POCUS EN TRAUMA OBSTÉTRICO

Juan M. Pina*, Mariela Miranda**, Federico Galiotti***, Graciela Zakalik****.

El trauma es la principal causa de muerte de mujeres en edad fértil, y afecta hasta el 7% de todos los embarazos en el mundo. Las causas mas frecuentes de traumatismos graves durante el embarazo son: accidentes de tránsito, caídas y violencia doméstica.

En las áreas de cuidados críticos el embarazo no siempre es detectable mediante el examen físico, por ejemplo, en el primer trimestre o en el contexto de obesidad mórbida ( F i g u r a 1 ) . P o r l o q u e e s imprescindible realizar una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil.

Las pacientes embarazadas tienen más probabilidades de sufrir lesiones abdominales graves que las pacientes no embarazadas. La tasa general de pérdida fetal por trauma es de 1 % a 34 %, dependiendo del centro en donde sea asistida, siendo la tasa de pérdida fetal por lesiones abdominales penetrantes, mucho mayor. Una vez que se hace el diagnóstico de embarazo, el médico tiene que considerar a 2 pacientes, y comprender los múltiples cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante el embarazo para tratar adecuadamente a este subgrupo de la población. Se debe establecer un equipo multidisciplinario, que debe incluir un médico de emergencia, un traumatólogo, un obstetra, un intensivista, y un neonatólogo. La prioridad en el tratamiento de una víctima de trauma embarazada, es la estabilización de la madre, ya que el tratamiento de la madre precede al del feto, y generalmente, lo que es bueno para la madre, es bueno para el feto, por que la muerte materna casi siempre resulta en la muerte fetal.

Figura 1

El objetivo principal del tratamiento de la paciente traumatizada embarazada es la estabilización materna. Los resultados fetales se correlacionan directamente con la reanimación materna temprana y

agresiva. El embarazo no debe demorar esta conducta por temor de un efecto fetal adverso.

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE EMBARAZADA CON TRAUMA

En general , la ecografía es una modalidad de imagen preferida para esta población de pacientes, debido a que se puede realizar a la cabecera del paciente, no se utiliza contraste, ni se la expone a radiación.

El examen eFAST debe realizarse si la paciente sufrió un traumatismo contuso torácico o abdominal, el cual no difiere en comparación con una paciente no embarazada, adaptando el enfoque sistemático de seis pasos, a las

circunstancias clínicas individuales y considerando el impacto de un útero grávido sobre otros órganos abdominales (Figura 2).

Por otro lado, el útero grávido puede alterar los patrones de lesión, part icularmente en traumatismos penetrantes. Los cambios f is io lógicos del embarazo (hipotensión, taquicardia, anemia dilucional), pueden alterar la presentación clínica, enmascarando los primeros signos de hemorragia grave. Luego de la semana 20 de embarazo, debemos colocar a la paciente traumatizada en decúbito lateral izquierdo de ser posible, para evitar comprimir la vena cava inferior (Figura 3).

El objetivo POCUS en pacientes embarazadas traumatizadas debe centrarse en: la presencia de actividad cardíaca fetal (vitalidad), la determinación de la edad gestacional (viabilidad) y compromiso fetal. Siendo la ecografía, la herramienta ideal para el manejo de esta población en área crítica, ya que nos permitirá hacer el diagnóstico del embarazo, al lado de la cama del paciente, al realizar el examen eFAST, insonando la pelvis y valorando los objetivos POCUS recién descriptos (vitalidad, viabilidad y compromiso fetal). Esto afecta en forma directa la toma de decisiones clínicas y quirúrgicas, aportándonos información para determinar una atención posterior, más aún, si no contamos con un obstetra y un neonatólogo en el centro de trauma, y debemos derivar a la paciente, debido a que el trauma materno se asocia con múltiples resultados obstétricos adversos, que incluyen desprendimiento de placenta, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro y parto prematuro, ruptura uterina, muerte fetal intrauterina y cesárea de urgencia.

Figura 3

Figura 2

MODELO, DE EVALUACIÓN POCUS OB MULTIDISCIPLINARIO EN EL TRAUMA OBSTÉTRICO EN TRES PASOS

PASO 1) Determinación de la Vitalidad fetal

Confirmando la presencia de movimientos activos espontáneos y la actividad cardíaca fetal (Figura 4), podemos valorar si el feto esta vivo: • Si están presentes, continuamos con el paso 2. • Si están ausentes, realizamos tratamiento materno únicamente.

Planificando la inducción y el legrado luego de completar la estabilización materna.

Figura 4. Actividad cardíaca fetal, obtenida con modo B y Doppler pulsado.

PASO 2) Determinación de la viabilidad fetal

¿El feto tiene más de 24 semanas de gestación? Calcular la edad gestacional, midiendo la altura del fondo uterino ecoguiado. • En caso afirmativo, continuamos con el paso 3. • En caso negativo, continuamos con el tratamiento materno, y se planifica

optimizar el bienestar fetal después de completar la estabilización materna.

