podstawy ebm, czyli medycyny opartej na danych...
TRANSCRIPT
Podstawy EBM, czyli medycyny opartej na danych naukowych
Prof. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii WUM Zespół EBM i Badań Klinicznych [email protected]
Kim jestem?
• Pediatra • Wieloletnia współpraca z Medycyną Praktyczną • Szkolenia w Oxford Centre for EBM
• 2002 – How to practice EBM • 2004 – Systematic reviews • 2004 – Randomised controlled trials • 2006 – Diagnostic tests • 2007 – How to teach EBM • 2008 – Study designs & methods
• Zespół EBM i Badań Klinicznych w ramach Kliniki Pediatrii WUM
O czym będziemy mówić?
• Dlaczego EBM? • Co to jest EBM? • Praktykowanie EBM
– Ocena informacji o metodzie leczniczej (badanie z randomizacją)
• Alternatywy dla EBM
• Lekarz – Czy u chorej zastosować lek A czy B,
aby uzyskać efekt Z? – Czy zlecić badanie laboratoryjne A czy
B w celu rozpoznania choroby Z?
• Menadżer – Czy dla określonych chorych zakupić
do apteki szpitalnej lek A czy B w celu uzyskania efektu Z
• Płatnik/system opieki zdrowotnej – Które leki refundować chorym na
chorobę X?
Dlaczego EBM? Podejmowanie decyzji
Dlaczego EBM?
• EBM pozwala na: – odróżnianie informacji bardziej od mniej wiarygodnych – wyłowienie informacji przydatnych klinicznie, czyli
istotnych dla pacjentów – zrozumienie języka badań klinicznych i publikacji
medycznych – zrozumiałe i proste przekazanie informacji pacjentom – uniezależnienie lekarzy
Dlaczego EBM? Uniezależnienie
• Część lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić oryginalnej publikacji i zrozumieć wyników
• Efekt? – Ograniczenie niezależności lekarzy – Poleganie na opinii ekspertów, postępowaniu kolegów,
informacjach dostarczanych przez przemysł farmaceutyczny
Co to jest EBM
• EBM – Evidence based medicine
• Medycyna oparta na faktach • Medycyna oparta na dowodach
– Medycyna oparta na danych naukowych
Evidence Based Medicine
Dane z badań
naukowych
Wartości i preferencje
pacjenta
Doświadczenie i umiejętności lekarza
Współczesna
sztuka lekarska
Dwie fundamentalne zasady EBM
Zasada 1 • Dane z badań naukowych nie wystarczają
do podejmowania decyzji klinicznych
Zasada 2 • Hierarchia dowodów naukowych
Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania
W I A R Y G O D N O Ś Ć
R Y Z Y K O B Ł Ę D U
Przegląd systematyczny/metaanaliza badań z randomizacją
Badanie z randomizacją
Badanie eksperymentalne z grupą
kontrolną bez randomizacji
Przegląd systematyczny badań obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych, z historyczną grupą kontrolną)
Opisy pojedynczych przypadków lub serii przypadków, badania podstawowe wyjaśniające patofizjologię choroby
http://www.cebm.net/
1. Zadanie pytania klinicznego
2. Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie decyzji klinicznej
Praktykowanie zgodnie z EBM
1. Zadanie pytania klinicznego
2. Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie decyzji klinicznej
Praktykowanie zgodnie z EBM
Pytanie kliniczne
• Tylko sformułowanie precyzyjnego i klinicznie sensownego pytania pozwala znaleźć właściwą (precyzyjną) odpowiedź i podjąć rozsądną decyzję co do dalszego postępowania z pacjentem.
PICO P – population (populacja)
I – intervention (interwencja) C – comparison (porównanie) O – outcome (punkt końcowy)
Pytanie kliniczne
W gabinecie lekarskim
• 10-miesięczna dziewczynka z gorączką, bólem ucha
• Badanie otoskopowe – zapalenie ucha środkowego
• Lekarz pediatra – amoksycylina
• Lekarz stażysta – nie podawać antybiotyku
Pytanie kliniczne
PICO
• Population – Niemowlęta z zapaleniem
ucha środkowego
• Intervention – Amoksycylina
• Comparison – Placebo / brak leczenia
• Outocome – Wyleczenie
Pytanie kliniczne • Jaka jest skuteczność
amoksycyliny, w porównaniu z placebo, w eliminowaniu objawów zapalenia ucha środkowego dzieci <1. rż. leczonych ambulatoryjnie?
Roger et al. Br Med. J 2000 Impact factor 13.66
Przykład
Pytanie kliniczne • Czy maseczki chirurgiczne są
tak samo skuteczne jak maseczki z filtrem N95 w zapobieganiu zachorowaniom na grypę wśród pielęgniarek pracujących w szpitalach i ambulatoriach?
PICO • Population
– Pielęgniarki szpitalne
• Intervention – Maseczki chirurgiczne
• Comparison – Maseczka z filtrem N95
• Outcome – Grypa
Loeb et al. JAMA 2009; 302: 1865-1871 Impact factor 28.9
Przykład
Pytanie kliniczne • Czy podawanie osobom
dorosłym napoju jogurtowego zawierającego Lactobacillus casei (Actimel) podczas leczenia antybiotykami zmniejsza, w porównaniu z placebo, ryzyko wystąpienia biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków?
