point d’étape à l’occasion du passage à 100% de la part tarifée à l’activité

Point d’étape à l’occasiondu passage à 100%

de la part tarifée à l’activité dans le secteur public en 2008

Monday, April 24, 2023 - 13:12

La réforme de la T2A vise à allouer les recettes à partir d’une estimation de la nature et du volume des activités.

Elle permet d’assurer l’équité des financements et vise :

l’amélioration de l’adaptation de l’offre de soins

- en incitant au développement des activités au regard des besoins de santé de la population

- en favorisant les synergies public / privé

l’optimisation du pilotage des établissements par une recherche accrue d’efficience

le développement de soins de qualité, justifiés et justement rémunérés.

Système de financement des établissements de santé

I)Jusqu'en 1983: un système unique

Tous les établissements de santé : le prix de journéeRevenus de l'hôpital = prix de journée X nombre de journées

II)Depuis 1983 : deux systèmes différents

2.1 Service public hospitalier(EPS et PSPH) : dotation globaleRevenus de l'hôpital= dotation globale historique X taux de progression de l'année en cours2.2 Cliniques non PSPH : prix de journéeRevenus de l'établissement = prix de journée X nombre de journées

III) Depuis 2004: 3 systèmes différents

3.1 La T2A pour le champ MCO avec 2 modes de convergencerevenus de l'établissement = GHS X nombre de patients3.2 La dotation globale (DAF) pour le secteur public hospitalier psy et SSR3.3 Le prix de journée pour les cliniques non PSPH du psy et SSR3.3 Le prix de journée pour les cliniques non PSPH du psy et SSR

Système de financement des établissements de santé

Types d'établissements

Avant 1983

1983 à

2004 Depuis 2004 A partir de

2011/2012 2015

MCO PJ PJ T2A T2A T2A

Psy PJ PJ PJ PJ T2A

Cliniques

SSR PJ PJ PJ T2A T2A

MCO PJ DG T2A T2A T2A

Psy PJ DG DAF DAF T2A

PSPH

SSR PJ DG DAF T2A T2A

MCO PJ DG T2A T2A T2A

Psy PJ DG DAF DAF T2A

EPS

SSR PJ DG DAF T2A T2A

Le mécanisme de montée en charge de la tarification à l’activité a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex-OQN) et le secteur public (ex-DG).

S’agissant du secteur privé, le passage à la réforme a été géré par l’application d’un coefficient de transition qui devra atteindre la valeur 1 en 2012.

Ce dispositif devait limiter les effets revenus liés au passage à la facturation en mode “ GHS ”.

Tarif national Coefficient de transitionde l’établissement

Tarif de l’établissement

X =

Nous sommes arrivés à un stade de la réforme où les inconvénients de ce choix de départ l’emportent désormais sur ses avantages : handicap pour l ’établissement qui souhaite dynamiser son activité.

Le mécanisme de montée en charge de la tarification à l’activité a été conçu de façon différente pour le secteur privé (ex-OQN) et le secteur public (ex-DG).

S’agissant du secteur public, la mise en place depuis 1983 d’une dotation globale (DG) annuelle a pesé sur le choix d’un mode de transition différent. Ainsi, il a été décidé de maintenir une dotation annuelle résiduelle complétant la valorisation des données d’activités produites par le PMSI. Cette valorisation de l’activité s’est opérée d’année en année de façon croissante (10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007) ce qui a conduit au maintien, en parallèle, d’une dotation annuelle complémentaire (DAC), faisant effet « d’amortisseur ».

Recettes par valorisation de l’activité +

Dotation résiduelle (DAC)

Recettes de l’établissement=

Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008 : donner aux établissements les moyens de leur réorganisation, en tenant compte de leur spécificité

Le dispositif de montée en charge progressive basé sur une DAC décroissante s ’est avéré présenter l’inconvénient majeur de freiner le développement des établissements particulièrement dynamiques et de ne favoriser ni la restructuration, ni la spécialisation de l’activité.L’objectif est de mieux prendre en compte le dynamisme des établissements en terme de volume et de nature d’activité, et d’inciter ces derniers à se porter notamment vers des activités liées aux plans ou aux priorités de santé publique.

