CASE REPORT

• Nama : • Umur : 38 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Dusun Lamaran

Losokan Pakis Jaya RT 10/ RW 05

• Pekerjaan : Penggali pasir di kali• Status perkawinan : Sudah menikah• Pendidikan terakhir : SMP• Suku Bangsa : Sunda• Agama : Islam

Dilakukan secara : Auto anamnesis Tanggal : 6 Januari 2011 Pukul : 11.00 Keluhan Utama : Hidung

tersumbat Keluhan tambahan : Hidung

kanan mulai terasa tersumbat sejak 6 tahun SMRS tanpa disertai rasa nyeri

Keluhan lain : Telinga kiri keluar cairan berwarna putih hilang timbul, sejak 2-3 bulan SMRS, tidak terasa nyeri.

Pasien sering menderita batuk dan pilek berulang.

Sebelum mengalami keluarnya cairan dari telinga kiri untuk yang pertama kali, pasien mengaku mengalami demam tinggi yang disertai rasa nyeri hebat di telinga kiri.

Pasien memiliki riwayat darah tinggi Pasien memiliki riwayat sakit ginjal dimana

sampai saat ini pasien masih menjalani terapi hemodialisa

Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, penyakit jantung, kelainan bawaan, trauma, kelainan paru kronik, keganasan

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.

OS mengaku dalam keluarganya tidak ada yang menderita baik darah tinggi maupun sakit ginjal selain dirinya sendiri

OS mengkonsumsi captopril setiap hari dengan dosis sehari 1x

OS pernah sekali berobat ke mantri diberi ramuan herbal serta dilakukan pemijatan hidung dan telinga tetapi tidak sembuh

OS tidak memiliki riwayat alergi

OS sering mengkonsumsi makanan yang pedas, makanan asam, serta minum es. Selain itu, OS mengaku sering merokok

OS yang berprofesi sebagai penggali dan pembawa pasir dari kali mengaku telinganya sering kemasukan air saat bekerja

OS mengaku terkadang saat pulang kerja dari kali, merasa kedinginan dan hidung kanan makin terasa tersumbat

Tanda Vital Keadaan Umum : Tampak sakit

ringan Kesadaran : Compos

Mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Respirasi : 26 x/menit Suhu : 36.5 °C

STATUS GENERALISKEPALAMata

Konjungtiva : Tidak anemisSklera : Tidak ikterikPupil : Bulat, isokorRefleks pupil : langsung +/+

Tidak langsung +/+

TelingaHidungRongga Mulut Lihat status THTTenggorokanMaksilo fasialLeher

THORAKSParu-paru

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga.

Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua hemitoraks.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Auskultasi: Suara nafas vesikuler,

ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada 2cm

medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga V. Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada 2cm

medial di garis midklavikula kiri setinnggi sela iga V. Perkusi :

Batas kanan : Sela iga V linea sternalis kanan.Batas kiri : Sela iga V, 1cm sebelah medial line

midklavikula kiri. Aukultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN• Inspeksi : Simetris, datar, tidak

ada lesi, tidak ada sikatrik.• Palpasi : NT / NL : -/-/– Ascites : (-)– Hepar : Tidak teraba

membesar– Lien : Tidak teraba membesar

• Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)• Auskutasi : Bising usus (+) normal,

3 kali/menit

EKSTREMITASRefleks fisiologis: + +

+ + Refleks patologis: - -

- - Oedem : - -

- -

Motorik : 5 55 5

 Parese : - - - -

Telinga

Aurikular Dekstra Sinistra

Inspeksi Normotia Normotia

Bentuk Simetris, normal Simetris, normal

Besar - -

Fistel - -

Sikatrik - -

Palpasi

Benjolan - -

Pre-aurikular Dekstra Sinistra

Inspeksi

Fistel - -

Sikatrik - -

Palpasi

Nyeri tekan tragus

- -

Benjolan - -

Perkusi

Nyeri Ketuk - -

Retroaurikular Dekstra Sinistra

Inspeksi

Kulit normal, tidak hiperemis

normal, tidak hiperemis

Fistel - -

Sikatriks - -

Abses - -

Massa - -

Palpasi

Nyeri tekan - -

Benjolan - -

Perkusi

Nyeri ketuk - -

Mastoid - -

Canalis Acusticus Eksternus

Dekstra Sinistra

Inspeksi

Kulit Normal, tidak hiperemis

Normal, tidak hiperemis

Serumen sedikit sedikit

Sekret - -

Granulasi - -

Mukosa Tidak hiperemis Tidak hiperemis

Oedem - -

Jaringan granulasi

- -

Benda asing - -

Palpasi

Nyeri tekan - -

Membran Timpani

Dekstra Sinistra

Refleks Cahaya (+)Arah jam 5

(+)Arah jam 7

Perforasi - -

Kolesteatoma - -

Granulasi - -

Hiperemis - -

Tes Pendengaran

Dekstra Sinistra

Tes Berbisik - -

Tes Penala

Tes Rinne + -

Tes Weber (tangkai penala diletakkan di garis tengah kepala)