PICO • Population
– Dorośli leczeni antybiotykiem
• Intervention – Napó jogurtowy L casei
(Actimel)
• Comparison – Placebo
• Outcome – Biegunka związana ze
stosowaniem antybiotyków
Hickson et al. Br Med J 2007 Impact factor 13.66
Przykład
Pytanie kliniczne • Czy profilaktycznie
podawanie witaminy D w okresie zimowym zapobiega, w porównaniu z placebo, zachorowaniom na grypę sezonową u dzieci w wieku szkolnym?
PICO • Population
– Dzieci w wieku szkolnym
• Intervention – Witamina D
• Comparison – Placebo
• Outcome – Grypa sezonowa
Urashima et al. Am J Clin Nutr 2010 Impact factor 6.603
Czy umiejętność zadawania pytania klinicznego jest ważna?
• Planowanie badania • Ocena badania przeprowadzonego przez
innych • Szybsze dotarcie do informacji
– Wyszukiwanie i selekcja informacji
1. Zadanie pytania klinicznego
2. Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie decyzji klinicznej
Praktykowanie zgodnie z EBM
PubMed (Medline) #1 Otitis media 23 475 #2 Amoxicillin 12 080 #3 #1 AND #2 831 #4 #1 AND #2; birth-23 months; 159
RCT; human
#5 #4 AND primary care 5
1. Zadanie pytania klinicznego
2. Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie decyzji klinicznej
Praktykowanie zgodnie z EBM
Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników
• Czy artykuł jest wiarygodny? • Czy wyniki badania są istotne klinicznie? • Czy mają zastosowanie u danego pacjenta?
Hierarchia badań naukowych Ocena skuteczności leczenia/zapobiegania
W I A R Y G O D N O Ś Ć
R Y Z Y K O B Ł Ę D U
Przegląd systematyczny/metaanaliza badań z randomizacją
Badanie z randomizacją
Badanie eksperymentalne z grupą
kontrolną bez randomizacji
Przegląd systematyczny badań obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych, z historyczną grupą kontrolną)
Opisy pojedynczych przypadków lub serii przypadków, badania podstawowe wyjaśniające patofizjologię choroby
http://www.cebm.net/
Jak wykorzystać wiedzę o badaniach z randomizacją?
• Do oceny badania przeprowadzonego przez innych
• Przy planowaniu własnego badania
Pytanie 1 Badanie z randomizacją oznacza, że: 1. Do badania włącza się kolejnych, przypadkowych
pacjentów, a lekarz na podstawie ich indywidualnej charakterystyki decyduje o włączeniu do grupy eksperymentalnej albo do grupy kontrolnej
2. Uczestników badania przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej
3. Badacz nie wie, do której grupy należy pacjent
Pytanie 2 Celem randomizacji jest:
1. Uzyskanie grup eksperymentalnej i kontrolnej o zbliżonej liczebności
2. Uzyskanie grup podobnych pod względem znanych i nieznanych czynników rokowniczych
3. Uniknięcie różnego traktowania grup w czasie badania
Badana populacja
Randomizacja
Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna
Otrzymuje badaną interwencję
Nie otrzymuje interwencji
Obserwacja Obserwacja
Punkty końcowe Punkty końcowe
Błąd systematyczny Bias (systematic error)
• Błąd systematyczny, czyli nielosowy – Błąd w ocenie uzyskanych wyników,
którego źródłem mogą być nieprawidłowości w planowaniu badania, jego przeprowadzeniu lub błędy powstałe przy analizowaniu danych.
Badana populacja
Randomizacja
Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna
Otrzymuje badaną interwencję
Nie otrzymuje interwencji
Obserwacja Obserwacja
Punkty końcowe Punkty końcowe
Błąd związany ze znajomośca interw.
Błąd związany z kwalifikacją
Błąd związany z dyskwalifikacją
Błąd związany z oceną punkt. końc.
Badana populacja
Randomizacja
Gr. eksperymentalna Gr. kontrolna
Otrzymuje badaną interwencję
Nie otrzymuje interwencji
Obserwacja Obserwacja
Punkty końcowe Punkty końcowe
Błąd związany ze znajomośca interw.
Błąd związany z kwalifikacją
Błąd związany z dyskwalifikacją
Błąd związany z oceną punkt. końc.
Prawidłowa randomizacja,
utajnienie alokacji
Maskowanie
Analiza ITT Min. 80%
Maskowanie
Czy metodologia RCT jest ważna?
• Przegląd 250 badań z randomizacją
• Badania z prawidłowym utajnieniem randomizacji – Efekt interwencji o 30-40% mniejszy niż badania bez
niego lub z nieprawidłowym utajnieniem!
• Badania z podwójną ślepą próbą – Mniejszy efekt leczenia o ok. 4-29% niż badania bez
metody podwójnie ślepej próby
Schulz et al. JAMA 1995;273:408
Podstawowe kryteria oceny badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne? • Jakie są wyniki badania? • Czy wyniki badania będą pomocne w mojej
praktyce klinicznej?
