polipo cancerizzato del retto (t1nxmx)
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Università degli Studi di Verona 1^ Chirurgia Clinicizzata Prof. C. Cordiano. Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx). Quale Chirurgia T-Anale vs T-Add. Minicozzi, Udine 2009. T1NxMx - QUALE CHIRURGIA. La scelta del trattamento chirurgico risulta difficile per un Early che ha - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx)
Quale Chirurgia T-Anale vs T-Add
Minicozzi, Udine 2009
Università degli Studi di Verona1^ Chirurgia Clinicizzata
Prof. C. Cordiano
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T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
EXERESI ENDOSCOPICAESCISSIONE LOCALE (EL)
(Total Excisional Biopsy sec. Morson)
TEMEL/ TEM + EPMR
RAB / APR
La scelta del trattamento chirurgico risulta difficile per un Early che ha MTX LN tra 0-27%, MTX sistemiche tra 0-10% e tassi di recidiva significativi (5-25%)
CHIR. TRANSANALE (T- Anale)
CHIR. TRANSADDOMINALE(T-Add)
EXERESI TRANSACRALE e TRANSFINTERICA
Lps o Lpt
FATTORI DI RISCHIO DI DIFFUSIONE NEOPLASTICA
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T1NxMx- QUALE CHIRURGIA- FATTORI DI RISCHIO per N+
Kyzer Cancer 1992, Kikuchi Dis Colo Rectum 1995, Kudo World J Surg 1997, Nivatvongs World J Surg 2000, Nascimbeni Dis Colon Rectum 2002, Ueno Gastroenterology 2004, Kitajiama J Gastroenterol 2004, Okabe J Gastrintest Surg 2004, Tominaga Dis Colon Rectum 2005, Hassan Dis Colon Rectum 2005, Kashida Int J Clin Oncol 2006, Pan Dis Colon Rectum 2006, GISCoR 2006, Kaneko Dis Colon Rectum 2007, Choi World J Surg 2008
R0 R+
Rischio 0% Rischio 1-5% Rischio >5%
Indiff./mucinoso / cell castone
Sm1a- sm1b
Ben Diff.
--
SEDE
GRADING
INV. LINFOVASC.
TUMOR BUDDING
MARG. RESEZ. R0
sm1c
Mod. Diff.
--
Scars Diff.
++
Sm 2-3INVASIONE SM
(III INF. RETTO)
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T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
Scelta Terapeutica SENZA VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO
UNICO INTERVENTO
T-Anale o T-Add
FOLLOW-UP(ev. TER. ADIUVANTE)
You Ann Surg 2007
*Trend in aumento CHIR. T-Anale negli USA per I STADIO
T1 dal 26.6% (1989) al 43.7% (2003)
Benefici funzionali, ottima qualità di vita, assenza stomia, bassa morbidità, breve ospedalizzazione bilanciano il rischio di recidiva
*Casi Storici registrati nel National Cancer Data Base
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I Intervento:EXERESI T-Anale
VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO sul tumore
SCELTA TERAPEUTICA
T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
FOLLOW-UP II Intervento:T-Add(ev. TER. ADIUVANTE)
*
* Casistiche dopo 2000
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T1NxMx –CHIR. T-Anale
Onazato 2007, Tanaka J Gastroenterol 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009
INDICAZIONI
LIMITI
EXERESI
EXERESI ENDOSCOPICA
T1 peduncolati e flat <2cm sm 1 (sm2): EMR
T1 non peduncolati >2 cm: ESD
ESCISSIONE LOCALE
T1 <3-4 cm <8 cm m.a. <40%circonf
TEM
T bassi
Exeresi paretea tutto spessore
+ grasso mesorettale
adiacente
T alti>>Ant
T1 <3-4 cm5-20 cm m.a. <40% circonfLesioni complesse
Exeresi paretea tutto spessore
T bassi, Alti costi, Lunga curva di apprendimento
ESD: dissezione sm a livello del piano muscolare
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R0: 90%magnificazione 3D
immagine + pneumoretto
MARGINI RESEZIONE
COMPLICANZE
TEM
3-10%Emorragia>> T Lat.Deiscenza sutura
Perforazione Fistole retto-vaginali
5-8%Disturbi anatomo-funzionali
app.sfinterico
Herman Int J Colorectal Dis 2001, Kreissler-Haag Surg Endosc 2007, Moore Dis Colon Rectum 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009
< 5%
Emorragia
Deiscenza sutura
5-10%
Emorragia
Perforazione
R0: 70%R+ >> retto sup
R0: 67% R+ >> non peduncolati
T1NxMx –CHIR. T-Anale
EXERESI ENDOSCOPICAESCISSIONE
LOCALE
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T1NxMx – EL vs TEM
R0
Assenza frammentazione
MORBILITA’
MORTALITA’
MTX
RECIDIVE
Moore Dis Colon Rectum 2008
71%
63%
17%
29%
4%
24%
0.001
<0.001
0.69
0.01
0.51
0.004
Polipi – Tis - T1 - T2 - T3
90%
100%
15%
2%
1%
4%
EL TEM p-Value
RECIDIVE 3%
T1