Exemple : schématiquement, dans l’hypothèse d’un surcroît d’activité de 10%, à case-mix moyen, dans un établissement public

100% tarifs

+ 5% de recettes

50% DAC

50% tarifs

+ 10% de recettes+ 10% d’activité + 10% d’activité

Volume d’activité Volume d’activitéRecettes Recettes

* Les 10% d’activité supplémentaire sont valorisés seulement sur la part tarifée :

10% de 50% = 5%.

** Les 10% d’activité supplémentaire sont valorisés sur la totalité de la part tarifée :

10% de 100% = 10%.

*

**

Avec une T2A à 50% Après le passage à 100% de la T2A

Le principe du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public au 1er janvier 2008

Un coefficient de transition sera appliqué à chaque établissement.

• un « amortisseur », pour garantir avant toute convergence la neutralité des recettes. Ce dispositif reposera, à l ’instar de celui du secteur privé, sur un coefficient de transition (CT). • qui sera calculé une fois pour toute, puis application des règles de

convergence

Recettes 2007 (DAC + activité 50 % tarifs)

Recettes théoriques 100% tarifsCT = = +/- 1

Schématisation du calcul du Coefficient de transition (CT) au 1er janvier 2008

DAC115 M€

TARIFS

135 M€

TARIFS

250M€

= 260 x 0,962

(*) changement de Fraction Tarifaire (passage de 50 à 100%) et application de la nouvelle part “activité” par une baisse de tarifs de 3,7%

Fraction Tarifaireà 50%

(recettes 2006 actualisées)

100% Tarifsau 1er janvier 2008

Application du coefficient au 1er janvier

à l’activité 2008

CT (coefficient de transition) = Recettes annuelles / Recettes théoriques 2008

CT =

(115 + 135) / 260

= 0,962

Cas n° 1 : Etablissement sous-doté

DAC

129 M€TARIFS

121 M€

TARIFS233 M€

= (121 x 2) x (1 - 0,037)

(*)

TARIFS

250 M€

= 233 x 1,073

CT =

(129 + 121) / 233

= 1,073

Cas n° 2 : Etablissement sur-doté

TARIFS260 M€

= (135 x 2) x (1 - 0,037)

(*)

Un ajustement technique conduira à une baisse des tarifs sans conséquence sur le niveau global des ressources allouées.

En 2006 et en 2007, il avait été décidé de faire porter les mesures nouvelles sur la part “ tarifs ”, plutôt que de répartir ces mesures sur les tarifs et sur la DAC.

Ce choix s’est justifié par la volonté :

• d’inciter les hôpitaux à se porter sur des activités jugées prioritaires à l ’échelon national (cancer, soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, etc) ;

• de soutenir des segments d’activités identifiés comme insuffisamment valorisés ;

• de favoriser les établissements les plus dynamiques.


L’application de la mesure nécessite un ajustement technique qui se traduira, à ressources identiques pour le secteur ex-DG, par une baisse des tarifs au 1er janvier 2008, évaluée à hauteur de 3,7%.


Le mécanisme de baisse des tarifs au 1er janvier 2008

Nouveaux tarifs

Mesures nouvelles

Tarifs DAC

2005

Mesures nouvelles

Tarifs DAC

2006 2007

Mesures nouvelles

Mesures nouvelles

2008

(1) Suppression de la DAC, ouverture de l’écluse

Baisse des tarifs 3,7%

(2) Ouverture de l’écluse, application des mesures nouvelles à l’intégralité du volume


Toutes choses égales par ailleurs et avant toute nouvelle étape de convergence intrasectorielle,

• ceux dont la croissance d’activité en 2007 aura été supérieure à 1,7 % bénéficieront de recettes supérieures en 2008 par rapport à celles auxquelles ils auraient pu prétendre si leur taux réel d’activité en 2007 avait été pris en compte.

• inversement, les établissements dont la croissance en 2007 a été inférieure à 1,7 % auront des recettes moindres en 2008 par rapport à celles auxquelles ils auraient pu prétendre si leur taux réel d’activité en 2007 avait été pris en compte.