Podstawowe kryteria oceny badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne? • Jakie są wyniki badania? • Czy wyniki badania będą pomocne w mojej
praktyce klinicznej?
Czy wyniki badania są wiarygodne?
• Kryteria wiarygodności badań opisujących skuteczność interwencji w leczeniu – Randomizacja i jej utajnienie – Maskowanie (jeżeli możliwe) – Analiza zgodnie z zaplanowanym leczeniem – Znajomość losu min. 80% pacjentów – Odpowiednio długi okres obserwacji
Podstawowe kryteria oceny każdego badania
• Czy wyniki badania są wiarygodne? • Jakie są wyniki badania? • Czy wyniki badania będą pomocne w mojej
praktyce klinicznej?
Jakie są wyniki badania?
• Czy wyniki są istotne klinicznie? – Oszacowanie wielkości efektów, jakich można się
spodziewać po zastosowaniu określonej interwencji
• Istotność statystyczna • Istotność kliniczna
Istotność statystyczna
P<0.05
Arbitralny próg prawdopodobieństwa
Gdy prawdopodobieństwo zaobserwowania jakiegoś zjawiska jest mniejsze niż 5%, to jego wystąpienia
nie da się wytłumaczyć udziałem przypadku
Istotność kliniczna RR Relative
Risk Ryzyko
względne
RRR Relative risk reduction
Względne zmniejszenie ryzyka
ARR Absolute risk reduction
Bezwzględne zmniejszenie ryzyka
NNT Number needed to treat
Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu
CI Confidence interval
Przedział ufności
Napój jogurtowy Actimel zawierający L casei DN 114 001 podczas
antybiotykoterapii • Populacja
– >50. rż, otrzymujący ≥1 antybiotyk • Interwencja
– Actimel (L casei DN 114 001) 1x108 CFU
• Porównanie – Placebo (napój bez bakterii)
• Punkt końcowy – Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków (>2
płynne stolce w ciągu ≥3 dni)
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
P=0.007
Grupa eksperymentalna
(E)
Grupa kontrolna
(K)
Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
P=0.007
Grupa eksperymentalna
(E)
Grupa kontrolna
(K)
Istotność kliniczna RR Relative
Risk Ryzyko
względne
RRR Relative risk reduction
Względne zmniejszenie ryzyka
ARR Absolute risk reduction
Bezwzględne zmniejszenie ryzyka
NNT Number needed to treat
Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu
CI Confidence interval
Przedział ufności
Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyków
RR Relative risk
0.35
RRR Relative risk reduction
0.65
ARR Absolute risk reduction
22%
NNT Number needed to treat
5
Hickson et al. BMJ 2007;335:80-5.
Number needed to treat (NNT)
Chorzy pomimo interwencji (n=12)
Zdrowi mimo braku interwencji (=66)
Grupa badana 12% Grupa kontrolna 34%
Number needed to treat (NNT)
Chorzy pomimo interwencji (n=12)
Zdrowi mimo braku interwencji (=66)
Mogą skorzystać z interwencji (n=22)
Grupa badana 12% Grupa kontrolna 34%
Number needed to treat (NNT)
Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu
niekorzystnemu punktowi końcowemu
NNT = 100/22 ≈ 5
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej Probiotyki w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej • L casei DN 114 001 5
NNT w różnych interwencjach medycznych
Interwencja NNT Statyny w zapobieganiu zawału przez 1 rok 100-427 Wit D w zapobieganiu złamania kości udowej 50 Antybiotyki w leczeniu zapalenia zatok 15 Aspiryna w zapobieganiu chorób układu krążenia 40 Leczenie zakażenia paciorkowcowego w zapobieganiu gorączce reumatycznej
64
Probiotyki w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej • L casei DN 114 001 5
Ocena informacji o metodzie leczenia Ocena wiarygodności artykułu & interpretacja wyników
• Czy artykuł jest wiarygodny? • Czy wyniki badania są istotne klinicznie? • Czy mają zastosowanie u danego
pacjenta?
1. Zadanie pytania klinicznego
2. Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych
3. Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności dostępnych danych
4. Podjęcie decyzji klinicznej
Praktykowanie zgodnie z EBM
Podjęcie decyzji klinicznej
• Pediatra przepisuje 5-letniemu dziecku antybiotyk. Właśnie usłyszał na sympozjum wyniki badania dotyczącego napoju jogurtowego Actimel (Hickson et al. 2007).
• Czy i jak powinien zastosować Actimel u dziecka, aby zapobiec biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków?
Podjęcie decyzji klinicznej
• W gabinecie lekarskim
• Czy nasz pacjent różni się od pacjenta w badaniu?
• Czy podobne leczenie jest możliwe w naszych warunkach?
• Jakie są potencjalne działania niepożądane leczenia?
O czym mówiliśmy?
• Dlaczego EBM? • Co to jest EBM? • Praktykowanie EBM
– Zadanie pytania klinicznego – Wyszukanie i selekcja potrzebnych danych – Krytyczna ocena wiarygodności i przydatności
dostępnych danych – Podjęcie decyzji