podstawowe procedury - psse zgorzelec
TRANSCRIPT
1
Podstawowe procedury
zapobiegania zakażeniom
w punktach szczepień
Anna TymoczkoSHL, WSSE WarszawaWrocław 30.11.2012 1
22
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z poźn. zm.
Art. 6.1 ,,Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej”
aktualna wiedza medyczna - zbiór twierdzeń popartych dowodami naukowymi, które:• uzyskały uznanie środowiska medycznego, • zostały przyjęte przez ośrodki referencyjne lub autorytety w danej dziedzinie, • znalazły zastosowanie w praktyce klinicznej”.
Prawa Pacjenta aktualna wiedza medyczna
3
od 1 stycznia 2009 r obowiązuje USTAWA
z dnia 5 grudnia 2008 r.o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń
i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r ze zm.)
4
opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami min. dekontaminacji:a) skóry i błon śluzowych lub innych tkanek,b) wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń;
Obowiązek kierownika podmiotu leczniczego i innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych : podejmowanie działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych poprzez min.
zapewnienie stosowania środków ochrony indywidualnej i zbiorowej
55
Czego nie ma w aktach, nie ma na świecie
(Quod non est in actis, non est in mundo)
Przysłowie łac. Możemy odnieść także do obowiązku posiadania, weryfikacji i stosowania procedur higienicznych
6
Procedury POZ
P.Szczepień
Utrzymanie czystości
Plan higieny
Higiena rąk i stosowanie środków ochronyindywidualnej
Postępowanie poekspozycyjne
Kontrola wewnętrzna
Postępowanie z odpadami
7
Procedury - ogólne zasady
Rodzaj i liczba procedur zależy od typu placówki i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych;
Procedury muszą być oparte o:• obowiązujące przepisy prawa,• aktualną wiedzę medyczną, • wytyczne i rekomendacje min. konsultantów, towarzystw,
stowarzyszeń naukowych• normy PN-EN- ISO Powinny uwzględniać warunki, specyfikę
placówki oraz możliwości organizacyjne (wyposażenie, personel)
8
Procedury - ogólne zasadyPOWINNY: być zwięzłe, zrozumiałe, przejrzyste, posiadać datę wydania, datę ostatniej
aktualizacji być dostępne dla wszystkich
zainteresowanych określać zakres odpowiedzialności wdrożenie procedur musi być poprzedzone
udokumentowanym szkoleniem
9
Procedury - elementy składowe
1. Cel procedury2. Zakres stosowania (podać czy obowiązuje w całym
podmiocie leczniczym czy wybranych komórkach) 3. Odpowiedzialność
3.1 Za wdrożenie procedury i nadzór nad jej stosowaniem ponosi odpowiedzialność Kierownik Przychodni3.2. Za stosowanie niniejszej procedury odpowiedzialni są pracownicy (np. piel., lekarze, personel pomocniczy)
4. definicje i podstawowe informacje ( jeśli to potrzebne)
5. Tryb postępowania
10
Procedury - ogólne zasady
6. Dokumenty związane ( jeśli procedura powiązana jest z innymi dokumentami w placówce lub inną procedurą to przytoczyć)
7. Załączniki (formularze, algorytmy, instrukcje staniwiskowe)
8. Materiały źródłowe, podstawy prawne, wytyczne9. Kontrola wdrożenia procedury ( kto i jak często
będzie sprawdzał np. piel epidemiologiczna zgodnie z harmonogramem kontroli wew., koordynator ds. jakości, inni?)
