Pnömonide antibiyotik reçetelendirmede SUT ve literatür ışığında kısıtlamalar

Dr Arzu Ertürk

Aralık 2011 SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)

Mart 2011 SUT

Mart 2011 SUT

Mart 2011 SUT

Mart 2011 SUT

Mart 2011 SUT

Mart 2011 SUT

4yas-15yas stretococcus pneumoniae, Mycoplasma

Adult TGP, SBİP, HGP, VİP Mortalite %15

Toplum Kökenli Pnömoni TKP ilk rehber çıkarılan hastalık ATS-1993, IDSA 2000, ATS 2001 BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in

Adults. Thorax 2001 McFarlane JT, Boldy D. British Thoracic Society Guidelines for the

Management of Community Acquired Pneumonia in Adults - 2004 Update. Thorax 2004

Guidelines for the Management of adult lower repiratory tract infections. ERJ-2005

2007 Şubat ATS/IDSA Nisan 2009 Toraks derneği ‘’Toplumda Gelişen Pnömoni’’ Klavuzu BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in

Adults. Thorax 2009 (EKİM) Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infection-

Clin Microbial Infect 2011;17:E1-59. ATS rehberi bekleniyor

11

Toplumda Gelişen Pnömoni SIKLIK

5-6 milyon olgu / yıl 1 milyon hastane yatışı / yıl Yıllık prevalans 3-5/1000 ABD İspanya yıllık insidans 1,65/1000

MORBİDİTE / MORTALİTE 64 milyon iş günü kaybı 7. ölüm nedeni 30 günlük mortalite: %10-35 1950’lerden beri mortalite hızı sabit %12 En sık enfeksiyöz ölüm nedeni

MALİYET 12 – 20 milyar $ / yıl

BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax update 2009 (EKİM)

Yıllık insidans erişkinlerde % 5-11 Hastanede yatmayanlarda mortalite

%1’den az Hastanede yatanlarda mortalite %5,7-

%14 YBÜ de yatanlarda mortalite %30 Uzun dönem mortalite (5yıllık) %35,8-

39,1

13

Toplum Kökenli Pnömoni1988’den beri ilerleme yok?

Ulusal Hastane Taburcu Verileri; >65 yaş Pnömoni nedenli hastane yatış oranları

1988-2002: 65-84 yaş %20 artış >85y, 75-84y’tan 2 kat fazla yatış Hastane yatış nedenlerinde değişiklik yok

Komorbid hastalığı olan %77 (88’de %66) Hastanede ölüm riski

Sonraki en sık 10 nedenden %50 daha fazla VE 1988 – 2002 arasında değişiklik yok

JAMA 2006

BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2009.2004 rehberine göre değişiklikler

SBİP (sağlık bakımı ilişkili pnömoni) MRSA methicillin-resistant Staphylococcus

aureus Clostridium difficille infeksiyonları Solunum kinolonları ve yeni antibiyotikler Antibiyotiklere rezistan Streptococcus

pneumoniae Artan YBÜ ihtiyacı Tedavinin ilk 4 saat içinde başlanması Yeni mikrobiyolojik testler

Sağlık Bakımı İlişkili Pnömoni-SBİP

Olgu 153 yaş erkek hasta (acil başvuru)

Üşüme, titreme, öksürük, hemoptizi

Son 3 ayda 2 kez acil başvurusu

Son bir haftadır antibiyotik kullanıyor

KOAH, DM, HT,OSAS 2004 yılında pnömoni

geçirmiş

53 yaş erkek hasta (acil başvuru)

53 yaş erkek hasta (acil başvuru)

morbid obez, konfüzyon, TA:80/60; SS:24/dak nabız 140/dak; glukoz:410mg/dl, sPO2:%88-90 CURB-65 skor 2 PCİ-

53+20+20+10+10+10=123 skorIV

Tedavi piperasilin/tazobaktam

3×4,5 gr iv +siprofloksasin 2×1

CRP 29

Tedavi sonrası CRP 4,5

Mart 2011 SUT

Sağlık bakımı ilişkili pnömoni-SBİP-HCAP

Son üç ay içerisinde 2 gün veya daha fazla hastane başvurusu, yatışı

Bakımevinde kalmak, Yakın zamanda iv

antibiyotik tedavisi, Yara bakımı, kemoterapi, Dializ 30 gün içerisinde HCAP

nedeniyle tedavi görmek

Sağlık bakımı ilişkili pnömoni-SBİP-HCAP

Gram (-) bakteriler, Diğer streptococlar, MRSA, Pseudomonas aeruginosa

HCAP tedavisinde TKP tedavisinden farklı davranılmalı

Başlangıç tedavisi HAP veya VAP gibi olmalı

Health-Care-Associated PneumoniaEditorials, Chest 2009

EtyolojiPseudomonas kimde düşünülmeli? YBÜ

çalışması(33 hastaneden TKP’li 530 hasta)

