bağlı allerjik reaksiyon
• Euzinofilik akciğer hastalığı (löffler sendromu)
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 39
İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar
• Hipersensitivite pnömonisi
• Akut interstisyel pnömonit (idiyopatik)
• ARDS
• İlaç kaynaklı
• Sarkoidoz
• Organize pnömoniye bağlı bronşiolitis obliterans
• Wegener granülomatozu
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 40
İnfektif olmayan pulmoner infiltratlar
• Good pasture sendromu • Churg strauss vasküliti(allerjik granülomatoz) • Radyasyon pnömoniti • Kimyasal pnömonit • Alveolar hücreli karsinom • Bronkoalveolar hücreli karsinom • Yağ embolisi • Alveolar hemoraji • Lösemik infiltratlar
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 41
TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
• Pnömonili bir hastada akciğer radyogramı, pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 42
Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri *
• Major • İnvazif mekanik ventilasyon gereği • Vazopressör gerektiren septik şok • Minör • Solunum sayısı ≥30/dak. • PaO2/FIO2 ≤250 • Akciğer radyogramında multilober infiltratlar • Konfüzyon/dezoryantasyon • Üremi (BUN ≥20 mg/dL) • Lökopeni (Lökosit <4000 /mm3) • Trombositopeni (Trombosit <100 000 /mm3) • Hipotermi (<36°C) • Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon * Tek major veya en az üç minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 43
Ne Zaman Legionella Pnömonisi Düşünülmelidir ?
• İlk 24-48 saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra ani yükselen ateş, akciğer radyogramında yamalı infiltrasyon, kuru öksürük, bazen yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni tablosunda etken olarak Legionella düşünülmelidir
• 39-40⁰C üstünde ateş, rölatif bradikardi, konfüzyon, hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Legionella pnömonisi için diğer ipuçlarıdır.
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 44
American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in
adults
Criteria for Clinical Stability • Temperature <37.8 • Heart rate <100 beats/min • Respiratory rate <24 breaths/min • Systolic blood pressure >90 mm Hg • Arterial oxygen saturation >90% or pO2 >60 mm
Hg on room air • Ability to maintain oral intake • Normal mental status
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 45
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 46
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 47
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 48
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 49
KLEBSİELLA PNÖMONİSİ
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 50
MYCOPLASMA PNEUMONİA PNÖMONİSİ DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 51
ATEŞ YİYEN PNÖMONİSİ KISMİ NODÜLER KONSOLİDASYONLAR
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 52
BİLATERAL ASPERGİLLOMA
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 53
WEGENEER GRANULOMATOZU
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 54
ROUND PNÖMONİ
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 55
ROUND PNÖMONİ CT
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 56
ROUND PNÖMONİ CT TEDAVİ SONRASI
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 57
H1N1 VİRAL PNÖMONİ PERİHİLER BUZLU CAM GÖRÜNÜMÜ
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 58
LEGİONELLA PNÖMONİSİ
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 59
TEŞEKKÜRLER
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP 60