10. Rozdzielnik ( kto się zapoznał i otrzymał do stosowania z podaniem daty, stanowiska, nazwiska)
11. procedura musi posiadać datę wydania, numer wydania, ponumerowane strony ew. kartę zmian ( czyli co, kiedy i dlaczego zostało zmienione)
1111
Higiena rąk
i stosowanie środków
ochrony indywidualnej
1212
Podstawy prawne
Ustawa z 5.12.2008 r o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) - Art.11 pkt.2. 3) - obowiązek opracowania, wdrożenia i nadzoru nad procedurami dekontaminacji min. skóry, błon śluzowych, innych tkanek- Art.11 pkt.2.4) - stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej (…)
1313
Podstawy prawne Kodeks pracy (tekst jednolity Dz.U.1998 , nr 21poz. 94 ze zm.) oraz przepisy wykonawcze • Rozporządzenie MPiPS z 26.09.1997 w sprawie ogólnych przepisów BHP (t.j. ( Dz. U. 169 poz. 1650)
• Rozporządzenie MZ z dnia 22.04 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. Nr 81, poz. 716 ze zm.)każdy pracodawca ma obowiązek zapewnienia personelowi odpowiednich warunków pracy min. środków ochrony osobistej
14
Wytyczne
• Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia WHO dotyczące higieny rąk personelu medycznego z 2009r. (World Health Organization Issues Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare May 6, 2009)
• Wytyczne z 2002 CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
• W Polsce zawarte w:- Publikacji ,,Higiena w placówkach opieki
medycznej” wydawnictwo Verlag Dashofer rozdział 3.5.8
- Biuletyn SHL 1-2/2011 i 3-4/2011 14
1515
Higiena rąkZwykłe/socjalne mycie rąk
kiedy? Jak? • po przyjściu do pracy• przed jedzeniem, piciem, • po skorzystaniu z toalety• po widocznym zabrudzeniu
• zdjąć biżuterię, zabezpieczyć zranienia na dłoniach• umyć ręce ciepłą wodą wg techniki Ayliffe mydłem w płynie przez 30 sek. • osuszyć ręcznikiem jednorazowym • wyrzucić ręcznik do pojemnika nie dotykając pokrywy (obniżenie ilości drobnoustrojów na rękach 60-90%)
1616
Technika mycia rąk wg. Ayliffe
1717
Higiena rąkHigieniczne mycie i dezynfekcja rąk
kiedy? Jak?
• przed i po zabiegach, w trakcie których może nastąpić kontakt z materiałem biologicznym• przed założeniem i po zdjęciu rękawiczek• po kontakcie ze skórą pacjenta z widocznymi zmianami skórnymi
• Mycie zwykłe a następnie dezynfekcja skóry rąk przez 20-30 sek. przy użyciu 3-5 ml alkoholowego preparatu dezynfekcyjnego i pozostawienie do wyschnięcia• w przypadku braku widocznych zabrudzeń na rękach można wykonać samą dezynfekcję ( np. między pacjentami)
1818
PRZED PROCEDURĄ CZYSTĄ/ASEPTYCZNĄ
PRZED DOTKNIĘCIEM PACJENTA
Po KONTAKCIE Z MATERIAŁEM BIOLOGICZNYM
PO DOTKNIĘCIU BEZP. OTOCZENIA PACJENTA
PO DOTKNIĘCIU PACJENTA
ZALECENIA WHO (2009)- higiena rąk
1919
Rękawice nie zastępują mycia ani dezynfekcji rąk Mycie i dezynfekcję rąk należy wykonywać, kiedy jest to potrzebne, niezależnie od używania lub nie używania rękawic Rękawice należy stosować zawsze, gdy może dojść do kontaktu z krwią, innym materiałem biologicznym oraz błonami śluzowymi i uszkodzoną skórą Stosować rękawice tylko do czynności przy jednym pacjencie Po każdej czynności przy pacjencie rękawice należy wyrzucić (nie stosować ponownie!) Nie wykonywać innych czynności (np. prace biurowe, obsługa komputera , przechodzenie między gabinetami) Stosować rękawice tylko wtedy, kiedy jest to zalecane według tzw. Standardowych lub Kontaktowych Środków Ostrożności
ZALECENIA WHO (2009) Higiena rąk a używanie rękawic medycznych
2020
Wskazania do stosowania rękawicsterylne Niesterylne (jednorazowe)
• Każdy zabieg chirurgiczny, poród drogami natury
• inwazyjne procedury radiologiczne
• zakładanie dostępunaczyniowego obwodowego i centralnego
•przygotowywanie żywienia pozajelitowego oraz chemioterapeutyków (onkologia)
Możliwość kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami, wydalinami i przedmiotami w widoczny sposób zanieczyszczonymi materiałem biologicznym
BEZPOŚREDNI KONTAKT Z PACJENTEM: np.• zakładanie i usuwanie cewników naczyniowych,• pobieranie krwi, •rozłączanie linii naczyniowej, •badanie przezpochwowe
POŚREDENI KONTAKT Z PACJENTEM: np.• opróżnianie basenów, • czyszczenie narzędzi,• usuwanie odpadów, • sprzątanie
2121
Rękawice nie zalecane
POZA SYTUACJĄ IZOLACJI KONTAKTOWEJ –KONTAKTOWE ŚRODKI OSTROŻNOŚCI
BEZPOŚREDNI KONTAKT Z PACJENTEM: pomiar RR, temperatury ciała lub pulsu, iniekcje podskórne lub domięśniowe?, kąpanie i ubieranie pacjenta, transport pacjenta, czynności pielęgnacyjne oczu i uszu (bez wydzieliny),
POŚREDENI KONTAKT Z PACJENTEM: używanie telefonu, pisanie w historii choroby i karcie gorączkowej, podawanie leków doustnych, zdejmowanie i zmiana bielizny pościelowej?, zakładanie urządzeń do nieinwazyjnego wspomagania wentylacji (np. maska, wąsy tlenowe), przesuwanie mebli pacjenta.
