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Poliúrias:Poliúrias:Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Andre Felipe SlobodaAndre Felipe SlobodaCarlos Perez GomesCarlos Perez Gomes
Serviço e Disciplina de NefrologiaServiço e Disciplina de NefrologiaHUCFF - UFRJHUCFF - UFRJ
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Diluição urináriaDiluição urinária
Reabsorção isosmótica de 2/3 do filtrado Reabsorção isosmótica de 2/3 do filtrado glomerular no TCP.glomerular no TCP.
Aporte de HAporte de H22O para partes distais do néfron, O para partes distais do néfron, dependente de TFG e reabsorção proximal de dependente de TFG e reabsorção proximal de NaCl e HNaCl e H22O.O.
Geração de fluido hipotônico na alça Geração de fluido hipotônico na alça ascendente espessa (segmento diluidor, ascendente espessa (segmento diluidor, impermeável à Himpermeável à H22O) e segmentos distais O) e segmentos distais corticais pela reabsorção de NaClcorticais pela reabsorção de NaCl
Ducto coletor impermeável à HDucto coletor impermeável à H22O na ausência O na ausência de ADHde ADH
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Mecanismos de diluiçãoMecanismos de diluição
290mOsm/KgH20
100mOsm/KgH20
Urina: 100mOsm/KgH20
1200mOsm/KgH20
(adaptado)
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Concentração urináriaConcentração urinária Cotransporte NaCotransporte Na++2K2K++ClCl-- na alça ascendente na alça ascendente
espessa aumenta tonicidade intersticial e diminui espessa aumenta tonicidade intersticial e diminui tonicidade luminal (sem reabsorção de Htonicidade luminal (sem reabsorção de H22O) = O) = efeito unitário do sistema contracorrente.efeito unitário do sistema contracorrente.
Ducto coletor permeável sob ação do ADH com Ducto coletor permeável sob ação do ADH com reabsorção de Hreabsorção de H220, elevando a concentração 0, elevando a concentração intraluminal de uréia.intraluminal de uréia.
Ducto coletor profundo permeável à uréia sob Ducto coletor profundo permeável à uréia sob ação de ADH, com saída de uréia para intersticio ação de ADH, com saída de uréia para intersticio preservando hipertonicidade medular.preservando hipertonicidade medular.
Hipertonicidade intersticial colabora para Hipertonicidade intersticial colabora para reabsorção de Hreabsorção de H220 em alça descendente fina = 0 em alça descendente fina = efeito multiplicador do sistema contracorrente.efeito multiplicador do sistema contracorrente.
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Mecanismos de concentraçãoMecanismos de concentração
290mOsm/KgH20
100mOsm/KgH20
Urina: 1200mOsm/KgH20
1200mOsm/KgH20
(adaptado)
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PoliúriaPoliúria
Conceito:Conceito:
Poliúria pode ser definida por débito urinário maior Poliúria pode ser definida por débito urinário maior que 3L /dia em adultos e 2L /mque 3L /dia em adultos e 2L /m22 em crianças. em crianças.
Importante diagnóstico diferencial com noctúria e Importante diagnóstico diferencial com noctúria e polaciúria, onde há aumento na frequência polaciúria, onde há aumento na frequência
miccional mas não do volume urinário.miccional mas não do volume urinário.
Oster JR et al. The polyuria of solute diuresis. Arch Intern Med. 1997 Apr 14;157(7):721-9.
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PoliúriasPoliúrias
Aquosas X Osmóticas
OSMUef < 200 > 300(mOsm/Kg/H2O)
U Na+ variável > 20(mmol/l)
FE Na+ < 1 > 1(%)
Clearance positivo negativode água livre (ou TCH2O)
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Poliúrias AquosasPoliúrias Aquosas
• Principais diagnósticos são: diabetes insipidus central (DIC); diabetes insipidus nefrogenico (DIN) e polidipsia primária.