0.0626%
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5y 10y
p T1 RETTO MEDIO-INFERIORESENZA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004
5 y 10y
Rec Loc
MTX
OS
66.6% 39.6%
NS
SS
SS
6.6% 12.2%
14.2% 20.5%
72.4% 44.3%
DFS 83.6% 69.8%
2.8% 6.2%
7% 10.2%
90.4% 72%
NS
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
p-ValueEscissione Locale CHIR. T.Add
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5 y 10 y
p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE SM3
Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004
5 y 10 y
Rec Loc
MTX
OS
49.8% 16.8%
SS
SS
SS
11.3% 22.4%
24% 34.8%
56.3% 21%
DFS 81.8% 66%
6.4% 6.4%
6.2% 9.7%
90.9% 71.6%
NS
p-ValueCHIR. T.Add
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
Escissione Locale
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p T1 BASSO RISCHIO Studio Prospettico Multicentrico (479 pz)
Ptok Arch Surg 2007
Rec Loc a 5 y
DFS a 5 y
OS a 5 y
6%
91.4%
83.6%
2%
92.3%
91.5%
0.49
0.39
0.16
EL / TEM CHIR. T.Add p-Value
•* 7.7% TEM (35 pz)
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
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Rec Loc
OS
4%
96%
1%
96%
NSNS
TEM CHIR. T-Add
*Winde Dis Colon Rectum 1996, **Heintz Surg Endosc 1998, Zieren Acta Gastroenterol Bel 2007, Suppiah Colorectal Dis 2008
1 Studio Rand e 3 Retrospettivi
p-Value
p T1 BASSO RISCHIO (G1-G2)*
p T1 BASSO RISCHIO (80pz) E ALTO RISCHIO (23pz)**
Rec Loc
OS
Basso Rischio
4.3%
79%
TEM CHIR. T-Add
3%
81%
Alto Rischio
33%
62%
TEM CHIR. T-Add
18%
69%
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
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T1NxMx dopo CHIR. T-Anale
T1 Basso Rischio T1 Alto Rischio
FOLLOW-UP CHIR. T-Add precoce
CHIR T-Add tardiva di Salvataggio
RECIDIVA
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T1 Alto Rischio
FOLLOW-UP
CHIR T-Add tardiva di Salvataggio
TER ADIUV
*Endoscopic Posterior Mesorectal Resection
*EPMR precoce
RECIDIVA
T1NxMx dopo CHIR. T-Anale
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T1NxMx – TERAPIA ADIUVANTE
Non chiara utilità in T1 Basso Rischio
Variabilità risultati in T1 Alto Rischio
*Ritarda comparsa Recidive
Taylor Am J Surg 1998, Chakravarti Ann Surg 1999, Varma Arch Surg 1999, Graham J Surg Oncol 1999, Russell Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, Paty Ann Surg 2002, Gopaul Dis Colon Rectum 2004, *Soh Min Int J Colorectal Dis 2007
Casistiche piccole per N.ro - pool di Stadi - diversi trattamenti
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18 pz CR Retto Inf [ LE (13) e TEM (5)]Se >3 FR di Hase
dopo 4-6 sett
FR di HASE: Budding, Mod o Scars diff.,scarsa demarcazione fronte invasivo, sm2-sm3, inf. Linfat. (<=3 FR no MTX LN)
EPMR
Zerz Dis Colon Rectum 2006, Koninger Langenbecks Arch Surg 2007, Tarantino Br J Surg 2008
T1NxMx – ESCISSIONE LOCALE + EPMR precoce
1 pz MTX EP e 1 pz decedutoStesse osservazioni nel gruppo sottoposto a RAB
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T1NxMx - CHIR. T-Add tardiva di Salvataggio
Chirurgia Tardiva per RECIDIVA dopo trattamento T-Anale
Stadio molto avanzato di malattia (T3-T4)
Frequenti interventi allargati (APR - Exenteratio)
Frequenti trattamenti neoadiuvanti
Friel Dis Colon Rectum 2002, Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005
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Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005, Borschitz Ann Surg Oncol 2008
Chir. T-Anale + Chir. T-Add precoce
Chir. T-Anale + Chir. T-Add tardiva
Rec Loc
MTX
5%9 mesi
10%24mesi
38%12 mesi
17%32 mesi
T1NxMx- RISULTATI CHIR. T-Add precoce vs tardiva di salvataggio
Chirurgia R0 70-80%
DFS a 5 y 55-59%
T1 Alto Rischio
CHIR. T-Add tardiva
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T1NxMx-QUALE CHIRURGIA- CONCLUSIONI
1. Necessità di identificare fattori di rischio N+ con micro-stadiazione sul tumore asportato per via T-Anale
2. T1 Basso Rischio Chir. T-Anale e Follow-up
3. T1 Alto Rischio II intervento T-Add
4. Recidive dopo Chir. T-Anale (>>T3-T4) Chir.
tardiva di salvataggio
5. Risultati incerti Chir. T-Anale e CRT Adiuvante
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grazie per l’attenzione