22
stosowanie jednorazowych rękawic (niesterylnych) w Punkcie Szczepień ma uzasadnienie ze względówprzede wszystkim psychologicznych (jako standardpracy pielęgniarki z punktu widzenia pacjenta) a niefaktycznego zagrożenia. każda placówka we własnych procedurach określa
wskazania do stosowania rękawic podając uzasadnienie oparte na aktualnych wytycznych.
23
Postępowanie z odpadami
24
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 roku w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz. U. Nr 139, poz. 940)
• Rozporządzenie Ministra Środowiska w sprawie katalogu odpadów z 27 września 2001 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 1206)
• Wytyczne np. ,,Poradnik klasyfikacji i segregacjiodpadów powstających w służbie zdrowia (Towarzystwo 3 R, Kraków 2003)
Podstawy prawne, wytyczne
25
Wymiana pojemników lub worków nie rzadziej niż co 72 godziny
Widoczne oznakowanie pojemników lub worków:- kod odpadów w nich przechowywanych;- adres zamieszkania lub siedzibę wytwórcy odpadu;- datę zamknięcia (w praktyce wskazana data otwarcia
i podpis osoby otwierającej i zamykającej) Magazynowanie odpadów medycznych- w temperaturze od 10 °C do 18 °C - tak długo, jak
pozwalają na to ich właściwości, nie dłużej niż 72 godziny,
- w temperaturze do 10 °C - nie dłużej niż 30 dni.
•
Ogólne zasady
26
Dopuszczalne magazynowanie niewielkiej ilości odpadów medycznych, w stacjonarnych lub przenośnych urządzeniach chłodniczych, przeznaczonych wyłącznie do tego celu.
Miejsce przechowywania - wentylacja zapewniająca podciśnienie, z zapewnieniem filtracji odprowadzanego powietrza. Dopuszczona wentylacja grawitacyjna pod warunkiem szczelnych zamkniętych pojemników
Transport wewnętrzny – wózki zamykane lub wózki przewożące pojemniki zamykane. W przypadku niewielkich ilości - zamykane pojemniki transportowe
•
Ogólne zasady
27
Przykład:Postępowanie z odpadami medycznymi w Punkcie Szczepień (kod 180103)
27
Odpady o ostrych końcach i krawędziach Sposób postępowania
Igły bezpośrednio po szczepieniu lub
podaniu leków w iniekcji.
Ampułki i fiolki po zużytych
szczepionkach
Ampułkostrzykawki
Wrzuca się do plastikowego sztywnego, odpornego na przekłucie lub przecięcie, pojemnika jednorazowego użycia
Inne odpady medyczne Sposób postępowania Fiolki z gumowymi korkami po zużytych
szczepionkach Strzykawki jednorazowego użytku Szpatułki jednorazowego użytku Materiały opatrunkowe (gaziki, gaza,
lignina, wata) zużyte w związku ze szczepieniem, udzielaniem pierwszej pomocy po dezynfekcji powierzchni dotykowych
Wrzuca się do pojemnika wyłożonego workiem jednorazowego użycia z folii polietylenowej koloru czerwonego
28
Przekazanie zniszczonego preparatu szczepionkowego do utylizacji
1. Postępowanie uzależnione jest od ilości preparatów przeznaczonych do zniszczenia.
W przypadku pojedynczej fiolki, ampułki, ampułkostrzykawki umieszcza się ją w sztywnym pojemniku na odpady medyczne.
