Pohlavní choroby

1

SYFILIS (LUES, PŘÍJICE)

• původce – Treponema pallidum - impregnace stříbrem

• přenos – transplacentárně, pohlavním stykem, vzácně asexuální přenos (syfilis insontium)

• VROZENÁ (adnata, congenita)• ZÍSKANÁ (acquisita)

ZÍSKANÁ SYFILIS• genitální - extragenitální

• 1. STÁDIUM - primární infekt

• 2. STÁDIUM - období generalizace

• 3. STÁDIUM - orgánová manifestace

• mezi stádii jsou období LATENCE

SYFILIS – 1. STÁDIUM• inkubační doba - 10-15 dní po infekci• primární infekt = ULCUS DURUM (tuhé ploché

zarudnutí a zduření s ulcerací, mikro - vřed s granulační tkání, četné plazmocyty a treponemy)

• INDOLENTNÍ BUBO = nebolestivé zduření regionálních lymfatických uzlin (mikro - chronická simplexní lymfadenitis s plazmocyty)

• treponemy masivně – primární infekt, málo - lymfatické uzliny, krev

• serologie – tvorba protilátek – BWR, TPI, RRR ...• spontánní zhojení primárního infektu -

4-5 týdnů po infekci

SYFILIS – 2. STÁDIUM• 5-6týdnů po vzniku vředu• lehké celk. příznaky - teplota, nevolnost, bolesti hlavy• LU - generalizovaná lymfadenopatie• tonsily - akutní katarální amygdalitis• kůže - monomorfní exantém - u téhož jedince po celém

těle stejný vzhled (maculy, papuly, krusty, ulcerace), leukoderma - depigmentace po exantému

• sliznice – mukózní pláty - zarudlé plochy se špekovitě povleklými vředy (ústa, žen. genitál), condylomata lata - plošně bradavičnaté výrůstky (řit, genitál)

• Mikro: převaha plazmocytů+ treponemata(kůže, sliznice)

SYFILIS – 3. STÁDIUM

• 8-25 let po infekci, vzácně dříve• GUMMA• neurolues - tabes dorsalis (degenerace a

demyelinizace zadních míšních provazců), progresivní paralýza (atrofia corticis rubra)

• velké cévy – aortitis syfilitica (ischemické nekrozy medie z obliterace cév adventicie => jizvení - ruce pradleny; vzácně arteriitidy

• monoostotická osifikující periostitis (tibie)

• GUMMA • solitární n. mnohotné • různá velikost – mm-několik cm - tuhá elastická konzistence mikro: tuberkuloidní uzlík v centru s nekompletní kaseózní

nekrózou - může se i bez léčby zajizvit, nekroza již bez treponemat

výskyt: - játra => hepar lobatum - nepravidelné rozčlenění jater jizvami po gumatech

- kůže, sliznice - velké cévy

- CNS - meningy - myokard - kosti (sedlovitý nos) - svaly - varle

VROZENÁ SYFILIS• chybí primární infekt• TRANSPLACENTÁRNÍ PŘENOS

OSUD PLODU S VROZENOU SYFILIS

1 IU úmrtí plodu – fetus maceratus, makro nález může být negativní, mikro tkáně prostoupeny treponematy

2 porod živého plodu (donošenec i nedonošenec) – úmrtí brzy po narození, těžké změny na orgánech = orgánová syfilis (hl. játra, slezina)

- opoždění vývoje tkání - nižší stádia fetálního vývoje (i orgány bez proliferativních intersticiálních zánětlivých změn, př. ledviny)

- v orgánech difúzní INTERSTICIÁLNÍ proliferativní zánětlivé změny (hl. játra, plíce), někdy vznik ohraničených bílých uzlíků -- PSEUDOGUMMATA buněčné vazivo hustě prostoupené treponematy

• - slezina - splenomegalie -- EMH• - játra - hepatomegalie -- EMH, barva průsvitná,

zelenavě hnědá, konzistence tuhá, podoba s pazourkem -- pazourková játra

• hepatitis pericelullaris• pericholangitis syfilitica• - pankreas – zduření, tuhá konzistence, chybí typické

lalůčkové uspořádání• - plíce - pneumonia alba – tkáň tuhá, světle růžová až

šedorůžová• - kosti – změny v zóně enchondrální osifikace – zóna

rozšířená, nepravidelná linie, proliferace buněčného vaziva jako v jiných orgánech pod zónou provizorního zvápenění -- osteochondritis syfilitica