La edad gestacional determina la “viabilidad fetal" y depende de los recursos locales para la reanimación neonatal, con grandes discrepancias entre los entornos ricos en recursos y los de escasos recursos. Es por esto que, las decisiones sobre las intervenciones para el beneficio fetal pueden variar ampliamente según el país o el entorno de la práctica.

La edad gestacional se determina midiendo la altura uterina, que corresponde a la distancia entre la sínfisis pubiana y el fondo uterino (figura 5). Se puede medir la altura uterina ecoguiada, para descartar la presencia de colecciones en el fondo del útero, como hematomas producidos por el trauma, y también en las pacientes que presenten un abdomen doloroso, tenso o poco depresible, lo que impediría esta maniobra con el examen físico.

PASO 3) ¿Hay signos de compromiso fetal?

Luego de valorar la vitalidad fetal y estimar la edad gestacional, debemos valorar el bienestar fetal. La circulación cerebral es normalmente una circulación de alta resistencia, con flujo continuo hacia la circulación cardíaca. La arteria cerebral media (ACM) es el vaso mas accesible a la ecografía en el feto y transporta más del 80% del flujo sanguíneo cerebral. Cuando hay hipoxemia fetal, ocurre una redistr ibución del flujo sanguíneo hacia el cerebro, el corazón y las suprarrenales, y una reducción del flujo hac ia l as c i rcu lac ión per i fé r ica y placentaria, por un reflejo de adaptación a la privación de oxígeno.

Esta redistribución de flujo, evidencia la adaptación fetal frente a la hipoxemia y puede ser evaluada mediante la imagen espectral con Doppler pulsado, mostrando un aumento de la diástole o una elevación de la

Imagen espectral de velocidad de flujo por Doppler pulsado. A, representa el inicio de la sístole cardíaca. BC, es la velocidad de pico sistólico. DE, es la velocidad de fin de diástole

Figura 5

Figura 6

velocidad de pico sistólico (Figura 6), siendo de gran utilidad para decidir cuándo es el mejor momento para interrumpir el embarazo. La ACM derecha e izquierda, son ramas principales de Polígono de Willis y se pueden visualizar con Doppler color, en un plano transversal de la cabeza fetal, obtenido en la base del cráneo. Colocando la caja del Doppler pulsado, en el tercio proximal de la ACM (con un ángulo lo más cercano a 0º entre el haz de ultrasonido y el vaso), así vamos a obtener las distintas velocidades de este vaso en una imagen espectral (Figura 8).

Al analizar la imagen espectral (Figura 6), observamos una onda en la cual el p u n t o m a s a l t o d e l a i m a g e n corresponde a la velocidad de pico sistólico, precedido de la diástole. Conociendo la velocidad sitólica y la velocidad diastólica, podemos obtener la velocidad media que nos la da el ecógrafo con el área bajo la curva y de esta manera poder calcular el Indice de Pulsatilidad (figura 7), el cual nos proporciona información acerca de la resistencia vascular, y se modifica dependiendo de la edad gestacional. Los valores normales se encuentran en la tabla: Índice de Pulsatilidad.

CONCLUSIÓN

La evaluación ecográfica en pacientes embarazadas traumatizadas, debe centrarse en la determinación de: actividad cardíaca fetal (vitalidad) obten ida con modo B, la edad gestacional (viabi l idad) estimada midiendo la altura uterina ecoguiada y valorar el riego fetal observando la imagen espectral de la ACM.

Figura 7

REFERENCIAS

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Glantz C, Purnell L. Clinical Utility of Sonography in the Diagnosis and Treatment of Placental Abruption. J Ultrasound Med 21:837–840, 2002

8-1 8-2

8-3 8-4

Figura 8. Secuencia de imágenes para obtener el IP de la ACM. 8-1, Modo B en base del cráneo. 8-2, ACM con Doppler color. 8-3, Imagen espectral obtenida con Doppler pulsado. 8-4, Cálculo del Índice de Pulsatilidad.

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Ecografía en obstetricia y ginecología. Callen. Quinta edición.

Ecografía en obstetricia y ginecología. Fleischer. Sexta edición.

AUTORES

*Dr. Juan Manuel Pina, Especialista en Clínica Médica, Especialista en Terapia Intensiva. Servicio de terapia Intensiva, Hospital Luis C. Lagomaggiore.

**Dra. Mariela Miranda, Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Servicio de Imágenes, Hospital Luis C. Lagomaggiore.

***Dr. Federico Galiotti, Especialista en Terapia Intensiva. Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Luis C. Lgomaggiore.

**** Dra. Graciela Zakalik, Especialista en Clínica Médica, Especialista en Terapia Intensiva. Jefe de Servicio, Terapia Intensiva Hospital Luis C. Lagomaggiore.