Większą liczbę opakowań szczepionekprzeznaczonych do utylizacji umieszcza się w czerwonym worku na odpady medyczne i wynosi do pomieszczenia magazynowego na odpady
28
PrzykładPostępowanie z odpadami medycznymi w P. Szczepień
29
18 01 03*
18 01 04
15 01
29,1%
30
Utrzymanie czystości,
dekontaminacja
(Plan higieny)
31
Podstawy prawne, wytyczne
31
USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) Art.11pkt. 2.3)- obowiązek opracowania, wdrożenia i nadzoru nad procedurami dekontaminacji min. wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń
,,ZASADY UTRZYMANIA CZYSTOŚCI w ZOZ” z 2008 r.Rekomendacje opracowane i uzgodnione przez ekspertów ze Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych i Polskiego Stowarzyszenia Czystości
32PUBLIKACJE SHL www.shl.org.pl Informacje w siedzibie Zarządu SHL (22) 828 13 00
33
Procedura / Plan higieny - zakres system organizacyjny sprzątania tzn. kto odpowiada,
nadzoruje, wykonuje procedury technika sprzątania, rodzaj sprzętu, przy użyciu
którego wykonuje się procedury sprzątania częstotliwość określonych procedur dezynfekcji lub
mycia w poszczególnych strefach higienicznych szpitala
postępowanie przed i po wykonaniu procedur rodzaje środków myjących i dezynfekcyjnych
stosowanych w poszczególnych strefach (powierzchnie dotykowe i bezdotykowe) - wykaz preparatów
Przygotowanie roztworów roboczych Schematy, algorytmy 33
34
Strefa bezdotykowa, obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi personel i pacjenci nie mają bezpośredniego kontaktu za pośrednictwem rąk np. ściany, podłogi (obszary te nie stanowią istotnego ryzyka)- częściej mycie niż dezynfekcja
Strefa dotykowa, obejmuje wszystkie powierzchnie, z którymi pacjent, personel kontaktują się często za pośrednictwem rąk min. klamki i uchwyty, kontakty i słuchawki telefoniczne, poręcze krzeseł, blaty robocze, zewnętrzne powierzchnie sprzętu i aparatury medycznej. (powierzchnie te częściej ulegają zabrudzeniu i mogą stanowić ryzyko przeniesienia zakażenia) – podlegają dezynfekcji 34
35
Rodzaj czynności
Pomieszczenie Częstotliwość Rodzaj sprzętu/preparatu
Osoba wykonująca/odpowiedzialna
Nadzoruje/sprawdza
Co? Gdzie ? Kiedy? Czym ? Kto? Kto?
Procedura / Plan higieny - elementy
CZYN
NO
ŚĆOBSZAR MYCIA
OBSZARDEZYNFEKCJI
NISKIEGO STOPNIA
OBSZAR DEZYNFEKCJI
ŚREDNIEGO STOPNIAPR
EPAR
AT
PROFESJONALNY DETERGENT
PREPARATY O SPEKTRUM (B,F) oraz V-OSŁONKOWE(m.in. HBV, HCV, HIV)
PREPARATY O SPEKTRUM(B,F,V,Tbc) wszystkie V
(osłonkowe i nieosłonkowe)
Stre
fabe
zdot
ykow
a
korytarze zew. i wew. klatki schodoweWindyPoczekalniepomieszczenia techniczneszatniepokoje socjalne personelu
pokoje zabiegowe (lekarskie i pielęgniarskie)gabinety diagnostyki inwazyjnejizolatkitoalety i łazienkipomieszczenia laboratoryjne (ogólne)
brudownikipomieszczenia składowania odpadów, brudnej bieliznypomieszczenie prania dezynfekcyjnego mopówpomieszczenia laboratoryjne (mikrobiologia)
Stre
fa d
otyk
owa
korytarze zew.klatki schodowebiurapomieszczenia techniczneszatniepokoje socjalne personelu
korytarze wew.windypoczekalniemagazyn zasobów czystych (sprzęt po sterylizacji, czysta
bielizna)
pokoje zabiegowe (lekarskie ipielęgniarskie)toalety i łazienkigabinety diagnostyki inwazyjnejizolatki
36
37
Dezynfekcja powierzchni zanieczyszczonej substancją organiczną
Wg. zaleceń WHO z 2003 r-należy bezpośrednio po skażeniu, usunąć za
pomocą higroskopijnego materiałujednorazowego (lignina, ręcznik papierowy)znajdujący się na powierzchni materiałbiologiczny (usunąć go do odpadówniebezpiecznych) a następnie wykonaćmiejscową dezynfekcję średniego stopniaprzy użyciu preparatów o spektrum bakterio-,grzybo-, wiruso- i prątkobójczym.