DAC= 129.000 M€

Tarifs= 121.000 M€

250.000M€

DAC= 129.000 M€

Tarifs= 121.000 M€

250.000M€

CT = 1.0331

250.000 / 242.000

Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007 (+1.7%)

250.00 M€ (=242.000 x 1.0331)

Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007(+1.7%)

250.00 M€ (=242.000 x 1.0331)

100% Tarifs (avec +1.7%)121.000 x 2= 242.000

100% Tarifs (avec +1.7%)121.000 x 2= 242.000

Activité 2007 prévisonnelle Activité réalisée

Coefficientappliqué

reellement

CT = 1.0331

250.000 / 242.000

Coefficientqui aurait étéappliqué si le

taux d’activité avait été connu

Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est égale à 1,7 %

DAC= 129.000 M€

Tarifs= 121.000 M€

250.000M€

DAC= 129.000 M€

Tarifs= 121.952 M€

250.952M€

CT = 1.0331

250.000 / 242.000


251.97 M€ (= 243.904 x 1.0331)

Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007 (+2,5%)

250.95 M€ (=243.904 x 1.0289)“GAIN”

100% Tarifs (avec +1.7%)121.000 x 2= 242.000

100% Tarifs (avec +2.5%) 121.952 x 2= 243.904



reellement

CT = 1.0289

250.952 / 243.904



Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est supérieure à 1,7 % (exemple : 2.5%)

Les établissements dont l’activité effective 2007 aura été plus dynamique que la prévision de +1.7%enregistreront un gain de recettes

DAC= 129.000 M€

Tarifs= 121.000 M€

250.000M€

DAC= 129.000 M€

Tarifs= 119.572 M€

248.572M€

CT = 1.0331

250.000 / 242.000


247.05 M€ (=239.144 x 1.0331)

Recettes 2008 avec le coefficient de transitioncalculé selon le volume réalisé en 2007 (+0,5%)

248.57 M€ (=239.144 x 1.0394)“PERTE”

100% Tarifs (avec +1.7%)121.000 x 2= 242.000

100% Tarifs (avec +0.5%)119.572 x 2= 239.144



reellement

CT = 1.0394

248.572 / 239.144



Cas d’un établissement dont l’évolution de l’activité, en 2007, est inférieure à 1,7 % (exemple : 0.5%)

Les établissements dont l’activité effective 2007 aura été moins dynamique que la prévision de +1.7%enregistreront une perte de recettes


La convergence intrasectorielle sera assurée par des coefficients fixés par établissement au 1er mars 2008.

Pour chaque établissement et en fonction d’un arbitrage en ce sens, une convergence du coefficient de transition sera appliquée au 1er mars 2008. L’application de la T2A à 100% emportera son plein effet en 2012 : les coefficients de convergence devront tendre vers la valeur 1.

Tarif par établissement Tarif national de référence(tarif national multiplié par le

coefficient de transition de l’établissement)

1er mars 2008application d ’un

taux de convergence

H Valeur du coefficient 1er mars 2012

1

Etablissements sur-dotés

Etablissements sous-dotés

HHH

HH

HH

HHH

H

H

H

H

HH

HH

HH

H

HH

H

HH

H HH

H

H

H

H

H

H

H

H

H

HH

H HH H

Les conséquences de la campagne tarifaire 2008 pour les établissements de santé

L’entrée en vigueur de la campagne tarifaire 2008, au 1er mars de la même année, produira des effets liés aux deux processus précédemment évoqués :

effet lié à la convergence du coefficient effet lié à l’évolution du volume d’activité.

1.040.96 0.99 1.01

-1%

Hausse de l’activité

-2%

-3%

+1%

+2%

+3%

1.02 1.030.980.97Etablissements sous-dotés

Baisse de l’activité

Etablissements sur-dotés

La forte baisse d’activité accentue les pertes : l’établissement perd en recettes.

Perdant Perdant

X

XLe dynamisme d’activité atténue la perte de la convergence : l’établissement gagne en recettes.

Perdant GagnantX

Le dynamisme d’activité accentue les gains de la convergence : l’établissement gagne en recettes.

Gagnant Gagnant

XLa forte baisse d’activité atténue les gains de la convergence : l’établissement perd en recettes.