Polidipsia primáriaPolidipsia primária:: alteração psiquiátrica alteração psiquiátrica com compulsão para ingesta hídrica. Eixo com compulsão para ingesta hídrica. Eixo hipotalâmico-ADH-renal sem alterações, com hipotalâmico-ADH-renal sem alterações, com capacidade de concentração urinária preservada.capacidade de concentração urinária preservada.
(tendência à hiponatremia)(tendência à hiponatremia)
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DICDIC:: diminuição total ou parcial na secreção ADH. diminuição total ou parcial na secreção ADH. Idiopático; trauma; neoplasias SNC, Granulomas Idiopático; trauma; neoplasias SNC, Granulomas SNC (BK, Sarcoidose); Meningites, Guillain-Barré; SNC (BK, Sarcoidose); Meningites, Guillain-Barré; Congênita (AD ou AR)Congênita (AD ou AR)
DINDIN:: resistência à ação do ADH no ducto coletor. resistência à ação do ADH no ducto coletor.
AdquiridaAdquirida: lítio, anfo B,foscarnet, AINE; hiperCa+, : lítio, anfo B,foscarnet, AINE; hiperCa+, hipoK+, Anemia falciforme, doença cística medular; hipoK+, Anemia falciforme, doença cística medular; mieloma, sarcoidose, Pielonefrite crônicamieloma, sarcoidose, Pielonefrite crônica
CongênitaCongênita ( ligada ao X; AR; AD) ( ligada ao X; AR; AD)
Poliúrias AquosasPoliúrias Aquosas
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Investigação poliúrias aquosasInvestigação poliúrias aquosas
(Protocolo utilizado no Laboratório de Investigação Funcional Renal-LIFURE- HUCFF- UFRJ )
Poliúria aquosa ( excluir diurese de solutos)
Na+s > 145OSMuef < 200
Na+s < 145
DIddAVP intranasal
Comresposta
DIC completo
Semresposta
OSMuef <200 OSMuef>750200<OSMuef<750
ADH séricoelevado
OSMuef baixa
ADH séricoBaixo
OSMuef baixa
ADH séricoelevado
OSMur elevada
DINnefrogênico
DICcentral incompleto
Polidipsia primária
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Solutos presentes no LEC em excesso e Solutos presentes no LEC em excesso e secretados e/ou filtrados nos rins. Efeito secretados e/ou filtrados nos rins. Efeito osmótico intratubular.osmótico intratubular.
Diurese por eletrólitosDiurese por eletrólitos: Na: Na++,HCO,HCO33-,-,Cetoânions.Cetoânions.
(Eletrólitos urinários > 600mOsm/24h)(Eletrólitos urinários > 600mOsm/24h) Diurese por não-eletrólitos ou outros agentes Diurese por não-eletrólitos ou outros agentes
osmóticososmóticos: glicose, manitol, uréia...: glicose, manitol, uréia...
(Eletrólitos urinários < 600mOsm/24h)(Eletrólitos urinários < 600mOsm/24h)
Poliúrias OsmóticasPoliúrias Osmóticas
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Poliúrias Osmóticas:Poliúrias Osmóticas: Diurese por eletrólitosDiurese por eletrólitos
Oster JR et al. The polyuria of solute diuresis. Arch Intern Med. 1997 Apr 14;157(7):721-9.
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Oster JR et al. The polyuria of solute diuresis. Arch Intern Med. 1997 Apr 14;157(7):721-9.
Poliúrias Osmóticas:Poliúrias Osmóticas: Diurese por não-eletrólitosDiurese por não-eletrólitos
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Referências
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Oster JR, Singer I, Thatte L, Grant-Taylor I, Diego JM. The polyuria of solute diurese Arch Intern Med. 14;157(7):721-9, 1997
Mavrakis AN, Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis. 2008 May;51(5):851-9, 2008
Bichet DG.Nephrogenic diabetes insipidus. Nephrol Ther. 2006 Nov;2(6):387-404, 2006.
Referências