Czynności wykonać w rękawicach gospodarczych!
38
Najczęściej występujące nieprawidłowości
brak pomieszczeń porządkowych lub wydzielonych miejsc brak aktualizacji procedur higieny i sprzątania niewystarczająca liczba sprzętu do sprzątania
(zwłaszcza mopów, ściereczek) niewystarczające stosowanie ochron osobistych
w czasie sprzątania brak aktualizacji procedur dotyczących higieny
i sprzątania niewłaściwe postępowanie ze sprzętem po sprzątaniu
(pozostawianie sprzętu nie poddanego dekontaminacji) niewłaściwe przechowywanie preparatów w
nieoryginalnych opakowaniach , bez zabezpieczenia przed dostępem osób trzecich
braki ilościowe środków czystościowych i dezynfekcyjnych38
39
brak lub nieszczelne pojemniki transportowe ( narzędzia odpady)
niewłaściwe pojemniki do df. narzędzi ( bez wkładu perforowanego, nie zamykane) i brak oznakowania pojemników do df. (nazwa, stężenie, godz. przygotowania roztworu, podpis);
dolewanie lub wielokrotne używanie preparatu, dokładanie narzędzi,
dolewanie płynów do dozowników na mydło i preparat df. bez ich mycia i dezynfekcji przed napełnieniem;
przetrzymywanie przeterminowanych pakietów ze sprzętem, niewłaściwe warunki magazynowania
cd. nieprawidłowości
4040
Postępowanie poekspozycyjneALGORYTM
4141
Podstawy prawne, wytyczne• Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570).• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrona zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki. (Dz. U. z 2005, Nr 81, poz. 716,ze zm.).• ,,Kodeks postępowania wobec epidemii HIV/AIDS w środowisku pracy” Międzynarodowe Biuro Pracy w Genewie, Międzynarodowa Organizacja Pracy 2007 Wyd. pierwsze 2007• Postępowanie Zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i Zachorowania na AIDS ( obowiązujące standardy postępowania dla pracowników medycznych) wyd. IV Warszawa 2002 r, Krajowe Centrum ds. AIDS• Dyrektywa 2010/32/UE dot. zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej
•
4242
Uniwersalne Środki Ostrożności obowiązujące w ……………………… (instrukcja stanwiskowa)
1. ostrożne obchodzenie się z ostrymi narzędziami oraz pozbywanie się tych narzędzi po zużyciu (igieł, lub innych ostrych przedmiotów do twardościennych pojemników) wg. P-01 ,,Postępowanie z odpadami medycznymi”.2. bezpieczne pozbywanie się odpadów zanieczyszczonych przezkrew i płyny ustrojowe wg. P-01 ,,Postępowanie z odpadami medycznymi”3. mycie i dezynfekcja rąk przed i po szczepieniach wg. P-05 ,,Mycie i dezynfekcja rąk”4. odpowiednia dezynfekcja zanieczyszczonego krwią i płynami ustrojowymi sprzętu i powierzchni wg. P-04 ,,Plan higieny i utrzymania czystości pomieszczeń”5. stosowanie środków ochrony indywidualnej – takich jak rękawiczki, fartuchy, w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych związanych z bezpośrednim kontaktem z krwią i płynami ustrojowymi oraz postępowania z odpadami;
43
Niezwłocznie poinformuj przełożonych o zleconym przez lekarza Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawie postępowaniu (badania, leki)
obficie i długo (3-5 min.) spłucz i przemyj okolicę zranienia ciepłą wodą z mydłem nie tamując krwawienia (nie wyciskaj krwi)
Zdezynfekuj ranę preparatem nie zawierającym alkoholu np. Octeniseptem
Załóż wodoszczelny, jałowy opatrunek
niezwłocznie zgłoś zdarzenie lekarzowi pracującemu w Punkcie Szczepień oraz bezpośredniemu przełożonemu, który odnotuje zdarzenie w rejestrze ekspozycji
zawodowych
Wypełnij formularz ekspozycji zawodowej (załącznik Z1 P-06) i daj go do podpisu bezpośredniemu przełożonemu i kierownikowi Przychodni
w ciągu 1-2 godzin od ekspozycji (nie później niż 24 godziny), zgłoś się do Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawie wraz z wypełnionym formularzem rejestracji ekspozycji
zawodowej oraz zleceniem ( Z3 P-06) wypełnionym przez lekarza P. Szczepień (Kopia formularza pozostaje w dokumentacji )
44
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej…………………..