Gagnant Perdant

Effet lié à la convergence du coefficient

Effet lié à l’évolution du volume d’activité

Evolution des recettes liées à l'activité :

Cas d'un établissement dont le coefficient est inférieur à 1 avec une évolution d’activité de +1,7%

18 000 000

18 500 000

19 000 000

19 500 000

20 000 000

20 500 000

21 000 000

21 500 000

22 000 000

Situtation initiale

2008 2009 2010 2011 2012

Chiffre d'affaire (€)

Gain de recettes uniquement lié à la convergence (activité constante)

Gain de recettes lié à la convergence et au développement de l’activité

Niveau des recettes initial

GAGNANT / GAGNANT

Etablissement dont le coefficient de convergence est inférieur à 1= Etablissement gagnant par la convergence

Hypothèse d ’évolution d’activité de +1,7%

retour

retour


Cas d'un établissement dont le coefficient est inférieur à 1 avec une évolution d’activité de –1,7%

17 500 000

18 000 000

18 500 000

19 000 000

19 500 000

20 000 000

20 500 000

Situtation

initiale

2008 2009 2010 2011 2012


Perte de recette liée à la convergence et au développement de l’activité

Gain de recettes uniquement lié à la convergence (activité constante)


GAGNANT / PERDANT

Etablissement dont le coefficient de convergence est inférieur à 1= Etablissement gagnant par la convergence

Hypothèse d ’évolution d’activité de -1,7%

retour

Evolution des recettes liées à l'activité:

Cas d'un établissement dont le coefficient est supérieur à 1 avec une évolution d’activité de +1,7%

16 500 000

17 000 000

17 500 000

18 000 000

18 500 000

19 000 000

19 500 000

Situtation initiale

2008 2009 2010 2011 2012


Perte de recettes uniquement liée à la convergence (activité constante)

Gain de recettes lié à la convergence et au développement de l’activité


PERDANT / GAGNANT

Etablissement dont le coefficient de convergence est supérieur à 1= Etablissement perdant par la convergence

Hypothèse d ’évolution d’activité de +1,7%

retour


Cas d'un établissement dont le coefficient est supérieur à 1 avec une évolution d’activité de – 1,7%

15 000 000

15 500 000

16 000 000

16 500 000

17 000 000

17 500 000

18 000 000

18 500 000

Situtation initialé

2008 2009 2010 2011 2012


Perte de recettes liée à la convergence et au développement de l’activité


Perte de recettes uniquement liée à la convergence (activité constante)

PERDANT / PERDANT

Etablissement dont le coefficient de convergence est supérieur à 1= Etablissement perdant par la convergence

Hypothèse d ’évolution d’activité de -1,7%

Le calendrier des différentes phases du passage à une T2A à 100%

Janvier2008

Février2008

Mars2008

Avril2008

Mars2009

Tarifs 2007diminués de 3,7 %

Application du coefficient de transition initial

01/01/08

Du 01/01 au 28/02

CampagneTarifaire +

Modulation des coeff .

01/03/08

Application du coefficient de transitioninitial modifié du taux de convergence de l ’année 2008

Application des nouveaux tarifs

Du 01/03/08 AU 28/02/09 Nouvellecampagne

...

Le calendrier des versements L ’activité de janvier 2008 sera versée aux établissements début avril

Janvier2008

Février2008

Mars2008

Avril2008

Avances De

trésorerie+

Activité octobre

2007(Tarifs

2007 etFT 50%)

Mai2008

Juin2008

Juillet2008

Avances De

trésorerie+

Activité nov 2007

(Tarifs 2007 etFT 50%)

Avances De

trésorerie+

Activité déc 2007

(Tarifs 2007 etFT 50%)

100%Activité janvier 2008

(Tarifs 2008 etCoeff.initial)

100%Activité février 2008

(Tarifs 2008 etCoeff.initial)

100%Activité mars 2008(nvx

Tarifs 2008

etCoeff.

cv)

100%Activité

avril 2008(nvx

Tarifs 2008

etCoeff.

cv)

Impact: Changement de régime transitoire

Impact: Campagne tarifaire

...