• - kůže – pemphigus syfiliticus – serózní puchýře s velkým množstvím treponemat, dlaně + chodidla

3 novorozenec s orgánovou syfilis přežívá déle – úmrtí na syfilis n. interkurentní nemoce- změny na orgánech viz. předchozí – proliferativní intersticiální zánět -- fibróza tkání, insuficience orgánů (hl. játra – ikterus)- úbytek treponemat -- nárůst rezistence a senzibilizace -- vznik ložisek kaseózní nekrózy ve vazivu -- vznikají miliární pravá GUMMATA

4 infekce má od počátku lehčí průběh, děti přežívají a vhodnou terapií mohou být vyléčeny- kůže – polymorfní exantém- coryza syfilitica -chron. rýma- zvláštní lesk patiček = lakové patičky

- kosti – periostitis osificans syfilitica – hl. na tibiích - proliferace vnitřní vrstvy periostu na diafýzách - dg důležité

5 infekce probíhá LATENTNĚ -- SYFILIS CONGENITA TARDA

• - pozitivní seroreakce

• - u neléčených později vývoj SYFILITICKÝCH STIGMAT

• -- HUTCHINSOVA TRIAS

• 1. keratitis parenchymatosa -- slepota

• 2. labyrintitis -- hluchota

• 3. Hutchinsovy zuby – trvalé řezáky – soudkovitý tvar korunky + obloukovitý

zářez na skusném okraji

• - sedlovitý nos

• - tibie – šavlovitý tvar, periostitis ossificans syfilitica• - progresivní paralýza infantilis n. iuvenilis

• - syfilitická aortitis

Gonorrhea (kapavka)

Gonorrhea (kapavka)

- Neisseria gonorrhoeae (G-diplokok) – pyogenní vlastnosti

- výrazná afinita k cylindrickému epitelu (uretritis, cervicitis, endometritis, salpingitis, rektum, oční spojivka)

- dlaždicový epitel je vůči infekci poměrně odolný (proto vulvovaginitis pouze u malých dětí a gravidních žen - jemná sliznice)

Gonorrhoea u mužů (inkubace 3-5 d.) Akutní fáze

katarálně hnisavá uretritis - hlenový a posléze hnisavý výtok, ev. příměs krve

sliznice zarudlá, zduřelá, krytá hnisem, tvorba erozí

ve žlazkách retence sekretu - pseudoabsces, hnisavý rozpad - periuretrální absces

Mikro: akutní fáze - hyperémie sliznice, tvorba erozí, emigrace leukocytů, gonokoky zpočátku extracelulárně, postupně většina gonokoků fagocytována intracelulárně v leukocytech

pozdější fáze - úbytek hnisavé exsudace, v zánětlivém infiltrátu hojně lymfocyty a plazmocyty, regenerace epitelu

Další průběh: - restituce akutního zánětu ad integrum nebo vznik

chronické gonorrhoické urethritis (plazmocytární zánětlivý infiltrát a proliferace vaziva, dlaždicová metaplazie epitelu, málo leukocytů a málo gonokoků, pouze malá sekrece – nepatrný výtok)

Gonorrhoea muže

Gonorrhoea muže gonorrhoea anterior (urethritis

gonorrhoica anterior) - pars cavernosa uretry

další šíření: gonorrhoea posterior (urethritis

gonorrhoica posterior) - pars membranacea a prostatica + ev. cystitis gonorrhoica

Gonorrhoea muže – komplikace Akutní recidiva uretritidy Pozánětlivá striktura uretry – zejména pars

membranacea Balanitis gonorrhoica – hnisavý zánět, eroze –

komplikace fimózy Prostatitis abscedens, vesiculitis seminalis purulenta,

epididymitis acuta purulenta (kanalikulární šíření) Jizevnatá obliterace kanálků nadvarlete - sterilita Varle nebývá postiženo

Gonorrhoea u žen (inkubace 5-7dní)

• Urethritis vyznačena méně

• Hlavně endocervicitis a kolpitis - katarálně hnisavý zánět, těžký zánět - eroze až ulcerace, perzistence infekce ve žlazkách cervixu - přechod do chronicity, další šíření na dělohu