P 1
Procedura Data wydania ………..
Postępowanie po ekspozycji zawodowej na materiał potencjalnie zakaźny
Nr wydania 01
Strona/stron 1/1
Data wydania strony ………
Egzemplarz nr: .............
Stanowisko data pieczęć i podpis
Opracował
……………………………
Zatwierdził Dyrektor Naczelny
Nadzoruje Kierownik Przychodni ...........................................
45
Z-1 FORMULARZ EKSPOZYCJI ZAWODOWEJ PRACOWNIKA
Lp.
Imię i nazwisko pracownika
PESEL Data ekspozycji
Dane pacjenta* Podpis pracownika
Uwagi
Z-3 Zlecenie na badania w Poradni Profilaktyczno-Leczniczej Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego przy ul. Wolskiej 37 w Warszawiew przypadku ekspozycji zawodowej (UMOWA!)
Załączniki do Procedury
Z-2 Rejestr ekspozycji zawodowych
4646
Kontrola wewnętrzna
47
Wg. Art.12 i 13 Ustawy z 5.12.2008 r o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234 poz. 1570 z 2008 r) Wszyscy kierownicy podmiotów leczniczych i inni udzielający świadczeń zdrowotnych mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji z realizacji zadań w zakresie kontroli zakażeń w ustawie wyszczególniono rolę kontroli wewnętrznej w realizacji tych zadań i jej dokumentowanie
48
Zgodnie z obowiązującymi przepisami tj. Rozporządzeniem MZ z 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz.U Nr. 100 poz. 645) oraz
Rozporządzeniem MZ z 27 maja 2010 r w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz.U Nr. 100 poz. 646)
Kontrolę wewnętrzną muszą przeprowadzać wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych
Kontrola wewnętrzna
49
obejmuje ocenę następujących działań:1) ocena ryzyka występowania zakażeń związanych z udzielaniem
świadczeń zdrowotnych;2) monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń;
3) procedury zapobiegania zakażeniom i chorobomzakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym procedur dekontaminacji - ocena wdrożonych procedur pod kątem ich zgodności z prawem, wiedzą medyczną i wytycznymi oraz praktyczne sprawdzanie ich skuteczności np. analizy zużycia preparatów dezynfekcyjnych, audyty stanu hig.- sanit., postępowania z bielizną, odpadami w kom. org.)
4) stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej -analizy zużycia środków ochrony osobistej (w P. Szczepień – rękawiczki jeśli są stosowane) ocena warunków ich przechowywania i dostępności;
5) wykonywanie badań laboratoryjnych;6) analiza lokalnej sytuacji epidemiologicznej;7) profilaktyka i i terapia antybiotykowa.
Kontrola wewnętrzna
50
Opracowanie i wdrożenie zarządzeniem dyrektora/kierownika procedury/instrukcji kontroli wewnętrznejOpracowanie planu/ harmonogramu kontroli wewnętrznych na dany rok z uwzględnieniem komórek organizacyjnych, zakresu kontroli oraz częstotliwości zgodnej z przepisami tj. co najmniej raz na pół roku;Prowadzenie rejestru kontroli wewnętrznych z wpisem zaleceń i terminów realizacji oraz wdrożonych działań naprawczych;Przeprowadzanie kontroli sprawdzających w ciągu 3 miesięcy lub zgodnie z wyznaczonymi terminami;Przekazywanie kierownikowi placówki raportów z kontroli wewnętrznych zawierających obowiązujące zgodnie z przepisami elementy tzn. cel i zakres kontroli, datę, opis stanu faktycznego, informację o stwierdzonych nieprawidłowościach, zalecenia ( najlepiej z terminami wykonania)
Kontrola wewnętrznaOrganizacja w placówce
51
Plan kontroli wewnętrznych
Załącznik nr 1 PO-01 Roczny plan kontroli wewnętrznej w NZOZ ………………..
Opracował:………………………………………….. Zatwierdził:………………………………………………… data i podpis data i podpis
Lp Zakres kontroli Forma kontroli
Oso
ba
odp.
TERMINY KONTROLI w 2012 rokuI II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
Pl
an .W yk.