Activité du mois « m » Transmission fin m+1

Validation ARH fin m+2

Versement en m+3

Le champ d’application du calcul du dispositif de transition et des activités soumises à la baisse tarifaire

Prestations concernées par le calcul du coefficient Prestations concernées par la baisse tarifaire technique

Toute l’activité GHS (y compris les GHS de séances et d'ambulatoires à 100% en 2007) et les suppléments journaliersLes consultations et les actes externesLes forfaits d’environnement (SEH)Les forfaits techniques ATU / FFM

Toute l’activité GHS (y compris les GHS de séances et d'ambulatoires à 100% en 2007) et les suppléments journaliers

L’activité HAD, déjà financée à 100%Les prestations facturées en sus (médicaments onéreux et DMI), déjà financées à 100%Les forfaits annuelsLes MIGACLes prélèvements d’organesLes IVG

Prestations non concernées par une T2A à 100%

Les autres sources de financements sont maintenues

Les travaux se poursuivent pour ajuster encore davantage le modèle T2A au plus près de toutes les activités et des missions de l’hôpital.

•Des travaux sont en cours avec les fédérations hospitalières et les professionnels de santé pour mieux financer les missions d’intérêt général.

•Une importante réforme des MERRI a été réalisée et sera effective à partir de 2008.

•Une nouvelle classification des séjours devrait être opérationnelle en 2009.

•Les ajustements du modèle tiennent compte des remarques produites par les fédérations hospitalières et les professionnels de santé.

La mise en place de la T2A s’étend progressivement au-delà des champs non pris en compte actuellement.

•Les soins de suite et de réadaptation (SSR)

•La psychiatrie

•Les hôpitaux locaux

Monday, April 24, 2023 - 13:12

Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base

Dépenses prévisionnelles 2007 : 144,6 Md€

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services personnes âgées3,3%4,7 Md€

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées4,8 %7,0 Md€

Soins de ville46,0 %66,5 Md€

Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge0,5 % 0,7 Md€

Etablissements publics37,0 %53,5 Md€

Cliniques privées7,6 %11,0 Md€

Autres dépensesEtablissements de santé0,8 %1,2 Md€

Ensemble des établissements

de santé

45,8%

ONDAM hospitalier

65,7 Md€

Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier public (hors FMESPP)

Résultats 2006 actualisés 200753,47 Md€

ODMCO60,5 %32,35 Md€

MIGAC11,1 %5,93 Md€

Dotations de soins (USLD) 2,6 %1,38 Md€

DAF (PSY + SSR)25,8 %13,80 Md€

MIGAC + ODMCO71,6 % de l'ONDAM

hospitalier :

établissements de santéantérieurement sous DGentrant dans le champ dela tarification à l’activité

Zoom ODMCO/MIGAC pour les établissements antérieurement sous dotation globale 2007 (avant le 1er janvier 2008) - 38,29 Md€

Système de transition actuel : fraction de tarifs

Médicaments etdispositifs médicauximplantables; 5,7%2,81 Md€

DAC36,6%13,9 Md€

MIGAC15,5 %5,93 Md€

Forfaits annuelsurgence, prélèvementd’organes, greffes2,2 %860 M€

Activité(GHS et suppléments,HAD, activités externes )40 %15,31 Md€

47,9 % des dépenses VARIENT selon

l’ACTIVITE

STABILITE pour52,1 % des

financements

Remboursement

“ 100 % ”et

“ forfaitaire ”

Pour 7,9 %des dépenses

Zoom ODMCO/MIGAC pour les établissements antérieurement sous dotation globale 2007 (au 1er janvier 2008) - 38,29 Md€

Système de transition futur : coefficient de transition

Activité (GHS et suppléments,HAD, activités externes)76,6 %29,31 Md€

Forfaits annuels(Urgence, prélèvementsd’organes, greffes)2,2 %860 M€

Médicaments et dispositifsmédicaux implantables5,7 %2,81 Md€

MIGAC15,5 %5,93 Md€

STABILITEpour 15,5 % desfinancements

84,5 % des dépenses VARIENT selon

l’ACTIVITE

Remboursement

“ 100 % ”et

“ forfaitaire ”

Pour 7,9 %des dépenses

L’ONDAM 2008 : 152 milliards d’€

Ensembledes

établissements de santé : 67,7 Md€

Autres : 0,9 Md€Personnes âgées :

5,4 Md€Personnes handicapées :

7,4 Md€

Autres dépenses relatives aux

établissements de santé : 18,8 Md€

Établissements de santé tarifés

à l ’activité : 48,9 Md€

Soins de ville : 70,6 Md€

point d’étape à l’occasion du passage à 100% de la part tarifée à l’activité

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