• Bartholinitis purulenta (pseudoabsces)

• Endometritis

• Salpingitis purulenta => pyosalpinx, přestup na serozní povrch tuby - slepení fibrinovým exsudátem, vznik adhezí s ovariem =>

• zánětlivý tumor adnex – postupně vymizení gonokoků a úbytek leukocytů z exsudátu, proliferace vaziva, zúžení až obliterace průsvitu tuby => sterilita

Vulvovaginitis purulenta gonorrhoica - nízký věk n. gravidita – jemná sliznice vnímavá k infekci (u dětí nepostihuje vnitřní genitál)

Keratokonjunktivitis – hl. novorozenci – infekce při porodu (ev. autoinokulace) – ulcerace rohovky, perforace, jizvení, slepota

Profylaxe u novorozenců- výplach spojivkového vaku po porodu (Ophthalmo-Septonex)

Proctitis – častěji ženy (autoinfekce z vulvy), stomatitis, rhinitis, pharyngitis – málo výrazné příznaky

Metastatické hnisavé infekce

- hematogenně - dnes vzácné:

- gonorrhoická arthritis - monoartikulární, velké klouby - serozní až hnisavá synovialitis

- tendovaginitis (ruka), myositis, osteomyelitis, endocarditis, neuritis, iritis

Pohlavní choroby

2

Chlamydie

Chlamydie • Obligátně intracelulární patogen - 2 stupně vývoje: - extracelulární “elementární tělíska” = infekční

forma - intracelulární „iniciální tělíska” = neinfekční

replikační fáze, až 500 v jedné b. - rozpad b. a uvolnění chlam. - napadení okolních bb.

• afinita k cylindrickému cervikálnímu epitelu a nezralému metaplastickému epitelu cervixu

Chlamydia trachomatis

Okulogenitální infekce - serotyp D-K

Lymphogranuloma venereum (inguinale)- serotyp L1-L3

Trachom

Chlamydie - genitální infekce - průběh asymptomatický nebo:

- muži - urethritis, epididymitis, prostatitis, proctitis (striktury a píštěle)

- ženy –cervicitis, endometritis, salpingitis (peritonitis, PID, tubární sterilita, EUG, spontánní potraty, předčasné porody), urethritis

- Mikro: katarální a chron. nespec. zánět s výraznými reaktivními změnami apitelu

Chlamydie - genitální infekce

• Ddg: chlamydie - výtok řídký, mukoidní, nehnisavý X gonorrhoea - výtok hnisavý, ev. s krví

• - chlamydiová cervicitis považována za rizikový faktor vzniku skvamocelulárního ca děložního hrdla

Chlamydie• Přenos na novorozence při porodu: chlamydiová konjunktivitis (katarálně hnisavý zánět),

protrahovaná pneumonie• Dospělí: inkluzní konjunktivitis = folikulární suchá

konjunktivitis (makro-zrníčka na povrchu spojivky, mikro-lymf. folikuly), edém víčka

Reiterův syndrom: současná chlamydiová konjunktivitis, urethritis, arthritis – větš. spontánně odezní

Lymphogranuloma venereum (inguinale)

• Primární infekt – nenápadná papulka nebo puchýřek podobný herpesu nebo povrchní vřídek bez zatvrdnutí spodiny, nebolí, hojí se beze stopy

- muži – nejč. penis, méně uretra- ženy – vulva, pochva, čípek - uniká

pozornosti • Mikro: necharakteristický obraz

Lymphogranuloma venereum

Za 2-8 t. zduření regionálních LU (m. zevní tříselné, ž. vnitřní pánevní) =>srůst LU ve velké pakety, tvorba abscesů, kůže nad nimi napjatá - vznik mnohotných lymfokutánních píštělí a vyprazdnování hnisu navenek

Při hojení píštělí => velké deformující jizvy

Lymphogranuloma venereum

• Mikro: LU - poradenitis = chodbičkovité abscesy, s granulomatozním lemem histiocytů (granulomatozně purulentní lymfadenitis - epiteloidní granulomy s centrální nekrozou), četné plasmocyty v sinusech, píštěle do okolí, výrazné jizvení