Pseudomonas riski ORKOAH 18Malignite 11Önceden Ab kullanımı 6Hızlı radyolojik yayılımı 4

CID 2006

TKP için önerilen ampirik tedavi 4Özel durumlarda tedavi

Pseudomonas düşünülüyorsaAntipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam

(piperasilin/tazobaktam, sefepim, imipenem veya meropenem)+

Siprofloksasin veya levofloksasin (750mg)veya

Antipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam+

Aminoglikozid + azitromisinveya

Antipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam+

Aminoglikozid + antipnömokokal fluorokinolon(penisilin allerjisi olan hastalarda beta-laktam yerine aztreonam)

Olgu-2 51 yaş erkek hasta Evde bakım KOAH, bronşektazi SS 24/dak, TA:120/70 BK: 47000, glukoz:

269 mg/dl AKG: PH:7,33,

PO2:41,5, PCO2:42,9

CURB-65 skor-0 PSI: skor-3 51+30+10+10=101

Ampicillin/sulbactam 1000mg 4×1 +ciprofloksasin 500 2×1

CRP: CRP:2,29

Bronşektazide alt solunum yolu enfeksiyon etkenleri

Mart 2011 SUT

TKP için önerilen ampirik tedavi 2Hastanede tedavi

Solunum fluorokinolonu (moksifloksasin, gemifloksasin, levofloksasin [750mg])

veyaBeta-laktam + Makrolid.

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infection- Clin Microbial Infect 2011;17:1-59. (ESCMID)

TKP için önerilen ampirik tedavi 3YBÜ’de tedavi

Beta-laktam (Sefotaksim,seftriakson veya ampisilin-sulbaktam)

+ Azitromisin veya solunum fluorokinolonu

(penisilin allerjisi olan hastalarda solunum fluorokinolonu ve aztreonam önerilir)

Mart 2011 SUT

Ciddi toplum kökenli pnömoni(YBÜ veya araYBÜ)

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infection- Clin Microbial Infect 2011;17:1-59.

(ESCMID)

TKP için önerilen ampirik tedavi 4Özel durumlarda tedavi

Pseudomonas düşünülüyorsaAntipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam

(piperasilin/tazobaktam, sefepim, imipenem veya meropenem)+

Siprofloksasin veya levofloksasin (750mg)veya

Antipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam+

Aminoglikozid + azitromisinveya

Antipnömokokal, antipseudomonal beta-laktam+

Aminoglikozid + antipnömokokal fluorokinolon(penisilin allerjisi olan hastalarda beta-laktam yerine aztreonam)

Aspirasyon pnömonisi Bilinç kaybı, inme,

GÖR, disfaji vs Birden fazla mo

sorumludur TKP lerin

%10’nundan sorumludur

Yaşlı ve bakımevlerinde yaşayanlarda daha sık

Aspirasyon pnömonisi 80 yaş üzeri TKP’de ikinci

sık neden aspirasyon ve olguların %10’u ve ölümlerin %15 nedeni

Community acquired pneumonia in very elderly patients:causative organism, clinical

characteristics and outcomes. Medicine 2003;82:159-69

75 yaş üzerinde %16 aspirasyon

Hospitalize community acquired pneumonia in the elderly : age and sex related

patternsof care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Care Med

2002;165:766-72.

İleri demanslı hastalarda en sık ölüm nedeni

Comorbidity in dementia:an autopsy study. Arch Pathol lab Med

2004;128:32-8

Aspirasyon pnömonisi

62 hasta 75 yaş üzeri, yaş ortalaması 86,6±6,7 34 erkek, 28 kadın %93,5’yatalak, % 46,8 PEG kullanıyor PSI IV-V % 90,3 111 patojen

Monomikrobial %32,3Polymikrobial %54,8%19,8 anaerobik%19,8 gram-negatif enterik %9,7 mortalite (%66,7 anaerob+aerobik)

Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia elderly patients Inter Med 48:129-135,2009

Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia elderly patients Aerobic bacteriler Streptococcus agalactiae 19MRSA 15Klebsiella pneumoniae 11Pseudomonas aeruginosaStreptococcus pneumoniaeEscherichia coliHaemophilus influenzaeMSSAEnterococcus sp.Moraxella catarrhalisHaemophilus parahaemolyticusHaemophilus parainfluenzaeEnterobacter cloacaeEnterobacter aerogenesEnterobacter gergovieProteus sp.B Streptococcus non AB

Anaerobic bacteriaFusobacterium spStreptococcus milleriPeptococcus spBacteroides fragilis

TiplendirilemeyenGram negative coccusGram positive coccusGram negative rodGram positive rod

Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia elderly patients. Inter Med 48:129-135,2009

Yaşlı grubta pnömoni etkenleri

Mart 2011 SUT

Olgu 3 39 yaş, Larenks Ca

tedavisi6300cGy RT CRP 16, sedim

81mm/s Ampisid+klacid Ateş devam

Olgu 3 Balgam kültür

MRSA Vancomycin+levofloksasin 14gün CRP 0,9

TKP için önerilen ampirik tedavi 4Özel durumlarda tedavi

Toplumdan kazanılmış MRSA düşünülüyorsavankomisin veya linezolid ekle

Mart 2011 SUT

Antibiyotik RezistansıMetisilin Dirençli Stafilococcus Aureus (MRSA)

Toplum kökenli metisilin dirençli stafilococcus aureus CA-MRSA

1-Hastaneden edinilmiş HCAP-MRSA

2-Epidemiyolojik, genotipik farklı

Panton-Valentine leukocidin (PVL) enzim üreten S aureus

Ne zaman CA-MRSA şüphelenilmeli? Grip benzeri prodrom Ciddi respiratuar semptomlar, hızlı radyolojik

progresyon ve ARDS Ateş 39C Hemoptizi Hipotansiyon Lokopeni Multilober tutulum ve kavitasyon Bilinen CA-MRSA kolinizasyonu, endemik bölge

seyahati (Kuzey Amerika), CA-MRSA hastası ile temas CA-MRSA kolinizasyonu riski taşımak Aile hikayesi, fronkül veya deri absesi (son 6 ayda)

MRSA and the pulmonologist, ERJ 2009

CA-MRSA kolonizasyonu için risk faktörleri 2 yaş altı çoçuklar Atletler İv ilaç bağımlılığı Askeri personel Males who have sex males Veteriner cerrahlar, domuz çiftlikleri

çalışanları

………..MRSA and the pulmonologist, ERJ 2009

Panton-Valentine leukocidin (PVL) producing S aureus (PVL-SA)

MSSA veya Toplum kökenli metisilin dirençli stafilococcus aureus CA-MRSA düşünülürse

Nekrotizan pnömoni Linezolid 600mg 2x1iv

Veya clindamisin 1,2 g4x1ivVeya rifampicin 600mg

BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2009 (EKİM)

Gram pozitif enfeksiyonların tedavisinde glikopetid veya β-laktam ile linezolid karşılaştırılması

2000 MRSA suşları %25,5 (Kuzey Amerika) 1997 MRSA suşları %6 12 RCT, 6093 hasta Tedavi başarısı daha iyi Mortalite benzer Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarında, bakteriemide linezolid

üstün Pnömonide eşit başarı Meta analiz sonucuna göre linezolid gram+ sağıtımında

glikopeptid ve ß-laktam kadar etkili

Linezolid versus glycopeptide or ß-lactam for treatment of gram positive infection: meta-analysis of RCT.

Falagas ME, Lancet Infect Dis, 2008

Antibiyotik Zamanlama ve Sonuç Gecikmiş zamanlama ve Tanısal belirsizlik

TKP’li 86 hastanın kayıtları rastgele incelendi Yatışta %80 TKP Tanısal belirsizlik %20

Atipik TKP tabloları KKY, PE vb %25 TKP’de infiltrasyon yok Önemli “geciktiren faktörler”

Mental durum değişiklikleri Ral olmaması, hipoksi, infiltrat Abdominal belirtiler

Antibiyotik Zamanlama ve Sonuç Peki şimdi durum ne? Ölçümleri değiştir

4 saatten önceki AB hala toplanıyor, yayınlanıyor 6 saat verileri alınabilir mi? Objektif radyolojik bulgular ele alınmalı PA veya bilgisayarlı tomografi Böylece bütün PE’lerin AB almasını engelleye bilecekmiyiz? “Tanısal belirsizliği hariç tutun IDSA / ATS 2007: Önerir: “Acilde verin”

JAMA 2007Ann Emerg Med 2007

“ilk 4 saatte AB verin’’BTS Toraks 2009

‘‘tanıdan sonra 1 saat içinde AB verin’’ESCMID 2011

Sonuç Pnömoni 7. ölüm

nedeni Sağlık bakımı ilişkili

pnömoniler Yaşlı hastalar 65 yaş üzerinde

mortalitenin %90’ı pnömoniye bağlanmakta

Ciddi pnömoniler Direçli suşlar Antibiyotik kullanımı

ve zamanlaması

“the captain of the men of death”Sir William Osler

‘’the captain of the men of death”Sir William Osler

Osler's triad: association of pneumonia, endocarditis, and meningitis

1905, depicts the four physicians who founded Johns Hopkins Hospital.

SON

TEŞEKKÜRLER

Sağlık bakımı ilişkili pnömoni-SBİP-HCAP