Lateralisasi ke telinga

kiri

Lateralisasi ke telinga

kiri

Tes Schwabach

Sama dengan

pemeriksa

Memanjang

Hidung luar dextra sininstra

bentuk Tak ada deviasi Tak ada deviasi

deformitas - -

oedem - -

massa - -

perdarahan - -

palpasi - -

Nyeri tekan - -

krepitasi - -

Rhinoskopi anterior

dextra sinistra

Mukosa hiperemis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

“ “

Septum nasi “ “

Konka inferior “ “

sekret “ “

Pasase udara “ “

perdarahan “ “

massa “ “

Rhinoskopi posterior

dextra sninstra

Koana Tidak dapat dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Adenoid “ “

Orificium Tuba “ “

Torus Tubarius

“ “

Fossa Rossenmuller

“ “

DEXTRA SININSTRA

Tidak dilakukan SINUS FROTALIS Tidak dilakukan

“ SINUS MAKSILARIS “

Oral Hygine : Baik Gigi

Karang gigi : (-)Karies Gigi : (-) Fraktur : (-)Palatum : (-) 

Tonsil dextra sininstra

ukuran Membesar (T3)3/4 dari arcus faring

Membesar (T3)3/4 dari arcus faring

hiperemis Tidak hiperemis

Tidak hiperemis

Kripta Tidak melebar

Tidak melebar

detritus - -

perlekatan - -

Bentuk : Normoglosia Warna : Tidak hiperemis Gerakan : Normal Parese : (-) Massa : (-)

Dinding Faring Posterior : Tidak hiperemis Granula : (-) Post Nasal drip : (-)  Uvula : Di tengah

dan tidak terdorong kesalah satu sisi, Oedema (-)

Arcus Faring : Simetris, Oedema (-)

Refleksmuntah : (+)

Tonsilalingualis : Tidakdapatdilakukan– Valekula : “– Plikaariepiglotis : “– Epiglotis : “– True vocal cord : “– False vocal cord : “– Aritenoid : “– Oesophagus : “– Trakea : “

Inspeksi Dextra Sininstra

Bentuk Simetris Simetris(-) (-)

Parase N VII (-) (-) Racoon eyes

(-) (-)

MassaPalpasi (-) (-)Krepitasi (-) (-)NyeriTekan (-) (-)Parestesi (-) (-)Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)

INSPEKSI KGB Oedema Hematom Luka

Submental -/- -/- -/- -/-Submandibula

-/- -/- -/- -/-

Upper jugulare

-/- -/- -/- -/-

Mid jugulare

-/- -/- -/- -/-

Lower jugulare

-/- -/- -/- -/-

Supra clavicula

-/- -/- -/- -/-

Trigonum Superior

-/- -/- -/- -/-

Palpasi Massa KGB

Submental -/- -/-

Submandibula -/- -/-

Upper Jugulare -/- -/-

Mid jugulare -/- -/-

Lower jugulare -/- -/-

Supra clavicula -/- -/-

Trigonum Superior -/- -/-

tn. N, 38 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Karawang dengan keluhan utama hidung tersumbat. Hidung kanan tersumbat ini dirasakan sejak 6 tahun sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga merasa hidung kanan tersumbat semakin berat, pasien jadi mengalami kesusahan bernafas, sehingga bernafas melalui mulut, serta mengalami gangguan tidur. Pasien mengaku sering batuk dan pilek berulang, suka minum es, makan makanan pedas dan asam.

tn. N juga mengeluhkan telinga kirinya. Ia mengaku keluar cairan berwarna putih hilang timbul dari telinga kiri sejak 2-3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Ia mengaku pernah demam tinggi disertai nyeri hebat pada telinga kiri sebelum akhirnya keluar cairan dari telinga kiri untuk pertama kalinya. Pasien bekerja menggali pasir di kali dan mengaku telinganya sering kemasukan air saat bekerja

Polip cavum nasi dekstra

Otitis Media Supuratif Kronik tipe aman pada aurikuler sinistra

PolipMedikamentosa : pemberian kortikosteroid

(methylprednisolone) oral 4-48 mg/hari

Non medikamentosa : ekstraksi polip (polipektomi)pada kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa

Otitis Media Supuratif KronikMedikamentosa : obat pencuci telinga H2O2

3% selama 3-5hari

Otopain tetes telinga 4-5 tetes 2-4 kali/hari

• Nonmedikamentosa :1. Miringoplasti atau Timpanoplastidilakukan bila setelah terapi konservatif sekret dapat kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan

2. Mastoidektomi sederhanadilakukan jika tidak sembuh

dengan terapi konservatif/obat-obatan

1. Disarankan mengkonsumsi obat dengan teratur dan sesuai dosis.

2. Telinga diharapkan tidak kemasukan air lagi

3. Pasien diharapkan dapat menjaga kesehatannya sehingga tidak terjadi batuk pilek lagi