• Po zhojení může časem dojít k reaktivaci infekce

Lymphogranuloma venereum• Chronický průběh

- elefantiáza (lymfostatické otoky) vulvy, žaludu, předkožky (s ulceracemi, píštělemi, fimozou) – kůže tvrdá hrbolatá

- chronická ulcerozní proktitis (u žen) – ztluštění a jizevnatá stenoza stěny rekta s píštělemi (přestup zánětu z okolních LU)

Lymphogranuloma venereum Ddg: makro - pakety uzlin - malignita (ca, hematologie) - zánět mikro - granulomatosní zánět s nekrozou - kolikvující

tbc - hnisavá regionální lymfadenitis (většinou inguina nebo axila) - nemoc z kočičího škrábnutí -

Bartonella henselae

Hemophilus Ducreyi

Hemophilus Ducreyi => ulcus molle (měkký vřed) - zevní genitál (frenulum

preputia, fossa navicularis; labia, clitoris, vestibulum vaginae, hrdlo děložní)

Makro: papula nebo vezikula – přechod v pustulu – praská => nepravidelný bolestivý vřed až 2cm, s podminovanými okraji, nekrotickou spodinou, často mnohotný (přenos přímou inokulací)

- regionální LU - zvětšené, splývají v pakety, zhnisáním => abscesy ( bubo) - bolestivé

Hemophilus Ducreyi

Mikro: hluboká nekroza, v periferii lem neutrof. leukocytů, granulační tkán a lymfoplasmocytární infiltrát

Ddg: syfilis - tvrdý vřed + indolentní (nebolestivé) bubo

Calymnobacterium granulomatis

Calymnobacterium granulomatis (Donovani)

=> granuloma inguinale

Makro: drobná papulka na zevním genitálu (1až několik týdnů po infekci) => nepravidelné vředy na zevním genitálu a kolem rekta, rozsáhlé, často s destrukcí zevního genitálu, na spodině s množstvím granulační tkáně, která vyhřezává nad povrch, později jizvení - porucha lymfat. drenáže genitálu (elefantiáza)

Calymnobacterium granulomatis Mikro: mikroabscesy + v nespecifické

granulační tkáni četné histiocyty s pohlcenými bakteriemi = Donovanova tělíska

• V LU – chron. zánět, v histiocytech Donovanova tělíska

• vzácně => hematogenně metastatické granulomy - játra, kosti, periost

• Ddg: makro - vřed s gran. tkání - exulcerovaný karcinom

Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis

- barvení dle Giemsy - gyn cyto: hruškovitý n. oválný tvar, vřetenité jádro - vlivem trichomonády mizí z vaginálního sekretu

Doderleinův Lactobacillus

Trichomonas vaginalis => katarálně hnisavá kolpitis, vulvitis, urethritis: - akutní stadium - hojný řídký nažloutlý zpěněný

výtok, sliznice červená, snadno krvácí - chronické stadium – mírnější průběh, mírný výtok

- může přejít v latentní stadium Muži - většinou bez příznaků n. akutní hnisavá n.

chronická nespecifická uretritis

Ddg: akutní stadium připomíná kapavku

Pohlavní choroby

3

Viry přenášené pohlavním stykem

Lidské papilomaviry• DNA viry• jedna z nejčastějších sex. přenosných nemocí • zvláštní afinita k dlaždicovému epitelu kůže,

sliznic • více než 100 typů HPV • sexuálně přenosných asi 40 typů• nízce rizikové typy – 6, 11, (42, 44)• vysoce rizikové typy – 16, 18, 31, 33

Lidské papilomaviry• nákaza často od bezpříznakových osob => penis,

vulva, anus, vagina, cervix, rektum (vzácně infikován plod během porodu => papilomatoza respiračního traktu)

• průběh – pod obrazem chronické infekce - většinou postižen jen jeden orgán - organismus je v rovnováze s virem- změny mohou

spontánně vymizet n. perzistovat - dochází k proliferaci infikovaných buněk až ke vzniku

nádoru

Lidské papilomaviry Projevy:

- často bez příznaků- condylomata accuminata – nízce rizikové

typy - prekancerozní léze – skvamozní

intraepiteliální neoplazie - vysoce rizikové typy

- invazivní karcinom – anální, genitální – vysoce rizikové typy

Lidské papilomaviry

Další léze způsobené HPV: - veruca vulgaris

- veruca plantaris- verucae planae- orální a laryngeální papilomy - typ 6, 11

- typy HPV vyvolávající kožní léze nesouvisí s cond. accum. a nesouvisí s rozvojem ca