1. Weryfikacja poprawności opracowanych procedur, poprzez ocenę zgodności z aktualną wiedzą i prawem (wpisać numer):……………………………….
Przegląd dokumentacji X
3. Sprawdzenie skuteczności procedury (wpisać numer):P-01 Odpady- postepowanie z odpadami medycznymi zakaźnymi w miejscu udzielania świadczeń
Obserwacja bezpośrednia
Liczba opakowań na odpady ostre zakaźne przekazanych do utylizacji/ 100 dni roboczych
X
4. Sprawdzenie skuteczności procedury (wpisać numer):P-05 Higiena rąk- mycie i dezynfekcja rąk przez personel
Obserwacja bezpośrednia
Łączne zużycie preparatów do dezynfekcji rąk/100 dni roboczych
X
5. Sprawdzenie skuteczności procedury(wpisać numer):P-04 Sprzątanie- dekontaminacja powierzchni dotykowych w miejscu udzielania świadczeń
Obserwacja bezpośrednia
Łączne zużycie preparatów do dezynfekcji powierzchni dotykowych/100 dni roboczych
X
6.Weryfikacja poprawności stosowania środków ochrony indywidualnej personelu
Przegląd dokumentacji
Obserwacja bezpośredniaX
52
Formularz oceny procedury …………………… Do raportu kontroli wewnętrznej………………..Wymagania procedury TAK NIE Uwagiw gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się twardościenny pojemnik na odpady med. o ostrych końcach i krawędziach
ww. pojemnik posiada etykietę z następującym danymi: - kod odpadów w nich gromadzonych
- pieczęć z adresem Przychodni (wytwórcy odpadów)
- datę rozpoczęcia gromadzenia odpadów
- datę zamknięcia
- podpis osoby zamykającej pojemnik
Znakowanie pojemnika na odpady ostre wykonane przez pielęgniarkę dyżurną
w gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się pojemnik wyłożony workiem z folii koloru czerwonego na inne odpady med.
ww. pojemnik posiada etykietę z następującym danymi: - kod odpadów w nich gromadzonych
- pieczęć z adresem Przychodni (wytwórcy odpadów)
- datę rozpoczęcia gromadzenia odpadów
- datę zamknięcia
- podpis osoby zamykającej pojemnik
w gabinecie, na stanowisku roboczym znajduje się pojemnik na odpady komunalne min. tekturowe opakowania po szczepionkach i lekach, opakowania papierowo- foliowe po strzykawkach i igłach, zużyte jednorazowe ręcznikiw dniu kontroli segregacja odpadów przez pielęgniarkę prowadzona prawidłowo
W dniu kontroli pojemniki nie przepełnione ponad 2/3 objętości
Ocena postępowania przed, podczas i po transporcie odpadów pojemnik do transportu odpadów medycznych zamykany, możliwy do mycia i dezynfekcji;
Transport odpadów odbywa się w zamykanym pojemniku, po zamknięciu worka w sposób nieodwracalny
Manipulacje z odpadami wyznaczony pracownik wykonuje w rękawicach ochronnych
Po przetransponowaniu odpadów pojemnik podlega myciu i dezynfekcji (metoda……preparat…)
Po zakończeniu czynności i zdjęciu rękawic ochronnych pracownik myje i dezynfekuje ręce
Transport odpadów do wyznaczonego pomieszczenia pok.033 odbywa się nie rzadziej niż co 72 godz.
53
Informacje na początku formularzaKontrolę przeprowadzono w ………………………………………………………….
Zakres: ocena skuteczności procedury P-01,, postępowanie z odpadami medycznymi”.
Forma kontroli:
obserwacja bezpośrednia postępowania personelu w trakcie dyżuru w dniu…godz. …
obserwacja bezpośrednia postępowania pracownika odpowiedzialnego za transport odpadów w
dniu… godz. …
Informacje na końcu formularza
Uwaga: nawet jedna odpowiedź NIE wymaga wprowadzenia działań korygujących np. szkolenie
Wnioski i uwagi……………………….………………………
Podpisy osób odpowiedzialnych Podpis osoby przeprowadzającej kontrolę wewnętrzną
Pielęgniarka dyżurna…………………………………………. ……………………………………….
Osoba odpowiedzialna za transport…………………………………………
54
Przed audytem Po audycie
DZIĘKUJĘZA UWAGĘ
55