Condyloma accuminatum (špičatý kondylom)

Low-risk HPV - ženy - cervix, pochva, vulva, perineum, perianálně

- muži - penis, perianálně ---nejedná se o prekancerozu Makro: bělavé papilární (květákovité) výrůstky,

často mnohočetné, mm až cm

Condyloma accuminatumMikro:

- rozvětvené fibroepitelové papilomy - papilomatóza, akantóza, hyper- a parakeratóza

- změny cytologické - koilocyty - epitelové bunky s perinukleárním projasněním cytoplazmy, s hyperchromními svraštělými jádry, bi- i multinukleární

- dyskeratóza -keratinizace individuálních buněk,

- nukleární atypie

- ve stromatu zánětlivá reakce

Intraepiteliální neoplazie (IEN) - prekancerozy - nejčastěji cervix (CIN); vulva (VIN), vagina

(VaIN), penis (PIN) - mohou spontánně regredovat - na jejich podkladě se může vyvinout invazivní

dlaždicobuněčný karcinom

Diagnostika cervikálních lézí: screening - kolposkopie, cytologie, (biopsie)

Intraepiteliální neoplazie (IEN) Mikro:

- porucha vyzrávání a stratifikace dlaždicového epitelu

- zvýšený NC poměr

- anizokaryoza, jaderná hyperchromazie

- mitozy ve vyšších vrstvách epitelu

!!! - bazální membrána neporušena

3 stupně CIN dle tíže dysplastických změn epitelu:

- CIN 1 – mírná dysplazie - změny spodní 1/3 epitelu – v povrchní vrstvě koilocyty

- CIN 2 – střední dysplazie - změny spodních 2/3 epitelu

- CIN 3 – těžká dysplazie - změny celé tlouštky epitelu

Intraepiteliální neoplazie (IEN)

- pravděpodobnost spontánní regrese klesá s tíží dysplastických změn

- pravděpodobnost přechodu v karcinom stoupá s tíží dysplastických změn, vývin změn od nákazy HPV k rozvoji ca trvá léta, pokud není imunosuprese

Invazivní dlaždicobuněčný karcinom cervixu

• vyvíjí se v oblasti transformační zony

• růst: exofytický n. endofytický

• mikro: porušení BM a invaze do stromatu

• šíření: parametria, okolní pánevní struktury, pochva, děložní tělo

• meta: reg. pánevní LU, vzdálené meta – paraaortální LU, plíce, játra, kosti

HSV

Herpetické viry

• Tvoří intranukleární inkluze

• Způsobují oportunní infekce u imunosuprimovaných jedinců – nádory (hemoblastosy, karcinom), terapie (imunosupresiva, cytostatika, kortikoidy)

HSVHerpes simplex (opar)

HSV-1 – ústa, rty

HSV-2 – genitální oblast

Oba typy se množí v místě proniknutí infekce v bb. kůže nebo sliznice, virus přetrvává v gangliích - trigeminální, sakrální, vagová – aktivace při zátěži (horečka, trauma) => manifestní onemocnění – lokální (obvykle v místě primární infekce) nebo viscerální postižení (velmi závažné)

• Makro: jeden n. více puchýřů naplněných čirou tekutinou, povrch se rozpadá => ploché vřídky

• Mikro: - intraepidermální puchýře z balónové degenerace bb. (edém bb.)

- intranukleární eozinofilní inkluze (se světlým halo – Lipschützovy inkluze)

- mnohojaderné bb.

HSVPrimární infekce:

- herpes labialis

- akutní herpetická gingivostomatitis a faryngitis – děti - hojení ad integrum

- folikulární konjunktivitis - hojení ad integrum

- genitální, anální a perianální infekce

HSVOpakované infekce:

- herpes labialis (ret), keratitis, blefaritis, keratokonjunktivitis

- léze genitálu

- viscerální herpetické změny – závažné

Akutní nekrotizující herpetická encefalitis

často letálníHSV-1 – dospělíHSV-2 – novorozenci – přenos při porodu Makro: prokrvácená nekrotická ložiska – inzula,

baze temporálních a frontálních lalokůMikro: - lymfoplazmocytární infiltrát – pleny,

kolem cév - nekrozy - v okolí nekroz v jádrech gangliových a

gliových bb. IN oxyfilní inkluze

Akutní viscerální herpetická infekce

letální

HSV-2 – transplacentárně n. při porodu

nekrozy – játra, CNS, nadledviny

v okolí nekroz IN inkluze

event. rozvoj sepse

Herpetická ezofagitis

- imunosuprimovaní dospělí

- mnohočetné ulcerace na sliznici jícnu

Ddg.: Herpes zoster (varicella zoster virus)

- puchýřky v průběhu nervu – mnohočetné

- přenos respirační!

- mikro i makro shodné

HIV

HIV

• syndrom získané imunodeficience (AIDS)• - vede k neschopnosti odolávat oportunním

infekcím a zhoubným nádorům – probíhají agresivněji než u ostatních jedinců

• - vlastní změny vyvolané virem jsou málo časté = nejč. je primární postižení CNS, méně další orgány (střeva, plíce)

AIDS

4 stadia:

1. akutní infekce – za 3-8 týdnů – charakter chřipkovitého onemocnění, často s prchavým exantémem, jindy připomínající infekční mononukleózu

2. období latence - různě dlouhé – žádné příznaky

AIDS

3. perzistující generalizovaná lymfadenopatie – zvětšení LU na dvou místech kromě inguiny, déle než 3 měsíce

4. vlastní AIDS s celkovými projevy: - horečka, kachexie - neurologické projevy, demence - oportunní infekce - nádory

Encefalitis u AIDSu poloviny nemocných – způsobena HIV virem

Formy:

Aseptická meningitis

Subakutní encefalitis – obrovskobuněčná- bílá hmota – redukce myelinových vláken, obrovské mnohojad. bb. –přítomen virus HIV

=>syndrom AIDS demence

Vakuolární myelopatie – vakuolizace myelin. Pochev, zánik axonů

Oportunní infekce u AIDS:

Pneumocystová pneumonie

Pneumocystis carinii – nejč.

Mikro: IST pneumonie

- v alveolech pěnovité hmoty s tečkovitými pneumocystami

- IST - kulatobuněčná celulizace

Kandidová ezofagitis

Candida albicans

Makro: bílé povlaky na sliznici

Mikro: ulcerace, mykotická vlákna pronikají do sliznice a do svaloviny

HSV

recidivující infekce

encefalitis, esofagitis, pneumonie, anální infekce

herpes zoster

Mikro: intranukleární inkluze

Toxoplazmová encefalitis

Toxoplasma gondii

- toxoplazmová pseudocysta = b. napadená virem (makrofág) vyplněná toxoplazmaty – praská – toxoplazmata do tkáně => zánět

=> multifokální meningoencefalitis => zánětlivé změny cév => uzávěry cév – fokální nekrozy (hl. okolí komor)

Cytomegalovirus

- intranukleární oxyfilní inkluze

- intracytoplzmatické bazofilní inkluze

=> generalizované infekce: ledviny, plíce (IST pneumonie), GIT, žlučovody, slinné žlázy, retina, mozek

Cryptococcus neoformans

inhalačněFormy: - hlenová – kryptokoky opouzdřené hlenem,

často v histiocytech, nekrotizují - granulomatozní – hl. histiocyty a obrovské mnohojad. bb., méně kryptokoků

- přenos z plic do CNS, mozkových plen, kostíMakro: nekrozy, rosolovitý edém – připomíná TBC

Nádory u AIDS:

Kaposi Sarcoma Herpesvirus (HHV8)

• postiženi hlavně pac. při AIDS• vývin mnoho let• postupná kachexie a generalizace - kůže, sliznice (DÚ,

GIT), plíce, měkké tkáně, LU• Makro: červenavé až fialové papulky, uzly, větší infiltráty

– tuhé, malé až několik cm• Mikro: - proliferace kapilár (až obraz kapilárního

hemangiomu)• - postupně ve stromatu převaha fibroblastů, jizvení• - ve stromatu hemoragie – nádor. bb. fagocytují

erytrocyty – hemosiderinová pigmentace

Další nádory:

- maligní lymfomy – hl. řady B (B-lymfomy mozku)

- ostatní malignity